{"id":332458,"date":"2020-11-16T01:00:00","date_gmt":"2020-11-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-gliflozines-peuvent-ralentir-la-progression-de-linsuffisance-renale\/"},"modified":"2020-11-16T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-16T00:00:00","slug":"les-gliflozines-peuvent-ralentir-la-progression-de-linsuffisance-renale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-gliflozines-peuvent-ralentir-la-progression-de-linsuffisance-renale\/","title":{"rendered":"Les gliflozines peuvent ralentir la progression de l’insuffisance r\u00e9nale"},"content":{"rendered":"

La n\u00e9phropathie, complication tardive du diab\u00e8te, est une cause fr\u00e9quente d’insuffisance r\u00e9nale n\u00e9cessitant une dialyse. Dans l’\u00e9tude CREDENCE, les inhibiteurs de SGLT-2 ont frein\u00e9 la progression du dysfonctionnement r\u00e9nal chez les diab\u00e9tiques. Cet effet est tr\u00e8s important, car il est \u00e9galement associ\u00e9 \u00e0 un risque cardiovasculaire plus faible et \u00e0 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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La maladie r\u00e9nale chronique (MRC) est une complication grave du diab\u00e8te, qui s’accompagne d’un risque accru d’insuffisance r\u00e9nale terminale et d’une r\u00e9duction de l’esp\u00e9rance de vie. Selon les donn\u00e9es internationales, environ 30 \u00e0 50% des cas d’IRC sont caus\u00e9s par le diab\u00e8te et environ 50% des diab\u00e9tiques d\u00e9veloppent une maladie r\u00e9nale chronique malgr\u00e9 le traitement [1\u20133]. En particulier chez les patients diab\u00e9tiques hypertendus, une atteinte r\u00e9nale peut survenir \u00e0 terme.<\/p>\n

L’IRC est un facteur de risque cardiovasculaire<\/h2>\n

En cas de maladie r\u00e9nale chronique, la probabilit\u00e9 d’un \u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire et le risque de mortalit\u00e9 sont plus \u00e9lev\u00e9s. Plus de la moiti\u00e9 des patients atteints de n\u00e9phropathie diab\u00e9tique \u00e9volutive meurent de complications cardiovasculaires avant d’\u00eatre dialys\u00e9s [4]. La classification diagnostique constitue la base des mesures th\u00e9rapeutiques visant \u00e0 retarder la progression de la maladie r\u00e9nale et se base sur les trois crit\u00e8res suivants (abr\u00e9g\u00e9s en “CGA”) : Cause ; d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG) G1-G5 ; albuminurie A1-A3. Une maladie r\u00e9nale est consid\u00e9r\u00e9e comme chronique lorsque l’alt\u00e9ration de la structure et de la fonction r\u00e9nales persiste pendant plus de trois mois. La glucon\u00e9ogen\u00e8se et la r\u00e9absorption du glucose diminuent \u00e0 mesure que la fonction r\u00e9nale se d\u00e9grade. La clairance de l’insuline administr\u00e9e de mani\u00e8re exog\u00e8ne diminue et atteint un seuil critique d’un point de vue clinique en dessous d’un d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFGe) estim\u00e9 \u00e0 environ 20 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, associ\u00e9 \u00e0 un risque accru d’hypoglyc\u00e9mie [5]. Chez les diab\u00e9tiques atteints d’IRC, les valeurs cibles d’HbA1c<\/sub> doivent \u00eatre individualis\u00e9es, car les avantages et les inconv\u00e9nients varient en fonction du patient [6]. La plage de valeurs cibles recommand\u00e9e pour les insuffisants r\u00e9naux non dialys\u00e9s est <6,5% \u00e0 <8%. Des taux de glucose sanguin bien contr\u00f4l\u00e9s ont un effet positif sur la fonction r\u00e9nale.<\/p>\n

L’inhibition du SGLT-2, une composante importante du traitement<\/h2>\n

Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises que les inhibiteurs de SGLT-2 n’ont pas seulement des effets positifs sur le m\u00e9tabolisme du glucose, mais qu’ils ont \u00e9galement un effet cardioprotecteur et n\u00e9phroprotecteur.  Dans l’\u00e9tude de phase III CREDENCE, la canagliflozine a permis de r\u00e9duire de 30% le crit\u00e8re<\/sup> d’\u00e9valuation r\u00e9nal primaire* (n=4401) par rapport au placebo chez des patients atteints de n\u00e9phropathie diab\u00e9tique en tant qu’add-on au traitement standard sur une p\u00e9riode de 2,6 ans. [8,23]. Dans l’\u00e9tude CREDENCE, l’effet stabilisateur de l’inhibiteur de SGLT-2 sur l’eGFR en cas d’IRC s’est av\u00e9r\u00e9 ind\u00e9pendant de la r\u00e9duction du taux d’HbA1c<\/sub>[8]. La th\u00e8se selon laquelle les m\u00e9canismes d’action de la protection n\u00e9phro- et cardiovasculaire ne doivent pas \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 une r\u00e9duction directe de l’HbA1c est en outre \u00e9tay\u00e9e par des analyses de sous-groupes des \u00e9tudes sur les r\u00e9sultats cardiovasculaires avec des inhibiteurs du SGLT-2 [9\u201311] et par l’\u00e9tude DAPA-HF (insuffisance cardiaque avec et sans diab\u00e8te sucr\u00e9) [12]. L’\u00e9tude DAPA-CKD [13], interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment en raison de ses bons r\u00e9sultats, et l’\u00e9tude EMPA-KIDNEY [14], actuellement en cours, se penchent notamment sur cet aspect.<\/p>\n

*<\/sup> eGFR=30-90  ml\/min\/1,73m2<\/sup>; albuminurie 300-5000 mg\/g<\/span><\/p>\n

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Le contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle, le blocage du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine et l’inhibition du SGLT-2 sont trois facteurs essentiels pour retarder la progression de l’IRC. Les inhibiteurs du SGLT-2 entra\u00eenent une augmentation de l’excr\u00e9tion urinaire du glucose et, contrairement aux autres antidiab\u00e9tiques, ils sont ind\u00e9pendants de l’insuline. Les effets sont dus \u00e0 l’inhibition du co-transporteur sodium-glucose 2 (“sodium-glucose co-transporter 2”, SGLT-2) au niveau des reins, qui est responsable de la r\u00e9absorption du glucose de l’urine dans la circulation sanguine. Les processus d\u00e9clench\u00e9s par l’activation du m\u00e9canisme de r\u00e9troaction tubuloglom\u00e9rulaire dans le rein r\u00e9duisent l’albuminurie de 30% et ont un effet protecteur sur les organes [15]. Il en r\u00e9sulte une progression retard\u00e9e de la maladie r\u00e9nale, avec une baisse moins importante du DFG au fil du temps. Il en r\u00e9sulte, d’une part, une diminution de la proportion de patients n\u00e9cessitant une dialyse et, d’autre part, une r\u00e9duction des hospitalisations pour \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires [12,16\u201318].<\/p>\n

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\"\"<\/h2>\n

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Tenir compte du taux de filtration glom\u00e9rulaire<\/h2>\n

Pour un DFGe de 30 \u00e0 45 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, les antidiab\u00e9tiques modernes peuvent \u00eatre utilis\u00e9s en plus de la plupart des inhibiteurs du SGLT-2, mais aussi le GLP-1-RA  (Glucagon-like peptide-1 receptor
\nagoniste)  peut \u00eatre utilis\u00e9. Si le DFGe <30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, un inhibiteur de la DPP-4 ou un GLP-1 RA peut \u00eatre utilis\u00e9, avec si n\u00e9cessaire  une insuline basale suppl\u00e9mentaire. Les inhibiteurs de SGLT-2 ne sont pas recommand\u00e9s pour des valeurs de DFGe aussi basses [19]. Les GLP-1 RA ont un effet cardioprotecteur, les effets n\u00e9phroprotecteurs sont peu prononc\u00e9s. En cas d’association avec des sulfonylur\u00e9es ou de l’insuline en traitement concomitant, le risque d’hypoglyc\u00e9mie est accru, contrairement \u00e0 la monoth\u00e9rapie par GLP-1 RA. Chez les diab\u00e9tiques hypertendus et albuminuriques, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou un antagoniste des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine II (ARA) est recommand\u00e9 afin d’inhiber le syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone (SRAA). Cela peut \u00eatre envisag\u00e9 en cas d’albuminurie et de normotonie. L’association d’un IEC et d’un ARA est d\u00e9conseill\u00e9e en raison des risques d’effets secondaires. Comme le montrent plusieurs \u00e9tudes,  une modification compl\u00e9mentaire du mode de vie (notamment l’arr\u00eat du tabac, l’alimentation, l’activit\u00e9 physique) peut \u00e9galement avoir un effet b\u00e9n\u00e9fique sur la survenue de complications micro et macrovasculaires et sur la mortalit\u00e9 [20,21].<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9  <\/h2>\n
    \n
  • Dans environ 30 \u00e0 50% des cas de maladie r\u00e9nale chronique (MRC), il s’agit de l\u00e9sions cons\u00e9cutives au diab\u00e8te [1\u20133].<\/li>\n
  • Les inhibiteurs de SGLT-2 (SGLT-2i) n’ont pas seulement des effets positifs sur le m\u00e9tabolisme du glucose, ils ont \u00e9galement un effet cardioprotecteur et n\u00e9phroprotecteur. Cela a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9 empiriquement \u00e0 plusieurs reprises [9\u201311].  <\/li>\n
  • Dans l’\u00e9tude CREDENCE, le traitement par un SGLT-2i a permis de stabiliser la progression de l’IRC, ind\u00e9pendamment de la r\u00e9duction du taux d’HbA1c [8]. SGLT-2i sont recommand\u00e9s lorsque le DFGe est \u226530 ml\/min\/1,73m2<\/sup> [24].<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Webster AC, et al : Maladie r\u00e9nale chronique. Lancet 2017 ; 389 : 1238-1523.<\/li>\n
    2. Liyanage T, et al : Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease : a systematic review. Lancet 2015 ; 385 : 1975-1982.<\/li>\n
    3. FIL : Atlas du diab\u00e8te, www.diabetesatlas.org<\/li>\n
    4. Wanner C, Lopau K : N\u00e9phropathie diab\u00e9tique : le nouveau r\u00f4le du rein. Dtsch Arztebl 2020 ; 117(20) : [4] ; DOI : 10.3238\/PersDia.2020.05.15.01<\/li>\n
    5. Makin V, Lansang MC : Gestion du diab\u00e8te : au-del\u00e0 de l’h\u00e9moglobine A1c. Cleve Clin J Med 2019 ; 86 : 595-560.<\/li>\n
    6. Kidney Deseases Improving Global Outcomes (KDIGO) : KDIGO Clinical Practice Guideline on Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Projet d’examen public d\u00e9cembre 2019. https:\/\/kdigo.org<\/li>\n
    7. Seeger H : Complications cardio-r\u00e9nales du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2. Symposium Mundipharma. Pr\u00e9sentation de diapositives, PD Dr. med. Harald Seeger. FOMF Zurich, 3.12.2019.<\/li>\n
    8. Perkovic V, et al : Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. NEJM 2019 ; 380(24) : 2295-2306.<\/li>\n
    9. Wanner C, et al : Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. NEJM 2016 ; 375 : 323-334.<\/li>\n
    10. Neal B, et al : Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. NEJM 2017 ; 377(7) : 644-657.<\/li>\n
    11. Wiviott SD, et al : Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2019 ; 380(4) : 347-357.<\/li>\n
    12. McMurray JJV, et al : Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019 ; 381 : 1995-2008<\/li>\n
    13. AstraZeneca : Farxiga Phase III DAPA-CKD trial, communiqu\u00e9 de presse du 30 mars 2020. www.astrazeneca.com<\/li>\n
    14. Herrington WG, et al : The potential for improving cardio-renal outcomes by sodium-glucose co-transporter-2 in people with chronic kidney disease : a rationale for the EMPA-KIDNEY study. Clin Kidney J 2018 ; 11 : 749-761.<\/li>\n
    15. Vallon V, Thomson SC : Cibler la r\u00e9absorption r\u00e9nale du glucose pour traiter l’hyperglyc\u00e9mie : les effets pl\u00e9iotropiques de l’inhibition du SGLT2. Diabetologia 2017 ; 60 : 215-225.<\/li>\n
    16. Shivakumar O, et al : Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor effects on cardiovascular outcomes in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2020 ; 35 : i43-47.<\/li>\n
    17. Neuen Bl, et al : Sodium glucose cotransporter 2 inhibition : which patient with chronic kidney disease should be treated in the future ? Nephrol Dial Transplant 2020 ; 35 : i48-55.<\/li>\n
    18. Zinman B, et al : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2015 ; 373(22) : 2117-2128.<\/li>\n
    19. Schories M : Le traitement des principales complications du diab\u00e8te. Dr Marcus Schories, FOMF, 29.01.2020, B\u00e2le.<\/li>\n
    20. Gaede P, et al : Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. NEJM 2003 ; 348 : 383-393.<\/li>\n
    21. Gaede P, et al : Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria : 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diab 2016 ; 59 : 2298-2230.<\/li>\n
    22. P\u00e1lsson R, Patel  UD : Complications cardiovasculaires de la maladie r\u00e9nale diab\u00e9tique. Advances in Chronic Kidney Disease 2014 ; 21(3) : 273-280<\/li>\n
    23. Jardine MJ, et al : The Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) Study Rationale, Design, and Baseline Characteristics. Am J Nephrol 2017 ; 46(6) : 462-472.<\/li>\n
    24. Lehmann R : Diabetes mellitus Typ 2. Pr\u00e9sentation de transparents, Prof. Dr. med. Roger Lehman, FOMF Zurich, 04.12.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(8) : 40-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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