{"id":332165,"date":"2020-12-19T01:00:00","date_gmt":"2020-12-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/therapie-chez-le-patient-adulte\/"},"modified":"2020-12-19T01:00:00","modified_gmt":"2020-12-19T00:00:00","slug":"therapie-chez-le-patient-adulte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/therapie-chez-le-patient-adulte\/","title":{"rendered":"Th\u00e9rapie chez le patient adulte"},"content":{"rendered":"

Les vascularites syst\u00e9miques sont des syndromes inflammatoires des vaisseaux sanguins qui peuvent provoquer un tr\u00e8s large \u00e9ventail de sympt\u00f4mes en fonction du calibre des vaisseaux concern\u00e9s et de leur localisation. Les vascularites primaires les plus fr\u00e9quentes chez l’adulte sont d\u00e9crites avec les options th\u00e9rapeutiques m\u00e9dicamenteuses actuelles.<\/strong><\/p>\n

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Les vascularites syst\u00e9miques sont des syndromes inflammatoires des vaisseaux sanguins qui peuvent provoquer un tr\u00e8s large \u00e9ventail de sympt\u00f4mes en fonction du calibre des vaisseaux concern\u00e9s et de leur localisation. Une atteinte vasculaire des petits vaisseaux, c’est-\u00e0-dire des capillaires, des art\u00e9rioles et des veinules, peut par exemple se manifester, selon sa localisation, par un purpura palpable de la peau, une glom\u00e9rulon\u00e9phrite n\u00e9crosante \u00e0 progression rapide avec insuffisance r\u00e9nale, des h\u00e9morragies pulmonaires, des saignements de nez, une scl\u00e9rite ou une opacit\u00e9 c\u00e9r\u00e9brale. Si les art\u00e8res de moyen et grand calibre sont touch\u00e9es, il existe un risque d’infarctus des tissus, d’an\u00e9vrisme, d’h\u00e9morragie et de thrombose. Bien que des progr\u00e8s significatifs aient \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans le traitement des vascularites syst\u00e9miques au cours des 40 derni\u00e8res ann\u00e9es, la mortalit\u00e9 reste nettement plus \u00e9lev\u00e9e que dans la population g\u00e9n\u00e9rale [1]. Les vascularites primaires les plus fr\u00e9quentes chez l’adulte sont d\u00e9crites ci-dessous, avec les options th\u00e9rapeutiques m\u00e9dicamenteuses actuelles.<\/p>\n

Classification des vascularites syst\u00e9miques<\/h2>\n

Le groupe des vascularites syst\u00e9miques “primaires” comprend des syndromes pathologiques “idiopathiques” ind\u00e9pendants, tandis que les vascularites “secondaires” sont associ\u00e9es \u00e0 des maladies pr\u00e9existantes. La vascularite cryoglobulin\u00e9mique associ\u00e9e \u00e0 l’h\u00e9patite C et la vascularite associ\u00e9e \u00e0 la polyarthrite rhumato\u00efde s\u00e9ropositive de longue date sont des exemples de vascularites secondaires.<\/p>\n

La classification des vascularites syst\u00e9miques primaires selon la classification de Chapel Hill est bas\u00e9e sur le calibre des vaisseaux atteints [2]. (Aper\u00e7u1).<\/span> Les vascularites des gros vaisseaux, qui affectent l’aorte et\/ou ses branches, comprennent l’art\u00e9rite de Takayasu, qui touche surtout les jeunes femmes asiatiques, et l’art\u00e9rite \u00e0 cellules g\u00e9antes (ACG ; synonyme : art\u00e9rite temporale), qui ne se manifeste g\u00e9n\u00e9ralement pas avant l’\u00e2ge de 50 ans. Le syndrome de Kawasaki, qui touche les enfants, et la tr\u00e8s rare panart\u00e9rite noueuse affectent particuli\u00e8rement les art\u00e8res de moyen calibre. Les vascularites primaires des petits vaisseaux se divisent en deux groupes principaux : Les vascularites associ\u00e9es aux ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) (AAV) et les vascularites ANCA-n\u00e9gatives. Les AAV comprennent la granulomatose avec polyang\u00e9ite (GPA ; anciennement maladie de Wegener) ; la polyang\u00e9ite microscopique (MPA) ; la granulomatose \u00e9osinophile avec polyang\u00e9ite (EGPA ; anciennement syndrome de Churg-Strauss) ; et la glom\u00e9rulon\u00e9phrite n\u00e9crosante focale (FNGN). Les vascularites primaires des petits vaisseaux ANCA-n\u00e9gatives sont associ\u00e9es \u00e0 un certain nombre de vascularites \u00e0 m\u00e9diation par des complexes immuns, telles que la vascularite \u00e0 IgA (Henoch-Sch\u00f6nlein), qui survient principalement chez les enfants, et la vascularite cryoglobulin\u00e9mique essentielle.<\/p>\n

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Les vascularites secondaires affectent g\u00e9n\u00e9ralement les petits vaisseaux (capillaires, art\u00e9rioles, veinules) et, comme les vascularites des petits vaisseaux ANCA-n\u00e9gatives, elles sont g\u00e9n\u00e9ralement caus\u00e9es par des complexes immuns avec activation du syst\u00e8me du compl\u00e9ment. Le traitement des vascularites secondaires se fait toujours en fonction de la maladie sous-jacente et implique tr\u00e8s souvent, lorsque le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque est donn\u00e9, l’utilisation \u00e0 court terme de glucocortico\u00efdes \u00e0 plus forte dose, et dans certains cas (par exemple la vascularite cryoglobulin\u00e9mique induite par un virus) la d\u00e9pl\u00e9tion th\u00e9rapeutique des cellules B CD20+ [3]. Parmi les syndromes vasculaires, la maladie de Beh\u00e7et occupe une place un peu particuli\u00e8re, car elle peut toucher tous les calibres de vaisseaux.<\/p>\n

Pour toutes les vascularites, le premier objectif du traitement est d’obtenir le plus rapidement possible une r\u00e9mission clinique aussi compl\u00e8te que possible, ce que l’on appelle l’induction de la r\u00e9mission. Vient ensuite la phase de maintien de la r\u00e9mission, qui peut durer plusieurs ann\u00e9es selon le type de vascularite.<\/p>\n

Art\u00e9rite \u00e0 cellules g\u00e9antes (ACG)<\/h2>\n

L’ACR, \u00e9galement connue sous le nom d’art\u00e9rite temporale, est la vascularite la plus fr\u00e9quente sous nos latitudes et appara\u00eet souvent apr\u00e8s l’\u00e2ge de 60 ans, et dans la grande majorit\u00e9 des cas apr\u00e8s l’\u00e2ge de 50 ans. Elle affecte l’aorte et les art\u00e8res de gros et moyen calibre qui en d\u00e9coulent (fig. 1).<\/span> Les sympt\u00f4mes typiques sont des c\u00e9phal\u00e9es nouvelles, souvent “n\u00e9vralgiques”, un syndrome polymyalgique, une symptomatologie B avec baisse de performance, \u00e9puisement et sueurs nocturnes, des sympt\u00f4mes de claudication des extr\u00e9mit\u00e9s, de la langue et\/ou des muscles masticateurs, ainsi que des troubles visuels. La RZA est surtout redout\u00e9e en raison du risque de c\u00e9cit\u00e9 aigu\u00eb, qui est g\u00e9n\u00e9ralement irr\u00e9versible. En laboratoire, une r\u00e9action prononc\u00e9e en phase aigu\u00eb est typique – mais pas obligatoire -, avec une nette acc\u00e9l\u00e9ration de la r\u00e9action de s\u00e9dimentation (BSR) et une augmentation de la prot\u00e9ine C-r\u00e9active (CRP).<\/p>\n

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Les glucocortico\u00efdes sont les m\u00e9dicaments de premier choix pour le RZA et entra\u00eenent typiquement une am\u00e9lioration spectaculaire des sympt\u00f4mes subjectifs dans les 24 heures. En cas de suspicion d’atteinte oculaire, par exemple en cas de troubles passagers de l’acuit\u00e9 visuelle, et de menace potentielle de c\u00e9cit\u00e9, de fortes doses sont administr\u00e9es par voie intraveineuse, par exemple 1 g de m\u00e9thylprednisolone pendant trois jours cons\u00e9cutifs. Dans d’autres cas, une dose quotidienne initiale de 40-60 mg est suffisante. La dose est ajust\u00e9e en fonction de la clinique et des r\u00e9sultats de laboratoire. Tant que la dose de prednisone ne peut pas \u00eatre r\u00e9duite en dessous de 20 mg\/jour, une antibioprophylaxie par sulfom\u00e9toxazole-trim\u00e9toprime (p. ex. Cotrim-CT 800\/160 mg ; Bactrim forte\u00ae<\/sup>) doit \u00eatre administr\u00e9e 3\u00d71\/semaine pour \u00e9viter les infections opportunistes, notamment celles dues \u00e0 Pneumocystis jirovecii.<\/p>\n

Auparavant, dans le cas du RZA, comme dans d’autres vascularites, des doses de prednisone de 1 mg\/kg de poids corporel \u00e9taient utilis\u00e9es pendant toute une ann\u00e9e, avec une survenue fr\u00e9quente d’effets secondaires graves. Cependant, gr\u00e2ce aux m\u00e9dicaments antirhumatismaux de base (DMARD), qui permettent d’\u00e9conomiser les st\u00e9ro\u00efdes, la dose de prednisone peut \u00eatre r\u00e9duite bien plus t\u00f4t en dessous de la dose seuil de st\u00e9ro\u00efdes de 7,5 mg de prednisone. Le m\u00e9thotrexate (MTX), en particulier, a fait ses preuves en tant que DMARD pour le RZA. Le d\u00e9but de l’effet du MTX, comme celui de tous les DMARD, est retard\u00e9 et se produit environ 4 \u00e0 6 semaines apr\u00e8s que la dose efficace a \u00e9t\u00e9 atteinte pour le MTX.    <\/p>\n

Le m\u00e9thotrexate doit toujours \u00eatre administr\u00e9 par voie parent\u00e9rale, c’est-\u00e0-dire par voie sous-cutan\u00e9e (s.c.) une fois par semaine, pour le traitement des vascularites. En cas de bonne tol\u00e9rance, la dose peut \u00eatre augment\u00e9e jusqu’\u00e0 un maximum de 0,3 mg\/kgKG par semaine. La BSR et la CRP servent \u00e9galement de biomarqueurs \u00e9volutifs pr\u00e9cieux de l’activit\u00e9 inflammatoire sous traitement par la prednisone et les DMARD. Pour r\u00e9duire les effets secondaires toxiques du MTX, il faut toujours prendre de l’acide folique en accompagnement, par exemple 10 mg\/semaine, le jour suivant l’injection de m\u00e9thotrexate. Le MTX ne doit jamais \u00eatre associ\u00e9 au sulfom\u00e9toxazole-trim\u00e9toprime, sous peine d’entra\u00eener une my\u00e9losuppression s\u00e9v\u00e8re. C’est pourquoi nous n’utilisons le MTX qu’apr\u00e8s avoir r\u00e9duit la dose de prednisone \u00e0 moins de 20 mg\/jour.<\/p>\n

Avant de commencer un traitement de fond d’\u00e9pargne st\u00e9ro\u00efdienne avec du MTX ou d’autres DMARD, il convient de r\u00e9aliser une radiographie du thorax pour exclure une infection chronique ou une fibrose pulmonaire, une num\u00e9ration formule sanguine diff\u00e9renci\u00e9e, des tests h\u00e9patiques et r\u00e9naux, ainsi que des tests s\u00e9rologiques pour l’h\u00e9patite B, l’h\u00e9patite C et le VIH. Pendant les 3 premiers mois sous m\u00e9thotrexate, il est recommand\u00e9 de contr\u00f4ler les valeurs h\u00e9patiques et r\u00e9nales ainsi que la formule sanguine tous les mois ; par la suite, ces contr\u00f4les peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre espac\u00e9s de 8 \u00e0 12 semaines. Des recommandations d\u00e9taill\u00e9es sur l’utilisation des DMARD dans les maladies rhumatologiques sont disponibles sur les portails Internet des soci\u00e9t\u00e9s de rhumatologie [par ex. 4].<\/p>\n

Depuis 2017 (espace UE) resp. 2018 (Suisse), l’anticorps anti-r\u00e9cepteur de l’interleukine 6 (anti-IL6R) tocilizumab (Actemra\u00ae<\/sup>) a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 pour le traitement du RZA. Le tocilizumab permet de r\u00e9duire beaucoup plus rapidement la dose de glucocortico\u00efdes, m\u00eame sans m\u00e9thotrexate, avec un bon r\u00e9sultat clinique [5,6]. Le traitement par tocilizumab doit \u00eatre poursuivi pendant au moins 1 an, sinon les r\u00e9cidives sont fr\u00e9quentes [7]. La BSR et la CRP sont supprim\u00e9es sous tocilizumab et ne sont donc pas utiles comme param\u00e8tres d’\u00e9volution de l’activit\u00e9 de la maladie. Des donn\u00e9es r\u00e9centes sugg\u00e8rent que la dose de glucocortico\u00efdes sous tocilizumab pourrait \u00eatre arr\u00eat\u00e9e tr\u00e8s rapidement, en l’espace de quelques semaines [8] ; toutefois, des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires avant de pouvoir formuler des recommandations claires. \u00c9tant donn\u00e9 que les glucocortico\u00efdes ne peuvent actuellement pas \u00eatre r\u00e9duits en dessous de la dose seuil pendant une p\u00e9riode prolong\u00e9e (>3 mois) en cas de RZA, il est recommand\u00e9 de commencer rapidement un traitement antir\u00e9sorptif, par exemple avec de l’alendronate, afin d’\u00e9viter une r\u00e9sorption osseuse acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e par les st\u00e9ro\u00efdes ou une perte osseuse. d’une ost\u00e9oporose.<\/p>\n

Art\u00e9rite de Takayasu (TA)<\/h2>\n

Comme le RZA, l’AT affecte l’aorte et les grosses art\u00e8res qui en partent. Contrairement au RZA, cette vascularite survient dans 80 \u00e0 90% des cas chez les femmes, avec un d\u00e9but de la maladie entre 10 et 40 ans . L’AT \u00e9volue par pouss\u00e9es et se manifeste typiquement par des sympt\u00f4mes constitutionnels, des arthralgies et, de mani\u00e8re caract\u00e9ristique, une douleur marqu\u00e9e \u00e0 la pression des carotides (dans 10 \u00e0 30% des cas). Au cours de la maladie, des occlusions vasculaires, une hypertension r\u00e9novasculaire s\u00e9v\u00e8re, une r\u00e9tinopathie (de Takayasu), ainsi que des an\u00e9vrismes aortiques avec ou sans insuffisance valvulaire aortique peuvent survenir.<\/p>\n

Si un TA est diagnostiqu\u00e9, les glucocortico\u00efdes sont utilis\u00e9s en premier lieu. Les DMARDs modificateurs de la maladie \u00e9conomes en st\u00e9ro\u00efdes les plus utilis\u00e9s dans l’AT sont le m\u00e9thotrexate s.c. (comme pour le RZA) ou l’azathioprine p.o. (jusqu’\u00e0 2 mg\/kgKG). Les alternatives sont le mycoph\u00e9nolate (1,5 g-3 g\/jour p.o.) et le l\u00e9flunomide (20 mg\/jour p.o.). En cas d’intol\u00e9rance au m\u00e9thotrexate ou aux DMARD oraux, de cas r\u00e9sistants au traitement et de cas graves, on utilise des bloqueurs du TNFalpha- (p. ex. \u00e9tanercept ou infliximab) ou d’autres produits biologiques (p. ex. tocilizumab, abatacept, ust\u00e9kinu-mab), qui ne sont toutefois pas encore autoris\u00e9s pour cette indication [9].<\/p>\n

Vascularites associ\u00e9es aux ANCA (AAV)<\/h2>\n

GPA (anciennement maladie de Wegener)<\/strong><\/p>\n

L’AMP est la vascularite primitive des petits vaisseaux la plus fr\u00e9quente sous nos latitudes, avec une r\u00e9partition presque \u00e9quilibr\u00e9e entre les sexes et un \u00e2ge typique de manifestation entre 40 et 60 ans. l’\u00e2ge de 18 ans. On distingue une “phase initiale” granulomateuse non vascularis\u00e9e (en anglais “localized”) et une “phase de g\u00e9n\u00e9ralisation” vascularis\u00e9e syst\u00e9mique, qui peuvent se produire de mani\u00e8re s\u00e9quentielle (phase initiale ‘<\/span> phase de g\u00e9n\u00e9ralisation) ou simultan\u00e9e. Alors qu’il existe aujourd’hui un large \u00e9ventail de traitements efficaces pour la vascularite des petits vaisseaux, le traitement des manifestations inflammatoires granulomateuses agressives repr\u00e9sente souvent un grand d\u00e9fi [10,11].<\/p>\n

Phase initiale de l’AMP (AMP “localis\u00e9e”). <\/em>La phase initiale de l’AMP se manifeste typiquement au niveau de la gorge, du nez, des oreilles et des voies respiratoires, par exemple sous la forme d’une rhinite chronique h\u00e9morragique et bor\u00e9ale, d’une sinusite r\u00e9sistante au traitement ou d’une masto\u00efdite. En cas d’\u00e9volution agressive, on peut observer un nez en selle, par destruction du cartilage nasal \u00e9lastique, des fistules dans l’orbite ou vers le visage, des granulomes r\u00e9tro-orbitaires avec troubles de la direction du regard (diplopie), et une pachym\u00e9ningite granulomateuse (fig. 2).<\/span> Ces deux derni\u00e8res sont probablement dues \u00e0 une inflammation granulomateuse per continuitatem provenant des sinus [11]. Les ANCA sp\u00e9cifiques de la prot\u00e9inase-3 (PR3-ANCA) ou, plus rarement, de la my\u00e9loperoxydase (MPO-ANCA) ne sont d\u00e9tectables que chez environ 50% des patients atteints d’AMP pendant la phase initiale.<\/p>\n

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Pour traiter la phase initiale “pure” sans vascularite syst\u00e9mique associ\u00e9e, diff\u00e9rentes combinaisons de m\u00e9dicaments sont utilis\u00e9es en fonction de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes. Dans les cas moins graves, le sulfom\u00e9thoxazole-trim\u00e9toprime (T\/S) est utilis\u00e9 avec ou sans prednisone \u00e0 faible dose (10 mg\/jour). L’utilisation de la T\/S remonte \u00e0 une observation empirique faite dans les ann\u00e9es 1970 par Richard Deremee \u00e0 la Mayo Clinic [12]. Dans les ann\u00e9es 1990, une association entre la colonisation nasale chronique par Staphylococcus aureus et l’activit\u00e9 de la maladie dans l’AMP a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e [13]. Depuis lors, le traitement antibiotique topique intra-nasal \u00e0 la mupirocine est \u00e9galement utilis\u00e9, mais sans succ\u00e8s \u00e9clatant. Une analyse r\u00e9cente du microbiome endonasal dans l’AMP a montr\u00e9 un lien int\u00e9ressant entre l’activit\u00e9 de la maladie dans l’AMP et le Corynebacterium tuberculostearicum [14]. Cet agent pathog\u00e8ne est un pathog\u00e8ne important dans d’autres maladies granulomateuses [15]. Corynebacterium tuberculostearicum est r\u00e9sistant \u00e0 la plupart des antibiotiques [16], ce qui pourrait expliquer le succ\u00e8s mod\u00e9r\u00e9 de la T\/S et de la mupirocine.<\/p>\n

En cas d’\u00e9volution plus agressive de la phase initiale, on utilise en premier lieu le m\u00e9thotrexate (toujours sans T\/S, sinon toxicit\u00e9 combin\u00e9e de la moelle osseuse) en association avec la prednisone. Dans les cas r\u00e9fractaires, les grands granulomes pulmonaires et aussi les granulomes r\u00e9tro-orbitaires, le traitement par anticorps anti-CD20 (rituximab) peut \u00eatre efficace [17]. Les granulomes dans l’AMP pr\u00e9sentent une forte densit\u00e9 de cellules B CD20+ et sont consid\u00e9r\u00e9s comme un site d’origine possible de la production d’ANCA [18,19]. Une manifestation particuli\u00e8re de l’AMP pendant la phase initiale est la trach\u00e9otomie inflammatoire et fibrosante avec dyspn\u00e9e et stridor inspiratoire, qui peut n\u00e9cessiter un traitement par infiltration locale de glucocortico\u00efdes et dilatation par ballonnet.<\/p>\n

Phase de g\u00e9n\u00e9ralisation de la GPA (ANCA dans >98%). <\/em>La vascularite syst\u00e9mique des petits vaisseaux dans l’AMP, dans laquelle des PR3-ANCA ou des MPO-ANCA sont pratiquement toujours d\u00e9tect\u00e9s dans le s\u00e9rum, peut toucher tous les organes. L’atteinte des reins entra\u00eene typiquement une glom\u00e9rulon\u00e9phrite pauci-immune n\u00e9crosante \u00e0 progression rapide (RPGN) qui, non trait\u00e9e, peut rapidement conduire \u00e0 une insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re n\u00e9cessitant une dialyse. Le syndrome pulmo-r\u00e9nal est particuli\u00e8rement redout\u00e9. la survenue combin\u00e9e d’une RPGN et d’une alv\u00e9olite h\u00e9morragique (figure 3), <\/span>qui pr\u00e9sente une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e. Les autres manifestations typiques de la phase de g\u00e9n\u00e9ralisation sont une symptomatologie B \u00e9vidente, des scl\u00e9rites – la scl\u00e9rite nodulaire douloureuse est typique – qui peuvent conduire \u00e0 une scl\u00e9romalacie, une monon\u00e9vrite multiplex souvent tr\u00e8s douloureuse, une enc\u00e9phalite avec opacification, un purpura palpable, et une polyarthrite non \u00e9rosive. Les principes de traitement suivants pour l’AMP g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e peuvent \u00eatre appliqu\u00e9s \u00e0 la MPA et \u00e0 la FNGN, et en partie \u00e0 l’EGPA.<\/p>\n

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Induction de la r\u00e9mission dans l’AMP g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e. <\/em>Diff\u00e9rents principes actifs sont disponibles pour induire une r\u00e9mission, en fonction de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des manifestations. En premier lieu, l’activit\u00e9 inflammatoire de l’AMP g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e doit toujours \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e le plus rapidement et le plus soigneusement possible.<\/p>\n

En cas d’AMP syst\u00e9mique non r\u00e9nale et ne mena\u00e7ant pas d’autres organes, le traitement d’induction de la r\u00e9mission peut \u00eatre initi\u00e9 avec du m\u00e9thotrexate plus de la prednisone ou avec des pulsations intraveineuses (i.v.) de cyclophosphamide (par ex. 4 pulsations de 10 mg\/kgKG \u00e0 3 semaines d’intervalle) plus de la prednisone, \u00e0 condition que des contr\u00f4les cliniques \u00e9troits, au moins une fois par semaine, soient possibles. En cas de manifestations r\u00e9nales et d’autres manifestations mena\u00e7ant les organes, on utilise en premier lieu, outre la prednisone, le cyclophosphamide par voie orale (en commen\u00e7ant par 2 mg\/kgKG\/jour) ou sous forme de pulsation i.v., ou le rituximab (2 perfusions i.v. de 1g de rituximab \u00e0 14 jours d’intervalle) en combinaison avec la prednisone. Le choix entre le traitement par cyclophosphamide oral, plus intensif en termes de doses, et le traitement par impulsions n\u00e9cessite toujours une \u00e9valuation minutieuse du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque par un sp\u00e9cialiste exp\u00e9riment\u00e9 dans ce domaine. Sous cyclophosphamide, les leucocytes en particulier, et plus particuli\u00e8rement les granulocytes neutrophiles, qui sont typiquement nettement plus \u00e9lev\u00e9s en cas de vascularite active \u00e0 AMP, doivent \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement d\u00e9termin\u00e9s. Sous cyclophosphamide, les leucocytes devraient atteindre le nadir en 8 \u00e0 10 jours, lequel devrait toujours \u00eatre d\u00e9termin\u00e9. Si les leucocytes ne chutent pas, cela indique une activit\u00e9 persistante de la maladie, ce qui peut n\u00e9cessiter d’augmenter la dose “adapt\u00e9e aux leucocytes” \u00e0 2,5-3 mg\/kgKG. Sous cyclophosphamide, des infections opportunistes graves peuvent survenir peu de temps apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement, en cas d’apparition d’une leucop\u00e9nie, notamment la r\u00e9activation du cytom\u00e9galovirus (CMV). Les effets secondaires toxiques typiques li\u00e9s \u00e0 la dose dans la vessie sont la cystite h\u00e9morragique et le carcinome de la vessie, qui surviennent apr\u00e8s une dose cumul\u00e9e d’au moins 25 g (et en moyenne de 100 g) de cyclophosphamide [20], ainsi que le syndrome my\u00e9lodysplasique (SMD). La probabilit\u00e9 de complications v\u00e9sicales peut \u00eatre r\u00e9duite par une bonne hydratation pendant toute la dur\u00e9e du traitement et par la prise suppl\u00e9mentaire de mesna (uromitexan), qui se lie \u00e0 l’acrol\u00e9ine, m\u00e9tabolite de la cyclophosphamide, et la neutralise.<\/p>\n

Le rituximab peut entra\u00eener une d\u00e9pl\u00e9tion prolong\u00e9e des lymphocytes B avec une immunod\u00e9ficience humorale secondaire et des infections respiratoires s\u00e9v\u00e8res fr\u00e9quentes, en particulier chez les patients ayant d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u du cyclophosphamide [21].<\/p>\n

Dans les formes particuli\u00e8rement s\u00e9v\u00e8res et\/ou r\u00e9fractaires de l’AMP syst\u00e9mique, des mesures et des m\u00e9dicaments suppl\u00e9mentaires sont parfois utilis\u00e9s, y compris la plasmaph\u00e9r\u00e8se, l’administration d’immunoglobulines par voie intraveineuse, le mycoph\u00e9nolate mof\u00e9til (MMF), l’alemtuzumab, un anticorps anti-CD52 qui d\u00e9ploie les cellules B et T, la globuline antithymocytes, la 15-d\u00e9oxyspergualine – un inhibiteur de la diff\u00e9renciation cellulaire – et la transplantation de cellules souches h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques. Le succ\u00e8s de ces traitements intensifi\u00e9s n’est pas bien \u00e9tabli et leur utilisation doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 des centres exp\u00e9riment\u00e9s.<\/p>\n

Un nouveau m\u00e9canisme d’action tr\u00e8s prometteur pour le traitement de l’AMP g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e, ainsi que d’autres AAV, est l’inhibition du syst\u00e8me du compl\u00e9ment. L’Avacopan, un antagoniste oral du r\u00e9cepteur C5a, a montr\u00e9 des r\u00e9sultats tr\u00e8s prometteurs dans les \u00e9tudes de phase 3, ce qui rend tr\u00e8s probable une approbation prochaine. Chez les patients atteints d’AMP g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e et recevant de l’Avacopan en plus du traitement standard (cyclophosphamide ou rituximab), les glucocortico\u00efdes ont pu \u00eatre arr\u00eat\u00e9s tr\u00e8s rapidement. Il est int\u00e9ressant de noter que la fonction r\u00e9nale des patients trait\u00e9s par l’avacopan a montr\u00e9 une am\u00e9lioration continue pendant toute la dur\u00e9e du traitement, soit 52 semaines [22].<\/p>\n

Un m\u00e9dicament d\u00e9j\u00e0 disponible pour inhiber le syst\u00e8me du compl\u00e9ment est l’anticorps anti-C5 eculizumab (Soliris\u00ae<\/sup>), qui a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 de mani\u00e8re isol\u00e9e en cas d’\u00e9volution agressive d’une AAV [par ex. 24]. Une \u00e9tude de phase 2 sur l’\u00e9culizumab dans la vascularite \u00e0 ANCA a malheureusement \u00e9t\u00e9 retir\u00e9e avant l’inclusion des patients (NCT01275287). Un autre m\u00e9dicament, l’iptacopan (LNP023), qui inhibe l’activation efficace du syst\u00e8me du compl\u00e9ment via le facteur B, a r\u00e9cemment re\u00e7u l’autorisation de mise sur le march\u00e9 pour le traitement de la glom\u00e9rulopathie C3 (C3G), et il est fort possible que ce m\u00e9dicament soit \u00e9galement utilis\u00e9 \u00e0 l’avenir pour le traitement des AAV.<\/p>\n

Maintien de la r\u00e9mission en cas d’AMP g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e. <\/em>Apr\u00e8s l’obtention d’une r\u00e9mission clinique, le traitement de maintien de la r\u00e9mission doit assurer l’activit\u00e9 inflammatoire de l’AAV m\u00eame avec de petites doses de prednisone ou m\u00eame sans glucocortico\u00efdes concomitants. Depuis 1995, l’European Vasculitis Study Group (EUVAS) a men\u00e9 un grand nombre d’\u00e9tudes d’intervention clinique sur l’AAV. Le MTX, l’azathioprine ou le rituximab sont recommand\u00e9s pour le maintien de la r\u00e9mission de l’AMP et des autres AAV. Le rituximab est peut-\u00eatre le m\u00e9dicament le plus efficace des trois, bien que la dose optimale et l’intervalle entre les doses de rituximab dans l’AAV soient encore en discussion. Certains experts recommandent l’administration fixe de 1g de rituximab pendant 6 mois [24], tandis qu’une \u00e9tude comparative fran\u00e7aise sur le rituximab contre l’azathioprine a montr\u00e9 de bons r\u00e9sultats pour un intervalle de 6 \u00e0 12 mois avec des doses de 500mg [25]. Sous rituximab, comme sous cyclophosphamide, les taux de PR3 ou de MPO-ANCA tombent en dessous du seuil de d\u00e9tection dans la plupart des cas, en corr\u00e9lation avec la r\u00e9mission clinique de la vascularite. Chez ces patients, notre exp\u00e9rience montre que l’intervalle de rituximab peut \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 la remont\u00e9e des titres d’ANCA, ce qui permet dans certains cas d’\u00e9tendre l’intervalle \u00e0 plus de 12 mois.<\/p>\n

Autres AAV (MPA, FNGN, EGPA)<\/h2>\n

MPA et FNGN<\/strong><\/p>\n

Contrairement \u00e0 la GPA, la MPA et la FNGN ne pr\u00e9sentent pas de granulomes. Ces AAV sont un peu plus souvent associ\u00e9s aux MPO-ANCA qu’aux PR3-ANCA, mais cela n’a pas d’importance pour le traitement. Les deux AAV se manifestent typiquement sous la forme d’une glom\u00e9rulon\u00e9phrite “pauci-immune” \u00e0 progression rapide (RPGN). Le terme “pauci-immun” d\u00e9signe la faible, voire l’absence de d\u00e9tection des d\u00e9p\u00f4ts d’immunoglobulines lors de l’examen immunohistochimique des biopsies r\u00e9nales. D’autres manifestations typiques de la MPA sont une monon\u00e9vrite multiplex douloureuse et une alv\u00e9olite qui, chez environ un tiers des patients, peut conduire \u00e0 une fibrose pulmonaire avec une mortalit\u00e9 nettement accrue [26]. Le traitement de la MPA et de la FNGN est similaire aux principes de traitement de la GPA g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e d\u00e9crits ci-dessus.<\/p>\n

EGPA (anciennement : syndrome de Churg-Strauss\/vascularite)<\/strong><\/p>\n

L’EGPA peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme le “pendant atopique” de l’AMP. Elle se manifeste chez des patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes atopiques, notamment de l’asthme et\/ou une pansinusite chronique (figure 4)<\/span> avec des polypes nasaux, depuis des ann\u00e9es, voire des d\u00e9cennies. Pendant la phase initiale de l’EGPA, on trouve des granulomes dans les tissus concern\u00e9s, comme dans le cas de l’AMP. Cependant, contrairement \u00e0 la GPA, ces granulomes ne sont pas dens\u00e9ment peupl\u00e9s de granulocytes neutrophiles, mais de granulocytes \u00e9osinophiles. Par analogie, on trouve une \u00e9osinophilie dans le sang p\u00e9riph\u00e9rique des patients EGPA. Sur le plan clinique, l’EGPA diff\u00e8re de l’AMP sur des points importants. La survenue d’un RPGN est moins fr\u00e9quente qu’avec la GPA (environ 15-20%) [27], mais comme pour la GPA, elle est strictement associ\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9sence d’ANCA. Des manifestations neurologiques, notamment une monon\u00e9vrite multiplex souvent tr\u00e8s douloureuse [28], sont pr\u00e9sentes chez plus de la moiti\u00e9 des patients. Les manifestations cardiaques de l’EGPA sont redoutables, par exemple la vascularite des art\u00e8res coronaires, qui survient chez environ 40% des patients et constitue la principale cause de d\u00e9c\u00e8s de l’EGPA [29,30].<\/p>\n

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Le traitement de l’EGPA est tr\u00e8s similaire \u00e0 celui de l’AMP g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e et les m\u00e9dicaments les plus fr\u00e9quemment utilis\u00e9s dans l’EGPA, comme dans l’AMP, sont les glucocortico\u00efdes, le MTX, le cyclophosphamide et le rituximab. Les glucocortico\u00efdes \u00e0 forte dose entra\u00eenent tr\u00e8s rapidement une baisse drastique des \u00e9osinophiles et une am\u00e9lioration clinique. Cependant, comme pour l’AMP, la corticoth\u00e9rapie doit \u00eatre rapidement r\u00e9duite \u00e0 la dose seuil de prednisone dans les 3 mois afin de r\u00e9duire le risque d’infections graves des voies respiratoires. En cas d’EGPA r\u00e9cidivante ou r\u00e9sistante au traitement, on dispose en outre de l’interf\u00e9ron alpha (3\u00d7\/semaine \u00e0 administration quotidienne s.c.) et de l’anticorps anti-IL5 m\u00e9polizumab (Nucala\u00ae<\/sup>, 300 mg s.c. toutes les 4 semaines), qui est \u00e9galement autoris\u00e9 pour cette indication. Si le traitement est efficace, l’\u00e9osinophilie devrait dispara\u00eetre et le titre d’ANCA devrait diminuer.<\/p>\n

Vascularites des petits vaisseaux non associ\u00e9es aux ANCA<\/h2>\n

Vascularite cryoglobulin\u00e9mique essentielle<\/strong><\/p>\n

Cette vascularite des petits vaisseaux est caus\u00e9e par l’activation in situ de la cascade du compl\u00e9ment dans les parois des vaisseaux apr\u00e8s le d\u00e9p\u00f4t de cryoglobulines de type II (plus rarement de type III). Elle se manifeste principalement au niveau de la peau par une vascularite urticarienne ou un purpura palpable (Fig. 5). <\/span>En cas d’atteinte r\u00e9nale, on observe g\u00e9n\u00e9ralement une glom\u00e9rulon\u00e9phrite membranoprolif\u00e9rative \u00e0 m\u00e9diation par le compl\u00e9ment et \u00e0 complexe immunitaire de type lupique. D’autres sympt\u00f4mes typiques sont les myalgies et les arthralgies, ainsi qu’une polyneuropathie. Pendant les pouss\u00e9es, les compl\u00e9ments C4 (“toujours”) et C3 (“souvent”) sont abaiss\u00e9s dans le s\u00e9rum.<\/p>\n

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Le traitement commence par des glucocortico\u00efdes et est compl\u00e9t\u00e9 si n\u00e9cessaire par des DMARD (MTX ou azathioprine). Dans les cas r\u00e9sistants au traitement, le rituximab s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 tr\u00e8s efficace, et dans les cas aigus graves avec une atteinte r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re, le cyclophosphamide est utilis\u00e9 [31].<\/p>\n

Plus fr\u00e9quentes que la vascularite cryoglobulin\u00e9mique essentielle, dont l’\u00e9tiologie est par d\u00e9finition inconnue, sont la vascularite cryoglobulin\u00e9mique associ\u00e9e au VHC (cryoglobulines s\u00e9riques de type II ou de type III) et les pouss\u00e9es de vascularite cryoglobulin\u00e9mique li\u00e9es \u00e0 des n\u00e9oplasies \u00e0 cellules B (cryoglobulines de type I ou de type III). Dans ce cas, la priorit\u00e9 est donn\u00e9e au traitement de la maladie sous-jacente et, dans les cas graves, au traitement de d\u00e9pl\u00e9tion des cellules B par rituximab.<\/p>\n

Vascularite leucocytoclasique<\/strong><\/p>\n

En g\u00e9n\u00e9ral, la vascularite leucocytoclasique \u00e0 m\u00e9diation par complexe immunitaire est strictement limit\u00e9e aux capillaires et aux veinules du derme et se manifeste par un purpura palpable prurigineux \u00e0 douloureux des membres inf\u00e9rieurs. Si d’autres organes que la peau sont touch\u00e9s, il faut toujours rechercher une autre vascularite des petits vaisseaux primaire ou secondaire. La vascularite leucocytoclasique limit\u00e9e \u00e0 la peau. est souvent autolimit\u00e9e ; toutefois, des \u00e9volutions graves r\u00e9currentes ou chroniques peuvent survenir, qui sont trait\u00e9es par des glucocortico\u00efdes et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par diff\u00e9rents DMARD ; dans les cas particuli\u00e8rement graves, \u00e9galement par le cyclophosphamide.<\/p>\n

Les autres vascularites “idiopathiques” (et donc “primaires”) des petits vaisseaux de l’adulte sont la vascularite urticarienne hypocompl\u00e9ment\u00e9mique associ\u00e9e aux anticorps anti-C1q (HUV), la vascularite \u00e0 IgA (Henoch-Sch\u00f6nlein) et la vascularite anti-GBM (GBM, membrane basale glom\u00e9rulaire). Le traitement de ces vascularites correspond en grande partie aux principes d\u00e9crits ci-dessus pour les autres vascularites des petits vaisseaux.<\/p>\n

Maladie de Beh\u00e7et<\/strong><\/p>\n

La maladie de Beh\u00e7et se caract\u00e9rise par un large spectre clinique et une \u00e9volution par pouss\u00e9es. La vascularite de la maladie de Beh\u00e7et peut toucher les vaisseaux art\u00e9riels et\/ou veineux de tous calibres. La vascularite des art\u00e8res pulmonaires avec formation cons\u00e9cutive d’un an\u00e9vrisme et rupture dans le tissu pulmonaire est la cause directe de d\u00e9c\u00e8s la plus fr\u00e9quente. Des complications graves sont en outre caus\u00e9es par des thromboses veineuses inflammatoires, une implication cardiaque et c\u00e9r\u00e9brale.<\/p>\n

La maladie de Beh\u00e7et pr\u00e9sente quelques similitudes cliniques frappantes avec la maladie de Crohn, comme l’apparition d’une colite, de fistules ent\u00e9rocolites et p\u00e9rianales, d’aphtes muco-cutan\u00e9s, d’arthites, d’\u00e9ryth\u00e8me noueux et d’uv\u00e9ites. Le traitement des manifestations gastro-intestinales de la maladie de Beh\u00e7et en est le reflet : outre les glucocortico\u00efdes, on utilise l’acide 5-aminosalycilique (5-ASA), l’azathioprine et, en cas de r\u00e9ponse insuffisante, des bloqueurs du TNFalpha. Pour le traitement des aphtes cutan\u00e9o-muqueux, on peut utiliser, selon la gravit\u00e9, des st\u00e9ro\u00efdes topiques, la colchicine ou l’apr\u00e9milast (Otezla\u00ae<\/sup>), un inhibiteur de la phosphodiest\u00e9rase-4 autoris\u00e9 \u00e0 cet effet. En cas d’atteinte oculaire aigu\u00eb, les glucocortico\u00efdes syst\u00e9miques (par ex. 1 g de m\u00e9thylprednisolone en IV en cas d’uv\u00e9ite hypopionique) sont recommand\u00e9s en premi\u00e8re intention, toujours en association avec un DMARD, au premier rang desquels la ciclosporine A ou l’azathioprine, ou avec l’interf\u00e9ron-alpha ou un bloqueur du TNF alpha (infliximab ou adalimumab) [32]. En cas d’atteinte vasculaire des art\u00e8res pulmonaires, les glucocortico\u00efdes \u00e0 haute dose sont efficaces en association avec le cyclophosphamide ou les bloqueurs du TNF alpha. Les interventions non m\u00e9dicamenteuses sont \u00e9galement utilis\u00e9es en cas de maladie de Beh\u00e7et s\u00e9v\u00e8re. En cas de risque d’h\u00e9morragie d’un an\u00e9vrisme de l’art\u00e8re pulmonaire de grande taille, le traitement par embolisation est recommand\u00e9 en premier lieu, plut\u00f4t que la r\u00e9vision vasculaire ouverte par chirurgie thoracique. En cas d’h\u00e9morragie gastro-intestinale grave, de menace de perforation intestinale ou de st\u00e9nose intestinale, les patients doivent \u00eatre op\u00e9r\u00e9s d’urgence.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Pour toutes les vascularites, le premier objectif du traitement est d’obtenir le plus rapidement possible une r\u00e9mission clinique aussi compl\u00e8te que possible. Elle est suivie d’une phase de maintien de la r\u00e9mission, qui peut durer plusieurs ann\u00e9es.<\/li>\n
  • Le MTX ne doit jamais \u00eatre associ\u00e9 au sulfom\u00e9toxazole-trim\u00e9toprime dans le traitement du RZA, sous peine d’entra\u00eener une my\u00e9losuppression s\u00e9v\u00e8re.<\/li>\n
  • L’inhibition du syst\u00e8me du compl\u00e9ment est un nouveau m\u00e9canisme d’action prometteur pour le traitement de l’AMP g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e, ainsi que d’autres AAV.<\/li>\n
  • La vascularite syst\u00e9mique des petits vaisseaux dans l’AMP peut toucher tous les organes. L’atteinte des reins entra\u00eene typiquement une glom\u00e9rulon\u00e9phrite n\u00e9crosante “pauci-immune” (RPGN) \u00e0 progression rapide, qui peut conduire \u00e0 une insuffisance r\u00e9nale grave si elle n’est pas trait\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo DOULEUR & GERIATRIE 2020 ; 2(2) : 12-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les vascularites syst\u00e9miques sont des syndromes inflammatoires des vaisseaux sanguins qui peuvent provoquer un tr\u00e8s large \u00e9ventail de sympt\u00f4mes en fonction du calibre des vaisseaux concern\u00e9s et de leur localisation.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102899,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Vascularites syst\u00e9miques","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11357,11378,11362,11531,11315,11434,11477,11505,11549],"tags":[22663,22669,22675,22673,22667,22665,22674,22671],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-332165","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-cardiologie","category-dermatologie-et-venerologie","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-nephrologie-fr","category-pneumologie-fr","category-rhumatologie","category-rx-fr","tag-aav-fr","tag-arterite-a-cellules-geantes","tag-arterite-de-takayasu","tag-classification-de-chapel-hill","tag-maladie-de-behcet","tag-rza-fr","tag-vascularites-associees-aux-anca","tag-vascularites-systemiques","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-09-05 11:50:00","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":332176,"slug":"terapia-nel-paziente-adulto","post_title":"Terapia nel paziente adulto","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-nel-paziente-adulto\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":332201,"slug":"a-terapia-no-paciente-adulto","post_title":"A terapia no paciente adulto","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-no-paciente-adulto\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":332185,"slug":"terapia-en-el-paciente-adulto","post_title":"Terapia en el paciente adulto","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-en-el-paciente-adulto\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332165","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=332165"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332165\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=332165"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=332165"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=332165"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=332165"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}