{"id":332529,"date":"2020-11-26T01:00:00","date_gmt":"2020-11-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-role-du-medecin-generaliste\/"},"modified":"2020-11-26T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-26T00:00:00","slug":"le-role-du-medecin-generaliste","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-role-du-medecin-generaliste\/","title":{"rendered":"Le r\u00f4le du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste"},"content":{"rendered":"

Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes sont souvent le premier point de contact pour les patients souffrant de troubles alimentaires. Des questions de d\u00e9pistage cibl\u00e9es sur la base des crit\u00e8res de diagnostic peuvent aider \u00e0 identifier les sympt\u00f4mes anorectaux de sous-type restrictif ou purgatif. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ont \u00e9galement un r\u00f4le important \u00e0 jouer dans la mise en \u0153uvre du traitement multimodal et le suivi de l’\u00e9volution.<\/strong><\/p>\n

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Les troubles alimentaires tels que l’anorexie mentale sont sous-diagnostiqu\u00e9s dans les cabinets de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Une \u00e9tude londonienne a conclu que sur 1000 m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes examin\u00e9s, 50% n’ont diagnostiqu\u00e9 aucun trouble alimentaire au cours d’une ann\u00e9e. Ceci avec une pr\u00e9valence ponctuelle de tous les troubles alimentaires de 5,7% chez les femmes et de 2,2% chez les hommes. En outre, une \u00e9tude de suivi a montr\u00e9 que lorsque les sympt\u00f4mes de l’anorexie mentale \u00e9taient clairs, moins de 70% des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes participants la reconnaissaient [1]. C’est dans ce contexte que le Dr med. Christoph Rutishauser, m\u00e9decin responsable de la m\u00e9decine des adolescents \u00e0 l’h\u00f4pital pour enfants de Zurich, a tenu une conf\u00e9rence intitul\u00e9e “Anorexia nervosa – Was Hau\u00e4rztInnen zur erfolgreiche Therapie beitragen” (Anorexie mentale – ce que les m\u00e9decins peuvent faire pour contribuer au succ\u00e8s du traitement) dans le cadre de la formation continue FomF (Forum f\u00fcr medizinische Fortbildung) en m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale. Il a soulign\u00e9 l’importance des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, qui sont souvent les premiers interlocuteurs, ainsi que leur grande importance dans le traitement de l’anorexie mentale d\u00e9j\u00e0 diagnostiqu\u00e9e.<\/p>\n

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\u00c9valuation diagnostique : \u00e0 quoi faire attention ?<\/h2>\n

Pour \u00e9tablir un diagnostic correct, il est indispensable de conna\u00eetre les crit\u00e8res de diagnostic (aper\u00e7u 1)<\/strong>. En effet, m\u00eame si de nombreux cas d’anorexie mentale sont d’abord manqu\u00e9s, on conclut aussi souvent h\u00e2tivement \u00e0 un trouble alimentaire, en particulier chez les adolescentes qui perdent du poids. Il est essentiel que la perte de poids soit intentionnelle et qu’il y ait un trouble de la perception corporelle avec une peur irraisonn\u00e9e de prendre du poids. Il existe deux sous-types d’anorexie mentale. Alors que dans le type restrictif, la perte de poids est uniquement provoqu\u00e9e par le refus de manger, le type purgatif fait appel \u00e0 d’autres moyens tels que les vomissements ou les laxatifs. Pour distinguer l’anorexie mentale d’autres diagnostics, une anamn\u00e8se d\u00e9taill\u00e9e est de la plus haute importance. Les questions cl\u00e9s les plus importantes sont r\u00e9sum\u00e9es dans l ‘encadr\u00e9<\/strong>, en tenant compte du fait que les patients essaient souvent de simuler d’autres maladies avec une perte de poids. Outre ces questions cl\u00e9s, il peut \u00eatre utile, si l’on dispose de suffisamment de temps, de s’interroger sur l’humeur d\u00e9pressive et le retrait social fr\u00e9quemment observ\u00e9s. Il faut toujours proc\u00e9der \u00e0 un examen somatique, qui doit \u00eatre d’autant plus large que l’anamn\u00e8se est peu claire. En cas d’anamn\u00e8se non typique, cela inclut une IRM du cr\u00e2ne pour exclure une tumeur.<\/p>\n

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Alors qu’\u00e0 un \u00e2ge plus avanc\u00e9, le sex-ratio est de 10-15:1 en faveur des femmes, cette pr\u00e9dominance est beaucoup moins marqu\u00e9e \u00e0 l’adolescence plus jeune (3:1). En raison de leur fr\u00e9quence plus faible et de leur pr\u00e9sentation g\u00e9n\u00e9ralement moins typique, de nombreux cas sont manqu\u00e9s chez le sexe masculin. Ainsi, les gar\u00e7ons souffrant d’anorexie mentale expriment souvent le souhait d’avoir une apparence plus masculine et se concentrent moins sur leur poids. Vous avez n\u00e9anmoins une peur irraisonn\u00e9e de prendre du poids. Lors de l’anamn\u00e8se, il est tr\u00e8s important de prendre en compte les diff\u00e9rences li\u00e9es au sexe et de ne pas rejeter le diagnostic en raison du sexe. Pour clarifier l’anorexie mentale chez les gar\u00e7ons et les hommes, il convient dans tous les cas d’effectuer une IRM du cr\u00e2ne.<\/p>\n

L’examen physique de l’anorexie mentale comprend toujours la fr\u00e9quence cardiaque et la pression art\u00e9rielle, qui sont des param\u00e8tres importants souvent oubli\u00e9s. Il convient de noter en particulier qu’une tachycardie ou, chez les patients pr\u00e9sentant une insuffisance pond\u00e9rale s\u00e9v\u00e8re, une fr\u00e9quence cardiaque tr\u00e8s normale associ\u00e9e \u00e0 une hypotension art\u00e9rielle peut \u00eatre le signe d’un \u00e9panchement p\u00e9ricardique et doit \u00eatre recherch\u00e9e par \u00e9chocardiographie. Les \u00e9panchements p\u00e9ricardiques sont fr\u00e9quents dans le cadre de l’anorexie mentale et existent chez environ 40% des patients, mais n’ont g\u00e9n\u00e9ralement pas d’impact h\u00e9modynamique. Le poids doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 en fonction de l’\u00e2ge \u00e0 l’aide des courbes percentiles de l’IMC et en aucun cas sur des crit\u00e8res adultes. Comme les patients essaient souvent de tricher pour augmenter leur poids, parfois en buvant plusieurs litres d’eau, il faut surveiller les signes d’hyponatr\u00e9mie. La fixation d’un poids minimal est pour le moins critiquable \u00e0 cet \u00e9gard. Le Dr Rutishauser recommande de contr\u00f4ler les \u00e9lectrolytes une fois par semaine au d\u00e9but, puis toutes les quelques semaines, m\u00eame, et surtout, lorsque l’\u00e9volution du poids est favorable. Ceci \u00e9galement en vue d’un \u00e9ventuel syndrome de r\u00e9alimentation, qui se manifeste de la mani\u00e8re la plus fiable par une hypophosphat\u00e9mie. En outre, il convient de rechercher dans le statut des signes d’automutilation et de vomissements auto-induits (d\u00e9fauts de l’\u00e9mail dentaire, hypertrophie de la parotide, articulation PIP hyperk\u00e9ratosique). L’aper\u00e7u 2<\/strong> r\u00e9sume le laboratoire de routine pour le diagnostic de l’anorexie mentale. La T3 est souvent tr\u00e8s abaiss\u00e9e lorsque la TSH est normale et ne doit en aucun cas \u00eatre substitu\u00e9e. Outre le statut et le laboratoire, un ECG doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 pour exclure un allongement de l’intervalle QT.<\/p>\n

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Traitement multimodal et suivi<\/h2>\n

En ce qui concerne le risque accru d’ost\u00e9oporose chez les personnes souffrant d’anorexie mentale, une ost\u00e9odensitom\u00e9trie est recommand\u00e9e apr\u00e8s un an de poids insuffisant. La principale prophylaxie consiste \u00e0 normaliser le poids. Une substitution en calcium et en vitamine D est certes pratiqu\u00e9e de mani\u00e8re routini\u00e8re, mais son efficacit\u00e9 n’a pas encore \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e. Le traitement hormonal substitutif est souvent discut\u00e9 en tant que prophylaxie, les contraceptifs oraux ne montrant aucun avantage malgr\u00e9 leur utilisation r\u00e9pandue.<\/p>\n

Le traitement de l’anorexie mentale vise \u00e0 normaliser le poids. Le poids \u00e0 atteindre doit \u00eatre qualifi\u00e9 de “poids sain minimal” et non de “poids cible”, afin d’\u00e9viter la crainte d’une prise de poids suppl\u00e9mentaire. Pour d\u00e9finir le poids de sant\u00e9 minimal, il faut tenir compte des circonstances pr\u00e9c\u00e9dant le d\u00e9but de la maladie, notamment du poids initial. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, un poids autour du 25e percentile de l’IMC est recommand\u00e9 comme objectif afin d’induire une normalisation de l’\u0153stradiol et de la T3 et d’obtenir des r\u00e8gles r\u00e9guli\u00e8res.<\/p>\n

Dans le traitement complexe de l’anorexie mentale, il existe certains principes qui sont \u00e9galement importants pour les jardiniers d’int\u00e9rieur. Cela implique une attitude empathique, mais objective et d\u00e9termin\u00e9e (“Firm Empathy”). De plus, dans cette pathologie, la nourriture est un m\u00e9dicament et est donc prescrite par le m\u00e9decin, qui d\u00e9termine \u00e9galement la dose de nourriture. Il convient d’insister sur ce point aupr\u00e8s du patient afin d’encourager l’observance. Six repas par jour sont recommand\u00e9s, et la communication sur la quantit\u00e9 de nourriture doit, dans la mesure du possible, \u00e9viter de mentionner les calories. Il vaut la peine d’anticiper les sensations de ballonnement et les maux d’estomac et de les consid\u00e9rer positivement comme des signes de r\u00e9ussite. Une substitution initiale en thiamine est recommand\u00e9e, toutes les autres vitamines et min\u00e9raux doivent \u00eatre apport\u00e9s en cas de carence manifeste. La ferritine peut \u00eatre \u00e9lev\u00e9e dans le cadre d’une insuffisance pond\u00e9rale. Sur le plan pronostique, il est important d’orienter pr\u00e9cocement le patient vers un sp\u00e9cialiste, les premi\u00e8res \u00e9tapes, telles que la prescription de repas ou la r\u00e9duction du sport, devant \u00eatre initi\u00e9es par le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Au moins jusqu’\u00e0 ce qu’un traitement comp\u00e9tent soit \u00e9tabli, les contr\u00f4les hebdomadaires par le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste sont tr\u00e8s importants et contribuent \u00e0 un r\u00e9sultat r\u00e9ussi. M\u00eame \u00e0 plus long terme, un suivi multiprofessionnel impliquant le m\u00e9decin de famille s’est av\u00e9r\u00e9 b\u00e9n\u00e9fique. En fonction de son exp\u00e9rience, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste a plusieurs possibilit\u00e9s de participer au traitement. En compl\u00e9ment de la psychoth\u00e9rapie, il peut assumer la responsabilit\u00e9 de tous les aspects somatiques de la maladie, effectuer des contr\u00f4les hebdomadaires de routine en coordination avec un sp\u00e9cialiste des troubles alimentaires ou confier enti\u00e8rement les contr\u00f4les somatiques au sp\u00e9cialiste. Il est important de clarifier les r\u00f4les et d’assurer la continuit\u00e9 des soins somatiques.<\/p>\n

Les indications d’hospitalisation sont une d\u00e9compensation physique, par exemple une fr\u00e9quence cardiaque inf\u00e9rieure \u00e0 40\/minute, une d\u00e9t\u00e9rioration psychologique aigu\u00eb, ainsi qu’un succ\u00e8s insuffisant du traitement ambulatoire. Un souhait d’hospitalisation de la part de la patiente est g\u00e9n\u00e9ralement un signe d’\u00e9puisement et doit \u00eatre pris au s\u00e9rieux. Outre le contr\u00f4le physique, la psycho\u00e9ducation et l’information sur les s\u00e9quelles sont \u00e9galement du ressort du somaticien qui suit le patient et peuvent contribuer de mani\u00e8re significative au succ\u00e8s du traitement. La convalescence moyenne d’une anorexie mentale dure de trois \u00e0 cinq ans. Si la maladie dure beaucoup plus longtemps, on parle d’une \u00e9volution chronique, dans laquelle la normalisation du poids est moins importante que la gestion du quotidien et la r\u00e9duction des dommages. Quelle que soit la forme ou le stade de ce trouble alimentaire, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste peut apporter une contribution importante \u00e0 la prise en charge des patients concern\u00e9s.<\/p>\n

Source : FOMF AiM Update Refresher<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Currin L, Schmidt U, Waller G : Variables qui influencent le diagnostic et le traitement des troubles de l’alimentation dans les milieux de soins primaires : une \u00e9tude par vignettes. Int J Eat Disord. 2007;40(3) : 257-262.<\/li>\n
  2. Rutishauser CH : Anorexie mentale : ce que les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes peuvent faire pour contribuer au succ\u00e8s du traitement, pr\u00e9sentation de transparents. Dr. med. Ch. Rutishauser, Forum pour la formation m\u00e9dicale continue (FOMF), Update Refresher, m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale, livestream 14.05.2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(9) : 50-51 (publi\u00e9 le 19.9.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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