{"id":332361,"date":"2020-12-10T00:10:00","date_gmt":"2020-12-09T23:10:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sars-cov-2-et-la-coagulopathie-une-perspective-suisse\/"},"modified":"2020-12-10T00:10:00","modified_gmt":"2020-12-09T23:10:00","slug":"sars-cov-2-et-la-coagulopathie-une-perspective-suisse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/sars-cov-2-et-la-coagulopathie-une-perspective-suisse\/","title":{"rendered":"SARS-CoV-2 et la coagulopathie : une perspective suisse"},"content":{"rendered":"

Dans le cadre de l’\u00e9dition de cette ann\u00e9e Congr\u00e8s suisse d’oncologie et d’h\u00e9matologie (SOHC), <\/em>Bernhard Gerber, m\u00e9decin-chef du service d’h\u00e9matologie de l’h\u00f4pital r\u00e9gional de Bellinzone, a pr\u00e9sent\u00e9 son exp\u00e9rience et ses connaissances en mati\u00e8re de coagulopathie dans le cadre du COVID-19. Il a fait part de la situation au Tessin, des possibilit\u00e9s de traitement et des \u00e9tudes en cours.<\/strong><\/p>\n

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En tant que canton italophone g\u00e9ographiquement proche de Bergame, le Tessin a \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement touch\u00e9 lors de la premi\u00e8re vague de la pand\u00e9mie Corona en mars. En plus du nombre \u00e9lev\u00e9 de cas, qui a constitu\u00e9 un d\u00e9fi majeur pour les m\u00e9decins et le personnel soignant, pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des personnes travaillant dans le secteur de la sant\u00e9 sont originaires de l’\u00e9tranger proche et beaucoup d’entre elles sont des frontaliers. Actuellement, le nombre de r\u00e9sultats de tests positifs signal\u00e9s au Tessin est \u00e9galement sup\u00e9rieur \u00e0 celui de la Suisse al\u00e9manique [1]. On remarque en particulier que de l’autre c\u00f4t\u00e9 du Gothard, les personnes \u00e2g\u00e9es sont proportionnellement plus nombreuses \u00e0 \u00eatre infect\u00e9es par le virus. Ainsi, les personnes de plus de 70 ans repr\u00e9sentent pr\u00e8s d’un quart de toutes les personnes concern\u00e9es au Tessin, contre 13% en Suisse – un facteur important si l’on consid\u00e8re que l’\u00e2ge et la fragilit\u00e9 ont tous deux une influence significative sur le taux de mortalit\u00e9. Le Dr Gerber, qui se trouvait et se trouve toujours au c\u0153ur de cette situation critique, a fait part de ses impressions et a donn\u00e9 un aper\u00e7u de la recherche scientifique sur la coagulopathie provoqu\u00e9e par le SRAS-CoV-2.<\/p>\n

COVID-19 : pas une simple maladie pulmonaire<\/h2>\n

En tant que m\u00e9decin chef du service d’h\u00e9matologie de l’h\u00f4pital de Bellinzone, le Dr Gerber se souvient tr\u00e8s bien du jour o\u00f9 il a \u00e9t\u00e9 contact\u00e9 par le professeur Casini de Gen\u00e8ve au sujet d’un lien possible entre les infections par le SRAS-CoV-2 et l’augmentation du nombre de thromboses. C’\u00e9tait le 25 mars 2020. Jusqu’\u00e0 cette date, il n’avait pas remarqu\u00e9 d’augmentation du risque de thrombose chez les patients COVID-19. Mais ce qui s’en est suivi, c’est un flot d’informations sur la coagulopathie associ\u00e9e au virus, qui a surtout inond\u00e9 les m\u00e9dias sociaux. Du c\u00f4t\u00e9 scientifique, en revanche, les donn\u00e9es fiables ont \u00e9t\u00e9 rares. Dans cette situation extr\u00eamement incertaine, plusieurs experts italiens et suisses ont d\u00e9cid\u00e9 conjointement d’int\u00e9grer une prophylaxie de la thrombose dans le traitement \u00e0 partir d’avril. L’\u00e9noxaparine a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e, en particulier chez les patients hospitalis\u00e9s, et l’\u00e9volution des D-dim\u00e8res a \u00e9t\u00e9 suivie de pr\u00e8s. Une augmentation rapide des D-dim\u00e8res en laboratoire \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme une indication pour un dosage plus \u00e9lev\u00e9 du traitement antithrombotique. Une prophylaxie de la thrombose a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9e pour les patients ambulatoires.<\/p>\n

L’analyse de ce premier traitement h\u00e9matologique pour les personnes atteintes de COVID-19 a montr\u00e9 que, parmi les 270 patients trait\u00e9s, aucune coagulopathie intravasculaire diss\u00e9min\u00e9e ou thrombocytop\u00e9nie induite par l’h\u00e9parine n’est survenue, mais que 14 personnes ont subi des h\u00e9morragies graves et que 3 sont m\u00eame d\u00e9c\u00e9d\u00e9es des suites de la perte de sang. Le Dr Gerber consid\u00e8re comme exceptionnel le sch\u00e9ma des h\u00e9morragies, presque exclusivement r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ales ou musculaires et survenant apr\u00e8s plus de deux semaines d’hospitalisation. L’examen plus approfondi des donn\u00e9es provenant des unit\u00e9s de soins intensifs a \u00e9galement permis de constater que, bien que l’incidence des thromboses veineuses profondes ait diminu\u00e9 sous anticoagulation, de nombreux patients continuaient \u00e0 souffrir de thromboses associ\u00e9es au cath\u00e9ter, en particulier de la veine jugulaire. En outre, les saignements ont \u00e9t\u00e9 plus nombreux avec une dose th\u00e9rapeutique plus \u00e9lev\u00e9e d’anticoagulant et avec un traitement antiagr\u00e9gant plaquettaire suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Apr\u00e8s avoir utilis\u00e9 pour la premi\u00e8re fois des m\u00e9dicaments anticoagulants dans le traitement des patients COVID-19 en Suisse, les m\u00e9decins se sont donc retrouv\u00e9s l’\u00e9t\u00e9 dernier face \u00e0 une situation o\u00f9 l’anticoagulation \u00e0 dose th\u00e9rapeutique semblait entra\u00eener un risque trop \u00e9lev\u00e9 de saignement. D’autre part, la demande d’un traitement ad\u00e9quat de la coagulopathie \u00e9tait forte. En guise de compromis, une anticoagulation \u00e0 dose prophylactique moyenne ou \u00e9lev\u00e9e n’exc\u00e9dant pas dix jours a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e chez les patients hospitalis\u00e9s lorsque cela \u00e9tait possible.<\/p>\n

Le SRAS-CoV-2 et les anticorps antiphospholipides<\/h2>\n

Afin d’\u00e9claircir un peu la situation qui reste relativement floue, le Dr Gerber et ses coll\u00e8gues ont non seulement \u00e9tudi\u00e9 les avantages et les risques de l’anticoagulation, mais ont \u00e9galement tent\u00e9 de comprendre les m\u00e9canismes pathologiques pertinents. C’est l\u00e0 que les anticorps antiphospholipides (aPL AK) sont entr\u00e9s en jeu. Ainsi, sur la base d’une publication dans le New England Journal of Medicine <\/em>ne portant que sur trois patients, 157 personnes atteintes de lupus anticoagulant et d’aPL AK ont \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement examin\u00e9es \u00e0 l’h\u00f4pital tessinois La Carit\u00e0 (2). Alors que le lupus anticoagulant a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9 chez 41,6% des patients, environ 15% des personnes examin\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 test\u00e9es positives aux anticorps aPL. Un premier suivi a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 au bout de trois mois. Les donn\u00e9es recueillies sont toujours en cours d’\u00e9valuation, mais le ratio lupus\/antioagulant semble diminuer au fil du temps, alors que le titre d’aPL AK \u00e9tait stable ou en l\u00e9g\u00e8re augmentation dans les premi\u00e8res analyses.<\/p>\n

Anticoagulation, oui ou non ?<\/h2>\n

Ind\u00e9pendamment de la recherche des causes, les donn\u00e9es de Lausanne montrent qu’apr\u00e8s l’introduction de l’anticoagulation chez les patients COVID-19 hospitalis\u00e9s, le taux d’incidents thromboemboliques a diminu\u00e9 de mani\u00e8re significative, passant de 7,7 \u00e0 3,4 pour 1000 jours-patients. Les donn\u00e9es sont encore plus claires si l’on consid\u00e8re isol\u00e9ment la situation des personnes concern\u00e9es par les soins intensifs. Ainsi, dans ce groupe de patients, le taux d’\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques est pass\u00e9 de 18,5 pour 1000 patients-jours en mars \u00e0 4,9 pour 1000 patients-jours en avril. Chez les patients suivis en ambulatoire, l’anticoagulation nouvellement introduite n’a permis de r\u00e9duire le taux d’incidents que de 6,8 \u00e0 5,2 pour 100 pr\u00e9sentations.<\/p>\n

Outre ces donn\u00e9es impressionnantes et in\u00e9dites, le Dr Gerber a \u00e9galement pr\u00e9sent\u00e9 des r\u00e9sultats d’\u00e9tudes prometteurs sur la valeur des D-dim\u00e8res dans le diagnostic. Ainsi, des valeurs inf\u00e9rieures \u00e0 2000 ng\/ml pr\u00e9sentaient une valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative de 100% pour les thromboembolies veineuses et une augmentation correspondante \u00e9tait un tr\u00e8s bon pr\u00e9dicteur de l’imminence d’un diagnostic d’\u00e9v\u00e9nement. Le plus souvent, les D-dim\u00e8res augmentaient lentement environ cinq jours avant le diagnostic par imagerie.<\/p>\n

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Nouvelle vague, nouvelles recommandations, nouvelles \u00e9tudes<\/h2>\n

Sur la base des r\u00e9sultats obtenus au Tessin et au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) <\/em>, et en tenant compte de la litt\u00e9rature actuelle, le Dr Gerber a \u00e9galement pr\u00e9sent\u00e9 de nouvelles recommandations en mati\u00e8re d’anticoagulation pour la nouvelle vague COVID-19 (tab. 1). <\/span>Celles-ci pr\u00e9voient un traitement adapt\u00e9 aux niveaux de D-dim\u00e8res pour les patients hospitalis\u00e9s. Il a soulign\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises que, dans la mesure du possible, une dose prophylactique \u00e9lev\u00e9e devrait \u00eatre r\u00e9duite \u00e0 une dose prophylactique r\u00e9guli\u00e8re au bout de dix jours au maximum afin de pr\u00e9venir les complications h\u00e9morragiques.<\/p>\n

Deux \u00e9tudes cliniques sont actuellement en cours, qui visent \u00e0 mieux caract\u00e9riser la coagulopathie et son traitement optimal. D’une part, l’essai COVID-HEP de Gen\u00e8ve compare une thromboprophylaxie \u00e0 une anticoagulation th\u00e9rapeutique chez des patients hospitalis\u00e9s. D’autre part, l’\u00e9tude zurichoise OVID Trial examine les b\u00e9n\u00e9fices d’une thromboprophylaxie chez 1000 patients ambulatoires. Avec les nouvelles connaissances, les recommandations subiront certainement quelques modifications.<\/p>\n

Source : Swiss Oncology & Hematology Congress 18-21.11.2020, On Demand Session “COVID-19 and Hemostasis – Swiss experience : APL, bleeding, thrombosis, and thromboprophylaxis”, PD Dr. med. Bernhard Gerber, m\u00e9decin-chef en h\u00e9matologie \u00e0 l’H\u00f4pital r\u00e9gional de Bellinzone, publi\u00e9 en ligne le 9.11.2020<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique OFSP : Covid-19 Suisse : Informations sur la situation actuelle, \u00e9tat au 13 novembre 2020. www.covid19.admin.ch\/de (dernier acc\u00e8s le 14.11.2020)<\/li>\n
  2. Zhang Y, et al : Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020 ; 382(17) : e38.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2020 ; 8(6) : 34-35 (publi\u00e9 le 10.12.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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