{"id":333043,"date":"2020-10-26T01:00:00","date_gmt":"2020-10-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/therapie-conforme-aux-directives-a-faire-et-a-ne-pas-faire\/"},"modified":"2020-10-26T01:00:00","modified_gmt":"2020-10-26T00:00:00","slug":"therapie-conforme-aux-directives-a-faire-et-a-ne-pas-faire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/therapie-conforme-aux-directives-a-faire-et-a-ne-pas-faire\/","title":{"rendered":"Th\u00e9rapie conforme aux directives : \u00e0 faire et \u00e0 ne pas faire"},"content":{"rendered":"

Outre la nouvelle d\u00e9couverte r\u00e9volutionnaire de la dapagliflozine en tant qu’option th\u00e9rapeutique add-on efficace et s\u00fbre pour l’insuffisance cardiaque, il existe plusieurs autres mises \u00e0 jour int\u00e9ressantes. Le potassium est un param\u00e8tre important dans le cadre d’un traitement par antagonistes de l’aldost\u00e9rone. En ce qui concerne la cr\u00e9atinine, le consensus actuel est qu’une augmentation de 30 \u00e0 50 % est tol\u00e9rable. Le bloc de branche gauche et le complexe QRS sont des crit\u00e8res importants pour l’indication d’une th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque.<\/strong><\/p>\n

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L’insuffisance cardiaque est principalement trait\u00e9e par des m\u00e9dicaments dans le but de freiner la progression de la maladie, de soulager le c\u0153ur et d’am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie des patients. Otmar Pfister, Clinique de cardiologie, H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le [1]. Cela permettrait d’atteindre une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 pouvant aller jusqu’\u00e0 30%. Il est donc important de voir les patients r\u00e9guli\u00e8rement.  <\/p>\n

La dapagliflozine, un nouveau traitement add-on<\/h2>\n

La derni\u00e8re d\u00e9couverte dans le domaine des options de traitement m\u00e9dicamenteux de l’insuffisance cardiaque est que la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT-2 d\u00e9velopp\u00e9 pour le traitement du diab\u00e8te, a un effet b\u00e9n\u00e9fique. L’\u00e9tude DAPA-HF (“Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial”) a montr\u00e9 que la dapagliflozine, associ\u00e9e au traitement standard, r\u00e9duisait significativement le risque de mortalit\u00e9 et d’hospitalisation [2]. Il s’agissait d’une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e, contr\u00f4l\u00e9e par placebo, men\u00e9e chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’\u00e9jection r\u00e9duite (FEVR) et dont la fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche (FEVG) \u00e9tait \u226440%. Les participants \u00e0 l’\u00e9tude ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir la dapagliflozine 10 mg par jour (n=2373) ou un placebo (n=2371) en compl\u00e9ment du traitement standard, ind\u00e9pendamment du statut du diab\u00e8te [2]. L’orateur a soulign\u00e9 que le groupe de volontaires avait re\u00e7u dans l’ensemble un tr\u00e8s bon traitement standard. La p\u00e9riode de suivi a \u00e9t\u00e9 de 18,2 mois. Dans la condition dapagliflozine comme add-on, une r\u00e9duction significative du risque relatif (RRR) de 26% a \u00e9t\u00e9 obtenue en termes de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour infarctus du myocarde, avec un “nombre n\u00e9cessaire au traitement” de seulement 21, comme l’a soulign\u00e9 l’orateur [2]. Il n’y a pas eu d’effets ind\u00e9sirables graves et la tol\u00e9rance n’a pas \u00e9t\u00e9 significativement diff\u00e9rente en fonction de l’\u00e2ge (\u00e2ge moyen : 66 ans) [2]. Pour le traitement standard, les inhibiteurs de l’ECA, les bloqueurs des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine (ARA), les antagonistes de la r\u00e9nine, les inhibiteurs des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine \u00e0 la n\u00e9prilysine (IRAN) et les b\u00eatabloquants jouent toujours un r\u00f4le important. En cas d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re et de dyspn\u00e9e persistante, des antagonistes des r\u00e9cepteurs de l’aldost\u00e9rone peuvent \u00eatre prescrits sous certaines conditions. Cette substance l\u00e9g\u00e8rement diur\u00e9tique a un effet positif sur le pronostic \u00e0 long terme. Les ARNI peuvent \u00eatre utilis\u00e9s lorsque les objectifs th\u00e9rapeutiques ne sont pas atteints avec les antagonistes des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine.<\/p>\n

Le suivi des taux de potassium est important<\/h2>\n

Si le taux de potassium est sup\u00e9rieur \u00e0 5 mmol\/L, il s’agit d’une contre-indication aux antagonistes de l’aldost\u00e9rone. Si le potassium augmente au cours du traitement, le conf\u00e9rencier recommande de se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 la r\u00e8gle suivante : Si le potassium est >5,5 mmol\/L, r\u00e9duire la dose de moiti\u00e9 si >6 mmol\/L, faire une pause dans le traitement et ne le reprendre que lorsque la valeur <5 mmol\/L est atteint (tab. 1). <\/strong>Pour les diur\u00e9tiques, la r\u00e8gle est la suivante : autant que n\u00e9cessaire, mais aussi peu que possible. Le professeur Pfister conseille, surtout chez les patients \u00e2g\u00e9s, de mesurer la pression art\u00e9rielle en position assise et debout afin de d\u00e9tecter une \u00e9ventuelle orthostatisme et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de r\u00e9duire les diur\u00e9tiques. En ce qui concerne les IEC\/ARNI\/b\u00eatabloquants, la devise est “Start low, go slow, aim high” – il faut augmenter progressivement une dose initialement faible et ne commencer les b\u00eatabloquants qu’apr\u00e8s recompensation en \u00e9tat d’\u00e9volution. Une question qu’il rencontre souvent dans sa pratique clinique quotidienne est de savoir si les IEC\/ARNI doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s ou non en cas d’augmentation de la cr\u00e9atinine. La r\u00e9ponse est qu’il n’est pas n\u00e9cessaire d’arr\u00eater imm\u00e9diatement le traitement, mais qu’une augmentation de la cr\u00e9atinine de 30 \u00e0 50% peut \u00eatre tol\u00e9r\u00e9e, explique le conf\u00e9rencier [1], la dose pouvant \u00e9ventuellement \u00eatre r\u00e9duite de moiti\u00e9.<\/p>\n

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L’\u00e9tude PIONEER-HF a examin\u00e9 si et quand il fallait passer des IEC au sacubitril\/valsartan au cours du traitement [3]. Les donn\u00e9es indiquent que le sacubitril\/valsartan devrait \u00eatre utilis\u00e9 le plus t\u00f4t possible dans la phase suivant la d\u00e9compensation aigu\u00eb, afin d’optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique en clinique et de r\u00e9duire la probabilit\u00e9 de r\u00e9hospitalisation ou d’\u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire. Selon les donn\u00e9es actuelles, le sacubitril\/valsartan permet d’obtenir le meilleur effet chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique HFrEF. Ainsi, une am\u00e9lioration significative du pronostic a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans ce groupe de patients par rapport aux inhibiteurs de l’ECA dans l’\u00e9tude PARADIGM-HF [4]. Ces r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 reproduits dans une \u00e9tude am\u00e9ricaine publi\u00e9e en 2020. Compar\u00e9 aux IEC\/ARB, le sacubitril\/valsartan a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 un risque plus faible de mortalit\u00e9 et d’hospitalisation dans cette cohorte h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne de patients [5].<\/p>\n

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Th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque ou d\u00e9fibrillateur indiqu\u00e9 ?<\/h2>\n

En cas d’insuffisance cardiaque \u00e0 un stade avanc\u00e9 et de retard de conduction suppl\u00e9mentaire de l’activation \u00e9lectrique du c\u0153ur (visible par un complexe QRS \u00e9largi sur l’ECG), une stimulation biventriculaire, qui resynchronise le travail des ventricules et augmente ainsi la capacit\u00e9 de pompage du c\u0153ur sans augmenter simultan\u00e9ment la consommation d’oxyg\u00e8ne, peut \u00eatre utile. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que cela permettait de r\u00e9duire les r\u00e9hospitalisations et la mortalit\u00e9 et d’am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie [7]. Cependant, le taux de non-r\u00e9pondeurs est d’environ 25-30%, ce dont il faut informer les patients [1]. Il existe une indication de classe IA en cas de bloc de branche gauche (FEVG \u226440%) et de QRS >150 ms, ces patients peuvent en tirer un grand b\u00e9n\u00e9fice. Une recommandation de classe IB existe pour un QRS de 130-149 ms (tab. 2) <\/strong>[1,6]. Si la FEVG est \u226435%, il y a une indication pour un d\u00e9fibrillateur chez les patients symptomatiques. “Mais il faut regarder cela individuellement”, explique le conf\u00e9rencier. Un d\u00e9fibrillateur (DAI) est particuli\u00e8rement adapt\u00e9 aux personnes souffrant d’une cardiopathie isch\u00e9mique, car elles pr\u00e9sentent un risque nettement plus \u00e9lev\u00e9 de mort subite d’origine cardiaque. En revanche, le risque est moins \u00e9lev\u00e9 chez les patients atteints d’une cardiopathie non isch\u00e9mique et il semble que le b\u00e9n\u00e9fice de l’ICD dans ce groupe de patients soit nettement inf\u00e9rieur chez les personnes \u00e2g\u00e9es de >65 ans.<\/p>\n

Source : FOMF B\u00e2le<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Pfister O : Traitement de l’insuffisance cardiaque conforme aux directives. Otmar Pfister, H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, FOMF B\u00e2le, 31.01.2020.<\/li>\n
  2. Mc Murray JJV, et al : Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019 ; 381 : 1995-2008.<\/li>\n
  3. Morrow DA, et al : R\u00e9sultats cliniques chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb d\u00e9compens\u00e9e randomis\u00e9s pour recevoir du sacubitril \/ valsartan ou de l’\u00e9nalapril dans l’essai PIONEER-HF. Circulation 2019 ; 139(19) : 2285-2288.<\/li>\n
  4. McMurray JJ, et al : Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014 ; 371(11) : 993-1004.<\/li>\n
  5. Tan NY, et al. : Efficacit\u00e9 compar\u00e9e du sacubitril-valsartan versus IEC\/ARB dans l’insuffisance cardiaque avec r\u00e9duction de la fraction d’\u00e9jection. Heart Fail 2020 ; 8(1) : 43-54.<\/li>\n
  6. ESC (Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie) : Lignes directrices de pratique clinique, www.escardio.org\/Guidelines\/Clinical-Practice-Guidelines, derni\u00e8re consultation 10.6.2020<\/li>\n
  7. Goldenberg I, et al : Survival with Cardiac Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure. N Engl J Med 2014 ; 370 : 1694-1701.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(7) : 52-53 (publi\u00e9 le 28.7.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Outre la nouvelle d\u00e9couverte r\u00e9volutionnaire de la dapagliflozine en tant qu’option th\u00e9rapeutique add-on efficace et s\u00fbre pour l’insuffisance cardiaque, il existe plusieurs autres mises \u00e0 jour int\u00e9ressantes. Le potassium est…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":98601,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insuffisance cardiaque ","footnotes":""},"category":[11378,11535,11549],"tags":[23397,23395,23393,12158],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333043","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-arni-fr","tag-dapagliflozine","tag-inhibiteurs-de-leca","tag-insuffisance-cardiaque-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 23:59:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":333047,"slug":"terapia-basata-su-linee-guida-cose-da-fare-e-da-non-fare","post_title":"Terapia basata su linee guida: cose da fare e da non fare","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-basata-su-linee-guida-cose-da-fare-e-da-non-fare\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":333111,"slug":"terapia-baseada-em-orientacoes-o-que-fazer-e-o-que-nao-fazer","post_title":"Terapia baseada em orienta\u00e7\u00f5es: o que fazer e o que n\u00e3o fazer","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-baseada-em-orientacoes-o-que-fazer-e-o-que-nao-fazer\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333118,"slug":"terapia-basada-en-directrices-que-hacer-y-que-no-hacer","post_title":"Terapia basada en directrices: qu\u00e9 hacer y qu\u00e9 no hacer","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-basada-en-directrices-que-hacer-y-que-no-hacer\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333043","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333043"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333043\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/98601"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333043"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333043"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333043"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333043"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}