{"id":333325,"date":"2020-09-25T02:00:00","date_gmt":"2020-09-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-defi-meme-a-lheure-des-inhibiteurs-de-points-de-controle-immunitaires\/"},"modified":"2020-09-25T02:00:00","modified_gmt":"2020-09-25T00:00:00","slug":"un-defi-meme-a-lheure-des-inhibiteurs-de-points-de-controle-immunitaires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-defi-meme-a-lheure-des-inhibiteurs-de-points-de-controle-immunitaires\/","title":{"rendered":"Un d\u00e9fi m\u00eame \u00e0 l’heure des inhibiteurs de points de contr\u00f4le immunitaires"},"content":{"rendered":"

Le carcinome uroth\u00e9lial est responsable de 90% des tumeurs de la vessie. Chaque ann\u00e9e, 1250 nouvelles personnes en sont atteintes en Suisse, principalement des hommes \u00e2g\u00e9s. Le traitement standard est une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de cisplatine. Dans les formes m\u00e9tastatiques, l’immunoth\u00e9rapie joue un r\u00f4le de plus en plus important.<\/strong><\/p>\n

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Le carcinome uroth\u00e9lial est responsable de 90% des tumeurs de la vessie. Dans les pays occidentaux, les carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes, les ad\u00e9nocarcinomes et les carcinomes \u00e0 petites cellules sont rares. Les sarcomes, les lymphomes ou les m\u00e9lanomes sont encore plus rares. Le carcinome uroth\u00e9lial de la vessie est responsable d’environ 3% des cas de cancer en Suisse, ce qui signifie que 1250 nouvelles personnes sont atteintes chaque ann\u00e9e [1]. 75% des personnes touch\u00e9es sont des hommes. Plus de 60% ont plus de 70 ans au moment du diagnostic. Les facteurs de risque sont la nicotine et les polluants tels que les amines aromatiques (maladie professionnelle), les st. apr\u00e8s chimioth\u00e9rapie et radioth\u00e9rapie. Les carcinomes uroth\u00e9liaux du tractus uroth\u00e9lial sup\u00e9rieur surviennent rarement dans le cadre d’un syndrome de Lynch. Au moment du diagnostic, les patients se pr\u00e9sentent souvent avec une macroh\u00e9maturie, une pollakiurie, une dysurie et des sympt\u00f4mes d’urgence urinaire. Malheureusement, lors de la premi\u00e8re manifestation, 20 \u00e0 25% sont d\u00e9j\u00e0 envahis par le muscle. Historiquement, les patients atteints de m\u00e9tastases ont une survie moyenne de 12 \u00e0 18 mois seulement.<\/p>\n

Le stade localis\u00e9<\/h2>\n

Les stades pr\u00e9coces fr\u00e9quents (carcinomes uroth\u00e9liaux non invasifs pour le muscle) sont r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s de mani\u00e8re radicale par r\u00e9section transur\u00e9trale (TUR vessie). Les patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire ou \u00e9lev\u00e9 sont ensuite trait\u00e9s par BCG intrav\u00e9sical ou par chimioth\u00e9rapie. Les patients qui ne r\u00e9pondent pas au BCG ont aujourd’hui la possibilit\u00e9 d’\u00eatre trait\u00e9s par immunoth\u00e9rapie. Dans l’\u00e9tude de phase 2 (\u00e9tude Keynote-057), des patients atteints d’un carcinome de la vessie \u00e0 haut risque non invasif sur le plan musculaire et ne r\u00e9pondant pas au BCG ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par pembrolizumab toutes les 3 semaines pendant 2 ans. Un taux de r\u00e9mission compl\u00e8te de 41% a pu \u00eatre atteint. Les effets secondaires sont comparables \u00e0 ceux observ\u00e9s dans le cadre d’un traitement m\u00e9tastatique. Ce traitement a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 par la FDA aux \u00c9tats-Unis [2].<\/p>\n

Le cancer uroth\u00e9lial invasif du muscle au stade localis\u00e9 reste un probl\u00e8me majeur. Environ 50% des patients atteints d’un carcinome de la vessie invasif sur le plan musculaire meurent dans les 3 ans en raison d’une m\u00e9tastase, malgr\u00e9 une cystectomie. A partir du stade T2 ou N+, une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante (NAC) devrait donc \u00eatre propos\u00e9e aux patients. Avec 3-4 cycles de chimioth\u00e9rapie contenant du cisplatine (cisplatine et gemcitabine ou MVAC \u00e0 dose fixe), la survie \u00e0 5 ans a pu \u00eatre augment\u00e9e de 5% en valeur absolue (fig. 1).<\/strong> Une m\u00e9ta-analyse a montr\u00e9 qu’une NAC avec cisplatine et gemcitabine permettait d’obtenir un downstaging pathologique (<pT2) chez 49% des patients. Apr\u00e8s NAC, le taux postop\u00e9ratoire de tumeurs ypT0-N0 \u00e9tait de 25-30%, ce qui a un impact significatif sur la survie sans progression et la survie globale [3]. Malheureusement, l’acceptation de la chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante n’a que peu progress\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Seule une partie des patients est soumise \u00e0 une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante. De plus, certains patients ne sont pas \u00e9ligibles \u00e0 la chimioth\u00e9rapie en raison de leur co-morbidit\u00e9, c’est-\u00e0-dire qu’une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de cisplatine n’est pas envisageable pour eux. Le remplacement du cisplatine par le carboplatine est associ\u00e9 \u00e0 un r\u00e9sultat nettement moins bon et ne devrait donc pas \u00eatre effectu\u00e9. Les bons r\u00e9sultats de l’immunoth\u00e9rapie dans le cadre d’un traitement m\u00e9tastatique ont conduit \u00e0 ce que l’ajout d’une immunoth\u00e9rapie \u00e0 une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante soit actuellement \u00e9valu\u00e9 dans le cadre de diff\u00e9rentes \u00e9tudes. Des \u00e9tudes de phase 2 ont montr\u00e9 qu’un traitement n\u00e9oadjuvant avec les inhibiteurs de point de contr\u00f4le atezolizumab et pembrolizumab permettait d’obtenir un taux de r\u00e9ponse pathologique compl\u00e8te de 30-40% et que le taux de r\u00e9ponse global (<pT2) \u00e9tait de 40-50% [4,5]. Le facteur d\u00e9cisif \u00e9tait l’expression de PDL-1, qui \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 un meilleur taux de r\u00e9ponse.<\/p>\n

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Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude BLASST-1, qui a \u00e9valu\u00e9 le nivolumab en combinaison avec le cisplatine et la gemcitabine, ont montr\u00e9 une r\u00e9mission pathologique compl\u00e8te de 49% [6]. Avec une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante \u00e0 base de cisplatine\/gemcitabine seule, on trouve une pCR d’environ 30%. L’\u00e9tude SAKK 06\/17, qui \u00e9valuait une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante \u00e0 base de cisplatine et de gemcitabine associ\u00e9e \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie durvalumab, suivie d’un traitement d’entretien postop\u00e9ratoire \u00e0 base de durvalumab, a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 close. Une analyse int\u00e9rimaire a montr\u00e9 un taux de r\u00e9mission pathologique compl\u00e8te de 30%. Les r\u00e9sultats d\u00e9finitifs sont attendus avec impatience.<\/p>\n

Le gold standard pour le traitement du carcinome uroth\u00e9lial invasif au niveau musculaire \u00e0 partir des stades T2-4a, N0-X M0 reste la cystectomie radicale et la lymphad\u00e9nectomie pelvienne (avec conduit il\u00e9al ou vessie de remplacement). Dans les situations \u00e0 risque, telles que les r\u00e9cidives apr\u00e8s instillation de BCG ou les tumeurs de haut grade \u00e9tendues ou multilocalis\u00e9es, la cystectomie pr\u00e9coce est recommand\u00e9e d\u00e8s le stade pT1. Le timing de l’op\u00e9ration apr\u00e8s NAC est important. Si l’intervalle entre la chimioth\u00e9rapie et la cystectomie d\u00e9passe 10 semaines, la survie globale se d\u00e9grade significativement. De m\u00eame, renoncer \u00e0 l’op\u00e9ration en cas de r\u00e9ponse clinique compl\u00e8te est une n\u00e9gligence, car 64% des patients ont encore une tumeur r\u00e9siduelle apr\u00e8s la cystectomie. La proportion de carcinomes uroth\u00e9liaux pT3\/4 avec ou sans atteinte ganglionnaire \u00e9tait de 25%.<\/p>\n

Le “traitement trimodal” de pr\u00e9servation de la vessie, qui associe une r\u00e9section transur\u00e9trale radicale et une radiochimioth\u00e9rapie, peut constituer une alternative pour les patients inop\u00e9rables ou ceux qui souhaitent vivement conserver leur organe, mais ses r\u00e9sultats oncologiques sont moins bons [7].<\/p>\n

Une chimioth\u00e9rapie adjuvante doit \u00eatre envisag\u00e9e si aucune chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante n’a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e.  En particulier \u00e0 partir des stades T3 et N+. Les donn\u00e9es des m\u00e9ta-analyses \u00e0 ce sujet sont moins solides, mais il semble que ces patients en b\u00e9n\u00e9ficient \u00e9galement [8].<\/p>\n

Stades m\u00e9tastatiques<\/h2>\n

Les patients atteints d’une maladie r\u00e9cidivante ou m\u00e9tastatique ont un tr\u00e8s mauvais pronostic (12 \u00e0 18 mois). Les facteurs pronostiques particuli\u00e8rement d\u00e9favorables en termes de survie globale sont :  un mauvais \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral avec un statut de performance de Karnofsky <80% et des m\u00e9tastases visc\u00e9rales, y compris des m\u00e9tastases du squelette. La chimioth\u00e9rapie standard \u00e0 base de cisplatine et de gemcitabine permet d’obtenir une r\u00e9ponse de 50% [9]. La survie moyenne est de 14 mois. Apr\u00e8s tout, 13 \u00e0 15% des patients sont encore en vie apr\u00e8s 5 ans. Chez les patients en bon \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et en l’absence de m\u00e9tastases visc\u00e9rales, la survie m\u00e9diane est m\u00eame de 33 mois et 20% sont encore en vie apr\u00e8s 5 ans. Malheureusement, ce traitement n’est pas r\u00e9alisable chez de nombreux patients \u00e2g\u00e9s en raison de la co-morbidit\u00e9. Dans la pratique clinique quotidienne, le carboplatine est souvent utilis\u00e9 \u00e0 la place du cisplatine, qui est nettement moins efficace pour le carcinome uroth\u00e9lial.<\/p>\n

Avec les inhibiteurs de points de contr\u00f4le, il existe d\u00e9sormais une nouvelle option th\u00e9rapeutique qui offre une possibilit\u00e9 de traitement, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s qui ne peuvent pas recevoir de cisplatine. Dans l’\u00e9tude de phase 2 Keynote-052, les patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s avec du pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines pendant une dur\u00e9e allant jusqu’\u00e0 2 ans [10]. Le taux de r\u00e9ponse est de 29%, dont 7% de r\u00e9mission compl\u00e8te. La r\u00e9ponse s’est principalement manifest\u00e9e lorsque l’expression de PD-L1 \u00e9tait sup\u00e9rieure \u00e0 10% (38%), bien qu’une r\u00e9ponse ait \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e lorsque l’expression de PD-L1 \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 10%. Dans l’\u00e9tude de phase 2 IMvigor 210, l’atezolizumab a permis d’atteindre une survie moyenne d’environ 16 mois [11]. Les patients qui avaient une forte expression de PD-L1 ont nettement mieux profit\u00e9 de l’immunoth\u00e9rapie (survie moyenne de 19 mois). La r\u00e9ponse a \u00e9t\u00e9 de 32% avec 9% de r\u00e9missions compl\u00e8tes.<\/p>\n

En deuxi\u00e8me ligne, apr\u00e8s l’\u00e9chec du traitement au platine, on peut s’attendre \u00e0 une r\u00e9ponse d’environ 10-20%. La vinflunine a \u00e9t\u00e9 test\u00e9e dans une \u00e9tude de phase 3 contre les meilleurs soins de support [12]. Une r\u00e9ponse de 9% et un avantage en termes de survie m\u00e9diane (6,9 contre 4,6 mois) ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s.<\/p>\n

Dans IMvigor 211, une \u00e9tude de phase 3 comparant l’atezolizumab \u00e0 diff\u00e9rents agents chimioth\u00e9rapeutiques, aucun effet significatif de l’immunoth\u00e9rapie n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 [13]. L’\u00e9tude de phase 3 Keynote-045, qui a \u00e9galement compar\u00e9 l’immunoth\u00e9rapie (pembrolizumab) aux diff\u00e9rents traitements (vinflunine, taxanes), a toutefois \u00e9t\u00e9 positive, avec une survie de 10,3 vs 7,4 mois. Apr\u00e8s un an, 44% des patients ayant re\u00e7u une chimioth\u00e9rapie \u00e9taient encore en vie, contre 33% [14].<\/p>\n

Apr\u00e8s l’\u00e9chec d’une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine et d’une immunoth\u00e9rapie, un traitement par enfortumab vedotin, un conjugu\u00e9 anti-body drug, peut \u00eatre envisag\u00e9 [15]. La r\u00e9ponse au traitement dans l’\u00e9tude de phase 2 \u00e9tait tout de m\u00eame de 44% avec 12% de r\u00e9missions compl\u00e8tes (Fig. 2). <\/strong>La r\u00e9ponse m\u00e9diane a \u00e9t\u00e9 de 7,6 mois.<\/p>\n

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Pour les patients pr\u00e9sentant une mutation du g\u00e8ne FGFR 3 ou une fusion du g\u00e8ne FGFR 2 ou 3, il existe une possibilit\u00e9 de traitement par l’erdafitinib, un inhibiteur du FGFR. Une \u00e9tude ouverte de phase 2 a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e chez des patients ayant re\u00e7u au moins un traitement ant\u00e9rieur par erdafitinib [16]. Une r\u00e9ponse de 40% et une survie sans progression et globale de 5,5 et 5,5 respectivement ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es. 13,8 mois. L’autorisation de mise sur le march\u00e9 aux \u00c9tats-Unis a \u00e9t\u00e9 accord\u00e9e sur la base du taux de r\u00e9ponse. Dans une phase 3, le traitement est maintenant test\u00e9 contre la chimioth\u00e9rapie et l’immunoth\u00e9rapie.<\/p>\n

On ne sait pas encore si la chimio-immunoth\u00e9rapie primaire, qui est d\u00e9j\u00e0 un standard dans le cancer bronchique, est \u00e9galement un avantage dans le cancer uroth\u00e9lial. En raison de la charge mutationnelle tumorale \u00e9lev\u00e9e qui, dans de nombreuses tumeurs, indique une bonne r\u00e9ponse \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie, il est plausible qu’il y ait un avantage \u00e0 utiliser l’immunoth\u00e9rapie \u00e0 un stade pr\u00e9coce. IMvigor130, une \u00e9tude de phase 3 comparant platine\/gemcitabine +\/- atezolizumab, s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e n\u00e9gative en termes de survie globale co-primaire par ponction finale [17]. En revanche, la survie sans progression a \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9e de 1,9 mois (6,3 vs 8,2 mois).  Dans l’\u00e9tude JAVELIN Bladder 100 de phase 3, les patients qui n’ont pas progress\u00e9 apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de cisplatine ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par immunoth\u00e9rapie \u00e0 l’avelumab. Les patients sous avelumab ont v\u00e9cu en moyenne 7 mois de plus (OS 14,3 vs 21,4 mois) (Fig. 3)<\/strong> [18].<\/p>\n

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Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • La chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante \u00e0 base de cisplatine reste la norme pour les tumeurs localis\u00e9es \u00e0 partir du stade T2 et am\u00e9liore la survie de 5% en valeur absolue.<\/li>\n
  • Dans le cas du carcinome uroth\u00e9lial m\u00e9tastatique, le traitement d’entretien par l’inhibiteur de point de contr\u00f4le avelumab am\u00e9liore la survie de 7 mois en cas de r\u00e9ponse \u00e0 une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine.<\/li>\n
  • Chez les patients \u00e2g\u00e9s et polymorbides atteints d’un carcinome uroth\u00e9lial localement avanc\u00e9 et m\u00e9tastas\u00e9, il existe une option d’immunoth\u00e9rapie seule avec une bonne tol\u00e9rance.<\/li>\n
  • Les marqueurs mol\u00e9culaires ont \u00e9galement une importance croissante dans le traitement du carcinome uroth\u00e9lial avec l’option d’une “th\u00e9rapie cibl\u00e9e”, par exemple avec l’inhibiteur du FGFR, l’erdafitinib.<\/li>\n
  • Le traitement par le conjugu\u00e9 anti-body drug enfortumab vedotin a \u00e9galement un taux de r\u00e9ponse \u00e9lev\u00e9 chez les patients pr\u00e9trait\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2020 ; 8(4) : 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le carcinome uroth\u00e9lial est responsable de 90% des tumeurs de la vessie. Chaque ann\u00e9e, 1250 nouvelles personnes en sont atteintes en Suisse, principalement des hommes \u00e2g\u00e9s. Le traitement standard est…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":99376,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinome uroth\u00e9lial de la vessie","footnotes":""},"category":[11527,11531,11389,11549,11514],"tags":[17607,17611,14687,23932,23929],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333325","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-oncologie","category-rx-fr","category-urologie-fr","tag-cancer-de-la-vessie","tag-carcinome-urothelial","tag-inhibiteurs-de-points-de-controle","tag-tumeur-de-la-vessie","tag-vessie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 13:49:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":333338,"slug":"una-sfida-anche-in-tempi-di-inibitori-del-checkpoint-immunitario","post_title":"Una sfida anche in tempi di inibitori del checkpoint immunitario","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-sfida-anche-in-tempi-di-inibitori-del-checkpoint-immunitario\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":333347,"slug":"um-desafio-mesmo-em-tempos-de-inibidores-de-pontos-de-controlo-imunitarios","post_title":"Um desafio mesmo em tempos de inibidores de pontos de controlo imunit\u00e1rios","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-desafio-mesmo-em-tempos-de-inibidores-de-pontos-de-controlo-imunitarios\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333351,"slug":"un-reto-incluso-en-tiempos-de-los-inhibidores-del-punto-de-control-inmunitario","post_title":"Un reto incluso en tiempos de los inhibidores del punto de control inmunitario","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-reto-incluso-en-tiempos-de-los-inhibidores-del-punto-de-control-inmunitario\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333325","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333325"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333325\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/99376"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333325"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333325"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333325"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333325"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}