{"id":332172,"date":"2020-12-18T14:00:00","date_gmt":"2020-12-18T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sujets-chauds-de-lats-et-de-lers\/"},"modified":"2020-12-18T14:00:00","modified_gmt":"2020-12-18T13:00:00","slug":"sujets-chauds-de-lats-et-de-lers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/sujets-chauds-de-lats-et-de-lers\/","title":{"rendered":"Sujets chauds de l’ATS et de l’ERS"},"content":{"rendered":"

En 2020, les congr\u00e8s annuels de l’ATS et de l’ERS ont \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement influenc\u00e9s par le virus du SRAS-CoV-2 : les \u00e9v\u00e9nements sur place ont \u00e9t\u00e9 fortement r\u00e9duits, tandis que les offres de participation en ligne se sont multipli\u00e9es et ont \u00e9t\u00e9 bien accueillies, m\u00eame s’il n’a pas \u00e9t\u00e9 possible de diffuser chaque \u00e9v\u00e9nement sur le web. Les derniers d\u00e9veloppements en mati\u00e8re d’asthme et de BPCO ont bien entendu occup\u00e9 une place importante.<\/strong><\/p>\n

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Le professeur Marek Lommatzsch du d\u00e9partement de pneumologie de l’universit\u00e9 de Rostock (Allemagne) a r\u00e9sum\u00e9 les points forts et les connaissances sur les deux maladies. Les nouveaut\u00e9s concernaient surtout les trith\u00e9rapies dans l’asthme et l’utilisation des CSI dans la BPCO.<\/p>\n

Prophylaxie de l’asthme et de la BPCO<\/h2>\n

On sait que l’asthme est beaucoup moins fr\u00e9quent lorsqu’on adopte un mode de vie rural traditionnel. L’hypoth\u00e8se la plus courante est que le syst\u00e8me immunitaire doit se mettre en place dans les premi\u00e8res ann\u00e9es de la vie : “Il a des stimuli de type 1 et de type 2, et nous pensons que tous les stimuli microbiologiques sont n\u00e9cessaires pour qu’un enfant vivant \u00e0 la campagne se d\u00e9veloppe \u00e0 partir de 2 ou 3 ans. Lommatzsch a expliqu\u00e9 que “la plupart des personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 50 ans entrent dans une situation immunitaire normale et ne sont donc pas allergiques”. “Mais si nous prenons un enfant de grande ville, qui a naturellement moins de stimuli microbiens et chez qui l’\u00e9quilibre fait d\u00e9faut, cela conduit \u00e0 ce que les enfants qui d\u00e9veloppent plus tard de l’asthme prennent pour ainsi dire un mauvais virage dans cette mauvaise stimulation”.<\/p>\n

Ce n’est pas un scoop que le microbiome joue un r\u00f4le d\u00e9cisif dans le d\u00e9veloppement de l’asthme. Mais on apprend de plus en plus que la BPCO n’est probablement pas tout \u00e0 fait \u00e9trang\u00e8re \u00e0 cette situation. Les soi-disant “origines pr\u00e9coces de la BPCO” ont fait l’objet de nombreux symposiums. Actuellement, on consid\u00e8re que les patients ne d\u00e9veloppent pas soudainement leur BPCO \u00e0 65 ans, mais que des changements et des processus de remodelage commencent \u00e0 se produire d\u00e8s l’enfance, l’adolescence et le d\u00e9but de l’\u00e2ge adulte, en particulier dans les petites voies respiratoires. La cigarette vient plus tard, mais il y a alors d\u00e9j\u00e0 une voie respiratoire pr\u00e9par\u00e9e et pr\u00e9-malade, sans que le patient ne s’en rende compte. L’expert a fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 plusieurs \u00e9tudes [1] qui indiquent que la BPCO commence plus t\u00f4t que ce que l’on pensait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent et qu’il existe alors d\u00e9j\u00e0 une voie respiratoire pr\u00e9par\u00e9e qui re\u00e7oit encore les dommages suppl\u00e9mentaires de la fum\u00e9e. “Et c’est bien l\u00e0 l’une des explications possibles du fait que seuls certains fumeurs d\u00e9veloppent une BPCO, alors que beaucoup n’en d\u00e9veloppent pas, bien qu’ils aient fum\u00e9 autant”.<\/p>\n

Traitement de l’asthme l\u00e9ger<\/h2>\n

Le professeur Lommatzsch a qualifi\u00e9 le GINA de “r\u00e9volution internationale”.
\n \u25ca<\/sup>
\n<\/span>-guideline de l’ann\u00e9e derni\u00e8re, qui a op\u00e9r\u00e9 un virage radical : Le prefered controller, c’est-\u00e0-dire l’option pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e en cas d’asthme l\u00e9ger en tant que traitement \u00e0 la demande uniquement, est depuis lors, selon le guide international, le CSI\/formot\u00e9rol au lieu du salbutamol. La quintessence des donn\u00e9es sous-jacentes est que la combinaison CSI\/formot\u00e9rol uniquement en cas de besoin est surtout plus s\u00fbre que le SABA en cas de besoin, il y a moins d’exacerbations graves. La s\u00e9curit\u00e9 \u00e9tant un aspect essentiel, GINA fait preuve d’une grande coh\u00e9rence dans ce domaine. D’un autre c\u00f4t\u00e9, le probl\u00e8me est que dans certains pays et r\u00e9gions, comme l’Europe, il n’y a pas d’autorisation de mise sur le march\u00e9 pour le CSI\/formot\u00e9rol uniquement en cas de besoin.<\/p>\n

Dans ce contexte, il est int\u00e9ressant de noter que le nouveau NVL allemand sur l’asthme mentionne clairement les CSI\/formot\u00e9rol comme une option de niveau 1 et 2 uniquement si n\u00e9cessaire. Toutefois, pas comme une option pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e (car elle n’est pas autoris\u00e9e), mais au moins comme une alternative possible. C’est certainement important pour la pratique allemande, car la majorit\u00e9 des patients utilisent de toute fa\u00e7on instinctivement les CSI\/formot\u00e9rol \u00e0 la demande depuis des ann\u00e9es. Se r\u00e9f\u00e9rant aux \u00e9tudes en cours, le pneumologue a d\u00e9clar\u00e9 que l’entr\u00e9e dans une nouvelle \u00e8re avait eu lieu et que l’on pouvait tout \u00e0 fait s’attendre \u00e0 ce que la premi\u00e8re combinaison arrive l’ann\u00e9e prochaine.<\/p>\n

Triple th\u00e9rapie pour l’asthme (CSI\/LAMA\/LABA)<\/h2>\n

La trith\u00e9rapie dans la BPCO est autoris\u00e9e depuis longtemps. Dans le cas de l’asthme, c’est d\u00e9sormais chose faite : Dans la composition glycopyrronium\/indacat\u00e9rol + furoate de mom\u00e9tasone, la trith\u00e9rapie a obtenu l’autorisation de mise sur le march\u00e9 europ\u00e9en et deux autres trith\u00e9rapies sont attendues pour l’ann\u00e9e prochaine (tableau 1). <\/span>L’\u00e9tude TRIMARAN\/TRIGGER, qui a \u00e9valu\u00e9 la composition glycopyrronium\/formot\u00e9rol + b\u00e9clom\u00e9tasone, a compar\u00e9 la trith\u00e9rapie duale \u00e0 la trith\u00e9rapie fixe. Le fait que la triple th\u00e9rapie soit sup\u00e9rieure \u00e0 la bith\u00e9rapie n’est pas particuli\u00e8rement surprenant en soi, mais il est int\u00e9ressant de noter que la triple th\u00e9rapie libre (BDP\/FF plus tiotropium) n’est pas inf\u00e9rieure \u00e0 la triple th\u00e9rapie fixe et reste une option.<\/p>\n

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L’\u00e9tude IRIDIUM sur la triple pr\u00e9paration d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9e a mis en \u00e9vidence un autre aspect int\u00e9ressant : La mom\u00e9tasone \u00e0 une dose l\u00e9g\u00e8rement inf\u00e9rieure a eu un effet plus important avec la trith\u00e9rapie que le traitement CSI\/LABA \u00e0 la dose maximale. (Fig. 1).<\/span> “Je pense donc qu’il s’agira d’un sujet important dans les ann\u00e9es \u00e0 venir : Il est possible que les combinaisons triple-fixes permettent d’\u00e9conomiser des expositions aux st\u00e9ro\u00efdes”, constate le professeur Lommatzsch.<\/p>\n

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Traitement de l’asthme s\u00e9v\u00e8re<\/h2>\n

Les lignes directrices internationales recommandent, pour les patients souffrant d’asthme s\u00e9v\u00e8re et pour lesquels le traitement par inhalation, y compris les m\u00e9dicaments, n’est pas efficace, de recourir \u00e0 un traitement par voie orale. de la triple combinaison est \u00e9puis\u00e9e, il est pr\u00e9f\u00e9rable d’utiliser des m\u00e9dicaments biologiques comme traitement de premi\u00e8re intention. Les st\u00e9ro\u00efdes oraux sont dans ce cas des moyens de deuxi\u00e8me choix. Il y a eu un changement de paradigme et, en tant que m\u00e9decin, il faut aujourd’hui justifier le fait de traiter un patient avec de la prednisolone en traitement de longue dur\u00e9e plut\u00f4t que d’utiliser un produit biologique.<\/p>\n

Il existe actuellement 5 produits biologiques autoris\u00e9s ; l’omalizumab anti-IgE, le reslizumab et le m\u00e9polizumab anti-IL-5, ainsi que le benralizumab (anti-IL-5(R)) et le dupilumab (anti-IL-4\/13). A l’exception du reslizumab, tous les m\u00e9dicaments biologiques sont \u00e9galement autoris\u00e9s en auto-application. En ce qui concerne les crit\u00e8res d’application, ce n’est pas seulement le biomarqueur qui d\u00e9termine quel m\u00e9dicament biologique doit \u00eatre administr\u00e9, mais aussi, et surtout, l’anamn\u00e8se. Les mesures et les indications anamnestiques, telles que la question de savoir s’il s’agit d’un asthme pr\u00e9coce ou tardif, sont au moins aussi importantes que les biomarqueurs ou les \u00e9osinophiles.  Il est toutefois clair que les 5 m\u00e9dicaments biologiques ciblent le ph\u00e9notype de type 2. “La question se pose donc toujours de savoir s’il existe aussi un asthme de type 1 ou de type faible, et ces discussions ont \u00e0 nouveau \u00e9t\u00e9 intenses lors des congr\u00e8s”, explique le professeur Lommatzsch. “Nous avons en effet de plus en plus d’\u00e9tudes qui montrent toujours la m\u00eame chose : Que ce soit avec les anti-TNF-alpha, les anti-IL-17, les anti-CXCR2 ou, actuellement pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 l’ERS, avec les anti-IL-23, les \u00e9tudes sont toutes n\u00e9gatives. Chaque fois que l’on s’\u00e9loigne du type-2- pour aller vers le type-2-low, c’est toujours un \u00e9chec”.<\/p>\n

L’expert suppose donc “qu’un asthme dit neutrophilique n’existe probablement que tr\u00e8s, tr\u00e8s rarement”. Il estime que les patients qui marchent comme des asthmatiques neutrophiles peuvent avoir une autre maladie, comme une infection chronique. “Actuellement, nous doutons fortement – et toutes ces \u00e9tudes le soulignent encore une fois avec force – qu’il existe vraiment un asthme de type 2 faible qui pourrait r\u00e9pondre \u00e0 certains m\u00e9dicaments biologiques.<\/p>\n

Les CSI dans le traitement de la BPCO<\/h2>\n

Pour tous les patients atteints de BPCO, le m\u00e9decin doit d’abord se demander s’ils ont uniquement un probl\u00e8me d’essoufflement ou s’ils ont en plus des exacerbations. En cas d’essoufflement, il existe des bronchodilatateurs \u00e0 titre th\u00e9rapeutique, et un traitement de l’insuffisance respiratoire par oxyg\u00e8ne ou ventilation est \u00e9galement envisag\u00e9. Certains patients peuvent \u00e9galement b\u00e9n\u00e9ficier d’une r\u00e9duction du volume pulmonaire \u00e0 titre palliatif. Mais si des exacerbations s’y ajoutent, les st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s jouent un r\u00f4le. Cette d\u00e9cision peut \u00eatre soutenue par les \u00e9osinophiles sanguins, car un nombre de >300 cellules\/\u03bcl rend probable un b\u00e9n\u00e9fice de l’ICS. En outre, il existe d’autres options pour r\u00e9duire les exacerbations, des mesures de r\u00e9\u00e9ducation au roflumilast en passant par la vaccination et le traitement des comorbidit\u00e9s.<\/p>\n

Comme le montre le tableau 1<\/span>, il existe d\u00e9j\u00e0 deux trith\u00e9rapies autoris\u00e9es pour la BPCO et une troisi\u00e8me, compos\u00e9e de glycopyrronium\/formot\u00e9rol + bud\u00e9sonide, est attendue pour 2021. L’\u00e9tude d’homologation (ETHOS) montre, tout comme les \u00e9tudes des autres triples, que plus le nombre d’\u00e9osinophiles est \u00e9lev\u00e9, plus le patient b\u00e9n\u00e9ficie de l’ajout du st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9. C’est la raison pour laquelle l’ERS a publi\u00e9 un guide sur le retrait des ICS, qui donne des recommandations sur le moment o\u00f9 l’on peut arr\u00eater un st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 en toute s\u00e9curit\u00e9. La quintessence des r\u00e9sultats de l’\u00e9tude est refl\u00e9t\u00e9e : Les patients qui n’exacerbent pas et qui ont peu d’\u00e9osinophiles peuvent se passer du st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 en toute s\u00e9curit\u00e9, alors que les patients qui exacerbent et qui ont beaucoup d’\u00e9os doivent absolument le conserver. (Fig. 2).<\/span> Lommatzsch, il ne faut pas donner un triple \u00e0 tout le monde, car l’\u00e9tude ETHOS a clairement montr\u00e9 qu’il existe un risque accru de pneumonie, qui n’est pas dramatique.<\/p>\n

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Enfin, le pneumologue a soulign\u00e9 un aspect surprenant : sous trith\u00e9rapie, on observe une certaine r\u00e9duction de la mortalit\u00e9. “Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, nous ne pouvons pas l’expliquer de mani\u00e8re m\u00e9canique, car les exacerbations ne suffisent pas”, a-t-il reconnu. Mais maintenant que deux grandes \u00e9tudes randomis\u00e9es en aveugle, IMPACT et ETHOS, ont montr\u00e9 cet effet, il faut se demander pourquoi les st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s pourraient r\u00e9duire la mortalit\u00e9. Si cela est confirm\u00e9 par d’autres \u00e9tudes, il faudrait bien s\u00fbr r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 l’opportunit\u00e9 et \u00e0 la mani\u00e8re de l’int\u00e9grer dans le cadre th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Source : S\u00e9minaire Streamed-up “PneumoLive : Post ATS\/ERS”.<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Polverino F, Soriano JB : Eur Respir J 2020 ; 55 : 1902457 ; doi : 10.1183\/13993003.02457-2019.<\/li>\n
  2. Kerstjens HAM, et al : Lancet Respiratory Medicine 2020 ; 10 : P1000-P1012 ; doi : 10.1016\/S2213-2600(20)30190-9.<\/li>\n
  3. Chalmers JD, et al : Eur Respir J 2020 ; 55 : 2000351 ; doi : 10.1183\/13993003.00351-2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020 ; 2(4) : 20-22 (publi\u00e9 le 2.12.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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