{"id":331003,"date":"2023-01-11T14:08:55","date_gmt":"2023-01-11T13:08:55","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-base-de-la-therapie-individuelle\/"},"modified":"2023-01-11T19:04:20","modified_gmt":"2023-01-11T18:04:20","slug":"la-base-de-la-therapie-individuelle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-base-de-la-therapie-individuelle\/","title":{"rendered":"La base de la th\u00e9rapie individuelle"},"content":{"rendered":"\n

Dans le pass\u00e9, les douleurs neuropathiques \u00e9taient class\u00e9es en fonction de l’\u00e9tiologie sous-jacente. Cependant, compte tenu de l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des m\u00e9canismes de la douleur, d’autres sch\u00e9mas de classification pourraient \u00eatre plus appropri\u00e9s. Dans ce cas, le profil somatosensoriel individuel peut fournir quelques indications sur les troubles physiopathologiques du traitement aff\u00e9rent. En outre, les sympt\u00f4mes rapport\u00e9s par les patients peuvent \u00e9galement d\u00e9crire les qualit\u00e9s sensorielles.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les patients souffrant de douleurs neuropathiques sont h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes en termes d’\u00e9tiologie, de physiopathologie et de pr\u00e9sentation clinique. Ils pr\u00e9sentent un grand nombre de sympt\u00f4mes et de signes sensoriels li\u00e9s \u00e0 la douleur, ce que l’on appelle un profil sensoriel. Des profils sensoriels diff\u00e9rents peuvent indiquer des classes diff\u00e9rentes de m\u00e9canismes neurobiologiques, de sorte que des sous-groupes ayant des profils sensoriels diff\u00e9rents peuvent r\u00e9pondre diff\u00e9remment au traitement.<\/p>\n\n

Principe de classement bas\u00e9 sur les m\u00e9canismes et les profils sensoriels<\/h2>\n\n

En utilisant des m\u00e9thodes statistiques sans hypoth\u00e8se dans la base de donn\u00e9es de trois r\u00e9seaux de recherche multinationaux (Deutsches Forschungsnetzwerk f\u00fcr neuropathische Schmerzen (DFNS), IMI-Europain et Neuropain), une \u00e9tude a examin\u00e9 l’identification de sous-groupes dans un large \u00e9chantillon de patients souffrant de douleurs neuropathiques. Des tests sensoriels quantitatifs standardis\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s chez 902 (cohorte test) et 233 (cohorte de validation) patients souffrant de douleurs neuropathiques p\u00e9riph\u00e9riques d’\u00e9tiologies diverses. Pour cr\u00e9er des sous-groupes, une analyse en cluster a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur la base de 13 param\u00e8tres de tests sensoriels quantitatifs. Trois sous-groupes diff\u00e9rents avec des profils sensoriels caract\u00e9ristiques ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s et r\u00e9pliqu\u00e9s [2].<\/p>\n\n

Le cluster 1 (perte sensorielle, 42%) \u00e9tait caract\u00e9ris\u00e9 par une perte de la fonction des petites et grandes fibres et la pr\u00e9sence d’une sensation de chaleur paradoxale (PHS). Ces patients n’ont pas souffert de renforcement sensoriel, \u00e0 l’exception d’une l\u00e9g\u00e8re allodynie m\u00e9canique dynamique (DMA) chez quelques patients. Environ 52% des patients atteints de polyneuropathies entraient dans cette cat\u00e9gorie, ce qui indique une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence en voie de disparition de presque toutes les classes de fibres. Il est int\u00e9ressant de noter que 43% des patients atteints de radiculopathie douloureuse (RAD) pr\u00e9sentaient ce sch\u00e9ma sensoriel, ce qui indique une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence s\u00e9v\u00e8re des fibres sensorielles au sein de la racine nerveuse concern\u00e9e. Les sensations paradoxales de chaleur \u00e9taient les plus fr\u00e9quentes, ce qui indique qu’elles sont d\u00e9clench\u00e9es par une perte d’input aff\u00e9rent, bien qu’il s’agisse \u00e0 premi\u00e8re vue d’un signe sensoriel positif, peut-\u00eatre li\u00e9 \u00e0 un processus de d\u00e9sinhibition centrale. Le profil sensoriel est similaire \u00e0 celui d’un bloc nerveux de compression. Il repr\u00e9sente probablement les sous-groupes de “d\u00e9saff\u00e9rentation” ou “d’hypoesth\u00e9sie douloureuse” d\u00e9crits par d’autres. La douleur spontan\u00e9e est probablement due \u00e0 des potentiels d’action ectopiques g\u00e9n\u00e9r\u00e9s dans des sites proximaux des nocicepteurs l\u00e9s\u00e9s, par exemple dans le ganglion spinal ou dans des neurones nociceptifs centraux d\u00e9aff\u00e9rents [2].<\/p>\n\n

Le cluster 2 \u00e9tait caract\u00e9ris\u00e9 par des fonctions sensorielles relativement pr\u00e9serv\u00e9es des grandes et petites fibres, associ\u00e9es \u00e0 une hyperalg\u00e9sie au chaud et au froid et \u00e0 une DMA de faible intensit\u00e9. Ce sch\u00e9ma (hyperalg\u00e9sie thermique) est apparu chez 33% des patients souffrant de douleurs neuropathiques p\u00e9riph\u00e9riques, quelle que soit l’\u00e9tiologie. Le fait que chez un tiers des patients, la fonction sensorielle cutan\u00e9e \u00e9tait relativement bien pr\u00e9serv\u00e9e malgr\u00e9 une l\u00e9sion nerveuse document\u00e9e sugg\u00e8re que les douleurs neuropathiques p\u00e9riph\u00e9riques peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 une r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration cutan\u00e9e efficace et \u00e0 des nocicepteurs sensibilis\u00e9s. Le profil sensoriel est similaire \u00e0 celui d’une l\u00e9sion de br\u00fblure UV-B et est probablement d\u00fb \u00e0 une sensibilisation p\u00e9riph\u00e9rique. Il repr\u00e9sente les sous-groupes de “nocicepteurs irritables” d\u00e9crits par d’autres. Les nocicepteurs sensibilis\u00e9s sont associ\u00e9s \u00e0 une surexpression des canaux et des r\u00e9cepteurs, ce qui entra\u00eene des d\u00e9charges spontan\u00e9es pathologiques et un abaissement du seuil d’activation des stimuli thermiques (chaleur et froid) et m\u00e9caniques. L’hyperactivit\u00e9 persistante des nocicepteurs survivants est peut-\u00eatre responsable de la douleur persistante et peut entra\u00eener une certaine sensibilisation centrale dans la corne dorsale de la moelle \u00e9pini\u00e8re, de sorte que les stimuli tactiles transmis par les fibres A peuvent activer les neurones nociceptifs centraux. En cons\u00e9quence, les stimuli m\u00e9caniques induisent une perception accrue de la douleur, c’est-\u00e0-dire l’hyperalg\u00e9sie par piq\u00fbre d’aiguille et la DMA. \u00c9tant donn\u00e9 que ces types d’hyperalg\u00e9sie m\u00e9canique n’ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s que chez environ 20% des patients, il est \u00e9vident que la commande p\u00e9riph\u00e9rique des nocicepteurs n’induit pas toujours une sensibilisation centrale [2].<\/p>\n\n

Le cluster 3 (hyperalg\u00e9sie m\u00e9canique, 24%) \u00e9tait caract\u00e9ris\u00e9 par une perte pr\u00e9dominante des petites fibres sensibles au froid et \u00e0 la chaleur, associ\u00e9e \u00e0 une hyperalg\u00e9sie de pression \u00e9mouss\u00e9e, une hyperalg\u00e9sie par piq\u00fbre d’aiguille et des DMA prononc\u00e9s et plus fr\u00e9quents. La qualit\u00e9 de la douleur \u00e0 type de br\u00fblure \u00e9tait plus prononc\u00e9e dans ce groupe que dans les autres, ce qui est coh\u00e9rent avec les r\u00e9sultats obtenus dans le syndrome de Guillain-Barr\u00e9, o\u00f9 la douleur \u00e0 type de br\u00fblure a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 des d\u00e9ficits des petites fibres, et avec le concept de chaleur synth\u00e9tique plut\u00f4t que de sensibilisation p\u00e9riph\u00e9rique \u00e0 la chaleur. Ce profil \u00e9tait le plus fr\u00e9quent chez les patients souffrant de n\u00e9vralgie post-zost\u00e9rienne (PHN) (47%). Il ressemble au profil provoqu\u00e9 par la stimulation \u00e9lectrique \u00e0 haute fr\u00e9quence de la peau, capable d’induire une potentialisation spinale \u00e0 long terme, et correspond probablement aux sous-groupes d'”hyperalg\u00e9sie neurog\u00e8ne” ou de “sensibilisation centrale” d\u00e9crits par d’autres. La sensibilisation centrale est prononc\u00e9e pour les stimuli m\u00e9caniques, mais pas pour les stimuli thermiques. La dissociation de l’hyperalg\u00e9sie thermique et m\u00e9canique peut s’expliquer par des diff\u00e9rences dans la signalisation neuronale de la douleur thermique et m\u00e9canique, qui commence par un codage p\u00e9riph\u00e9rique dans diff\u00e9rents sous-groupes de nocicepteurs. Une douleur persistante dans ce sous-groupe indique \u00e0 nouveau une activit\u00e9 spontan\u00e9e dans le syst\u00e8me nociceptif, qui peut avoir son origine dans le syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique et\/ou central [2].<\/p>\n\n

Traitement bas\u00e9 sur le profil – les sous-groupes r\u00e9pondent mieux !<\/h2>\n\n

Sur la base de cet algorithme, d’autres \u00e9tudes cliniques ont class\u00e9 les patients selon des groupes similaires et ont test\u00e9 les diff\u00e9rences d’efficacit\u00e9 des m\u00e9dicaments dans une analyse secondaire pr\u00e9vue. Par exemple, une \u00e9tude de preuve de concept randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par placebo a \u00e9valu\u00e9 l’innocuit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 de l’administration pendant 28 jours d’ISC 17536, un nouvel inhibiteur oral du r\u00e9cepteur de la douleur largement r\u00e9pandu. Potentiel de r\u00e9cepteur transitoire de l’ankyrine 1,<\/em> qui transmet la signalisation nociceptive dans les petites fibres nerveuses p\u00e9riph\u00e9riques, a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9 chez 138 patients atteints de neuropathie p\u00e9riph\u00e9rique diab\u00e9tique chronique et douloureuse, en utilisant des tests sensoriels quantitatifs pour caract\u00e9riser le ph\u00e9notype initial des patients. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait la variation de la valeur moyenne sur 24 heures de l’intensit\u00e9 de la douleur, sur la base d’une \u00e9chelle num\u00e9rique d’\u00e9valuation de l’intensit\u00e9 de la douleur en 11 points, depuis la valeur initiale jusqu’\u00e0 la fin du traitement. Dans l’\u00e9tude, le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal n’a pas \u00e9t\u00e9 atteint dans l’ensemble de la population de patients. Cependant, dans une sous-population exploratoire, g\u00e9n\u00e9ratrice d’hypoth\u00e8ses, de patients ayant une fonction pr\u00e9serv\u00e9e des petites fibres nerveuses, d\u00e9finie par des tests sensoriels quantitatifs, une am\u00e9lioration statistiquement significative et cliniquement significative de la douleur a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e avec ISC 17536 [3].<\/p>\n\n

Une autre \u00e9tude randomis\u00e9e, en double aveugle, contr\u00f4l\u00e9e par placebo et stratifi\u00e9e ph\u00e9notypiquement a \u00e9valu\u00e9 l’efficacit\u00e9 de l’oxcarbaz\u00e9pine (1800-2400 mg) et du placebo sur deux p\u00e9riodes de traitement de 6 semaines. La mesure primaire de l’efficacit\u00e9 \u00e9tait le changement de l’intensit\u00e9 m\u00e9diane de la douleur entre la valeur initiale et la derni\u00e8re semaine de traitement, mesur\u00e9e sur une \u00e9chelle de notation num\u00e9rique de 11 points, et l’objectif primaire \u00e9tait de comparer l’effet de l’oxcarbaz\u00e9pine chez les patients avec et sans ph\u00e9notype de nocicepteur irritable, d\u00e9fini par une hypersensibilit\u00e9 et une fonction pr\u00e9serv\u00e9e des petites fibres nerveuses, d\u00e9termin\u00e9e par des tests sensoriels quantitatifs d\u00e9taill\u00e9s. 97 patients souffrant de douleurs neuropathiques p\u00e9riph\u00e9riques dues \u00e0 une polyneuropathie, une l\u00e9sion nerveuse chirurgicale ou traumatique ou une n\u00e9vralgie post-zost\u00e9rienne ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s. La population en intention de traiter comprenait 83 patients : 31 avec le ph\u00e9notype de nocicepteur irritable et 52 avec le ph\u00e9notype de nocicepteur non irritable. Dans l’\u00e9chantillon total, l’oxcarbaz\u00e9pine a soulag\u00e9 la douleur de 0,7 point (sur une \u00e9chelle d’\u00e9valuation num\u00e9rique de 0 \u00e0 10 ; intervalle de confiance \u00e0 95% [CI] 0,4-1,4) de plus que le placebo (p=0,015), et il y avait une interaction significative entre le traitement et le ph\u00e9notype de 0,7 (IC \u00e0 95% 0,01-1,4, p=0,047). Le nombre de patients qui ont d\u00fb \u00eatre trait\u00e9s pour obtenir un soulagement de la douleur de plus de 50% \u00e9tait de 6,9 (IC 95% 4,2-22) dans l’\u00e9chantillon total, 3,9 (IC 95% 2,3-12) dans le groupe des nocicepteurs irritables et 13 (IC 95% 5,3-\u221e) dans le groupe des nocicepteurs non irritables. Les r\u00e9sultats montrent que l’oxcarbaz\u00e9pine est plus efficace pour soulager les douleurs neuropathiques p\u00e9riph\u00e9riques chez les patients pr\u00e9sentant un ph\u00e9notype de nocicepteur irritable que non irritable [4].<\/p>\n\n

Une autre \u00e9tude a utilis\u00e9 des mod\u00e8les d’effets mixtes pour des mesures r\u00e9p\u00e9t\u00e9es afin d’\u00e9valuer l’efficacit\u00e9 de la pr\u00e9gabaline par rapport au placebo dans des sous-groupes pr\u00e9sentant des ph\u00e9notypes de douleur induite (c.-\u00e0-d. hyperalg\u00e9sie ou allodynie) \u00e0 partir des donn\u00e9es d’un essai clinique multinational randomis\u00e9 r\u00e9cent (n=539) dans lequel des sous-groupes ph\u00e9notypiques ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s en utilisant un examen clinique structur\u00e9. La diff\u00e9rence de la valeur moyenne de la douleur entre le groupe actif et le groupe placebo (c.-\u00e0-d. le delta) apr\u00e8s 15 semaines de traitement \u00e9tait de -0,76 (p=0,001) pour le sous-groupe souffrant d’hyperalg\u00e9sie, contre 0,19 (p=0,47) pour le sous-groupe ne souffrant pas d’hyperalg\u00e9sie. L’interaction entre le traitement et le ph\u00e9notype, qui teste si les sous-groupes r\u00e9pondent au traitement de mani\u00e8re statistiquement diff\u00e9rente, \u00e9tait significative (p=0,0067). Le delta pour le sous-groupe avec allodynie \u00e9tait de -0,31 (p=0,22), compar\u00e9 \u00e0 -0,30 (p=0,22) pour le sous-groupe sans allodynie (interaction traitement-ph\u00e9notype p=0,98). Ces r\u00e9sultats sugg\u00e8rent que l’hyperalg\u00e9sie, mais pas l’allodynie, pr\u00e9dit la r\u00e9ponse \u00e0 la pr\u00e9gabaline chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques post-traumatiques chroniques [5].<\/p>\n\n

Sous-groupes identifi\u00e9s R\u00e9pondants<\/h2>\n\n

Dans ces \u00e9tudes et dans d’autres \u00e9tudes sur la douleur neuropathique, le profil sensoriel QST* a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 pour identifier les pr\u00e9dicteurs de la r\u00e9ponse au traitement, qui peuvent \u00eatre provisoirement class\u00e9s dans les trois clusters. Par exemple, les patients pr\u00e9sentant un profil de sortie QST similaire au cluster 2 (“hyperalg\u00e9sie due \u00e0 la chaleur”) ont montr\u00e9 une efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure dans une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e contr\u00f4l\u00e9e par placebo avec l’oxcarbaz\u00e9pine, dans une analyse pr\u00e9planifi\u00e9e d’une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e par placebo avec la toxine botulique, et dans une analyse r\u00e9trospective d’une \u00e9tude avec des patchs topiques de capsa\u00efcine sans bras placebo. Une analyse r\u00e9trospective d’une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e par placebo avec de la lidoca\u00efne topique a montr\u00e9 une efficacit\u00e9 moindre. Les patients pr\u00e9sentant un profil de sortie QST similaire au cluster 1 (“perte sensorielle”) ont montr\u00e9 une efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure dans une analyse r\u00e9trospective d’une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e par placebo sur les opio\u00efdes oraux. Une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par placebo sur l’oxcarbaz\u00e9pine a montr\u00e9 une efficacit\u00e9 moindre. Les patients pr\u00e9sentant un profil de sortie QST similaire au cluster 3 (“hyperalgie m\u00e9canique”) ont montr\u00e9 une efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure lors d’analyses r\u00e9trospectives d’\u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es par placebo avec la pr\u00e9gabaline orale, la lidoca\u00efne topique, la lamotrigine, ou la lidoca\u00efne intraveineuse.<\/p>\n\n

* QST= protocole standardis\u00e9 d’\u00e9valuation sensorielle quantitative<\/em><\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Les diff\u00e9rents profils pharmacologiques soulignent la pertinence clinique des clusters. Une pr\u00e9diction de la diff\u00e9rence d’efficacit\u00e9 des principaux m\u00e9dicaments contre les douleurs neuropathiques dans les diff\u00e9rents clusters est r\u00e9sum\u00e9e dans le tableau 1 [2]. Le professeur Ralf Baron, directeur de la section de recherche et de traitement de la douleur neurologique \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire du Schleswig-Holstein \u00e0 Kiel, souligne \u00e0 ce stade que l’ampleur de la diff\u00e9rence de r\u00e9ponse au traitement entre les clusters doit cependant encore \u00eatre d\u00e9montr\u00e9e dans de futures \u00e9tudes prospectives [1].<\/p>\n\n

Sympt\u00f4mes sensoriels enregistr\u00e9s par les r\u00e9sultats rapport\u00e9s par les patients (PRO)<\/h2>\n\n

Outre le profil sensoriel QST, il existe \u00e9galement des sympt\u00f4mes rapport\u00e9s par les patients qui d\u00e9crivent des qualit\u00e9s sensorielles. Un r\u00e9sultat rapport\u00e9 par le patient (PRO) d\u00e9crit les informations \u00e9valu\u00e9es et rapport\u00e9es directement par la personne sur la fa\u00e7on dont elle se sent ou fonctionne par rapport \u00e0 sa sant\u00e9 ou son traitement, sans interpr\u00e9tation ou modification par d’autres, y compris les cliniciens et les chercheurs. Pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques ou chroniques, il existe quelques questionnaires valid\u00e9s qui \u00e9valuent tr\u00e8s sp\u00e9cifiquement diff\u00e9rents sympt\u00f4mes sensoriels (tableau 2) [6\u20138].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Par exemple, le Neuropathic Pain Symptom Inventory<\/em> (NPSI) est un auto-questionnaire sp\u00e9cialement con\u00e7u pour \u00e9valuer les diff\u00e9rents sympt\u00f4mes de la douleur neuropathique. La version finale du NPSI comprend dix descripteurs (plus deux items temporels) qui permettent de distinguer et de quantifier cinq dimensions diff\u00e9rentes, cliniquement pertinentes, des syndromes douloureux neuropathiques et sensibles au traitement. Les propri\u00e9t\u00e9s psychom\u00e9triques du NPSI sugg\u00e8rent qu’il pourrait \u00eatre utilis\u00e9 pour caract\u00e9riser des sous-groupes de patients souffrant de douleurs neuropathiques et pour v\u00e9rifier s’ils r\u00e9pondent diff\u00e9remment \u00e0 diff\u00e9rents agents pharmacologiques ou \u00e0 d’autres interventions th\u00e9rapeutiques [6].<\/p>\n\n

Le Q-SAP est un auto-questionnaire sp\u00e9cifique qui \u00e9value les sympt\u00f4mes classiques de douleur nociceptive et neuropathique des patients souffrant de lombalgie chronique en fonction de leur r\u00e9partition locale. En outre, le questionnaire \u00e9value l’intensit\u00e9 de ces sympt\u00f4mes et leur impact sur la qualit\u00e9 de vie et la fonctionnalit\u00e9, et peut \u00eatre utilis\u00e9 pour \u00e9valuer le traitement. L’auto-questionnaire se compose de deux parties (pour les sympt\u00f4mes du dos et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, des jambes) et a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 sur 152 patients souffrant de lombalgie chronique avec ou sans radiculopathie. Contrairement \u00e0 d’autres questionnaires, le Q-SAP dos\/jambes n’\u00e9value pas seulement l’intensit\u00e9 des sympt\u00f4mes, mais aussi leur impact sur la qualit\u00e9 de vie et la fonctionnalit\u00e9 du patient. De plus, ce questionnaire interroge les sympt\u00f4mes en fonction de leur r\u00e9partition anatomique [7].<\/p>\n\n

painPREDICT est un questionnaire qui utilise un large \u00e9ventail de descripteurs, selon les d\u00e9clarations des patients, potentiellement li\u00e9s aux m\u00e9canismes de la douleur neuropathique et nociceptive, et d’examiner les mod\u00e8les de sympt\u00f4mes sensoriels. Le questionnaire final comportait 20 items couvrant les domaines suivants : Intensit\u00e9 de la douleur, localisation de la douleur, \u00e9volution de la douleur et sympt\u00f4mes sensoriels. Le regroupement hybride des nouvelles donn\u00e9es du questionnaire a permis d’identifier trois profils diff\u00e9rents de sympt\u00f4mes sensoriels caract\u00e9ristiques chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques (NeP) : “nocicepteurs irritables”, “douleurs de d\u00e9saff\u00e9rentation” et “crises douloureuses avec composante nociceptive”. Bien que certaines diff\u00e9rences aient \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es dans la distribution des profils sensoriels, tous les profils \u00e9taient repr\u00e9sent\u00e9s dans tous les groupes d’\u00e9tiologie du NeP [8].<\/p>\n\n

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