{"id":333522,"date":"2020-08-29T02:00:00","date_gmt":"2020-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/deux-maladies-pour-le-prix-dune\/"},"modified":"2020-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-29T00:00:00","slug":"deux-maladies-pour-le-prix-dune","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/deux-maladies-pour-le-prix-dune\/","title":{"rendered":"Deux maladies pour le prix d&#8217;une"},"content":{"rendered":"<p><strong>Un homme se pr\u00e9sente \u00e0 la clinique pulmonaire avec une respiration sifflante et des difficult\u00e9s respiratoires. Il souffre d&#8217;asthme depuis l&#8217;enfance, qui \u00e9tait jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent contr\u00f4l\u00e9 par des m\u00e9dicaments. Le patient signale des sympt\u00f4mes quotidiens et des r\u00e9veils nocturnes r\u00e9guliers dus \u00e0 une g\u00eane respiratoire, temporairement soulag\u00e9e par les bronchodilatateurs. Mais derri\u00e8re l&#8217;asthme se cachaient deux autres pathologies.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Le patient a eu plusieurs exacerbations au cours des six derniers mois et a d\u00fb \u00eatre hospitalis\u00e9 il y a un mois apr\u00e8s un \u00e9pisode, \u00e9crivent le Dr Emily Norder et le Dr Maria Lucarelli du d\u00e9partement de m\u00e9decine interne du centre m\u00e9dical de l&#8217;universit\u00e9 d&#8217;\u00c9tat de l&#8217;Ohio \u00e0 Columbus [1]. L&#8217;homme a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 avec des doses r\u00e9duites de prednisone orale \u00e0 chaque exacerbation et a signal\u00e9 que ses sympt\u00f4mes s&#8217;aggravaient apr\u00e8s chaque r\u00e9duction de st\u00e9ro\u00efdes.<\/p>\n<p>Ses ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux font \u00e9galement \u00e9tat d&#8217;allergies pluriannuelles et d&#8217;une sinusite chronique qui a n\u00e9cessit\u00e9 trois op\u00e9rations. Au moment de la pr\u00e9sentation, son traitement actuel comprenait : fluticasone\/salmeterol 500&nbsp;\u03bcg\/50&nbsp;\u03bcg deux fois par jour, zileuton 1200&nbsp;mg deux fois par jour, prednisone 10&nbsp;mg par jour, montelukast 10&nbsp;mg une fois par jour et albut\u00e9rol \u00e0 la demande, qu&#8217;il utilisait alors quatre fois par jour.<\/p>\n<p>L&#8217;omalizumab 300&nbsp;mg\/mois a \u00e9t\u00e9 commenc\u00e9 il y a 4 mois, mais sans am\u00e9lioration significative. Le patient est non-fumeur depuis toujours et nie toute consommation de drogues ill\u00e9gales.<\/p>\n<h2 id=\"examen-physique\">Examen physique<\/h2>\n<p>Lors de l&#8217;examen physique, les fonctions vitales sont normales avec une Spo2 de 95% en air ambiant. Son examen pulmonaire montre une respiration sifflante expiratoire diffuse significative avec une phase expiratoire prolong\u00e9e. L&#8217;examen cardiaque montre une fr\u00e9quence r\u00e9guli\u00e8re et un rythme sans particularit\u00e9.<\/p>\n<p>Des examens compl\u00e9mentaires ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que, lors de sa derni\u00e8re op\u00e9ration des sinus (avant l&#8217;aggravation de son asthme), le patient avait pr\u00e9sent\u00e9 une pathologie et une culture de mucine allergique et d&#8217;aspergillus non invasif, ainsi qu&#8217;une sinusite fongique allergique. Les tests de laboratoire ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9<\/p>\n<ul>\n<li>num\u00e9ration leucocytaire (WBC) 8,4&nbsp;K\/\u03bcl avec 25% d&#8217;\u00e9osinophiles, \u00e9osinophiles absolus 2,1 K\/\u03bcl (normal 0-0,5 K\/\u03bcl)<\/li>\n<li>L&#8217;h\u00e9moglobine, les plaquettes et les valeurs chimiques, y compris la fonction r\u00e9nale, \u00e9taient normales.<\/li>\n<li>Taux d&#8217;IgE s\u00e9riques : 931 UI\/ml (normal 7-135&nbsp;UI\/ml) apr\u00e8s omalizumab pendant environ 2 mois<\/li>\n<li>S\u00e9rum Aspergillus IgE : 1,53&nbsp;k\u03bc\/l<\/li>\n<li>(positif 0,71 \u00e0 3,50)<\/li>\n<li>Test cutan\u00e9 pour Aspergillus : n\u00e9gatif<\/li>\n<\/ul>\n<p>Chez ces patients, il est important de prendre en compte d&#8217;autres conditions qui peuvent imiter l&#8217;asthme et donc entra\u00eener des sympt\u00f4mes mal contr\u00f4l\u00e9s malgr\u00e9 un traitement ad\u00e9quat de l&#8217;asthme, expliquent Norder et Lucarelli. Il s&#8217;agit notamment de la bronchiolite oblit\u00e9rante, de l&#8217;aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), du syndrome de Churg-Strauss et du dysfonctionnement des cordes vocales. L&#8217;\u00e9valuation et le traitement de l&#8217;atopie, de la rhinosinusite et du reflux gastro-\u0153sophagien doivent \u00e9galement \u00eatre termin\u00e9s.<\/p>\n<h2 id=\"diagnostic\">Diagnostic<\/h2>\n<p>Les m\u00e9decins ont diagnostiqu\u00e9 une aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) et une sinusite fongique allergique (SFA). L&#8217;ABPA se caract\u00e9rise par une r\u00e9action d&#8217;hypersensibilit\u00e9 \u00e0 l&#8217;aspergillus non invasif dans les voies respiratoires. Par cons\u00e9quent, des \u00e9pisodes r\u00e9p\u00e9t\u00e9s d&#8217;inflammation et de troubles des muqueuses entra\u00eenent des bronchectasies, des fibroses et une perte progressive de la fonction pulmonaire. On estime que l&#8217;ABPA touche 3 \u00e0 5 % des patients dans les cliniques d&#8217;asthme et 7 \u00e0 14 % des asthmatiques d\u00e9pendants des corticost\u00e9ro\u00efdes aux \u00c9tats-Unis. La pr\u00e9sentation clinique n&#8217;est pas uniforme, mais elle est le plus souvent observ\u00e9e en cas d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re ou de mucoviscidose. Les patients pr\u00e9sentent souvent des \u00e9pisodes r\u00e9currents de respiration sifflante, de fi\u00e8vre, de douleurs thoraciques pleur\u00e9tiques et d&#8217;obstruction du mucus, associ\u00e9s \u00e0 des taux \u00e9lev\u00e9s d&#8217;IgE, une \u00e9osinophilie p\u00e9riph\u00e9rique et des infiltrats sur les radiographies thoraciques. Ce diagnostic doit \u00eatre envisag\u00e9 chez les patients asthmatiques pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes r\u00e9fractaires malgr\u00e9 un traitement appropri\u00e9 ou en pr\u00e9sence de donn\u00e9es cliniques \u00e9vocatrices telles que des infiltrats ou des bronchectasies \u00e0 l&#8217;imagerie, une \u00e9osinophilie p\u00e9riph\u00e9rique ou une culture d&#8217;expectorations ou des tests cutan\u00e9s positifs \u00e0 l&#8217;aspergillus. Actuellement, il existe dans la litt\u00e9rature diff\u00e9rents crit\u00e8res de diagnostic de l&#8217;ABPA. Une approche s\u00e9pare le diagnostic de l&#8217;ABPA s\u00e9rologique de l&#8217;ABPA avec bronchectasie centrale <strong>(encadr\u00e9&nbsp;1).<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-14040\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/kasten1_pa2.png\" style=\"height:352px; width:400px\" width=\"715\" height=\"629\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>On estime que l&#8217;incidence de l&#8217;AFS chez les patients devant subir une op\u00e9ration des sinus pour des maladies chroniques est de 5 \u00e0 10%. Le diagnostic est g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9tabli sur la base des r\u00e9sultats radiologiques, cliniques et histopathologiques. Des crit\u00e8res de diagnostic de l&#8217;AFS ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s en 1995 <strong>(encadr\u00e9 2).<\/strong> Une \u00e9osinophilie p\u00e9riph\u00e9rique, une augmentation des IgE totales et des IgE et IgG sp\u00e9cifiques aux champignons ainsi que des tests cutan\u00e9s positifs permettent de conclure \u00e0 une AFS dans un contexte appropri\u00e9, mais ne font pas partie de ces crit\u00e8res de diagnostic.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14041 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/kasten2_pa2.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 709px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 709\/518;height:292px; width:400px\" width=\"709\" height=\"518\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&#8220;Notre patient r\u00e9pondait aux crit\u00e8res de l&#8217;ABPA et de l&#8217;AFS&#8221;, \u00e9crivent Norder et Lucarelli. Dans la litt\u00e9rature, il y a peu de cas rapport\u00e9s d&#8217;ABPA et d&#8217;AFS qui apparaissent ensemble. Chaque maladie se caract\u00e9rise par une r\u00e9action d&#8217;hypersensibilit\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9sence d&#8217;un champignon non invasif et par la production de bouchons de mucus \u00e9pais. Les deux ont des r\u00e9sultats histologiques similaires avec des \u00e9osinophiles extra-muqueux, allergiques, contenant de la mucine ainsi que des \u00e9l\u00e9ments fongiques. Les tests s\u00e9riques peuvent d\u00e9montrer des augmentations des IgE totales, des IgE et des IgG sp\u00e9cifiques au champignon ainsi que des tests cutan\u00e9s positifs avec une hypersensibilit\u00e9 imm\u00e9diate au champignon \u00e9tiologique, tant pour l&#8217;ABPA que pour l&#8217;AFS. En outre, tant pour l&#8217;ABPA que pour l&#8217;AFS, les IgE totales semblent \u00eatre corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 l&#8217;activit\u00e9 de la maladie et peuvent \u00eatre cibl\u00e9es par le traitement.<\/p>\n<p>Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que chez les patients pr\u00e9sentant \u00e0 la fois une ABPA et une AFS, le premier diagnostic pos\u00e9 est variable. Le d\u00e9lai entre les diagnostics peut aller jusqu&#8217;\u00e0 10 ans. Certaines sources sugg\u00e8rent que la pr\u00e9valence des affections coexistantes peut \u00eatre sous-estim\u00e9e en raison de l&#8217;implication de diff\u00e9rents sp\u00e9cialistes (par exemple, un pneumologue pour l&#8217;ABPA et un oto-rhino-laryngologiste pour l&#8217;AFS) qui prennent en charge le patient.<\/p>\n<h2 id=\"therapie\">Th\u00e9rapie<\/h2>\n<p>Les corticost\u00e9ro\u00efdes restent le premier choix dans le traitement de l&#8217;ABPA, bien qu&#8217;il ne s&#8217;agisse pas d&#8217;une strat\u00e9gie id\u00e9ale \u00e0 long terme. En cas d&#8217;exacerbation aigu\u00eb, les st\u00e9ro\u00efdes \u00e0 fortes doses doivent \u00eatre administr\u00e9s pendant des mois, en fonction de la r\u00e9ponse du patient, et diminu\u00e9s progressivement. Si possible, le st\u00e9ro\u00efde doit \u00eatre compl\u00e8tement arr\u00eat\u00e9. Si le patient ne peut pas \u00eatre sevr\u00e9 des st\u00e9ro\u00efdes, il est consid\u00e9r\u00e9 comme d\u00e9pendant des st\u00e9ro\u00efdes et un traitement antifongique doit \u00eatre envisag\u00e9.<\/p>\n<p>L&#8217;antifongique primaire utilis\u00e9 jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent est l&#8217;itraconazole. En 2000, une \u00e9tude randomis\u00e9e en double aveugle comparant l&#8217;itraconazole \u00e0 un placebo a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e chez des patients atteints d&#8217;ABPA corticod\u00e9pendante [2]. Taux de r\u00e9ponse d\u00e9fini par une r\u00e9duction d&#8217;au moins 50 % de la dose de st\u00e9ro\u00efdes, une r\u00e9duction d&#8217;au moins 25 % des IgE et soit une r\u00e9solution de l&#8217;infiltrat, soit une am\u00e9lioration d&#8217;au moins 25 % de la tol\u00e9rance \u00e0 l&#8217;effort, soit une augmentation de l&#8217;un des cinq tests de la fonction pulmonaire (VEMS<sub>1<\/sub>, FVC, DLCO&nbsp;  Peak Flow ou VEMS en phase expiratoire moyenne) \u00e9taient significativement plus \u00e9lev\u00e9s dans le groupe trait\u00e9 par rapport au placebo (46% contre 19%). Sur la base de cette \u00e9tude, l&#8217;itraconazole devrait \u00eatre envisag\u00e9 comme traitement d&#8217;appoint chez les patients souffrant d&#8217;une maladie st\u00e9ro\u00efdod\u00e9pendante. Le r\u00f4le de l&#8217;itraconazole dans les sympt\u00f4mes aigus ou les exacerbations n&#8217;est pas clair.<\/p>\n<p>Le traitement de la sinusite fongique allergique est moins bien d\u00e9fini et combine une approche m\u00e9dicale et chirurgicale. Aucune \u00e9tude bien contr\u00f4l\u00e9e ou randomis\u00e9e n&#8217;a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e pour examiner les traitements possibles de l&#8217;AFS. Une intervention chirurgicale est presque toujours n\u00e9cessaire pour retirer les polypes et le mat\u00e9riel inflammatoire (et pour permettre un meilleur drainage). Cette intervention pr\u00e9sente toutefois un taux de r\u00e9cidive tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. L&#8217;utilisation de corticost\u00e9ro\u00efdes apr\u00e8s la chirurgie a \u00e9t\u00e9 largement d\u00e9riv\u00e9e de ce que l&#8217;on sait du traitement de l&#8217;ABPA et appliqu\u00e9e \u00e0 l&#8217;AFS. Les antifongiques ne jouent pas un r\u00f4le clair dans le traitement de l&#8217;AFS.<\/p>\n<p>\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Norder E, Lucarelli M : Difficult-to-Control Asthma in a 49-Year-Old Man. ATS en ligne<\/li>\n<li>Stevens DA, et al : N Engl J Med 2000 ; 342 : 756-762.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo PNEUMOLOGIE &amp; ALLERGOLOGIE 2020 ; 2(2) : 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Un homme se pr\u00e9sente \u00e0 la clinique pulmonaire avec une respiration sifflante et des difficult\u00e9s respiratoires. Il souffre d&#8217;asthme depuis l&#8217;enfance, qui \u00e9tait jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent contr\u00f4l\u00e9 par des m\u00e9dicaments. 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