{"id":330459,"date":"2021-01-06T01:00:00","date_gmt":"2021-01-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/linsulinotherapie-chez-les-diabetiques-de-type-2-une-mise-a-jour\/"},"modified":"2021-01-06T01:00:00","modified_gmt":"2021-01-06T00:00:00","slug":"linsulinotherapie-chez-les-diabetiques-de-type-2-une-mise-a-jour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/linsulinotherapie-chez-les-diabetiques-de-type-2-une-mise-a-jour\/","title":{"rendered":"L’insulinoth\u00e9rapie chez les diab\u00e9tiques de type 2 : une mise \u00e0 jour"},"content":{"rendered":"

Les repr\u00e9sentants les plus modernes des insulines basales ont une action ultra-longue et sont associ\u00e9s \u00e0 de faibles taux d’hypoglyc\u00e9mie. L’insuline mixte ou les pr\u00e9parations combin\u00e9es de GLP-1-RA et d’une insuline \u00e0 longue dur\u00e9e d’action sont de bonnes alternatives au syst\u00e8me de bolus de base relativement compliqu\u00e9. Un suivi r\u00e9gulier, incluant la prise en compte des facteurs li\u00e9s au mode de vie, est \u00e9galement une composante importante d’un r\u00e9gime de traitement multifactoriel.<\/strong><\/p>\n

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Environ 6,4% de la population suisse est atteinte de diab\u00e8te de type 2. “Roger Lehmann, m\u00e9decin-chef \u00e0 la clinique d’endocrinologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich et pr\u00e9sident de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED) [1]. L’\u00e9valuation d’une carence en insuline est la plus importante des trois questions directrices des recommandations 2020 de la SSED (Fig. 1) : <\/span>1. le patient a-t-il besoin d’insuline ? 2. quelle est la fonction r\u00e9nale ? 3. est-il n\u00e9cessaire de traiter ou de pr\u00e9venir l’insuffisance cardiaque ? Des taux d’HbA1c tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s, des signes de catabolisme (par exemple, une perte de poids involontaire), une polyurie ou une polydipsie sont des signes d’alerte possibles d’une carence en insuline. L’insuline n’est jamais une erreur lorsque le diab\u00e8te de type 2 est pr\u00e9sent depuis tr\u00e8s longtemps et que le taux d’HbA1c >10%, explique le professeur Lehmann. Concr\u00e8tement, cela signifie tout d’abord une utilisation de l’insuline basale seule ou sous la forme d’une pr\u00e9paration combin\u00e9e d’un agoniste des r\u00e9cepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) et d’une insuline \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (p. ex. Xultophy\u00ae). Dans le cadre d’une insulinoth\u00e9rapie intensifi\u00e9e, on utilise un syst\u00e8me de bolus de base ou, \u00e0 d\u00e9faut, une insuline mixte. Les directives de la SSED proposent une approche progressive : “Vous commencez par la metformine en association avec un inhibiteur du SGLT-2 ou un GLP-1-RA. Si cela ne donne pas de r\u00e9sultats, vous ajoutez le traitement suivant, et si cela ne donne pas de r\u00e9sultats non plus, vous ajoutez l’insuline basale. Ce n’est que si cela ne fonctionne pas non plus que l’on passe \u00e0 des sch\u00e9mas plus compliqu\u00e9s avec des bolus basaux ou de l’insuline mixte”, r\u00e9sume le professeur Lehmann. Dans certains cas, l’insuline est \u00e9galement indiqu\u00e9e en tant que premier traitement lorsque les crit\u00e8res d’une carence en insuline sont remplis et que le taux d’HbA1c est >10%. Une autre indication rare de l’insuline est l’apparition d’une acidoc\u00e9tose sous inhibiteurs du SGLT-2 ou d’une acidose lactique sous metformine, de sorte que le m\u00e9dicament doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9 et remplac\u00e9 par de l’insuline.<\/p>\n

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Insulines basales de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration : faible risque d’hypoglyc\u00e9mie<\/h2>\n

L’une des insulines basales disponibles sur le march\u00e9 depuis de nombreuses ann\u00e9es est la NPH (Insulatard\u00ae), suivie plus tard par la Detemir (Levemir\u00ae) et la Glargine 100 (Lantus\u00ae). Les repr\u00e9sentants d’une nouvelle g\u00e9n\u00e9ration d’insuline basale sont la glargine U300 (Toujeo\u00ae) et le d\u00e9gludec (Tresiba\u00ae). Contrairement \u00e0 l’insuline NPH, ces nouvelles insulines pr\u00e9sentent une courbe d’action maximale tr\u00e8s plate. La pr\u00e9vention des hypoglyc\u00e9mies est positivement corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la variabilit\u00e9 d’une insuline et constitue un crit\u00e8re important pour le choix de l’insuline basale. La glargine U300 (Toujeo\u00ae) et le d\u00e9gludec (Tresiba\u00ae) sont actuellement les deux repr\u00e9sentants qui pr\u00e9sentent la plus longue dur\u00e9e d’action et les risques d’hypoglyc\u00e9mie les plus faibles. Ces deux repr\u00e9sentants les plus modernes des insulines de base ont une action ultra-longue : “L’insuline d\u00e9gludec agit jusqu’\u00e0 42 h et a une demi-vie de 25 h, Toujeo a une demi-vie de 17,5 h”, explique le conf\u00e9rencier. C’est pourquoi le fait qu’ils soient administr\u00e9s le matin ou le soir n’a pas d’importance. Mais pour les autres insulines basales, cela peut \u00eatre pertinent : si quelqu’un a une valeur matinale \u00e9lev\u00e9e, l’injection de l’insuline basale devrait dans ces cas se faire le soir, si la valeur matinale est bonne et que les hypoglyc\u00e9mies sont plut\u00f4t nocturnes, l’administration de l’insuline basale le matin vaut la peine d’\u00eatre essay\u00e9e. En r\u00e9sum\u00e9, on peut dire que : Le passage d’une insuline NPH \u00e0 la glargine U100 ou \u00e0 la d\u00e9t\u00e9mir r\u00e9duit les taux d’hypoglyc\u00e9mie de 30 \u00e0 60%. Le passage \u00e0 l’insuline d\u00e9gludec (Tresiba\u00ae) et \u00e0 la glargine U300 (Toujeo\u00ae) s’accompagne d’une r\u00e9duction suppl\u00e9mentaire des taux d’hypoglyc\u00e9mie de 30 \u00e0 50%. C’est pourquoi ce sont les meilleures insulines, explique le conf\u00e9rencier. L’\u00e9tude “Treat-to-Target” CONCLUDE, qui a compar\u00e9 l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de l’insuline d\u00e9gludec (Tresiba\u00ae) et de l’insuline glargine 300 E\/ml chez des patients diab\u00e9tiques de type 2 pr\u00e9trait\u00e9s par insuline et pr\u00e9sentant au moins un facteur de risque d’hypoglyc\u00e9mie, a montr\u00e9 une tendance en faveur de l’insuline d\u00e9gludec par rapport \u00e0 l’insuline glargine 300 E\/ml [2].<\/p>\n

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L’insuline mixte et les pr\u00e9parations combin\u00e9es comme alternative au bolus de base<\/h2>\n

Le principe d’un syst\u00e8me de bolus de base est que l’insuline de base emp\u00eache l’augmentation de la glyc\u00e9mie \u00e0 jeun et que les bolus s’opposent \u00e0 une augmentation excessive des taux de glucose postprandiaux [1]. Les pr\u00e9parations d’insuline \u00e0 courte dur\u00e9e d’action (tableau 1)<\/span> sont utilis\u00e9es lors des repas contenant des glucides. La r\u00e8gle suivante peut servir de sch\u00e9ma pour la dose d’insuline quotidienne (encadr\u00e9) :<\/span> 0,4 unit\u00e9 par kg de poids corporel, dont la moiti\u00e9 sous forme d’insuline basale et l’autre moiti\u00e9 sous forme d’insuline en bolus r\u00e9partie sur les repas. 1 unit\u00e9 d’insuline est assimil\u00e9e \u00e0 10 g de glucides. “Si la glyc\u00e9mie est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e avant le repas, donnez un peu plus, si la glyc\u00e9mie est basse, vous mangerez peut-\u00eatre d’abord quelque chose avant d’injecter la quantit\u00e9 totale”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. De m\u00eame, une augmentation de la quantit\u00e9 d’insuline peut \u00eatre envisag\u00e9e en cas d’IMC \u00e9lev\u00e9 et de faible risque d’hypoglyc\u00e9mie. Pour de nombreux patients, la mise en \u0153uvre d’un syst\u00e8me de bolus de base est une affaire relativement compliqu\u00e9e. Les insulines mixtes et les pr\u00e9parations combin\u00e9es de GLP-1-RA et d’insuline \u00e0 longue dur\u00e9e d’action sont non seulement plus faciles \u00e0 utiliser qu’un syst\u00e8me de bolus de base, mais leur efficacit\u00e9 est \u00e9galement fond\u00e9e sur des preuves. Dans une \u00e9tude en t\u00eate-\u00e0-t\u00eate, Xultophy\u00ae [3] a obtenu de meilleurs r\u00e9sultats que l’insuline basale, avec moins d’hypoglyc\u00e9mies et moins d’injections. Xultophy\u00ae est une association de GLP-1-RA (liraglutide) et d’insuline d\u00e9gludec. Ryzodeg\u00ae trois fois par jour a montr\u00e9 une efficacit\u00e9 comparable \u00e0 celle du bolus de base en termes d’HbA1c, d’hypoglyc\u00e9mies, de prise de poids et de quantit\u00e9 d’insuline n\u00e9cessaire [4], dans le cadre d’une comparaison empirique. Ryzodeg\u00ae est une combinaison d’une insuline \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (Degludec) et d’une insuline \u00e0 courte dur\u00e9e d’action (Aspart). Il s’agit d’un syst\u00e8me simple qui pourrait \u00eatre de plus en plus utilis\u00e9 par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, a-t-il ajout\u00e9. Suliqua\u00ae est un autre traitement combin\u00e9 compos\u00e9 de GLP-1-RA et d’insuline glargine. “Avec l’insuline basale, vous couvrez les besoins basaux, et avec le GLP-1-RA, vous avez couvert un repas principal avec le Suliqua\u00ae, et avec le Xultophy\u00ae, vous avez si possible couvert les trois repas principaux”, explique le professeur Lehmann.<\/p>\n

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Quels sont les antidiab\u00e9tiques contre-indiqu\u00e9s en cas d’administration d’insuline ?<\/h2>\n

La pioglitazone, qui n’est plus que tr\u00e8s rarement utilis\u00e9e et qui peut entra\u00eener un risque accru d’insuffisance cardiaque lorsqu’elle est associ\u00e9e \u00e0 l’insuline, doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9e, explique le conf\u00e9rencier. Les sulfonylur\u00e9es doivent \u00e9galement \u00eatre arr\u00eat\u00e9es. Tous les autres traitements antidiab\u00e9tiques peuvent \u00eatre poursuivis s’ils sont utiles et autoris\u00e9s. Seule l’association GLP-1 RA et inhibiteurs de la DPP-4 est \u00e0 \u00e9viter, car elle n’apporte aucun b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire. Si les objectifs d’HbA1c ne sont pas atteints avec un traitement par 2-3 antidiab\u00e9tiques oraux plus l’insuline basale, il est possible d’administrer une insuline mixte ou une insuline co-formul\u00e9e (Ryzodeg). L’insuline basale se combine bien avec le GLP-1. La m\u00e9dication pour le DT2 ainsi que les changements d’habitudes de vie doivent \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9s \u00e0 intervalles r\u00e9guliers (tous les 3 \u00e0 6 mois) [5]. Selon le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique g\u00e9n\u00e9ral de la SSED pour le diab\u00e8te de type 2, la metformine est initialement l’antidiab\u00e9tique pr\u00e9f\u00e9r\u00e9, \u00e0 condition qu’elle soit bien tol\u00e9r\u00e9e et non contre-indiqu\u00e9e, sauf dans les cas suivants : En cas de DFGe bas (<30 ml\/min), la metformine est contre-indiqu\u00e9e et peut \u00eatre remplac\u00e9e par des inhibiteurs de la DPP-4 ou du GLP-1-RA. Si le DFGe <45 ml\/min, les directives de la SSED recommandent de ne pas utiliser la metformine ou, si elle est d\u00e9j\u00e0 prescrite, de r\u00e9duire la dose quotidienne et de contr\u00f4ler le DFGe deux \u00e0 trois fois par an [5]. Si l’on souhaite pr\u00e9venir l’insuffisance cardiaque et que le DFGe est sup\u00e9rieur \u00e0 30 ml\/min, les SGLT-2-i constituent le traitement de choix. La metformine doit \u00eatre associ\u00e9e le plus t\u00f4t possible au SGLT-2-i ou au GLP-1 RA, qui pr\u00e9sentent un b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire suppl\u00e9mentaire. Le diab\u00e8te doit \u00eatre trait\u00e9 de mani\u00e8re multifactorielle, les facteurs li\u00e9s au mode de vie (par ex. alimentation, exercice physique, arr\u00eat du tabac) jouent \u00e9galement un r\u00f4le important. En ce qui concerne le sport, il y a deux conditions que les diab\u00e9tiques devraient pr\u00e9venir : L’hypoglyc\u00e9mie et l’acidose [7]. Dans ce contexte, la pr\u00e9vention des hypoglyc\u00e9mies devrait faire l’objet d’une attention particuli\u00e8re, notamment chez les diab\u00e9tiques de type 2 \u00e2g\u00e9s trait\u00e9s \u00e0 l’insuline.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Lehmann R : Endocrinologie. R. Lehmann, FOMF Update Refresher, livestream, 23-27.06.2020.<\/li>\n
  2. Philis-Tsimikas A, et al. : Risque r\u00e9duit d’hypoglyc\u00e9mie et d’HbA1c plus faible avec le d\u00e9gludec par rapport \u00e0 la glargine U300 chez les patients diab\u00e9tiques de type 2 trait\u00e9s par insuline, EASD 2019<\/li>\n
  3. Billings LK, et al : Diabetes Care 2018 ; 41 : 1009-1016.<\/li>\n
  4. Rodboard HW, et al : Diab Obes Metab 2016 ; 18 : 274-280.<\/li>\n
  5. Lehmann R, et al. : Recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie pour le traitement du DT2, 2020, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  6. Compendium suisse des m\u00e9dicaments, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  7. Service d’information sur le diab\u00e8te, www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 : 15(11) : 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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