{"id":330318,"date":"2021-01-10T14:00:00","date_gmt":"2021-01-10T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-recherche-de-la-meilleure-strategie\/"},"modified":"2021-01-10T14:00:00","modified_gmt":"2021-01-10T13:00:00","slug":"la-recherche-de-la-meilleure-strategie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-recherche-de-la-meilleure-strategie\/","title":{"rendered":"La recherche de la meilleure strat\u00e9gie"},"content":{"rendered":"

Les recommandations classiques bas\u00e9es sur des preuves pour le traitement de l’arthrite psoriasique sont souvent difficiles \u00e0 suivre. La raison en est qu’en raison de la forte h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de la maladie et des mod\u00e8les d’\u00e9tude souvent emprunt\u00e9s \u00e0 la PR, leurs crit\u00e8res d’\u00e9valuation ne sont gu\u00e8re adapt\u00e9s pour servir de base \u00e0 une d\u00e9cision th\u00e9rapeutique individuelle. Une \u00e9quipe de chercheurs a analys\u00e9 les \u00e9tudes sur les effets et l’utilisation des diff\u00e9rentes substances et donne des conseils pour trouver la meilleure strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique.<\/strong><\/p>\n

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Le choix du traitement de l’arthrite psoriasique (PsA) doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 individuellement en fonction du sch\u00e9ma de manifestation et d’autres facteurs tels que les comorbidit\u00e9s, les facteurs sociaux, le mode d’application et les maladies associ\u00e9es. Les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques approuv\u00e9es pour la PsA comprennent l’utilisation d’AINS, de csDMARD, de produits biologiques (inhibiteurs du TNF, inhibiteurs de l’IL-12\/23 et de l’IL-17, modulateurs des cellules T) et de tsDMARD (inhibition de la PDE4, inhibition des JAK). Des \u00e9tudes r\u00e9centes sur les processus physiopathologiques dans le processus pathologique de la PsA ont permis d’identifier, outre les inhibiteurs du TNF, d’autres cibles dont l’inhibition modifie efficacement le processus pathologique de la PsA et du psoriasis.<\/p>\n

Trois recommandations th\u00e9rapeutiques internationales du Coll\u00e8ge am\u00e9ricain de rhumatologie (ACR), de la Ligue europ\u00e9enne contre le rhumatisme (EULAR) et du Groupe de recherche et d’\u00e9valuation sur le psoriasis et l’arthrite psoriasique (GRAPPA) fournissent des orientations, \u00e9crivent le Dr Michaela K\u00f6hm du d\u00e9partement de rhumatologie de l’universit\u00e9 Goethe de Francfort-sur-le-Main (D) et ses coll\u00e8gues [1]. L’utilisation d’anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS), qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9s d\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes mais aussi avant la confirmation du diagnostic, est toujours recommand\u00e9e ici comme traitement de premi\u00e8re ligne de la PsA. Dans le cadre des soins quotidiens, il convient de tenir compte des risques gastro-intestinaux, cardiovasculaires et r\u00e9naux sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque substance. En revanche, les glucocortico\u00efdes syst\u00e9miques (GC) ne jouent qu’un r\u00f4le mineur dans la PsA. Cependant, l’injection intra-articulaire peut \u00eatre envisag\u00e9e pour le traitement d’un sch\u00e9ma d’atteinte mono- ou oligoarticulaire ou en compl\u00e9ment d’un traitement existant par des th\u00e9rapies antirhumatismales modificatrices de la maladie (DMARD). Les DMARD sont utilis\u00e9s une fois le diagnostic \u00e9tabli et en cas de persistance des sympt\u00f4mes (tableau 1) <\/span>. <\/p>\n

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Le l\u00e9flunomide bonne alternative aux csDMARD<\/h2>\n

Le DMARD synth\u00e9tique conventionnel (csDMARD) le plus fr\u00e9quemment administr\u00e9 dans le traitement de la PsA est le m\u00e9thotrexate (MTX). Cependant, les chercheurs notent qu’il n’existe pas de donn\u00e9es d’\u00e9tude claires concernant son efficacit\u00e9 : Dans l’\u00e9tude MIPA, aucune am\u00e9lioration significative par rapport au placebo n’a \u00e9t\u00e9 obtenue pour la plupart des param\u00e8tres d’efficacit\u00e9 mesur\u00e9s, alors que dans la sous-analyse de l’\u00e9tude ouverte TICOPA, l’efficacit\u00e9 du MTX \u00e0 des doses relativement \u00e9lev\u00e9es (25 mg par semaine) chez les patients atteints de PsA a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e. L’alternative au MTX est le l\u00e9flunomide, dont le niveau de preuve de l’efficacit\u00e9 dans le traitement de la PsA par rapport au MTX a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 dans des \u00e9tudes. En pratique, il est principalement utilis\u00e9 dans le traitement des atteintes musculo-squelettiques en dehors du squelette axial, car le l\u00e9flunomide n’a qu’une efficacit\u00e9 limit\u00e9e sur les atteintes cutan\u00e9es.<\/p>\n

Pour la sulfasalazine, seule une efficacit\u00e9 mod\u00e9r\u00e9e sur les articulations touch\u00e9es est prouv\u00e9e, avec une absence d’effet sur l’atteinte cutan\u00e9e, elle n’est donc class\u00e9e que comme m\u00e9dicament de r\u00e9serve, tandis que la ciclosporine ne peut \u00eatre utilis\u00e9e que de mani\u00e8re limit\u00e9e en raison de son profil de s\u00e9curit\u00e9 d’emploi chez les patients dont la fonction h\u00e9patique ou r\u00e9nale est r\u00e9duite. Les auteurs expliquent que tous les traitements csDMARD sont cliniquement efficaces dans le traitement de l’arthrite p\u00e9riph\u00e9rique, mais qu’ils ne sont pas suffisamment applicables au traitement de l’enth\u00e9site en particulier, mais aussi en partie \u00e0 la dactylite. Pour le traitement d’une manifestation axiale de la PsA, tous les csDMARD ne sont pas appropri\u00e9s comme option de traitement.<\/p>\n

Des analyses r\u00e9centes montrent que l’apr\u00e9milast (APR) peut \u00eatre une alternative th\u00e9rapeutique apr\u00e8s un \u00e9chec des csDMARD dans les cas de PsA mod\u00e9r\u00e9s. L’inhibiteur de la phosphodiest\u00e9rase 4 est approuv\u00e9 pour le psoriasis et la PsA et, dans ce dernier cas, il peut \u00eatre utilis\u00e9 en monoth\u00e9rapie ou en association avec le MTX ou d’autres csDMARD. Des \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 une efficacit\u00e9 \u00e0 la fois sur la peau et sur les atteintes musculo-squelettiques.<\/p>\n

Le tofacitinib, un inhibiteur JAK oral, est autoris\u00e9 pour le traitement de la PsA exclusivement en association avec les csDMARD et a \u00e9galement montr\u00e9 une bonne r\u00e9ponse dans une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e apr\u00e8s \u00e9chec du TNF. Le traitement est \u00e9galement efficace dans les manifestations axiales de la PsA. En outre, la substance s’est montr\u00e9e tout aussi efficace apr\u00e8s l’\u00e9chec d’une inhibition pr\u00e9alable du TNF.<\/p>\n

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Le s\u00e9cukinumab le plus puissant contre le psoriasis<\/h2>\n

L’efficacit\u00e9 des DMARD biologiques tels que les inhibiteurs du TNF-alpha \u00e9tanercept, infliximab, adalimumab et golimumab a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e \u00e0 la fois sur les expressions cliniques cutan\u00e9es et musculo-squelettiques, y compris les manifestations axiales (l’\u00e9tanercept ayant une efficacit\u00e9 moindre sur le psoriasis cutan\u00e9). A l’exception du golimumab, toutes les substances de ce groupe sont autoris\u00e9es pour le traitement du psoriasis et de la PsA. Il faut faire attention aux diff\u00e9rents dosages (plus \u00e9lev\u00e9s) des diff\u00e9rentes substances pour le traitement du psoriasis, rappellent les auteurs.<\/p>\n

L’ust\u00e9kinumab est un inhibiteur de l’IL-12\/23 initialement d\u00e9velopp\u00e9 pour le traitement du psoriasis. En termes de puissance d’action, il s’est av\u00e9r\u00e9 sup\u00e9rieur \u00e0 un traitement anti-TNF dans le psoriasis vulgaire. Les \u00e9tudes sur le traitement de la PsA ont montr\u00e9 une sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport au groupe placebo. Une am\u00e9lioration significative de la qualit\u00e9 de vie et de la fonction a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e apr\u00e8s un pr\u00e9traitement par csDMARD ou par des m\u00e9dicaments biologiques, en plus de l’am\u00e9lioration de l’activit\u00e9 de la maladie. Le s\u00e9cukinumab est un inhibiteur de l’IL-17A. De toutes les substances autoris\u00e9es, c’est celle qui a l’effet le plus puissant sur le psoriasis. Le s\u00e9cukinumab est \u00e9galement approuv\u00e9 pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante. L’ixekizumab a entra\u00een\u00e9 une am\u00e9lioration significative des flores cutan\u00e9es dans le groupe de traitement apr\u00e8s seulement 6 semaines de traitement, avec une quasi-normalisation de la structure de la peau. Pour l’anticorps monoclonal anti-IL17A, une diminution rapide des d\u00e9mangeaisons et une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites. L’abatacept, en tant que traitement modulateur des cellules T, pr\u00e9sente la plus grande efficacit\u00e9 sur les manifestations polyarticulaires dans le traitement de la PsA. En revanche, son efficacit\u00e9 sur d’autres formes de manifestation de la PsA est limit\u00e9e.<\/p>\n

Impliquer le patient<\/h2>\n

Bien que les patients soient facilement identifi\u00e9s comme \u00e9tant \u00e0 risque d’inflammation musculo-squelettique en raison de leur psoriasis initial, il faut souvent encore des mois avant que le patient soit adress\u00e9 \u00e0 un rhumatologue et qu’un traitement cibl\u00e9 soit mis en place pour contr\u00f4ler l’inflammation. K\u00f6hm et al. recommandent de proc\u00e9der en plusieurs \u00e9tapes pour choisir le r\u00e9gime de traitement le mieux adapt\u00e9 \u00e0 chaque individu. Le choix du m\u00e9dicament est influenc\u00e9 non seulement par la caract\u00e9risation clinique et ph\u00e9notypique du patient, mais aussi par les maladies potentiellement associ\u00e9es, les aspects de s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 long terme, les contre-indications et les souhaits du patient. Tous ces facteurs doivent \u00eatre trait\u00e9s et pris en compte progressivement.<\/p>\n

Les traitements les plus efficaces pour traiter l’arthrite sont les inhibiteurs du TNF, les inhibiteurs de l’IL-17 et \u00e9galement le tofacitinib ; l’ust\u00e9kinumab \u00e0 faible dose de 45 mg tous les 3 mois et l’apr\u00e9milast semblent \u00eatre l\u00e9g\u00e8rement moins efficaces. Le l\u00e9flunomide vs placebo a montr\u00e9 un effet significativement d\u00e9montrable sur l’arthrite p\u00e9riph\u00e9rique dans la PsA dans un ECR, les preuves sont plus limit\u00e9es pour le MTX. Tous les traitements biologiques ont montr\u00e9 une efficacit\u00e9 contre l’enth\u00e9site, il en va de m\u00eame pour l’apr\u00e9milast et le tofacitinib dans cette manifestation. Les auteurs ne consid\u00e8rent pas les traitements de fond conventionnels comme des traitements de premi\u00e8re intention. Pour la dactylite, la situation est similaire \u00e0 celle de l’enth\u00e9site, mais les traitements de base conventionnels sont partiellement efficaces. En cas de spondyloarthrite, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les traitements de base conventionnels \u00e9taient inefficaces. Il existe de bonnes donn\u00e9es sur la spondylarthrite ankylosante pour les inhibiteurs du TNF et les inhibiteurs de l’IL-17, tandis que les inhibiteurs s\u00e9lectifs de l’IL-23 n’ont aucun effet dans cette indication.<\/p>\n

En ce qui concerne la question de la forme d’application, le patient et ses souhaits devraient dans tous les cas \u00eatre pris en compte dans la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique (d\u00e9cision partag\u00e9e). Les m\u00e9dicaments biologiques doivent \u00eatre administr\u00e9s par voie parent\u00e9rale (i.v. ou s.c.), tandis que les traitements de fond conventionnels sont administr\u00e9s par voie orale, tout comme les tsDMARD tels que l’apr\u00e9milast et le tofacitinib. Il existe en outre des diff\u00e9rences dans la fr\u00e9quence\/l’intervalle d’application.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. K\u00f6hm M, Burkhardt H, Behrens F : Strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques de l’arthrite psoriasique. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift 2020 ; 145(11) : 773-780 ; doi:10.1055\/a-0964-0231.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo DOULEUR & GERIATRIE 2020 ; 2(2) : 21-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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