{"id":333576,"date":"2020-08-24T02:00:00","date_gmt":"2020-08-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stratification-du-risque-dans-la-maladie-coronarienne-une-mise-a-jour\/"},"modified":"2020-08-24T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-24T00:00:00","slug":"stratification-du-risque-dans-la-maladie-coronarienne-une-mise-a-jour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/stratification-du-risque-dans-la-maladie-coronarienne-une-mise-a-jour\/","title":{"rendered":"Stratification du risque dans la maladie coronarienne – une mise \u00e0 jour"},"content":{"rendered":"

Le scanner coronaire occupe une place importante dans l’algorithme d’\u00e9valuation des directives actualis\u00e9es de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie (ESC). La calcification est un indicateur pronostique important et a des implications th\u00e9rapeutiques. Entre autres, les statines peuvent contribuer \u00e0 r\u00e9duire le risque de MACE en fonction de la pr\u00e9sence de calcifications coronaires.<\/strong><\/p>\n

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Outre le changement de nom de la maladie coronarienne stable en syndrome coronarien chronique (SCC), les lignes directrices de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie (ESC) publi\u00e9es en 2019 ont \u00e9galement subi quelques modifications de contenu [1]. En pratique, la r\u00e9vision de la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test et l’introduction de la probabilit\u00e9 clinique sont les plus importantes. Michael Zellweger, H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, dans le cadre du FOMF Update Refresher 2020 \u00e0 B\u00e2le [2]. Le nouveau terme “syndrome coronarien chronique” (SCC) refl\u00e8te la compr\u00e9hension d’une \u00e9volution progressive de la maladie avec le processus dynamique de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose.<\/p>\n

Probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test r\u00e9vis\u00e9e<\/h2>\n

La probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test (“pretest probability”, PTP) permet d’estimer la probabilit\u00e9 d’une maladie coronarienne\/d’un SCC sur la base de l’\u00e2ge, du sexe et des sympt\u00f4mes (sympt\u00f4mes typiques vs. atypiques vs. non angineux) [3]. Chez les femmes en particulier, les nouvelles lignes directrices ont revu \u00e0 la baisse d’environ un tiers les crit\u00e8res de probabilit\u00e9 de pr\u00e9sence d’une coronaropathie\/d’un SCC afin d’\u00e9viter les diagnostics inutiles. De plus, la dyspn\u00e9e a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9e comme sympt\u00f4me clinique principal dans les directives mises \u00e0 jour, car elle repr\u00e9sente un sympt\u00f4me de la maladie coronarienne\/du SCC qui n’\u00e9tait pas suffisamment pris en compte auparavant chez de nombreux patients. En r\u00e9sum\u00e9, le PTP permet de classer les patients dans un groupe \u00e0 faible (<15 %), moyen et haut risque. Si la PTP est de <15%, des investigations suppl\u00e9mentaires ne sont n\u00e9cessaires qu’en cas d’apparition de sympt\u00f4mes non clairs. Pour une stratification optimis\u00e9e du risque, il est \u00e9galement propos\u00e9 depuis peu d’inclure la probabilit\u00e9 clinique. Cette proc\u00e9dure suppl\u00e9mentaire prend en compte diff\u00e9rents facteurs qui augmentent ou diminuent la probabilit\u00e9 de pr\u00e9sence d’une maladie coronarienne\/d’un SCC (figure 1).<\/strong><\/p>\n

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Scanner coronaire pour le diagnostic d’exclusion<\/h2>\n

L’imagerie non invasive de l’isch\u00e9mie ou le scanner coronaire sont recommand\u00e9s comme premier test chez les patients symptomatiques si la maladie coronarienne\/le SCC ne peuvent pas \u00eatre exclus par l’\u00e9valuation clinique. “La force du scanner coronaire est sa valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative \u00e9lev\u00e9e”, explique le conf\u00e9rencier [2]. Le fait que la pr\u00e9sence d’une maladie coronarienne\/d’un SCC puisse \u00eatre exclue avec une tr\u00e8s grande probabilit\u00e9 en cas de r\u00e9sultat normal \u00e0 l’examen non invasif par scanner coronaire est empiriquement prouv\u00e9 [5]. Le conf\u00e9rencier illustre son propos \u00e0 l’aide d’un scanner montrant des art\u00e8res coronaires normales, exemptes de plaque et de calcaire. La calcification a une tr\u00e8s bonne valeur pronostique. Si aucune calcification coronaire n’est d\u00e9tect\u00e9e, un tr\u00e8s bon pronostic \u00e0 long terme peut \u00eatre \u00e9tabli. C’est ce que montrent les donn\u00e9es longitudinales avec une p\u00e9riode de suivi de 15 ans (n=9715), selon lesquelles le taux de mortalit\u00e9 des patients sans calcification coronaire \u00e9tait de 3%, contre 28% pour ceux ayant un score de calcification coronaire >1000 \u00e0 la ligne de base [6]. Pour un patient \u00e2g\u00e9 de 50 \u00e0 60 ans avec un score CAC (Coronary Artery Calcification) de 0, on peut consid\u00e9rer qu’il y a une “p\u00e9riode de garantie” de 15 ans. En ce qui concerne la r\u00e9p\u00e9tition de la stratification du risque, cela signifie qu’en l’absence de changement drastique des sympt\u00f4mes, un nouveau test n’est pas n\u00e9cessaire. A l’aide de diff\u00e9rents exemples de r\u00e9sultats d’examens coronariens par scanner, le conf\u00e9rencier illustre les crit\u00e8res diagnostiques et leurs implications pour la suite de la proc\u00e9dure d’\u00e9valuation :<\/p>\n

Exemple de r\u00e9sultat 1 : <\/em>coronaropathie\/CCS non st\u00e9nosante (score CAC >0, ou “plaque molle”, <50% de st\u00e9nose). Outre la discussion sur les facteurs li\u00e9s au mode de vie, la question se pose de savoir si une prophylaxie m\u00e9dicamenteuse au moyen de statines ou d’aspirine est judicieuse.<\/p>\n

Exemple de r\u00e9sultat 2 : <\/em>coronaropathie st\u00e9nosante\/CCS <\/em>(score CAC >0, ou “plaque molle”, 50-75% de st\u00e9nose). La question se pose alors de savoir si elle est h\u00e9modynamiquement pertinente ou non. Pour cela, un test fonctionnel est indiqu\u00e9, par exemple une IRM de stress ou un PET-CT. Si une maladie coronarienne h\u00e9modynamiquement significative peut \u00eatre exclue, des mesures de style de vie devraient \u00eatre abord\u00e9es, ainsi qu’un \u00e9ventuel traitement m\u00e9dicamenteux prophylactique \u00e0 base d’aspirine ou de statines. Si les r\u00e9sultats du suivi r\u00e9v\u00e8lent qu’il s’agit d’une maladie coronarienne h\u00e9modynamiquement significative, ce qui provoque une grande isch\u00e9mie \u00e0 l’effort et a une grande importance pour le pronostic, le patient doit \u00eatre revascularis\u00e9.<\/p>\n

Exemple de r\u00e9sultat 3 : <\/em>si le scanner coronaire r\u00e9v\u00e8le des st\u00e9noses de tr\u00e8s haut grade, une angiographie coronaire invasive directe est utile comme base d’un traitement ad\u00e9quat.<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, une intervention invasive par cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque n’est recommand\u00e9e que pour les patients pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 de sympt\u00f4mes graves (probabilit\u00e9 pr\u00e9-test >85%), mais pas pour les st\u00e9noses coronaires de degr\u00e9 moyen sans isch\u00e9mie [4].<\/p>\n

Les statines efficaces contre la calcification coronarienne<\/h2>\n

Une \u00e9tude longitudinale (n=13 644) a montr\u00e9 que le b\u00e9n\u00e9fice d’un traitement prophylactique par statine peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 par le degr\u00e9 de calcification. Avec un score CAC de >101, le traitement par statine a entra\u00een\u00e9 une diminution statistiquement significative des MACE (Major adverse cardiac events) par rapport aux patients non trait\u00e9s par statine (p<0,0001, NNT=12) [7]. En revanche, aucune diff\u00e9rence n’\u00e9tait mesurable pour un score CAC de 0. L’utilit\u00e9 de l’aspirine en pr\u00e9vention primaire et les conditions dans lesquelles elle peut \u00eatre utilis\u00e9e font l’objet d’un d\u00e9bat controvers\u00e9. Il existe quelques grandes \u00e9tudes qui montrent que l’aspirine n’est pas recommand\u00e9e en pr\u00e9vention primaire. Le conf\u00e9rencier relativise : “Oui, selon le score CAC, un traitement par aspirine devrait tout \u00e0 fait \u00eatre discut\u00e9”, Il existe des donn\u00e9es empiriques qui montrent qu’un traitement prophylactique par aspirine peut \u00eatre efficace en cas de score CAC \u00e9lev\u00e9 [8]. L’analyse bas\u00e9e sur l’\u00e9tude MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) et portant sur les donn\u00e9es de 4229 patients a d\u00e9montr\u00e9 que les personnes ayant un score CAC \u2265100 b\u00e9n\u00e9ficient de l’aspirine en pr\u00e9vention primaire.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

“En cas d’exclusion d’une maladie coronarienne, le scanner gagne en importance dans les nouvelles directives. Il est surtout utilis\u00e9 dans les zones \u00e0 faible probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test, lorsqu’un examen est n\u00e9cessaire”, r\u00e9sume le Dr Zellweger [2]. Si la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test et la probabilit\u00e9 clinique sont plus \u00e9lev\u00e9es, les tests fonctionnels doivent \u00eatre utilis\u00e9s. Les patients revascularis\u00e9s re\u00e7oivent toujours un test fonctionnel, le scanner n’est pas appropri\u00e9 pour ce groupe de patients [2,4].<\/p>\n

Source : FOMF B\u00e2le <\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie (ESC) : www.escardio.org<\/li>\n
  2. Zellweger M : Maladie coronarienne – \u00e9valuation et diagnostic. Pr\u00e9sentation de diapositives, PD Dr. med. Michael Zellweger, FOMF Update Refresher, B\u00e2le, 31.01.2020.<\/li>\n
  3. Montalescot G, et al. (Task Force) : 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease : the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 ; 34 (38) : 2949-3003<\/li>\n
  4. Knuuti J, et al. : 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes : The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019 ; ehz425.<\/li>\n
  5. Marwick TH, et al : Finding the Gatekeeper to the Cardiac Catheterization Laboratory : Coronary CT Angiography or Stress Testing ? J Am Coll Cardiol 2015 ; 65(25) : 2747-2456.<\/li>\n
  6. Shaw LJ, et al : Long-Term Prognosis After Coronary Artery Calcification Testing in Asymptomatic Patients : A Cohort Study. Ann Intern Med 2015]. Ann Intern Med 2015;163(1) : 14-21.<\/li>\n
  7. Mitchell JD, Fergestrom N, Gage BF, et al. : Impact of statins on cardiovascular outcomes following coro-<\/li>\n
  8. nary artery calcium scoring. J Am Coll Cardiol 2018;72 : 3233-3242.<\/li>\n
  9. Miedema MD, et al : Use of coronary artery calcium testing to guide aspirin utilization for primary prevention : estimates from the multi-ethnic study of athero-sclerosis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014 ; 7(3) : 453-460.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(6) : 36-37 (publi\u00e9 le 16.6.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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