{"id":332386,"date":"2020-11-20T01:00:00","date_gmt":"2020-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-ligne-de-crete-etroite\/"},"modified":"2020-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-20T00:00:00","slug":"une-ligne-de-crete-etroite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-ligne-de-crete-etroite\/","title":{"rendered":"Une ligne de cr\u00eate \u00e9troite"},"content":{"rendered":"

Le d\u00e9veloppement rapide de nouveaux m\u00e9dicaments anticanc\u00e9reux tr\u00e8s efficaces, tels que les inhibiteurs de points de contr\u00f4le, entra\u00eene in\u00e9vitablement un \u00e9largissement de l’\u00e9ventail des effets secondaires des traitements oncologiques. L’utilisation croissante de l’immunoth\u00e9rapie n\u00e9cessite la connaissance de ces effets ind\u00e9sirables potentiels et \u00e9galement des strat\u00e9gies pour les g\u00e9rer. Alors que l’image globale de l’\u00e9ventail, de l’ampleur et de la fr\u00e9quence des effets secondaires se met lentement en place avec une utilisation plus large en dehors des \u00e9tudes, des m\u00e9thodes de prophylaxie et de traitement sont activement test\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

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Le syst\u00e8me immunitaire fonctionne selon un \u00e9quilibre fragile de r\u00e9ponse et de tol\u00e9rance immunitaires. C’est la seule fa\u00e7on d’\u00e9viter une r\u00e9ponse immunitaire excessive aux auto-antig\u00e8nes, et donc la destruction des propres cellules de l’organisme, lorsque les d\u00e9fenses contre les infections sont suffisantes. Plusieurs m\u00e9canismes existent pour maintenir l’\u00e9quilibre, comme la s\u00e9lection positive et n\u00e9gative dans le thymus ou les mol\u00e9cules co-inhibitrices sur les lymphocytes T. Les cellules T sont des cellules qui se divisent en deux parties, l’une pour l’immunit\u00e9 et l’autre pour la protection. Parmi ces mol\u00e9cules co-inhibitrices figurent les cibles bien connues de l’immunoth\u00e9rapie PD-1 et CTLA-4. Intervenir dans un m\u00e9canisme aussi bien rod\u00e9 comporte des risques et n’est malheureusement pas souvent sans cons\u00e9quences n\u00e9gatives, m\u00eame si cela permet un traitement anticanc\u00e9reux extr\u00eamement efficace.<\/p>\n

Quels sont les effets secondaires \u00e0 m\u00e9diation immunitaire les plus fr\u00e9quents ?<\/h2>\n

La peau, le c\u00f4lon et le foie sont particuli\u00e8rement touch\u00e9s par l’auto-immunit\u00e9 qui peut \u00eatre d\u00e9clench\u00e9e par un traitement par inhibiteurs de points de contr\u00f4le. Malheureusement, les effets ind\u00e9sirables ne se limitent pas \u00e0 ces organes, mais peuvent \u00e9galement appara\u00eetre dans de nombreuses autres parties du corps (aper\u00e7u 1). <\/strong>Ainsi, des effets neurologiques tels qu’une faiblesse musculaire ou des paresth\u00e9sies sont souvent observ\u00e9s. Robert Zeiser de la clinique universitaire de Fribourg, qui se manifestent souvent de mani\u00e8re non sp\u00e9cifique, par exemple sous forme de fatigue ou de maux de t\u00eate. Ces effets secondaires, tels que l’insuffisance thyro\u00efdienne ou hypophysaire, auraient une place particuli\u00e8re dans la mesure o\u00f9, contrairement \u00e0 la plupart des autres effets de l’immunoth\u00e9rapie, ils sont presque toujours irr\u00e9versibles.<\/p>\n

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Dans la chronologie caract\u00e9ristique des effets ind\u00e9sirables, l’atteinte colique avec diarrh\u00e9e et colite suit les effets cutan\u00e9s qui, pour l’exemple de l’ipilimumab, se pr\u00e9sentent le plus souvent cinq \u00e0 six semaines apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement. L’h\u00e9patotoxicit\u00e9 et les effets secondaires endocriniens n’apparaissent g\u00e9n\u00e9ralement qu’\u00e0 un stade ult\u00e9rieur. Le professeur Zeiser souligne toutefois la variabilit\u00e9 de ces valeurs.<\/p>\n

La comparaison entre l’ipilimumab, qui cible CTLA-4, et le pembrolizumab , qui cible PD-1, chez des patients atteints de m\u00e9lanome a montr\u00e9 que les diarrh\u00e9es et les d\u00e9mangeaisons, en particulier, \u00e9taient nettement plus fr\u00e9quentes sous traitement par ipilimumab [1]. En revanche, le pembrolizumab a obtenu de moins bons r\u00e9sultats en ce qui concerne la fatigue, l’asth\u00e9nie et l’arthralgie. Les patients trait\u00e9s par ipilimumab ont pr\u00e9sent\u00e9 une toxicit\u00e9 de haut niveau dans pr\u00e8s de 20% des cas, tandis que ceux qui ont re\u00e7u du pembrolizumab ont souffert d’effets secondaires graves dans 10 \u00e0 13% des cas. Pour les deux m\u00e9dicaments, les toxicit\u00e9s dermique et gastro-intestinale \u00e9taient les plus fr\u00e9quentes.<\/p>\n

Que faire en cas d’effets ind\u00e9sirables ?<\/h2>\n

La d\u00e9tection pr\u00e9coce des effets secondaires \u00e0 m\u00e9diation immunitaire est cruciale pour le succ\u00e8s du traitement. Il convient donc d’enqu\u00eater sur tout soup\u00e7on. Apr\u00e8s avoir exclu d’autres causes, telles qu’une infection par C. difficile en cas de colite ou une progression tumorale, une preuve histologique est utile – si possible et pas trop risqu\u00e9e, selon le professeur Zeiser. En cas de colite, il peut \u00eatre obtenu par biopsie endoscopique, et en cas de pneumonie mod\u00e9r\u00e9e ou s\u00e9v\u00e8re, par bronchoscopie et LBA. Cela est souvent n\u00e9cessaire, car il est parfois difficile de faire la distinction avec la lymphangiose carcinomateuse ou la pneumonie fongique au scanner thoracique. En cas de dermatite, la preuve histologique n’est recommand\u00e9e que dans les cas incertains pour exclure une cause infectieuse. Pour le diagnostic de l’h\u00e9patite et du syst\u00e8me endocrinien, l’analyse de laboratoire est au premier plan, compl\u00e9t\u00e9e si n\u00e9cessaire par une imagerie telle qu’une IRM en cas de suspicion d’hypophysite ou une \u00e9chographie en cas d’atteinte h\u00e9patique.<\/p>\n

Le traitement de l’effet secondaire d\u00e9pend du degr\u00e9 de gravit\u00e9 (tableau 1) <\/strong>et est similaire pour tous les effets secondaires \u00e0 m\u00e9diation immunitaire. Dans les cas l\u00e9gers, le traitement oncologique peut \u00eatre poursuivi en parall\u00e8le. Comme il s’agit d’un traitement immunosuppresseur chez les patients atteints d’une maladie maligne active, il doit \u00eatre aussi court que possible. Il est \u00e9galement d\u00e9conseill\u00e9 de traiter les effets secondaires gastro-intestinaux de mani\u00e8re purement symptomatique, car cela pourrait masquer la progression et, dans le pire des cas, conduire \u00e0 une perforation.<\/p>\n

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Alors qu’une colite, une dermatite ou une pneumonie gu\u00e9rit g\u00e9n\u00e9ralement gr\u00e2ce \u00e0 une immunosuppression \u00e0 court terme, l’atteinte d’un organe endocrinien n\u00e9cessite souvent un traitement de substitution \u00e0 vie.<\/p>\n

La confiance, c’est bien…<\/h2>\n

Des contr\u00f4les r\u00e9guliers sont indispensables pour pouvoir anticiper les \u00e9ventuels effets secondaires de l’immunoth\u00e9rapie. Il s’agit notamment de la recherche de sympt\u00f4mes tels que la fatigue ou la diarrh\u00e9e, de la d\u00e9termination des valeurs de laboratoire (tableau 2)<\/strong> et de l’imagerie en cas de suspicion d’endocrinopathies ou de pneumonies. Pour que l’immunoth\u00e9rapie puisse \u00eatre interrompue \u00e0 temps si n\u00e9cessaire, ces contr\u00f4les doivent \u00eatre effectu\u00e9s chaque fois avant l’administration du m\u00e9dicament.<\/p>\n

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Source : Forum pour la formation m\u00e9dicale continue (FOMF), Refresher, Immunonkologika und gezielte Therapien – Pr\u00e9sentation sur le th\u00e8me “Nebenwirkungen und ihre Therapie”, Livestream 19.06.2020, Prof. Dr. med. Robert Zeiser, Universit\u00e4tsklinikum Freiburg (D)<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Robert C, Schachter J, Long GV, et al : Pembrolizumab versus ipilimumab dans le m\u00e9lanome avanc\u00e9. New England Journal of Medicine. 2015;372(26) : 2521-2532.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2020 ; 8(4) : 20-21 (publi\u00e9 le 22.9.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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