{"id":333269,"date":"2020-09-30T02:00:00","date_gmt":"2020-09-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-nouvelles-recommandations-de-loms-pour-un-diagnostic-et-un-traitement-rapides\/"},"modified":"2020-09-30T02:00:00","modified_gmt":"2020-09-30T00:00:00","slug":"les-nouvelles-recommandations-de-loms-pour-un-diagnostic-et-un-traitement-rapides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-nouvelles-recommandations-de-loms-pour-un-diagnostic-et-un-traitement-rapides\/","title":{"rendered":"Les nouvelles recommandations de l’OMS pour un diagnostic et un traitement rapides"},"content":{"rendered":"

En 2018, environ 10 millions de personnes ont contract\u00e9 la tuberculose et 1,45 million en sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9es. La prise en charge des patients atteints de tuberculose multir\u00e9sistante (MDR-TB), pour lesquels les deux principaux m\u00e9dicaments du traitement permanent de la tuberculose – l’isoniazide et la rifampicine – ont perdu leur efficacit\u00e9, repr\u00e9sente un d\u00e9fi de plus en plus important.<\/strong><\/p>\n

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En 2018, environ 10 millions de personnes ont contract\u00e9 la tuberculose et 1,45 million en sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9es. La prise en charge des patients atteints de tuberculose multir\u00e9sistante (MDR-TB), pour lesquels les deux principaux m\u00e9dicaments du traitement permanent de la tuberculose – l’isoniazide et la rifampicine – ont perdu leur efficacit\u00e9, repr\u00e9sente un d\u00e9fi de plus en plus important. La r\u00e9sistance aux m\u00e9dicaments n’est probablement pas \u00e9trang\u00e8re aux diff\u00e9rences de pharmacocin\u00e9tique entre les m\u00e9dicaments antituberculeux [1]. Cependant, dans les r\u00e9gions o\u00f9 la TB-MR repr\u00e9sente une part importante des nouveaux diagnostics, on observe de plus en plus souvent des transmissions directes de l’agent pathog\u00e8ne MDR [2]. La th\u00e9rapie est longue et peut avoir des effets secondaires, c’est pourquoi une \u00e9quipe interdisciplinaire et exp\u00e9riment\u00e9e est n\u00e9cessaire pour g\u00e9rer le traitement. Selon le rapport annuel de l’Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS), le succ\u00e8s du traitement de la forme multir\u00e9sistante de la tuberculose n’\u00e9tait actuellement que de 55 \u00e0 56% dans le monde [2,3]. Le faible taux de d\u00e9tection des cas de tuberculose-MR dans le monde reste probl\u00e9matique. Avant de pouvoir prendre une d\u00e9cision th\u00e9rapeutique judicieuse, il faut disposer d’un diagnostic qui permette d’identifier, dans la mesure du possible, toutes les r\u00e9sistances aux m\u00e9dicaments pertinentes. Par exemple, sur les 500 000 nouveaux cas de TB-MR estim\u00e9s pour l’ann\u00e9e 2018, seuls 187 000 ont \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9s et d\u00e9clar\u00e9s. En cons\u00e9quence, le nombre de cas qui ont pu \u00eatre trait\u00e9s a \u00e9t\u00e9 faible (156 000). Selon les statistiques de l’OMS, seule la moiti\u00e9 d’entre eux r\u00e9ussissent \u00e0 terminer le traitement, ce qui signifie qu’il reste plus de 80% des cas estim\u00e9s de MDR qui contribuent \u00e0 la propagation incontr\u00f4l\u00e9e [2].<\/p>\n

En Allemagne, 118 cas de TB-MR ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9clar\u00e9s en 2018, ce qui repr\u00e9sente 3,1% des nouveaux diagnostics, un chiffre stable au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Dans le rapport de 2019 de l’Institut Robert Koch (RKI), les r\u00e9sultats du traitement des cas de tuberculose MDR de 2017 sont disponibles et un traitement r\u00e9ussi n’a pu \u00eatre document\u00e9 que pour 39% des patients [4]. La date limite pour l’\u00e9valuation de ces r\u00e9sultats de traitement transmis au RKI \u00e9tait le 1er mars 2019. Cependant, pour pr\u00e8s de 45% des patients, le traitement n’\u00e9tait pas termin\u00e9 au moment de l’\u00e9valuation et le r\u00e9sultat du traitement \u00e9tait donc inconnu. En Suisse, selon les donn\u00e9es de l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique, sept cas ont \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9s en 2018 et dix cas en 2019 avec la tuberculose MDR (Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique, communication personnelle).<\/p>\n

Les recommandations de l’OMS pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose pharmacor\u00e9sistante, qui ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement modifi\u00e9es en 2019 et 2020, sont d\u00e9crites plus en d\u00e9tail ci-dessous.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Chez les patients suspects de tuberculose pulmonaire en raison de sympt\u00f4mes typiques ou d’une radiographie thoracique anormale, les recommandations de l’OMS pr\u00e9conisent la recherche de mycobact\u00e9ries dans au moins 2 \u00e9chantillons d’expectoration de bonne qualit\u00e9 [5,6]. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, les tests d’amplification des acides nucl\u00e9iques (NAAT) pour les formes pulmonaires et extrapulmonaires de la tuberculose ont pris une place pr\u00e9pond\u00e9rante dans le diagnostic initial. Les NAAT permettent de distinguer le complexe M. tuberculosis des mycobact\u00e9ries non tuberculeuses (NTMs). Avec des m\u00e9thodes automatis\u00e9es telles que Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF, un r\u00e9sultat de test d’identification de l’agent pathog\u00e8ne et de r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine peut \u00eatre attendu apr\u00e8s quelques heures seulement. La nouvelle version du Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra a montr\u00e9 une am\u00e9lioration de la sensibilit\u00e9 globale par rapport \u00e0 la version pr\u00e9c\u00e9dente (90% contre 85% [6]), en particulier pour la tuberculose pulmonaire paucibacillaire sans d\u00e9tection microscopique des mycobact\u00e9ries (sensibilit\u00e9 de 77% contre 67% [7]). Cette am\u00e9lioration s’est toutefois accompagn\u00e9e d’une d\u00e9t\u00e9rioration de la sp\u00e9cificit\u00e9 (96% contre 99% [6]). Les faux positifs sont plus fr\u00e9quents, en particulier chez les patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de tuberculose au cours des 5 derni\u00e8res ann\u00e9es [7].<\/p>\n

La microscopie des crachats pour d\u00e9tecter les b\u00e2tonnets acido-alcoolo-r\u00e9sistants donne une indication de la charge bact\u00e9rienne des crachats et donc du risque d’infection. Cependant, la transmission est possible m\u00eame si la microscopie est n\u00e9gative et la TAAN positive [8]. Toute suspicion de tuberculose doit faire l’objet d’une culture de l’agent pathog\u00e8ne. La culture est toujours la m\u00e9thode standard de diagnostic de la tuberculose. Par rapport aux milieux de culture solides, la culture liquide pr\u00e9sente une sensibilit\u00e9 l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9e, et la croissance des mycobact\u00e9ries est d\u00e9tectable environ deux semaines plus t\u00f4t pour des raisons m\u00e9thodologiques.<\/p>\n

Diagnostic de la r\u00e9sistance aux m\u00e9dicaments<\/h2>\n

Malgr\u00e9 les d\u00e9fis m\u00e9thodologiques, les tests de r\u00e9sistance culturelle ou ph\u00e9notypique ont actuellement encore une grande importance pour les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques cliniques en Allemagne et en Suisse [9]. Le test ph\u00e9notypique de r\u00e9sistance \u00e0 l’isoniazide, \u00e0 la rifampicine, aux fluoroquinolones, aux aminoglycosides et aux polypeptides semble plus fiable que pour les autres m\u00e9dicaments antituberculeux [10]. D’une part, cela s’explique par des raisons techniques, comme l’instabilit\u00e9 de substance des carbap\u00e9n\u00e8mes. Dans certains cas, les valeurs limites pour la cat\u00e9gorisation “sensible”\/”r\u00e9sistant” font d\u00e9faut ou ne sont pas suffisamment \u00e9tay\u00e9es scientifiquement. Cela concerne en particulier les substances importantes que sont la cyclos\u00e9rine\/terizidone et l’acide para-aminosalicylique (PAS) [11].<\/p>\n

La culture de l’agent pathog\u00e8ne et le test ph\u00e9notypique de r\u00e9sistance peuvent prendre de 2 \u00e0 10 semaines. Pendant cette p\u00e9riode, un traitement calcul\u00e9 devrait \u00eatre mis en \u0153uvre, en fonction des sch\u00e9mas de r\u00e9sistance locaux [12,13]. Les r\u00e9sultats d’un test de r\u00e9sistance par biologie mol\u00e9culaire ou g\u00e9notypique sont disponibles beaucoup plus rapidement. Dans de nombreux cas, elle peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 partir de mat\u00e9riel direct (par exemple, des crachats contenant des agents pathog\u00e8nes). Les r\u00e9sultats devraient \u00eatre disponibles au bout de quelques heures \u00e0 quelques jours et permettent d’initier un traitement cibl\u00e9. Cependant, les techniques de biologie mol\u00e9culaire ne permettent pas actuellement de d\u00e9tecter les r\u00e9sistances \u00e0 tous les m\u00e9dicaments disponibles. De plus, il est possible de passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de r\u00e9sistances qui ne sont pas associ\u00e9es aux mutations g\u00e9n\u00e9tiques d\u00e9tect\u00e9es par les tests rapides. Par cons\u00e9quent, les r\u00e9sultats des tests rapides de biologie mol\u00e9culaire doivent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre confirm\u00e9s par le test de r\u00e9sistance ph\u00e9notypique. De plus en plus, le s\u00e9quen\u00e7age du g\u00e9nome entier fournit des r\u00e9sultats suppl\u00e9mentaires et remplace d\u00e9j\u00e0, dans certains pays, le test ph\u00e9notypique de r\u00e9sistance pour les m\u00e9dicaments de premi\u00e8re ligne [14,15].<\/p>\n

Nouvelles recommandations de l’OMS en mati\u00e8re de diagnostic<\/h2>\n

Les r\u00e9sultats des tests de biologie mol\u00e9culaire montrent, pour certains m\u00e9dicaments, une bonne concordance avec les r\u00e9sultats ph\u00e9notypiques [15]. C’est pourquoi, depuis 2020, l’OMS recommande d’utiliser des tests rapides de biologie mol\u00e9culaire plut\u00f4t que des m\u00e9thodes microscopiques et de culture pour le diagnostic initial de l’agent pathog\u00e8ne ainsi que pour le diagnostic de la r\u00e9sistance. C’est notamment le cas du NAAT Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF et du Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra de la soci\u00e9t\u00e9 Cepheid en cas de tuberculose pulmonaire. Ces deux tests indiquent, en plus du diagnostic de l’agent pathog\u00e8ne, une r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine. Selon l’OMS, les tests Truenat\u00ae<\/sup> MTB, MTB Plus et MTB-RIF Dx de la soci\u00e9t\u00e9 Molbio peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s. Pour le diagnostic du LCR en cas de suspicion de m\u00e9ningite tuberculeuse, il est fortement recommand\u00e9 d’utiliser le Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra comme test initial. Pour les autres mat\u00e9riaux de pr\u00e9l\u00e8vement en cas de suspicion de tuberculose extrapulmonaire, les donn\u00e9es analys\u00e9es ne justifient qu’une faible recommandation, en premier lieu pour le Xpert MTB\/RIF [7].<\/p>\n

Les Line Probe Assays (LPA), tels que ceux commercialis\u00e9s par la soci\u00e9t\u00e9 Hain Lifescience , peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour diagnostiquer la r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine et \u00e0 l’isoniazide (GenoType\u00ae MTBDRplus) dans les \u00e9chantillons de crachats positifs au microscope ou par culture. Les LPA pour les m\u00e9dicaments de deuxi\u00e8me ligne (GenoType\u00ae<\/sup> MTBDRsl) peuvent \u00eatre utilis\u00e9s \u00e0 la place des tests ph\u00e9notypiques pour d\u00e9terminer la r\u00e9sistance aux fluoroquinolones (FQs) et \u00e0 l’amikacine lorsqu’une r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e auparavant. La m\u00eame recommandation s’applique en cas de monor\u00e9sistance \u00e0 l’isoniazide avant l’introduction d’un traitement par fluoroquinolones. Les tests de r\u00e9sistance ph\u00e9notypique continuent d’\u00eatre recommand\u00e9s par l’OMS lorsqu’aucune r\u00e9sistance n’est d\u00e9tect\u00e9e lors des tests avec les LPA, mais que la probabilit\u00e9 d’une r\u00e9sistance suppl\u00e9mentaire au-del\u00e0 de la TB-MR semble \u00e9lev\u00e9e [6,7].<\/p>\n

Cette ann\u00e9e, le nouveau test rapide NAAT Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/XDR pour la d\u00e9termination simultan\u00e9e de la r\u00e9sistance \u00e0 l’isoniazide, aux fluoroquinolones, \u00e0 l’amikacine, \u00e0 la kanamycine, \u00e0 la capr\u00e9omycine et \u00e0 l’\u00e9thionamide devrait \u00eatre \u00e9valu\u00e9 par l’OMS.<\/p>\n

S\u00e9quen\u00e7age<\/h2>\n

Le s\u00e9quen\u00e7age du g\u00e9nome entier (WGS) est une technique qui permet de d\u00e9tecter les mutations rares associ\u00e9es \u00e0 la r\u00e9sistance aux m\u00e9dicaments. En outre, le s\u00e9quen\u00e7age peut \u00eatre utilis\u00e9 pour analyser les donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques et retracer l’origine des \u00e9pid\u00e9mies de tuberculose [16\u201318]. Un test de r\u00e9sistance ph\u00e9notypique et g\u00e9notypique complet, incluant le s\u00e9quen\u00e7age, est propos\u00e9 en Allemagne par des laboratoires de r\u00e9f\u00e9rence et devrait \u00eatre effectu\u00e9 au moins pour chaque souche de MDR-TB. L’interpr\u00e9tation des mutations g\u00e9n\u00e9tiques en termes de pertinence clinique repr\u00e9sente un d\u00e9fi dans de nombreux cas et constitue une partie essentielle des efforts de recherche actuels visant \u00e0 g\u00e9n\u00e9raliser l’utilisation de cette technologie [19]. Les laboratoires de r\u00e9f\u00e9rence en Allemagne et en Suisse proposent d\u00e9sormais le WGS.<\/p>\n

Traitement de la tuberculose avec monor\u00e9sistance \u00e0 l’isoniazide<\/h2>\n

On estime qu’environ 8% de la tuberculose dans le monde pr\u00e9sente une r\u00e9sistance \u00e0 l’INH sans r\u00e9sistance \u00e0 la RMP. L’OMS a donc publi\u00e9 en 2018 une recommandation distincte sur le traitement de la monor\u00e9sistance \u00e0 l’INH, qui pr\u00e9conise une quadruple th\u00e9rapie par l\u00e9vofloxacine avec ou \u00e0 la place de l’INH pendant toute la dur\u00e9e du traitement, soit 6 mois [20,21]. Cette recommandation a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e en 2020 [22,23].<\/p>\n

En Allemagne, la proportion de r\u00e9sistance aux INH \u00e9tait de 9,4% en 2018 [4], et en Suisse, selon les donn\u00e9es de l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique, elle \u00e9tait de 6,2% des souches de tuberculose test\u00e9es (Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique, communication personnelle). La recommandation concernant le traitement de la monor\u00e9sistance aux INH (tableau 1) <\/strong>sera r\u00e9\u00e9valu\u00e9e lors de la mise \u00e0 jour de la ligne directrice allemande, qui a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 notifi\u00e9e. Mais dans un premier temps, les recommandations de 2017 restent valables pour le traitement en Allemagne. Une condition importante pour le traitement est de tester rapidement et de mani\u00e8re fiable la r\u00e9sistance aux fluoroquinolones, souvent utilis\u00e9es dans cette situation.<\/p>\n

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Traitement de la tuberculose avec monor\u00e9sistance ou intol\u00e9rance \u00e0 la rifampicine<\/h2>\n

Dans les recommandations de l’OMS, la monor\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine est assimil\u00e9e \u00e0 une tuberculose MDR. La r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine (RR) se produit rarement en l’absence de r\u00e9sistance \u00e0 l’isoniazide. Comme l’absence de rifampicine a de graves cons\u00e9quences sur le succ\u00e8s du traitement, la TB-MR et la TB-RR sont souvent regroup\u00e9es dans les documents de l’OMS. Dans les nouvelles recommandations de l’OMS, il est comment\u00e9 qu’en cas de MDR\/RR, dans le cadre du traitement MDR, l’utilisation d’isoniazide \u00e0 haute dose (10 -15 mg\/kgKG) est possible en cas de sensibilit\u00e9 av\u00e9r\u00e9e ou de r\u00e9sistance de bas niveau \u00e0 l’isoniazide [21]. Les directives th\u00e9rapeutiques allemandes actuelles recommandent un traitement diff\u00e9rent de celui de la r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine pour les patients intol\u00e9rants \u00e0 la rifampicine (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

Traitement de la tuberculose multir\u00e9sistante<\/h2>\n

Les recommandations de l’OMS ont \u00e9t\u00e9 mises \u00e0 jour sur la base des preuves existantes, initialement en 2019 [21]. Une mise \u00e0 jour compl\u00e8te des recommandations a suivi en 2020, avec le Companion Handbook associ\u00e9, qui vise \u00e0 enrichir les recommandations d’aspects pratiques [22,23].<\/p>\n

Les m\u00e9dicaments disponibles pour le traitement de la tuberculose pharmacor\u00e9sistante sont class\u00e9s dans de nouveaux groupes par l’OMS depuis 2018 (tableau 2).<\/strong> Cette classification reste valable avec les nouvelles recommandations de 2020. Les nouvelles recommandations accordent surtout une place nettement plus importante au nouveau m\u00e9dicament b\u00e9daquiline, mais aussi au lin\u00e9zolide. Pourtant, la recommandation d’un traitement enti\u00e8rement oral repr\u00e9sente un v\u00e9ritable changement de paradigme pour la plupart des patients.<\/p>\n

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L’OMS recommande que le traitement de la tuberculose MDR [27] associe au moins quatre m\u00e9dicaments dont l’efficacit\u00e9 initiale est tr\u00e8s probable.<\/p>\n

    \n
  • Les 3 m\u00e9dicaments du groupe A doivent \u00eatre utilis\u00e9s si possible et compl\u00e9t\u00e9s par 1 m\u00e9dicament du groupe B.<\/li>\n
  • Si seulement 1 ou 2 m\u00e9dicaments du groupe A peuvent \u00eatre utilis\u00e9s, les deux m\u00e9dicaments du groupe B sont alors compl\u00e9t\u00e9s.<\/li>\n
  • Si les groupes A et B ne permettent pas de composer un traitement complet, il convient de le compl\u00e9ter par des m\u00e9dicaments du groupe C.<\/li>\n<\/ul>\n

    L’European Respiratory Society (ERS), l’American Thoracic Society (ATS) et l’Infectious Disease Society of America (IDSA) recommandent au moins cinq m\u00e9dicaments efficaces pendant la phase intensive, et quatre m\u00e9dicaments par la suite [28].<\/p>\n

    Malheureusement, \u00e0 l’exception des fluoroquinolones, les tests de r\u00e9sistance pour les m\u00e9dicaments des groupes A et B ne sont \u00e9tablis que dans des laboratoires de r\u00e9f\u00e9rence. Les nouvelles recommandations de l’OMS proposent toujours une dur\u00e9e de 18 \u00e0 20 mois pour ce traitement prolong\u00e9. Il est toutefois comment\u00e9 que la dur\u00e9e du traitement peut \u00eatre adapt\u00e9e \u00e0 la r\u00e9ponse individuelle au traitement antituberculeux MDR. Pour la plupart des patients atteints de TB-MR, une dur\u00e9e de traitement de 15 \u00e0 17 mois apr\u00e8s la conversion de culture devrait \u00eatre suffisante. Si l’on utilise l’amikacine ou la streptomycine, la phase intensive avec les aminoglycosides devrait durer 6-7 mois dans la plupart des cas [21].<\/p>\n

    Une nouveaut\u00e9 importante est le d\u00e9classement des aminoglycosides dans le traitement de la tuberculose MDR. L’OMS recommande de les retirer du traitement si possible. Seule l’amikacine (ou la streptomycine) doit \u00eatre utilis\u00e9e s’il n’y a pas d’autre possibilit\u00e9 de compl\u00e9ter le traitement contre la TB-MR. La capr\u00e9omycine et la kanamycine ne sont g\u00e9n\u00e9ralement plus recommand\u00e9es.<\/p>\n

    Les nouvelles recommandations de l’OMS pour 2020 pr\u00e9voient d\u00e9sormais l’utilisation de la b\u00e9daquiline<\/p>\n

      \n
    • au-del\u00e0 de 6 mois,<\/li>\n
    • en m\u00eame temps que le nouveau m\u00e9dicament Delamanid<\/li>\n
    • ou pendant la grossesse<\/li>\n<\/ul>\n

      consid\u00e9r\u00e9 comme suffisamment s\u00fbr. La base de donn\u00e9es pour ces recommandations \u00e9tait limit\u00e9e, c’est pourquoi le traitement doit pouvoir \u00eatre bien surveill\u00e9, surtout dans de telles situations [22,23].<\/p>\n

      Prise de position sur les recommandations de l’OMS du point de vue allemand<\/h2>\n

      Suite \u00e0 la mise \u00e0 jour des recommandations de l’OMS en 2019, une d\u00e9claration commune a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e par le centre de recherche Borstel (FZB) et le DZK, qui soutient les nouvelles recommandations de l’OMS.<\/p>\n

      Pour le traitement MDR en Allemagne, il est recommand\u00e9 d’initier un traitement MDR compos\u00e9 de cinq m\u00e9dicaments, \u00e0 savoir la b\u00e9daquiline, le lin\u00e9zolide, la l\u00e9vo- ou moxifloxacine, la clofazimine et la t\u00e9rizidone, apr\u00e8s confirmation par biologie mol\u00e9culaire de la r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine et exclusion de la r\u00e9sistance aux fluoroquinolones (gyrA g\u00e8ne position 90, 91 et 94 type sauvage). En cas de d\u00e9tection d’une r\u00e9sistance aux fluoroquinolones par biologie mol\u00e9culaire, un syst\u00e8me de port intraveineux doit \u00eatre implant\u00e9 et un traitement par b\u00e9daquiline, lin\u00e9zolide, clofazimine, t\u00e9rizidone, amikacine ou m\u00e9rop\u00e9nem\/amoxicilline-acide clavulanique doit \u00eatre initi\u00e9. L’objectif reste d’administrer initialement au moins cinq substances efficaces. Le choix de m\u00e9dicaments suppl\u00e9mentaires du groupe C doit se faire en fonction des r\u00e9sultats des tests de r\u00e9sistance [29].
      \nL’amikacine n’est recommand\u00e9e que pour le traitement des patients adultes atteints de TB-MR\/RR :<\/p>\n

        \n
      • lorsqu’un r\u00e9gime th\u00e9rapeutique compos\u00e9 de m\u00e9dicaments des groupes A et B ne peut pas \u00eatre \u00e9tabli,<\/li>\n
      • les r\u00e9sultats des tests de r\u00e9sistance sugg\u00e8rent que le m\u00e9dicament est efficace et qu’il est possible de s’assurer qu’une surveillance \u00e9troite est effectu\u00e9e afin de d\u00e9tecter rapidement le d\u00e9veloppement d’effets secondaires [29].<\/li>\n<\/ul>\n

        Un tel monitoring est r\u00e9alisable dans la plupart des centres sp\u00e9cialis\u00e9s en Allemagne et en Suisse, de sorte que l’amikacine reste ici une option th\u00e9rapeutique. Les nouvelles recommandations de l’OMS de 2020 soutiennent cette position dans les conditions mentionn\u00e9es [22].<\/p>\n

        En Suisse<\/em>, il n’existe pas de recommandations sp\u00e9cifiques pour le traitement de la tuberculose MDR. Actuellement, l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique et la Ligue pulmonaire recommandent de consulter des experts<\/em> en cas de r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine. Pour cela, des experts sont joignables tous les jours ouvrables de 8h \u00e0 12h et de 14h \u00e0 17h <\/em>au num\u00e9ro gratuit de la<\/em> Ligue pulmonaire suisse 0800 388 388 <\/em>. Sous la direction de ces derniers, il existe un groupe d’experts compos\u00e9 de cliniciens, de microbiologistes et de sp\u00e9cialistes de la sant\u00e9 publique qui discutent de cas complexes et r\u00e9pondent aux questions des praticiens sur une plate-forme en ligne.<\/p>\n

        Traitement \u00e0 court terme de la tuberculose multir\u00e9sistante<\/h2>\n

        Depuis 2016, l’OMS recommande un traitement \u00e0 court terme de 9 \u00e0 12 mois avec une combinaison fixe de m\u00e9dicaments pour les patients s\u00e9lectionn\u00e9s atteints de tuberculose MDR et, avec les nouvelles recommandations, privil\u00e9gie ce traitement par rapport au traitement individualis\u00e9 plus long [22,23,30]. Les conditions pr\u00e9alables \u00e0 un tel traitement de courte dur\u00e9e sont la sensibilit\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e de l’agent pathog\u00e8ne aux fluoroquinolones et, id\u00e9alement, \u00e0 toutes les autres substances utilis\u00e9es. En outre, le patient ne doit pas avoir \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 auparavant avec l’un des m\u00e9dicaments utilis\u00e9s pendant plus d’un mois. En Europe, cela ne s’applique probablement qu’\u00e0 un petit nombre de patients, car une proportion \u00e9lev\u00e9e de cas de TB-MR pr\u00e9sente une r\u00e9sistance suppl\u00e9mentaire [12,31]. Il n’est donc pas possible de recommander actuellement en Allemagne une utilisation pr\u00e9f\u00e9rentielle de la th\u00e9rapie \u00e0 court terme [9,29].<\/p>\n

        La combinaison de m\u00e9dicaments recommand\u00e9e par l’OMS en 2016 contenait des aminoglycosides, qui ne devraient plus \u00eatre utilis\u00e9s. Des donn\u00e9es r\u00e9centes provenant d’Afrique du Sud ont montr\u00e9 qu’un traitement oral complet de courte dur\u00e9e utilisant la b\u00e9daquiline am\u00e9liorait les r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques et entra\u00eenait moins d’interruptions de traitement [32]. Pour les patients atteints de souches de MDR-TB chez lesquels une sensibilit\u00e9 aux fluoroquinolones a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e et pour lesquels un traitement \u00e0 court terme est indiqu\u00e9, l’OMS recommande donc depuis 2020 d’abandonner les aminoglycosides au profit de la b\u00e9daquiline. Le traitement oral complet \u00e0 court terme pendant 9 \u00e0 12 mois doit contenir de la b\u00e9daquiline, de la l\u00e9vo- ou moxifloxacine, de l’\u00e9thionamide, de l’\u00e9thambutol, du pyrazinamide, de l’isoniazide \u00e0 haute dose et de la clofazimine [22,23].<\/p>\n

        Nouveau traitement combin\u00e9 pour la TB-MDR r\u00e9sistante aux fluoroquinolones<\/h2>\n

        La b\u00e9daquiline, le pr\u00e9tomanide et le lin\u00e9zolide (BPaL) en association sur 6 \u00e0 9 mois sont autoris\u00e9s aux \u00c9tats-Unis depuis le 14 ao\u00fbt 2019 pour le traitement de la tuberculose ultrar\u00e9sistante (XDR-TB) et en cas d’\u00e9chec du traitement contre la tuberculose MDR. L’Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments a approuv\u00e9 le pretonamide en juillet 2020 pour le traitement de la XDR- TB ou de la MDR- TB en l’absence d’autres options th\u00e9rapeutiques. Le nouveau nitroimidazole Pretomanid a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 par l’organisation \u00e0 but non lucratif TB-Alliance et le traitement combin\u00e9 a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 sur 109 patients en Afrique du Sud. L’autorisation de mise sur le march\u00e9 a \u00e9t\u00e9 obtenue dans le cadre d’une \u00e9tude en ouvert sans bras de comparaison (Nix-TB), qui a montr\u00e9 une bonne efficacit\u00e9 en cas de r\u00e9sistance compliqu\u00e9e, avec un taux de succ\u00e8s th\u00e9rapeutique de 90% [33].<\/p>\n

        L’OMS a compar\u00e9 les donn\u00e9es de l’\u00e9tude Nix-TB avec celles de patients ayant re\u00e7u de la b\u00e9daquiline et du lin\u00e9zolide dans le cadre d’un traitement combin\u00e9 pendant 21 \u00e0 26 mois en moyenne. Un tr\u00e8s bon succ\u00e8s th\u00e9rapeutique de 97% (BPaL) et 92% (groupe de comparaison) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 dans les deux groupes [23]. L’analyse des donn\u00e9es de l’\u00e9tude Nix-TB a montr\u00e9 que des effets secondaires graves peuvent survenir chez 25% des patients sous BPaL. Le lin\u00e9zolide a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 dans l’\u00e9tude Nix-TB \u00e0 une dose de 1200 mg par jour. Ce dosage est autoris\u00e9 pour d’autres infections bact\u00e9riennes avec une dur\u00e9e de traitement plus courte. Les effets ind\u00e9sirables li\u00e9s \u00e0 la dose, tels que la d\u00e9pression de la moelle osseuse et la neuropathie p\u00e9riph\u00e9rique, \u00e9taient par cons\u00e9quent fr\u00e9quents dans l’\u00e9tude Nix-TB. D’apr\u00e8s l’exp\u00e9rience acquise dans le cadre de l’\u00e9tude, la posologie du lin\u00e9zolide peut \u00eatre r\u00e9duite \u00e0 600-300 mg apr\u00e8s 4 semaines de traitement \u00e0 haute dose en cas d’effets secondaires pertinents. Une interruption du traitement jusqu’\u00e0 35 jours semble \u00e9galement possible. La dur\u00e9e totale du traitement par BPaL doit \u00eatre d’au moins 6 mois. Si aucune conversion de culture d’expectoration n’est obtenue apr\u00e8s 4 mois, la dur\u00e9e du traitement doit \u00eatre prolong\u00e9e \u00e0 9 mois [23].<\/p>\n

        L’utilisation de BPaL n’est recommand\u00e9e par l’OMS que pour les patients MDR-TB r\u00e9sistants aux fluoroquinolones et pour lesquels aucun autre traitement ne peut \u00eatre mis en place. De plus, l’utilisation doit se faire dans des conditions d’\u00e9tude et il ne doit pas y avoir eu de traitement pr\u00e9alable par la b\u00e9daquiline ou le lin\u00e9zolide pendant plus de 2 semaines [23].<\/p>\n

        D’autres \u00e9tudes visant \u00e0 am\u00e9liorer la tol\u00e9rance de la combinaison de m\u00e9dicaments sont en cours. L’\u00e9tude ZeNix, par exemple, teste diff\u00e9rents dosages de lin\u00e9zolide.<\/p>\n

        Conclusion et perspectives<\/h2>\n

        L’incidence mondiale de la tuberculose (TB) baisse actuellement de 2% par an. Cette baisse est loin d’\u00eatre suffisante pour atteindre les objectifs de la strat\u00e9gie EndTB de l’OMS [2]. La r\u00e9sistance aux m\u00e9dicaments est un obstacle important \u00e0 cet \u00e9gard. Les modifications des recommandations th\u00e9rapeutiques de l’OMS pour la tuberculose multir\u00e9sistante r\u00e9sum\u00e9es ici sont le r\u00e9sultat encourageant de l’augmentation des recherches dans ce domaine. L’\u00e9tablissement d’un diagnostic mol\u00e9culaire et l’approbation de trois nouveaux m\u00e9dicaments pour le traitement de la TB-M\/XDR (b\u00e9daquiline, d\u00e9lamanide et pretomanide) constituent des succ\u00e8s majeurs. N\u00e9anmoins, le nombre de cas de tuberculose MDR estim\u00e9 chaque ann\u00e9e ne diminue pas suffisamment et seuls 51% des cas de tuberculose confirm\u00e9s dans le monde en 2018 ont m\u00eame fait l’objet d’un test de r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine.
        \nEn Allemagne et en Suisse, le nombre de cas de tuberculose MDR est faible et les ressources disponibles sont suffisantes. Le traitement est individualis\u00e9 apr\u00e8s un test de r\u00e9sistance d\u00e9taill\u00e9 et peut conduire \u00e0 de meilleurs r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques [34,35]. Les principaux d\u00e9fis de la lutte contre la tuberculose au 21e si\u00e8cle concernent toutefois en premier lieu les pays \u00e0 forte incidence et aux ressources limit\u00e9es. Outre les d\u00e9veloppements innovants en mati\u00e8re de diagnostic et de traitement, la pr\u00e9vention, et en particulier la mise au point d’un vaccin efficace, sera d’une importance cruciale pour la lutte contre la tuberculose. Il est urgent d’am\u00e9liorer l’acc\u00e8s mondial aux possibilit\u00e9s de diagnostic et de traitement d\u00e9j\u00e0 existantes et nouvelles pour chaque personne.<\/p>\n

        Messages Take-Home<\/h2>\n
          \n
        • La tuberculose est une maladie rare en Suisse, mais 10 millions de nouveaux cas de tuberculose sont recens\u00e9s chaque ann\u00e9e dans le monde.<\/li>\n
        • Dans le cas de la tuberculose multir\u00e9sistante, les deux principaux m\u00e9dicaments du traitement de la tuberculose, l’isoniazide et la rifampicine, ne sont plus efficaces.<\/li>\n
        • En Allemagne et en Suisse, le traitement est individualis\u00e9 apr\u00e8s un test de r\u00e9sistance d\u00e9taill\u00e9.<\/li>\n
        • Les techniques de biologie mol\u00e9culaire permettent d’\u00e9tablir un diagnostic rapide afin de mettre en place un traitement cibl\u00e9. Pour l’instant, ces r\u00e9sultats doivent encore \u00eatre confirm\u00e9s par un test ph\u00e9notypique.<\/li>\n
        • Le traitement complexe et long d’une tuberculose MDR doit \u00eatre dirig\u00e9 par des experts exp\u00e9riment\u00e9s. Il existe des services de conseil gratuits de la Ligue pulmonaire suisse (t\u00e9l. : 0800 388 388).<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Litt\u00e9rature :<\/p>\n

            \n
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          2. Rapport mondial sur la tuberculose 2019. Gen\u00e8ve : Organisation mondiale de la sant\u00e9 2019. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          3. Rapport mondial sur la tuberculose 2018, Organisation mondiale de la sant\u00e9, Gen\u00e8ve.<\/li>\n
          4. Rapport sur l’\u00e9pid\u00e9miologie de la tuberculose en Allemagne pour 2018. Institut Robert Koch 2019.<\/li>\n
          5. Mase SR, et al : Yield of serial sputum specimen examination in the diagnosis of pulmonary tuberculosis : a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis 2007 ; 11(5) : 485-495.<\/li>\n
          6. Manuel op\u00e9rationnel de l’OMS sur la tuberculose. Module 3 : diagnostic – diagnostics rapides pour la d\u00e9tection de la tuberculose. Gen\u00e8ve : Organisation mondiale de la sant\u00e9 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          7. Lignes directrices consolid\u00e9es de l’OMS sur la tuberculose. Module 3 : diagnostic – diagnostic rapide pour la d\u00e9tection de la tuberculose. Gen\u00e8ve : Organisation mondiale de la sant\u00e9 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
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          12. Otto-Knapp R, et al. : R\u00e9sistance aux m\u00e9dicaments de seconde ligne chez les migrants atteints de tuberculose multir\u00e9sistante dans la r\u00e9gion de Berlin. Pneumologie 2014 ; 68 : 496-500.<\/li>\n
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          21. OMS, lignes directrices consolid\u00e9es de l’OMS sur le traitement de la tuberculose pharmacor\u00e9sistante 2019 ; Organisation mondiale de la sant\u00e9 Gen\u00e8ve<\/li>\n
          22. Lignes directrices consolid\u00e9es de l’OMS sur la tuberculose. Module 4 : traitement – traitement de la tuberculose pharmacor\u00e9sistante. Gen\u00e8ve : Organisation mondiale de la sant\u00e9 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          23. Manuel op\u00e9rationnel de l’OMS sur la tuberculose. Module 4 : traitement – traitement de la tuberculose pharmacor\u00e9sistante. Gen\u00e8ve : Organisation mondiale de la sant\u00e9 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
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             <\/p>\n

            InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020 : 2(3) : 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            En 2018, environ 10 millions de personnes ont contract\u00e9 la tuberculose et 1,45 million en sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9es. La prise en charge des patients atteints de tuberculose multir\u00e9sistante (MDR-TB), pour lesquels…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":99736,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tuberculose","footnotes":""},"category":[11531,11428,11477,11549],"tags":[19447,13136],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333269","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-infectiologie","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-oms","tag-tuberculose-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-01 06:41:03","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":333279,"slug":"le-nuove-raccomandazioni-delloms-per-una-diagnosi-e-un-trattamento-rapidi","post_title":"Le nuove raccomandazioni dell'OMS per una diagnosi e un trattamento rapidi","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-nuove-raccomandazioni-delloms-per-una-diagnosi-e-un-trattamento-rapidi\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":333289,"slug":"as-novas-recomendacoes-da-oms-para-um-diagnostico-e-tratamento-rapidos","post_title":"As novas recomenda\u00e7\u00f5es da OMS para um diagn\u00f3stico e tratamento r\u00e1pidos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-novas-recomendacoes-da-oms-para-um-diagnostico-e-tratamento-rapidos\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333293,"slug":"las-nuevas-recomendaciones-de-la-oms-para-un-diagnostico-y-tratamiento-rapidos","post_title":"Las nuevas recomendaciones de la OMS para un diagn\u00f3stico y tratamiento r\u00e1pidos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-nuevas-recomendaciones-de-la-oms-para-un-diagnostico-y-tratamiento-rapidos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333269","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333269"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333269\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333269"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333269"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333269"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333269"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}