{"id":332511,"date":"2020-12-09T01:00:00","date_gmt":"2020-12-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/risque-calculable-avec-la-radiotherapie-moderne\/"},"modified":"2023-01-15T11:10:40","modified_gmt":"2023-01-15T10:10:40","slug":"risque-calculable-avec-la-radiotherapie-moderne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/risque-calculable-avec-la-radiotherapie-moderne\/","title":{"rendered":"Risque calculable avec la radioth\u00e9rapie moderne"},"content":{"rendered":"\n

La radioth\u00e9rapie des tumeurs thoraciques, en particulier du cancer du poumon, est tiraill\u00e9e entre l’objectif d’obtenir la plus grande probabilit\u00e9 de contr\u00f4le de la tumeur et celui d’\u00e9viter les toxicit\u00e9s. La pneumonie radiog\u00e9nique est un effet secondaire important. Celle-ci survient avec une latence de plusieurs semaines \u00e0 plusieurs mois apr\u00e8s la fin du traitement.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La radioth\u00e9rapie des tumeurs thoraciques, en particulier du cancer du poumon, est tiraill\u00e9e entre l’objectif d’obtenir la plus grande probabilit\u00e9 de contr\u00f4le de la tumeur et celui d’\u00e9viter les toxicit\u00e9s.<\/p>\n\n

La pneumonie radiog\u00e9nique est un effet secondaire important. Elle survient avec une latence de plusieurs semaines \u00e0 plusieurs mois apr\u00e8s la fin du traitement, la majorit\u00e9 des cas se manifestant dans les 8 premi\u00e8res semaines post radiationem [1]. Cliniquement, il s’agit souvent d’une triade de sympt\u00f4mes comprenant une dyspn\u00e9e d’effort, une toux non productive et une hypoxie, qui contribuent \u00e0 un sentiment de maladie subjectif prononc\u00e9 chez le patient. Contrairement aux infections bact\u00e9riennes ou virales, les temp\u00e9ratures f\u00e9briles sont plut\u00f4t rares, mais elles peuvent aussi \u00eatre secondaires \u00e0 des surinfections. Au cours de la phase aigu\u00eb, la morphologie du scanner r\u00e9v\u00e8le un \u0153d\u00e8me interstitiel. Cet \u00e9tat inflammatoire aigu peut ensuite \u00eatre r\u00e9solu soit spontan\u00e9ment, soit par une intervention m\u00e9dicamenteuse. Cependant, \u00e0 long terme, une fibrose du tissu pulmonaire concern\u00e9 est \u00e9galement possible, avec un r\u00e9tr\u00e9cissement cons\u00e9cutif. En fonction de l’importance de ces troubles par rapport aux poumons encore fonctionnels, des troubles restrictifs de la fonction pulmonaire peuvent persister sous forme de r\u00e9sidus irr\u00e9versibles. Les \u00e9volutions mortelles de la maladie sont heureusement rares et sont estim\u00e9es \u00e0 moins de 2% dans la litt\u00e9rature [2].<\/p>\n\n

Le m\u00e9canisme pathologique sous-jacent de la radiopneumonie n’est pas encore totalement d\u00e9crypt\u00e9 dans sa complexit\u00e9. Le syst\u00e8me alv\u00e9olaire est compos\u00e9 de pneumocytes de type I et II. Alors que les pneumocytes de type I, en tant que cellules diff\u00e9renci\u00e9es, repr\u00e9sentent environ 90% de la surface alv\u00e9olaire, les cellules de type II synth\u00e9tisent le surfactant et servent de pool de repopulation pour les cellules de type I endommag\u00e9es [3]. La d\u00e9pl\u00e9tion radio-induite de ces cellules entra\u00eene une perte de la fonction de barri\u00e8re dans l’alv\u00e9ole et une diminution de l’int\u00e9grit\u00e9 microvasculaire. Ces processus entra\u00eenent la formation d’\u0153d\u00e8mes et d\u00e9clenchent, entre autres, la migration des macrophages et la lib\u00e9ration de cytokines pro-inflammatoires [4]. Les pneumocytes survivants peuvent \u00e9galement se diff\u00e9rencier en myofibroblastes et s\u00e9cr\u00e9ter du facteur de croissance transformant b\u00eata (TGF-beta), ce qui favorise finalement la formation de fibrose.<\/p>\n\n

Classification des pneumonies<\/h2>\n\n

La gravit\u00e9 d’une pneumonie est class\u00e9e selon les Crit\u00e8res de terminologie commune pour les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables (CTCAE), version 4.0 : asymptomatique (grade 1) ; symptomatique, n\u00e9cessitant un traitement m\u00e9dicamenteux, limitant les activit\u00e9s quotidiennes (grade 2) ; sympt\u00f4mes graves, n\u00e9cessitant de l’oxyg\u00e8ne, limitant les activit\u00e9s quotidiennes (grade 3) ou dysfonction respiratoire mettant en jeu le pronostic vital (grade 4). Dans les \u00e9tudes cliniques, c’est surtout le risque de pneumonie de grade 2 ou 3 qui est pertinent.<\/p>\n\n

La probabilit\u00e9 de survenue d’une pneumonie, quel qu’en soit le degr\u00e9, lors du traitement primaire d\u00e9finitif du cancer du poumon avanc\u00e9 est estim\u00e9e entre 15 et 40% selon les sources bibliographiques [1]. Cependant, cet effet secondaire li\u00e9 au traitement joue \u00e9galement un r\u00f4le dans l’irradiation d’autres entit\u00e9s. Une m\u00e9ta-analyse de Tonison et al. [5] a identifi\u00e9, par exemple 19 \u00e9tudes portant sur 874 patients ayant re\u00e7u une radioth\u00e9rapie pour le traitement d’un cancer de l’\u0153sophage. Le taux de pneumonie de grade \u22652 \u00e9tait de 6,6%. Une analyse r\u00e9trospective de Pinnix et al. [6] a enregistr\u00e9 la toxicit\u00e9 pulmonaire de 150 patients ayant subi une radioth\u00e9rapie de consolidation ou de sauvetage incluant le m\u00e9diastin en raison d’un lymphome. L’incidence ind\u00e9pendante du stade de la pneumonie \u00e9tait de 14%, les grades cliniquement significatifs \u22652 \u00e9tant observ\u00e9s chez 8% des patients. La radioth\u00e9rapie adjuvante du cancer du sein peut \u00e9galement entra\u00eener une exposition importante des poumons aux radiations, en particulier lors de l’irradiation \u00e9lective des ganglions lymphatiques mammaires internes parasternaux. L’essai EORTC 22922\/10925 [7] a compar\u00e9 les r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques d’une irradiation adjuvante unique de la glande mammaire ou de la paroi thoracique avec un traitement suppl\u00e9mentaire des voies de drainage lymphatique mammaire interne et supraclaviculaire m\u00e9diale. L’analyse de la toxicit\u00e9 montre une augmentation du taux de pneumonies de 0,7% vs 0,1% (p<0,0012) pour l’irradiation \u00e9tendue. M\u00eame si ces valeurs semblent num\u00e9riquement faibles, il faut garder \u00e0 l’esprit que la radioth\u00e9rapie adjuvante du cancer du sein est une indication standard absolue dans de nombreux centres de radio-oncologie. Rien qu’en Allemagne, 70 000 nouvelles femmes sont atteintes chaque ann\u00e9e d’un cancer du sein, dont une grande partie est irradi\u00e9e dans le cadre du concept de traitement.<\/p>\n\n

Il existe des relations dose-effet tant pour le contr\u00f4le des tumeurs que pour les pneumonies radiog\u00e9niques. En th\u00e9orie, les cancers bronchiques de grande taille et localement avanc\u00e9s n\u00e9cessitent une dose \u00e9lev\u00e9e de rayonnement dans le volume cible, mais leur application est \u00e9galement li\u00e9e \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es dans les tissus pulmonaires sains et \u00e0 un risque accru de pneumonie. Les radio-oncologues se r\u00e9f\u00e8rent g\u00e9n\u00e9ralement aux donn\u00e9es de la revue QUANTEC (Quantitive Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic) pour \u00e9valuer la s\u00e9curit\u00e9 d’un plan d’irradiation [8]. Dans ce dernier, la litt\u00e9rature sur la r\u00e9action aux radiations induite par le traitement sur les tissus normaux a \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement pass\u00e9e en revue. Pour l’\u00e9valuation de l’organe \u00e0 risque qu’est le poumon, il est recommand\u00e9 de limiter la dose moyenne au poumon \u00e0 20 Gy afin de maintenir le taux de pneumonies cliniquement manifestes en dessous de 20%.<\/p>\n\n

Risque sous carboplatine\/paclitaxel<\/h2>\n\n

Outre ces valeurs de r\u00e9f\u00e9rence dosim\u00e9triques, il existe d’autres facteurs de risque li\u00e9s au patient et au traitement qui sont pertinents. Dans une m\u00e9ta-analyse compl\u00e8te de Palma et al. [2], les donn\u00e9es d’un total de 836 patients issus de 12 \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 incluses et analys\u00e9es en termes de pr\u00e9dicteurs de la survenue d’une p\u00e9nom\u00e9nite de grade \u22652. Tous les patients ont re\u00e7u une radiochimioth\u00e9rapie simultan\u00e9e lors du diagnostic de NSCLC (non-small cell lung cancer) et la dose m\u00e9diane appliqu\u00e9e \u00e9tait de 60 Gy. Le volume pulmonaire qui a re\u00e7u \u226520 Gy (appel\u00e9 V20) a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 comme un param\u00e8tre dosim\u00e9trique pertinent. Dans ce cas, l’OR \u00e9tait de 1,03 pour 1 pour cent d’augmentation du V20 (p=0,008). Une augmentation significative du risque a \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence pour la chimioth\u00e9rapie combin\u00e9e simultan\u00e9e avec les substances carboplatine et paclitaxel (OR 3,33 par rapport \u00e0 une chimioth\u00e9rapie avec cisplatine\/\u00e9toposide, p<0,001). En ce qui concerne l’\u00e2ge des patients, seule une tendance \u00e0 un risque accru a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e (OR 1,24 par d\u00e9cennie de vie, p=0,09). Cependant, l’analyse multivari\u00e9e a montr\u00e9 que le risque le plus \u00e9lev\u00e9 de d\u00e9velopper une pneumonie (>50%) \u00e9tait li\u00e9 \u00e0 la combinaison d’un \u00e2ge >65 ans et de l’administration simultan\u00e9e de carboplatine\/paclitaxel.<\/p>\n\n

Dans une comparaison randomis\u00e9e moderne de deux niveaux de dose pour la radioth\u00e9rapie du cancer bronchique non \u00e0 petites cellules (NSCLC), une pneumonite \u2265 grade 3 est survenue dans 7% (bras de traitement 60 Gy) et de 4% (bras de traitement 74 Gy) [9]. La survie significativement moins bonne dans le bras \u00e0 forte dose n’est donc pas expliqu\u00e9e par un taux de pneumonies plus \u00e9lev\u00e9 document\u00e9, mais laisse n\u00e9anmoins supposer une influence des cons\u00e9quences non enregistr\u00e9es du traitement en combinaison avec des comorbidit\u00e9s.<\/p>\n\n

Les techniques modernes d’irradiation, en particulier les m\u00e9thodes de radioth\u00e9rapie \u00e0 modulation d’intensit\u00e9 (IMRT), permettent de r\u00e9duire de mani\u00e8re significative la dose au poumon tout en maintenant une dose constante dans le volume cible par rapport aux planifications conventionnelles conformes \u00e0 la 3D. Dans une \u00e9tude prospective de phase 1 men\u00e9e par Boyle et al. [10] 24 patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par IMRT d\u00e9finitive pour un diagnostic de NSCLC avanc\u00e9 et un plan d’irradiation correspondant a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 \u00e0 l’aide d’une technique 3D conforme \u00e0 des fins de comparaison. Un avantage dosim\u00e9trique de l’IMRT a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 en termes de dose moyenne au poumon (11,9 vs 14,9 Gy, p<\/p>\n\n

La planification du volume cible \u00e0 l’aide d’un PET\/CT au 18F-fluorod\u00e9soxyglucose<\/sup>(18F-FDG<\/sup>) constitue une autre possibilit\u00e9 de r\u00e9duction de la dose dans les tissus normaux sains. Cette m\u00e9thode est devenue un standard pour le staging du NSCLC et d\u00e9tecte avec une grande sensibilit\u00e9 l’activit\u00e9 biologique d’un primitif, mais aussi d’\u00e9ventuels ganglions lymphatiques m\u00e9diastinaux atteints. Dans la planification conventionnelle de l’irradiation, les stations ganglionnaires m\u00e9diastinales drainantes sont r\u00e9guli\u00e8rement irradi\u00e9es de mani\u00e8re \u00e9lective, en fonction de la localisation de la tumeur, ce qui entra\u00eene parfois des volumes cibles importants. De m\u00eame, il est parfois difficile de faire la diff\u00e9rence entre une tumeur primaire et une at\u00e9lectasie cons\u00e9cutive sur l’imagerie TDM conventionnelle (par exemple en cas d’obstruction des voies a\u00e9riennes), de sorte qu’en cas de doute, les contours sont souvent plus larges.<\/p>\n\n

Une \u00e9tude de planification italienne [11] a compar\u00e9 la charge de dose dans les organes \u00e0 risque pour 18 patients qui devaient recevoir une radioth\u00e9rapie primaire en raison d’un NSCLC localement avanc\u00e9. Plusieurs plans de traitement individuels ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9s pour chaque patient, dont une version ne couvrant que les structures TEP positives et une autre version irradiant \u00e9galement les niveaux de ganglions lymphatiques \u00e9lectifs. Chez 33% des patients, l’imagerie TEP a permis d’obtenir un downstaging, notamment en ne d\u00e9tectant plus d’atteinte m\u00e9diastinale de Ln. En focalisant la radioth\u00e9rapie sur les foyers TEP positifs, la dose moyenne re\u00e7ue par les poumons a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de 20,5 \u00e0 15,5 Gy en moyenne. Il en va de m\u00eame pour le V20, qui est pass\u00e9 de 34 \u00e0 26%.<\/p>\n\n

Dans une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e, Nestle et al. [12]Il s’agit de savoir si la radioth\u00e9rapie seule des structures TEP positives donne les m\u00eames r\u00e9sultats oncologiques. Au total, 205 patients atteints de NSCLC localement avanc\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir une radiochimioth\u00e9rapie primaire bas\u00e9e sur la TEP ou une planification conventionnelle. Avec un suivi m\u00e9dian de 29 mois, aucun inconv\u00e9nient de la radioth\u00e9rapie bas\u00e9e sur le PET n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 en termes de survie sans progression. Le risque de progression locale \u00e0 un an n’\u00e9tait m\u00eame que de 14% contre 29% dans le bras standard (HR 0,57, IC 0,3-1,06). Il est donc s\u00fbr d’adapter individuellement le volume cible pour un patient \u00e0 l’aide du PET-CT et donc, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de le r\u00e9duire consid\u00e9rablement.<\/p>\n\n

La question qui se pose en fin de compte est de savoir si l’am\u00e9lioration des param\u00e8tres dosismiques se traduit effectivement par une r\u00e9duction du taux d’expression clinique de la pneumonie. Dans l’\u00e9tude de comparaison des doses de Bradley et al. mentionn\u00e9e pr\u00e9c\u00e9demment, les chercheurs ont constat\u00e9 que les doses de m\u00e9dicaments \u00e9taient plus \u00e9lev\u00e9es que les doses d’antibiotiques. [9], l’IMRT ainsi que l’ancienne technique 3D conforme \u00e9taient autoris\u00e9es dans les deux bras. L’IMRT a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e chez des patients pr\u00e9sentant des volumes cibles tumoraux plus importants (m\u00e9diane de 486 vs. 427 ml), mais a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 un taux plus faible de pneumonies \u2265 grade 3 (3,5% vs. 7,9%) et \u00e0 une tendance \u00e0 une survie globale \u00e0 2 ans encore meilleure (53,2% vs. 49,4%) [13].<\/p>\n\n

R\u00e9duction des marges de s\u00e9curit\u00e9 gr\u00e2ce au gating<\/h2>\n\n

Une autre innovation technique dans le domaine de la radioth\u00e9rapie est la mise en \u0153uvre de proc\u00e9dures de gating. Celles-ci permettent, par la d\u00e9tection et\/ou la correction de la mobilit\u00e9 respiratoire de la tumeur, de r\u00e9duire les marges de s\u00e9curit\u00e9 pour le volume cible de planification (appel\u00e9 PTV = Planning Target Volume), qui tient compte non seulement de l’extension clinique d’un primitif, mais aussi des impr\u00e9cisions de position quotidiennes. Une telle approche est par exemple est possible gr\u00e2ce \u00e0 une irradiation cibl\u00e9e en inspiration profonde, souvent d\u00e9sign\u00e9e dans la litt\u00e9rature par DIBH (Deep Inspiration Breath Hold). Pour r\u00e9aliser cela, la courbe respiratoire des patients est enregistr\u00e9e num\u00e9riquement via un spirom\u00e8tre ou des scanners de surface et visualis\u00e9e sur un \u00e9cran. Un signal visuel ou sonore invite ensuite les patients \u00e0 prendre une grande inspiration. Si un seuil pr\u00e9d\u00e9fini est d\u00e9pass\u00e9, l’air est retenu dans cette position pendant environ 15 secondes. Ce n’est que pendant cette p\u00e9riode que l’appareil de traitement, appel\u00e9 acc\u00e9l\u00e9rateur lin\u00e9aire, re\u00e7oit l’autorisation d’irradier, les patients pouvant eux-m\u00eames interrompre le traitement \u00e0 tout moment. Apr\u00e8s une petite “pause respiratoire”, la proc\u00e9dure se poursuit jusqu’\u00e0 la fin de la s\u00e9ance de traitement quotidienne. Apr\u00e8s une courte p\u00e9riode d’adaptation, de nombreux patients sont tellement familiaris\u00e9s avec la manipulation de la proc\u00e9dure qu’ils respirent eux-m\u00eames au-dessus du seuil au bon moment. Ils apprennent donc en quelque sorte \u00e0 contr\u00f4ler eux-m\u00eames l’irradiation avec leur propre respiration. Une \u00e9tude comparative de Josipovic et al. [14] a \u00e9tudi\u00e9 les diff\u00e9rences dosim\u00e9triques entre le traitement en “respiration libre” et la DIBH pour 10 patients atteints de NSCLC avanc\u00e9 et recevant une radioth\u00e9rapie primaire. Selon la technique d’irradiation utilis\u00e9e, la DIBH a permis de r\u00e9duire significativement la dose moyenne dans les poumons et le V20 d’environ 20% chacun. Dans une autre analyse, le m\u00eame groupe de travail s’est pench\u00e9 sur la question de savoir si les patients atteints de CBNPC \u00e0 un stade avanc\u00e9 pouvaient b\u00e9n\u00e9ficier d’un traitement avec arr\u00eat respiratoire malgr\u00e9 leur maladie de base et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’autres maladies pulmonaires secondaires (par ex. BPCO) [15]. Dans une analyse interm\u00e9diaire d’une \u00e9tude prospective, vous avez conclu qu’environ 70% des patients \u00e9tudi\u00e9s \u00e9taient capables d’effectuer une DIBH de plus de 20 secondes et b\u00e9n\u00e9ficiaient en outre de cette technique sur le plan dosim\u00e9trique.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

La technique DIBH joue \u00e9galement un r\u00f4le d\u00e9cisif dans la radioth\u00e9rapie adjuvante du cancer du sein, surtout lorsque la tumeur est situ\u00e9e du c\u00f4t\u00e9 gauche, afin d’\u00e9viter des doses de rayonnement inutiles dans les organes \u00e0 risque environnants. Dans ce cas, l’effet de l’insipration profonde est principalement utilis\u00e9 pour \u00e9pargner les structures cardiaques en soulevant la paroi thoracique du p\u00e9ricarde et en abaissant le c\u0153ur vers la r\u00e9gion caudale. Toutefois, l’augmentation et le d\u00e9placement du volume ont pour effet secondaire positif de m\u00e9nager les poumons. Une \u00e9tude de planification men\u00e9e par l’Universit\u00e9 technique de Munich sur 31 patientes atteintes d’un cancer du sein a montr\u00e9 que la DIBH permettait de r\u00e9duire la dose moyenne de 19 \u00b1 9% et le V20 de 24 \u00b1 10% pour le poumon gauche [16]. Alors que dans le cas du NSCLC de stade III, de grands volumes pulmonaires sont expos\u00e9s \u00e0 des doses \u00e9lev\u00e9es et moyennes (figures 1 et 2), <\/span>dans le cas de la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique du NSCLC au stade pr\u00e9coce, seules de petites parties des poumons sont expos\u00e9es \u00e0 des doses de rayonnement significatives (Fig. 3), <\/span>C’est pourquoi la m\u00e9thode est principalement utilis\u00e9e chez les patients inop\u00e9rables en m\u00e9decine interne, souvent atteints de BPCO de haut grade et parfois d’O2<\/sub>-est utilis\u00e9e. M\u00eame dans ce groupe de patients s\u00e9lectionn\u00e9s n\u00e9gativement, les concepts de dose standard n’ont permis d’observer que des taux de pneumonies de grade 2 de 7% et de grade 3 de 2% respectivement [17].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

L’immunoth\u00e9rapie ouvre de nouvelles perspectives<\/h2>\n\n

L’introduction de l’immunoth\u00e9rapie dans le traitement du NSCLC a ouvert de nouvelles perspectives cliniques au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, qui ont contribu\u00e9 \u00e0 une am\u00e9lioration significative du pronostic. L’association s\u00e9quentielle d’une radiochimioth\u00e9rapie suivie de durvalumab en premi\u00e8re intention, telle qu’elle a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e dans l’essai PACIFIC, a par exemple permis d’obtenir des r\u00e9sultats positifs en termes de survie globale. une am\u00e9lioration de la survie \u00e0 2 ans de 55,6% \u00e0 66,3% (p=0,005) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e [18]. Toutefois, en ce qui concerne la toxicit\u00e9 suppl\u00e9mentaire de l’immunoth\u00e9rapie, on ne dispose actuellement que d’une solide exp\u00e9rience \u00e0 long terme. L’\u00e9valuation de l’essai PACIFIC n’a rapport\u00e9 qu’un faible taux de pneumonies \u2265 grade 3 de 3,4%, contre 2,6% dans le bras contr\u00f4le (radiochimioth\u00e9rapie suivie d’un placebo) [18]. En cas de traitement combin\u00e9 du NSCLC par radioth\u00e9rapie et immuno-oncologie, la pneumonie doit \u00eatre prise en compte en tant que toxicit\u00e9 superpos\u00e9e. Les premi\u00e8res donn\u00e9es d’une \u00e9tude de phase II sur l’administration simultan\u00e9e de nivolumab et d’une radiochimioth\u00e9rapie ont montr\u00e9 un taux de pneumonies de grade 3 de 10,3%, jug\u00e9 acceptable par les auteurs, mais probablement plus \u00e9lev\u00e9 que celui d’une radiochimioth\u00e9rapie seule [19].<\/p>\n\n

Options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n\n

Selon les recommandations sur le traitement de la pneumonie radiog\u00e9nique du guide S3 actuel “Traitement de soutien chez les patients oncologiques” [20], un traitement par st\u00e9ro\u00efdes devrait \u00eatre mis en place. Les sch\u00e9mas posologiques typiques comprennent une dose quotidienne de prednisone de 60-100 mg\/jour. initial, qui est r\u00e9duit progressivement sur une p\u00e9riode de 8 \u00e0 12 semaines [1]. Il s’agit d’un traitement symptomatique de la phase inflammatoire aigu\u00eb de la maladie, qui n’a probablement pas d’influence sur l’expression ult\u00e9rieure de la fibrose [21]. Apr\u00e8s d\u00e9cision au cas par cas (par exemple si le soulagement est insuffisant), l’administration de st\u00e9ro\u00efdes peut \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e ou remplac\u00e9e par de l’azathioprine ou de la ciclosporine. L’administration prophylactique d’antibiotiques n’est recommand\u00e9e que pour les patients pr\u00e9sentant des facteurs de risque (par ex. immunosuppression, processus de st\u00e9nose, etc.). Si la fi\u00e8vre est prononc\u00e9e, une antibioth\u00e9rapie calcul\u00e9e peut \u00eatre administr\u00e9e. Si celle-ci est sans effet, il convient de rechercher une confirmation microbiologique, par exemple via un lavage bronchique, afin de mettre en place un traitement adapt\u00e9 au r\u00e9sistogramme ou d’exclure une pneumonie fongique. Dans le cadre de la prophylaxie m\u00e9dicamenteuse, on discute de l’administration d’amifostine, qui agit comme un capteur de radicaux libres. Selon la ligne directrice, l’application peut se faire en off-label-use chez les patients dont la radiochimioth\u00e9rapie est pr\u00e9vue. Il n’existe actuellement aucune option de traitement efficace pour les fibroses pr\u00e9existantes.<\/p>\n\n

En r\u00e9sum\u00e9, la pneumonie radiog\u00e9nique est un effet secondaire important de la radioth\u00e9rapie qui, en devenant chronique, peut entra\u00eener une fibrose pulmonaire, m\u00eame \u00e0 long terme, pour les patients. Cependant, la connaissance des relations dose-effet pertinentes et des facteurs de risque li\u00e9s au patient, associ\u00e9e \u00e0 l’innovation technique constante dans le domaine de la radio-oncologie, a permis de parler d’un risque calculable.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • La pneumonie radiog\u00e9nique est un effet secondaire important apr\u00e8s l’irradiation de tumeurs thoraciques et n’appara\u00eet typiquement qu’apr\u00e8s plusieurs semaines ou mois.<\/li>\n\n\n\n
  • Outre une phase inflammatoire aigu\u00eb, une fibrose peut se d\u00e9velopper au cours de l’\u00e9volution avec des sympt\u00f4mes chroniques associ\u00e9s.<\/li>\n\n\n\n
  • Outre l’exposition pulmonaire radiog\u00e9nique (dose pulmonaire moyenne et V20), des facteurs li\u00e9s au patient (\u00e2ge, comorbidit\u00e9s) et l’application de th\u00e9rapies syst\u00e9miques simultan\u00e9es ont une influence sur la probabilit\u00e9 d’expression.<\/li>\n\n\n\n
  • Les techniques modernes de radioth\u00e9rapie telles que la radioth\u00e9rapie \u00e0 modulation d’intensit\u00e9 (IMRT), le gating respiratoire et la planification bas\u00e9e sur le PET permettent de r\u00e9duire consid\u00e9rablement les doses non souhait\u00e9es au niveau des poumons.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. Jain V, et al : Radiation Pneumonitis : Old Problem, New Tricks. Cancers 2018 ; 10 (7).<\/li>\n\n\n\n
    2. Palma DA, et al : Predicting radiation pneumonitis after chemoradiation therapy for lung cancer : an international individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013 ; 85 (2) : 444-450.<\/li>\n\n\n\n
    3. Giuranno L, et al : Radiation-Induced Lung Injury (RILI). Front Oncol 2019 ; 9 : 877.<\/li>\n\n\n\n
    4. Citrin DE, et al : Role of type II pneumocyte senescence in radiation-induced lung fibrosis. J Natl Cancer Inst 2013 ; 105 (19) : 1474-1484.<\/li>\n\n\n\n
    5. Tonison JJ, et al : Radiation Pneumonitis after Intensity-Modulated Radiotherapy for Esophageal Cancer : Institutional Data and a Systematic Review. Sci Rep 2019 ; 9 (1) : 2255.<\/li>\n\n\n\n
    6. Pinnix CC, et al : Predictors of radiation pneumonitis in patients receiving intensity modulated radiation therapy for Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015 ; 92 (1) : 175-182.<\/li>\n\n\n\n
    7. Matzinger O et al : Toxicit\u00e9 \u00e0 trois ans avec et sans irradiation de la cha\u00eene ganglionnaire mammaire interne et supraclaviculaire m\u00e9diale dans le cancer du sein de stade I \u00e0 III (EORTC trial 22922\/10925). Acta Oncol 2010 ; 49 (1) : 24-34.<\/li>\n\n\n\n
    8. Bentzen, et al : Analyses quantitatives des effets sur les tissus normaux en clinique (QUANTEC) : une introduction aux questions scientifiques. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 ; 76 (3 Suppl) : 3-9.<\/li>\n\n\n\n
    9. Bradley JD, et al : Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617) : a randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncol 2015 ; 16 (2) : 187-199.<\/li>\n\n\n\n
    10. Boyle J, et al : Avantages dosim\u00e9triques de la radioth\u00e9rapie avec modulation d’intensit\u00e9 dans le cancer du poumon localement avanc\u00e9. Adv Radiat Oncol 2017 ; 2 (1) : 6-11.<\/li>\n\n\n\n
    11. Ceresoli GL, et al : Role of computed tomography and [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography image fusion in conformal radiotherapy of non-small cell lung cancer : a comparison with standard techniques with and without elective nodal irradiation. Tumori 2007 ; 93 (1) : 88-96.<\/li>\n\n\n\n
    12. Nestle U, et al : Imaging-based target volume reduction in chemoradiotherapy for locally advanced non-small-cell lung cancer (PET-Plan) : a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. Lancet Oncol 2020 ; 21 (4) : 581-592.<\/li>\n\n\n\n
    13. Chun SG, et al : Impact de la technique de radioth\u00e9rapie \u00e0 intensit\u00e9 modul\u00e9e pour le cancer du poumon non \u00e0 petites cellules localement avanc\u00e9 : une analyse secondaire de l’essai clinique randomis\u00e9 NRG Oncology RTOG 0617. J Clin Oncol 2017 ; 35 (1) : 56-62.<\/li>\n\n\n\n
    14. Josipovic M, et al : Deep inspiration breath hold radiotherapy for locally advanced lung cancer : comparison of different treatment techniques on target coverage, lung dose and treatment delivery time. Acta Oncol 2013 ; 52 (7) : 1582-1586.<\/li>\n\n\n\n
    15. Persson GF, et al : Deep Inspiration Breath Hold Compliance in Radiation Therapy for Locally Advanced Lung Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017 ; 99 (2) : Suppl\u00e9ment 2017 : E491.<\/li>\n\n\n\n
    16. Oechsner M, et al : Deep inspiration breath-hold for left-sided breast irradiation : Analysis of dose-mass histograms and the impact of lung expansion. Radiat Oncol 2019 ; 14 (1) : 109.<\/li>\n\n\n\n
    17. Guckenberger M, et al : Y a-t-il une limite inf\u00e9rieure de la fonction pulmonaire de pr\u00e9traitement pour la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique corporelle s\u00fbre et efficace pour le cancer du poumon non \u00e0 petites cellules au stade pr\u00e9coce ? J Thorac Oncol 2012 ; 7 (3) : 542-551.<\/li>\n\n\n\n
    18. Antonia SJ, et al : Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. N Engl J Med 2018 ; 379 (24) : 2342-2350.<\/li>\n\n\n\n
    19. Peters S, et al : Safety evaluation of nivolumab added concurrently to radiotherapy in a standard first line chemo-radiotherapy regimen in stage III non-small cell lung cancer-The ETOP NICOLAS trial. Lung Cancer 2019 ; 133 : 83-87.<\/li>\n\n\n\n
    20. Programme de lignes directrices en oncologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) : Supportive Therapie bei onkologischen PatientenInnen – Langversion 1.3, 2020, num\u00e9ro de registre AWMF : 032\/054OL, www.leitlinienprogramm-onkologie.de\/leitlinien\/supportive-therapie ; dernier acc\u00e8s : 24.08.2020.<\/li>\n\n\n\n
    21. Sekine I, et al : Analyse r\u00e9trospective du traitement par st\u00e9ro\u00efdes pour les l\u00e9sions pulmonaires induites par les radiations chez les patients atteints de cancer du poumon. Radiother Oncol 2006 ; 80 (1) : 93-97.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020 ; 2(4) : 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La radioth\u00e9rapie des tumeurs thoraciques, en particulier du cancer du poumon, est tiraill\u00e9e entre l’objectif d’obtenir la plus grande probabilit\u00e9 de contr\u00f4le de la tumeur et celui d’\u00e9viter les toxicit\u00e9s.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102000,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Pneumonie radiog\u00e9nique","footnotes":""},"category":[11527,11531,22616,11438,11389,11477,11492,11549],"tags":[19528,11999,23267,13586,23274,23259,23256,23271,23263],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-332511","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-medecine-nucleaire","category-oncologie","category-pneumologie-fr","category-radiologie-fr","category-rx-fr","tag-fibrose-fr","tag-formation-continue-cme","tag-gating-fr","tag-immunotherapie-fr","tag-imrt-fr","tag-pneumonie-radiogenique","tag-radiotherapie-fr-2","tag-radiotherapie-a-modulation-dintensite","tag-toxicites","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-20 22:25:26","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":332479,"slug":"rischio-calcolabile-con-la-radioterapia-moderna","post_title":"Rischio calcolabile con la radioterapia moderna","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/rischio-calcolabile-con-la-radioterapia-moderna\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":332506,"slug":"risco-calculavel-com-radioterapia-moderna","post_title":"Risco calcul\u00e1vel com radioterapia moderna","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/risco-calculavel-com-radioterapia-moderna\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":332518,"slug":"riesgo-calculable-con-la-radioterapia-moderna","post_title":"Riesgo calculable con la radioterapia moderna","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/riesgo-calculable-con-la-radioterapia-moderna\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332511","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=332511"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332511\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":332519,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332511\/revisions\/332519"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102000"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=332511"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=332511"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=332511"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=332511"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}