{"id":330418,"date":"2021-01-16T01:00:00","date_gmt":"2021-01-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/therapie-nutritionnelle-clinique-de-la-maladie-de-crohn-et-de-la-colite-ulcereuse-une-mise-a-jour\/"},"modified":"2021-01-16T01:00:00","modified_gmt":"2021-01-16T00:00:00","slug":"therapie-nutritionnelle-clinique-de-la-maladie-de-crohn-et-de-la-colite-ulcereuse-une-mise-a-jour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/therapie-nutritionnelle-clinique-de-la-maladie-de-crohn-et-de-la-colite-ulcereuse-une-mise-a-jour\/","title":{"rendered":"Th\u00e9rapie nutritionnelle clinique de la maladie de Crohn et de la colite ulc\u00e9reuse – une mise \u00e0 jour"},"content":{"rendered":"

Selon les lignes directrices ESPEN r\u00e9cemment publi\u00e9es, les mesures de nutrition ent\u00e9rale devraient g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9es \u00e0 l’administration parent\u00e9rale de nutriments. Il existe toutefois quelques exceptions, notamment des contre-indications telles que l’occlusion intestinale, le choc s\u00e9v\u00e8re, l’isch\u00e9mie intestinale, les fistules \u00e0 haut d\u00e9bit ou les h\u00e9morragies intestinales.<\/strong><\/p>\n

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Dans ces cas, la nutrition parent\u00e9rale peut \u00eatre n\u00e9cessaire pendant plusieurs jours ou semaines jusqu’\u00e0 ce que la fonction gastro-intestinale soit r\u00e9tablie, selon les nouvelles directives de l’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) publi\u00e9es en mars dernier dans la revue Clinical Nutrition. [1,2] (aper\u00e7u 1).<\/span> En pr\u00e9sence d’une insuffisance intestinale aigu\u00eb\/fistule ent\u00e9rocutan\u00e9e, un apport nutritionnel parent\u00e9ral est souvent n\u00e9cessaire en raison de l’atteinte du tractus gastro-intestinal, \u00e9ventuellement en compl\u00e9ment d’une nutrition ent\u00e9rale [3]. Une combinaison de nutrition ent\u00e9rale et parent\u00e9rale doit \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients pour lesquels plus de 60% des apports \u00e9nerg\u00e9tiques n\u00e9cessaires ne sont pas assur\u00e9s par des mesures ent\u00e9rales (recommandation 25A)<\/em> [2]. En cas de persistance de stomies \u00e0 haut d\u00e9bit, une perfusion parent\u00e9rale de liquides et d’\u00e9lectrolytes peut \u00eatre n\u00e9cessaire (recommandation 9B). Dans la phase p\u00e9riop\u00e9ratoire chez les patients atteints de MCE, un apport nutritionnel parent\u00e9ral est g\u00e9n\u00e9ralement indiqu\u00e9 en compl\u00e9ment de la nutrition ent\u00e9rale (recommandation 25B)<\/em> [1]. Chez les patients atteints de la maladie de Crohn pr\u00e9sentant une d\u00e9faillance gastro-intestinale persistante (comme par exemple un syndrome de l’intestin court suite \u00e0 une r\u00e9section), la perfusion de nutriments est une mesure n\u00e9cessaire et salvatrice, en tout cas dans les phases pr\u00e9coces de la d\u00e9faillance intestinale (recommandation 26B)<\/em> [1]. Peu de temps apr\u00e8s une proctocolectomie ou une colectomie, un apport d’eau et d’\u00e9lectrolytes est n\u00e9cessaire pour assurer la stabilit\u00e9 h\u00e9modynamique (recommandation 27B)<\/em> [1].<\/p>\n

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Les patients porteurs de stomies b\u00e9n\u00e9ficient de la nutrition parent\u00e9rale <\/h2>\n

Une diarrh\u00e9e persistante et s\u00e9v\u00e8re ou une stomie \u00e0 d\u00e9bit \u00e9lev\u00e9 peut entra\u00eener une insuffisance intestinale caract\u00e9ris\u00e9e par une malabsorption, une perte de poids involontaire, une malnutrition et\/ou une d\u00e9shydratation. La malabsorption est un facteur important de malnutrition chez les personnes atteintes de DICS [4,5]. Une \u00e9tude r\u00e9trospective [6] portant sur 687 patients ayant subi une stomie a montr\u00e9 qu’une sortie haute pr\u00e9coce d’une il\u00e9ostomie, dans les trois semaines, est fr\u00e9quente et que, bien que 49% d’entre eux r\u00e9it\u00e8rent spontan\u00e9ment, 51% n\u00e9cessitent un traitement m\u00e9dical compl\u00e9mentaire, le plus souvent  en raison d’un syndrome de l’intestin court pr\u00e9existant. 71% des patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par restriction hydrique hypotonique orale, solution saline de glucose et m\u00e9dicament antidiarrh\u00e9ique afin de pouvoir arr\u00eater les perfusions parent\u00e9rales. Dans 8% des cas, la perfusion parent\u00e9rale ou sous-cutan\u00e9e de sel a d\u00fb \u00eatre poursuivie \u00e0 domicile. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 il y a plusieurs ann\u00e9es que le traitement par hydratation orale et la surveillance du sodium dans l’urine sont faciles \u00e0 mettre en \u0153uvre dans le cadre d’un traitement \u00e0 domicile [7].<\/p>\n

Dans une \u00e9tude portant sur 13 adultes souffrant de stomies \u00e0 haut d\u00e9bit, des solutions de r\u00e9hydratation orale contenant des suppl\u00e9ments de maltodextrine de riz ont permis d’am\u00e9liorer l’\u00e9quilibre du sodium et du potassium. Une association entre un poids corporel \u00e9lev\u00e9 et des concentrations s\u00e9riques de r\u00e9nine r\u00e9duites sugg\u00e8re qu’un \u00e9quilibre hydrique pourrait \u00e9galement \u00eatre atteint [11]. Dans une autre \u00e9tude, trois solutions salines et\/ou glucos\u00e9es diff\u00e9rentes ont \u00e9t\u00e9 test\u00e9es sur six patients ayant subi une j\u00e9junostomie. Sur la base des r\u00e9sultats obtenus sur cet \u00e9chantillon relativement petit, une solution \u00e9lectrolytique de glucose absorb\u00e9e par voie orale semble \u00eatre un substitut ad\u00e9quat au sodium chez les patients ayant une stomie \u00e0 haut d\u00e9bit [8].<\/p>\n

Dans des \u00e9tudes de cas, un traitement par restriction hydrique hypotonique, une alimentation enrichie en sodium, une alimentation ent\u00e9rale exclusive et\/ou des perfusions parent\u00e9rales contenant du sodium ont eu des effets positifs chez des patients atteints de la maladie de Crohn et porteurs d’une stomie \u00e0 haut d\u00e9bit.<\/p>\n

Suite \u00e0 une intervention chirurgicale, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l’alimentation postop\u00e9ratoire pr\u00e9coce \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction significative des complications par rapport aux m\u00e9thodes traditionnelles d’alimentation postop\u00e9ratoire. Aucun effet n\u00e9gatif sur la mortalit\u00e9, la d\u00e9hiscence de l’anastomose, la reprise de la fonction intestinale ou la dur\u00e9e d’hospitalisation n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 [9]. Dans une revue syst\u00e9matique Cochrane [10], une alimentation orale ou ent\u00e9rale pr\u00e9coce, y compris des liquides clairs le premier ou le deuxi\u00e8me jour apr\u00e8s l’op\u00e9ration, n’a pas aggrav\u00e9 la cicatrisation des anastomoses du c\u00f4lon ou du rectum et \u00e9tait corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 une dur\u00e9e d’hospitalisation significativement plus courte.<\/p>\n

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Mesures g\u00e9n\u00e9rales li\u00e9es \u00e0 l’alimentation en cas de CED<\/h2>\n

Les lignes directrices ESPEN recommandent de d\u00e9pister les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin qui pr\u00e9sentent un risque accru de malnutrition au moment du diagnostic et au cours de l’\u00e9volution de la maladie. Si une malnutrition est d\u00e9tect\u00e9e, un traitement ad\u00e9quat doit \u00eatre mis en place, car la qualit\u00e9 de vie, les complications, le pronostic et la mortalit\u00e9 peuvent en \u00eatre affect\u00e9s. En cas de CED active, il convient d’augmenter l’apport en prot\u00e9ines (jusqu’\u00e0 1,2-1,5 g\/kg\/j). En phase de r\u00e9mission, les besoins en prot\u00e9ines ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas augment\u00e9s, et un apport de 1 g\/kg\/j, analogue \u00e0 celui des adultes en bonne sant\u00e9, est suffisant. Tous les patients atteints de CED devraient \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement examin\u00e9s pour d\u00e9tecter les carences en micronutriments, et les d\u00e9ficits sp\u00e9cifiques en vitamines ou en oligo-\u00e9l\u00e9ments devraient \u00eatre compens\u00e9s.<\/p>\n

Il est \u00e9galement important de tester l’an\u00e9mie. Si une an\u00e9mie ferriprive est d\u00e9tect\u00e9e, un traitement par suppl\u00e9mentation en fer est recommand\u00e9 afin de reconstituer les niveaux d’h\u00e9moglobine (Hb) et les r\u00e9serves de fer. En cas d’an\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re et de CED cliniquement inactive, le fer oral est recommand\u00e9 comme traitement de premi\u00e8re ligne en l’absence de contre-indication\/intol\u00e9rance. Un traitement intraveineux de substitution du fer est recommand\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant une MEC cliniquement active ou une intol\u00e9rance au fer oral, ainsi que chez les patients dont le taux d’Hb est inf\u00e9rieur \u00e0 100 g\/L et chez ceux qui ont besoin de substances stimulant l’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine.<\/p>\n

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Il n’existe pas de r\u00e9gime alimentaire sp\u00e9cifique \u00e0 la CED dont il ait \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’il favorise la r\u00e9mission. Chez les adultes et les enfants atteints d’une maladie inflammatoire chronique active et ceux trait\u00e9s par st\u00e9ro\u00efdes, les taux de calcium et de vitamine 25(OH) doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s et, si n\u00e9cessaire, suppl\u00e9ment\u00e9s afin d’\u00e9viter une faible densit\u00e9 osseuse. Si une ost\u00e9op\u00e9nie ou une ost\u00e9oporose est pr\u00e9sente, il est recommand\u00e9 de la traiter conform\u00e9ment aux directives correspondantes. Les r\u00e9gimes d’exclusion sont d\u00e9conseill\u00e9s, rien n’indique qu’ils favorisent la r\u00e9mission d’une CED active, m\u00eame si un patient souffre d’intol\u00e9rances individuelles. Quand faut-il utiliser les probiotiques ? Chez les patients atteints de colite ulc\u00e9reuse l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e, Lactobacillus reuteri ou “VSL#3” peut \u00eatre envisag\u00e9 pour induire une r\u00e9mission, mais aucun autre probiotique. Les probiotiques ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s en cas de colite ulc\u00e9reuse active.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Bischoff SC, et al : ESPEN practical guideline : Nutrition clinique dans la maladie inflammatoire de l’intestin. ESPEN. Clin Nutr 2020 ; 39(3) : 632-653.<\/li>\n
  2. Weimann A, et al : ESPEN guideline : clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017 ; 36 : 623-650<\/li>\n
  3. Slonim AE, et al : Effet d’un r\u00e9gime d’exclusion avec une th\u00e9rapie nutraceutique dans la maladie de Crohn juv\u00e9nile. J Am Coll Nutr. 2009 ; 28 : 277-285.<\/li>\n
  4. Pironi L, et al. : Home artificial nutrition & chronic intestinal failure ; acute intestinal failure special interest groups of ESPEN. Recommandations approuv\u00e9es par l’ESPEN. D\u00e9finition et classification de l’insuffisance intestinale chez l’adulte. Clin Nutr 2015 ; 34 : 171-180.<\/li>\n
  5. Hart JW, et al : D\u00e9pense \u00e9nerg\u00e9tique mesur\u00e9e versus pr\u00e9dite chez les enfants atteints de la maladie de Crohn inactive. Clin Nutr 2005 ; 24 : 1047-1055.<\/li>\n
  6. Baker ML, et al. : Causes et gestion d’une stomie \u00e0 haut d\u00e9bit. Dis colorectal. 2011 ; 13 : 191-197<\/li>\n
  7. Grischkan D, et al : Maintenance de l’hyperalimentation \u00e0 domicile chez les patients ayant des j\u00e9junostomies \u00e0 haut d\u00e9bit. Arch Surg 1979 ; 114 : 838-841.<\/li>\n
  8. Nightingale JM, et al. : Oral salt supplements to compensate for junostomy losses : comparison of sodium chloride capsules, glucose electrolyte solution, and glucose polymer electrolyte solution. Gut 1992 ; 33 : 759-761.<\/li>\n
  9. Osland E, et al : Alimentation postop\u00e9ratoire pr\u00e9coce versus traditionnelle chez les patients subissant une chirurgie gastro-intestinale de r\u00e9section : une m\u00e9ta-analyse. J Parenter Enter Nutr 2011 ; 35 : 473-448.<\/li>\n
  10. Shukla HS, et al : Hyperalimentation ent\u00e9rale chez les patients chirurgicaux malnutris. Indian J Med Res 1984 ; 80 : 339-346.<\/li>\n
  11. Pironi L, et al :  Oral rehydration solution containing rice maltodextrins in patients with total colectomy and high intestinal output. Int J Clin Pharmacol Res 2000 ; 20 : 55-60.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(11) : 40-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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