{"id":330453,"date":"2021-01-07T14:00:00","date_gmt":"2021-01-07T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/strategies-de-changement-de-traitement-des-immunosuppresseurs-classiques-par-le-dupilumab\/"},"modified":"2021-01-07T14:00:00","modified_gmt":"2021-01-07T13:00:00","slug":"strategies-de-changement-de-traitement-des-immunosuppresseurs-classiques-par-le-dupilumab","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/strategies-de-changement-de-traitement-des-immunosuppresseurs-classiques-par-le-dupilumab\/","title":{"rendered":"Strat\u00e9gies de changement de traitement des immunosuppresseurs classiques par le dupilumab"},"content":{"rendered":"

L’ajout du dupilumab, un m\u00e9dicament biologique tr\u00e8s efficace, \u00e0 l’\u00e9ventail des options de traitement syst\u00e9mique soul\u00e8ve des questions sur la mani\u00e8re de proc\u00e9der en cas de changement de traitement. Une \u00e9quipe d’experts a \u00e9labor\u00e9 des recommandations pour la pratique clinique, dans lesquelles ils indiquent les \u00e9l\u00e9ments \u00e0 prendre en compte lors du passage des immunosuppresseurs classiques \u00e0 un traitement par dupilumab.<\/strong><\/p>\n

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Avec une pr\u00e9valence mondiale de 2 \u00e0 5 %, l’ecz\u00e9ma atopique est l’une des dermatoses les plus courantes [1]. Outre le traitement de base avec diff\u00e9rents agents topiques hydratants et relipidants, il existe des pr\u00e9parations topiques anti-inflammatoires pour les sympt\u00f4mes aigus et, selon les cas, des substances \u00e0 action antifongique et antibact\u00e9rienne. Dans les formes mod\u00e9r\u00e9es et s\u00e9v\u00e8res de la maladie, un traitement syst\u00e9mique peut \u00eatre n\u00e9cessaire. Le traitement syst\u00e9mique par dupilumab (Dupixent\u00ae), r\u00e9cemment admis en Suisse pour les patients adultes, a d\u00e9montr\u00e9 dans des \u00e9tudes cliniques un excellent profil efficacit\u00e9\/s\u00e9curit\u00e9 pour le traitement de la dermatite atopique mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re et est recommand\u00e9 dans les directives actuelles comme traitement de premi\u00e8re ligne (encadr\u00e9)<\/span> [2,3,13]. Les autres options th\u00e9rapeutiques bas\u00e9es sur les lignes directrices pour cette indication, telles que la ciclosporine (premi\u00e8re ligne) et les pr\u00e9parations utilisables hors \u00e9tiquette comme le m\u00e9thotrexate, l’azathioprine et le mycoph\u00e9nolate mof\u00e9til, ainsi que les glucocorticost\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques, ne sont pas optimales pour un traitement \u00e0 long terme de la dermatite atopique en raison du risque d’effets secondaires, conclut un groupe d’experts dermatologiques qui a \u00e9labor\u00e9 une recommandation d’action pour le passage au dupilumab sur la base d’une revue de la litt\u00e9rature [4]. Wohlrab et al. indiquent dans l’article correspondant qu’outre les raisons d’un changement de traitement telles qu’un manque d’efficacit\u00e9, des effets secondaires ind\u00e9sirables ou des contre-indications, il faut \u00e9galement tenir compte des donn\u00e9es pharmacologiques [4].<\/p>\n

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Le changement de traitement syst\u00e9mique peut avoir plusieurs raisons<\/h2>\n

Si, apr\u00e8s une p\u00e9riode de traitement de 12 \u00e0 16 semaines, aucun effet du traitement n’est obtenu dans la fourchette de doses recommand\u00e9e, ou si les effets sont trop faibles (par exemple, non-atteinte d’un EASI-50), on parle d’efficacit\u00e9 insuffisante. Une diminution secondaire de l’efficacit\u00e9 au cours du traitement peut \u00e9galement \u00eatre un argument en faveur d’un changement de traitement par dupilumab. D’autres raisons possibles sont les effets secondaires ind\u00e9sirables (EI) li\u00e9s au traitement ou la contre-indication [5]. Selon Wohlrab et al, plusieurs facteurs doivent \u00eatre pris en compte pour d\u00e9finir une strat\u00e9gie d’action fond\u00e9e sur la clinique et la pharmacologie. [4]. Le principe fondamental est d’\u00e9viter de nuire au patient, les risques \u00e9tant d’une part la survenue d’effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments pendant le changement de traitement et d’autre part l’augmentation de l’activit\u00e9 de la maladie. \u00c9tant donn\u00e9 qu’il existe actuellement peu de donn\u00e9es empiriques sur le passage au dupilumab , les recommandations de Wohlrab et al. sur une combinaison de recherche documentaire, de consid\u00e9rations pharmacologiques et de leur exp\u00e9rience [4].<\/p>\n

Diff\u00e9rences dans le comportement d’\u00e9limination pharmacocin\u00e9tique<\/h2>\n

Les anticorps monoclonaux ont un comportement pharmacocin\u00e9tique diff\u00e9rent de celui des m\u00e9dicaments de petit poids mol\u00e9culaire tels que la ciclosporine, le m\u00e9thotrexate, l’azathioprine et les d\u00e9riv\u00e9s de l’acide mycoph\u00e9nolate mof\u00e9til\/mycoph\u00e9nolique [6]. Alors que l’inactivation des substances actives de petites mol\u00e9cules se fait par \u00e9limination r\u00e9nale ou h\u00e9patique ou par m\u00e9tabolisation dans d’autres tissus, la clairance des anticorps monoclonaux repose sur la liaison \u00e0 l’\u00e9pitope cible (“antigen sink”), par prot\u00e9olyse apr\u00e8s absorption par des cellules du syst\u00e8me r\u00e9ticulo-endoth\u00e9lial (p. ex. macrophages) ou par endocytose non sp\u00e9cifique et d\u00e9composition lysosomale subs\u00e9quente. Une interaction chimique entre les m\u00e9dicaments \u00e0 petites mol\u00e9cules et les anticorps monoclonaux est donc peu probable et, d’un point de vue pharmacocin\u00e9tique, une coapplication des deux groupes de substances n’est donc pas critique [7].<\/p>\n

Le dupilumab atteint sa concentration s\u00e9rique maximale et une biodisponibilit\u00e9 absolue d’environ 64% 7 \u00e0 10 jours apr\u00e8s l’application sous-cutan\u00e9e. La formation d’anticorps endog\u00e8nes contre le dupilumab ayant un effet neutralisant (appel\u00e9s “anti drug antibodies”, ADA) n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e que dans une proportion tr\u00e8s faible et cliniquement non significative d’environ 0,5-2% [8].<\/p>\n

Possibilit\u00e9 d’utilisation parall\u00e8le \u00e0 court terme avec des immunosuppresseurs<\/h2>\n

Il est fr\u00e9quent que le dupilumab soit initi\u00e9 chez des patients qui suivent encore un traitement par immunosuppresseurs, notamment la ciclosporine. Pour un tel changement de traitement de la ciclosporine au dupilumab, une utilisation combin\u00e9e pendant 4 \u00e0 6 semaines peut \u00eatre envisag\u00e9e, selon Wohlrab et al. [4]. Il n’existe \u00e0 ce jour aucune preuve de l’utilisation combin\u00e9e \u00e0 long terme d’un immunosuppresseur conventionnel et du dupilumab. \u00c9tant donn\u00e9 qu’aucune interaction m\u00e9dicamenteuse directe avec l’une des “petites mol\u00e9cules” d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9es n’est \u00e0 pr\u00e9voir lors de l’utilisation du dupilumab, il n’y aurait pas d’objection, d’un point de vue pharmacologique, \u00e0 un traitement subs\u00e9quent imm\u00e9diat et adapt\u00e9 \u00e0 l’indication, respectivement \u00e0 une utilisation combin\u00e9e du dupilumab avec l’un des immunosuppresseurs conventionnels (ciclosporine, glucocortico\u00efdes syst\u00e9miques, m\u00e9thotrexate, azathioprine ou d\u00e9riv\u00e9s de l’acide mycoph\u00e9nolique).<\/p>\n

Ciclosporine :<\/span> si le passage au dupilumab est envisag\u00e9 en raison d’un manque d’efficacit\u00e9 de la ciclosporine \u00e0 une dose de 5 mg\/kg PC\/jour pendant 12 \u00e0 16 semaines ou en raison d’EI non tol\u00e9rables ou compens\u00e9s dans le temps, le traitement par dupilumab doit \u00eatre initi\u00e9 imm\u00e9diatement apr\u00e8s l’arr\u00eat de la ciclosporine, sans pause th\u00e9rapeutique (fig. 1)<\/span> [4]. Toutefois, si le passage au dupilumab est envisag\u00e9 en raison d’EI tol\u00e9rables dans le temps, voire compens\u00e9s, ou si la ciclosporine est utilis\u00e9e pendant 1 \u00e0 2 ans pour \u00e9viter les EI, la ciclosporine doit \u00eatre administr\u00e9e \u00e0 la dose \u00e9tablie pendant 4 \u00e0 6 semaines en chevauchement avec le traitement par dupilumab afin d’\u00e9viter une r\u00e9cidive rapide de la dermatite atopique. (ill. 1)<\/span> [4].<\/p>\n

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M\u00e9thotrexate, azathioprine ou d\u00e9riv\u00e9s de l’acide mycoph\u00e9nolique :<\/span> si un changement de traitement est envisag\u00e9 en raison d’un manque d’efficacit\u00e9 ou de l’apparition d’EI pertinents pour les substances actives utilisables hors \u00e9tiquette m\u00e9thotrexate, azathioprine, mycoph\u00e9nolate mof\u00e9til\/d\u00e9riv\u00e9s de l’acide mycoph\u00e9nolique, l’arr\u00eat doit se faire sans diminution progressive. Il est possible de commencer un traitement par dupilumab imm\u00e9diatement apr\u00e8s, sans pause th\u00e9rapeutique. Selon Wohlrab et al., un chevauchement temporel par l’administration d’une combinaison pendant 4 \u00e0 6 semaines n’est certes pas critique du point de vue pharmacocin\u00e9tique, mais ne semble pas judicieux en raison des demi-vies d’effet plus longues, car il ne faut pas s’attendre \u00e0 une r\u00e9cidive rapide. [4].<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Darsow U, et al. : Ecz\u00e9ma, ecz\u00e9ma atopique et dermatite atopique, www.worldallergy.org\/education-and-programs\/education, derni\u00e8re consultation 12.11.2020<\/li>\n
  2. AMWF : Ligne directrice “Dermatite atopique”, www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/013-027.html<\/li>\n
  3. Werfel T, et al. : S2k-Leitlinie Neurodermitis [ecz\u00e9ma atopique ; dermatite atopique] version courte, JDDG 2016, https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/abs\/10.1111\/ddg.140_12871, derni\u00e8re consultation 12.11.2020<\/li>\n
  4. Wohlrab J, et al. : Recommandation d’action pour le changement de traitement des immunosuppresseurs par le dupilumab chez les patients atteints de dermatite atopique. Hautarzt 2020,  https:\/\/doi.org\/10.1007\/s00105-020-04720-1, derni\u00e8re consultation 12.11.2020<\/li>\n
  5. Vestergaard C, et al : European task force on atopic dermatitis position paper : treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019 ; 33 : 1644-1659.<\/li>\n
  6. Wohlrab J : Pharmacokinetic characteristics of therapeutic antibodies. J Dtsch Dermatol Ges 2015 ; 13 : 530-534.<\/li>\n
  7. Ohtsuki M, et al : Le s\u00e9cukinumab am\u00e9liore les sympt\u00f4mes du psoriasis chez les patients qui ne r\u00e9pondent pas suffisamment \u00e0 la cyclosporine A : une \u00e9tude prospective pour \u00e9valuer le switch direct. J Dermatol 2017 ; 44 : 1105-1111.<\/li>\n
  8. Rapport d’\u00e9valuation EMA Dupixent (EMA\/512262\/2017). www.ema.europa.eu\/en\/documents\/assessment-report\/dupixent-epar-public-assessment-report_en.pdf, dernier appel 12.11.2020<\/li>\n
  9. Blauvelt A, et al : Prise en charge \u00e0 long terme de la dermatite atopique mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re avec dupilumab et des corticost\u00e9ro\u00efdes topiques concomitants (LIBERTY AD CHRONOS) : un essai de phase 3, randomis\u00e9, en double aveugle, contr\u00f4l\u00e9 par placebo, d’une dur\u00e9e de 1 an. Lancet 2017 ; 389 : 2287-2303.<\/li>\n
  10. Thomson J, Wernham AGH, Williams HC : Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS) : a critical appraisal. Br J Dermatol 2018 ; 178 : 897-902.<\/li>\n
  11. Wollenberg A, et al : Laboratory safety of dupilumab in moderate-to-severe atopic dermatitis : results from three phase III trials (LIBERTY AD SOLO 1, LIBERTY AD SOLO 2, LIBERTY AD CHRONOS). Br J Dermatol 2020 ; 182 : 1120-1135.<\/li>\n
  12. D’Ippolito D, Pisano M : Dupilumab (Dupixent) : un antagoniste du r\u00e9cepteur de l’interleukine-4 pour la dermatite atopique. P T 2018 ; 43 : 532-535.<\/li>\n
  13. Forum europ\u00e9en de dermatologie : EDF-Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis) Part I, www.isplad.org\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/linee_guida_eczema_atopico.pdf, derni\u00e8re consultation 12.11.2020<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRATIQUE 2020 ; 30(6) : 23-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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