{"id":333608,"date":"2020-08-19T02:00:00","date_gmt":"2020-08-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/large-eventail-de-diagnostics-differentiels\/"},"modified":"2020-08-19T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-19T00:00:00","slug":"large-eventail-de-diagnostics-differentiels","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/large-eventail-de-diagnostics-differentiels\/","title":{"rendered":"Large \u00e9ventail de diagnostics diff\u00e9rentiels"},"content":{"rendered":"

Un diagnostic correct pos\u00e9 \u00e0 temps peut avoir une influence positive sur l’\u00e9volution et les possibilit\u00e9s de traitement. Les auto-anticorps et autres param\u00e8tres s\u00e9rologiques sont pr\u00e9cieux pour le diagnostic mais, pris isol\u00e9ment, ils n’ont pas une grande valeur informative. Pour classer correctement ces r\u00e9sultats et d’autres, il est important de toujours garder \u00e0 l’esprit le contexte global. <\/strong><\/p>\n

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“La ponction articulaire est un instrument tr\u00e8s important”, explique le Dr Stephan Erni, RehaClinic AG, Bad Zurzach, \u00e0 l’occasion du FOMF Basel de cette ann\u00e9e [1]. L’\u00e9valuation du nombre de leucocytes permet de d\u00e9terminer s’il s’agit d’une cause non inflammatoire, inflammatoire, bact\u00e9rienne ou h\u00e9morragique de la maladie (tableau 1).<\/strong> Parmi les param\u00e8tres pertinents pour le diagnostic des tests s\u00e9rologiques figurent les facteurs rhumato\u00efdes et certains anticorps d\u00e9tectables dans certaines formes de rhumatisme (par ex. ANCA, ANA, ACPA).<\/p>\n

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Consid\u00e9rer les r\u00e9sultats dans leur contexte global<\/h2>\n

D’autres examens de laboratoire r\u00e9v\u00e9lateurs sont la d\u00e9termination de la r\u00e9action de s\u00e9dimentation et des prot\u00e9ines de la phase aigu\u00eb. Outre l’analyse du liquide synovial et les tests sanguins, des techniques d’imagerie peuvent \u00eatre utilis\u00e9es et, si n\u00e9cessaire, une arthroscopie. Il est \u00e9galement tr\u00e8s important de proc\u00e9der \u00e0 un interrogatoire anamnestique minutieux, y compris une enqu\u00eate sur l’\u00e9volution des sympt\u00f4mes, les maladies ant\u00e9rieures pertinentes et les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux.<\/p>\n

Il est relativement fr\u00e9quent que des patients soient adress\u00e9s pour des r\u00e9sultats de laboratoire concernant des auto-anticorps (auto-Ak), avec la question de la pertinence du diagnostic, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. Contrairement aux auto-anticorps causaux, les auto-anticorps associ\u00e9s sont une cons\u00e9quence du processus pathologique. ANA, ANF, ENA, RF et ACPA font partie de ces anticorps intracellulaires r\u00e9agissant aux antig\u00e8nes, dont la d\u00e9tection rend la maladie rhumatologique plus probable mais ne la prouve pas. Inversement, un r\u00e9sultat Auto-Ak positif diminue la probabilit\u00e9 d’une maladie rhumatismale, mais ne l’exclut pas. L’autor\u00e9activit\u00e9 en soi n’est pas pathologique, c’est le titre d’anticorps qui est d\u00e9terminant. Outre la classification des valeurs mesur\u00e9es par rapport aux normes de r\u00e9f\u00e9rence respectives, la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test joue un r\u00f4le important dans l’interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats de laboratoire. C’est pourquoi la plupart des auto-Ac se retrouvent dans les crit\u00e8res de diagnostic ou de classification, mais ne sont pas obligatoirement requis pour \u00e9tablir un diagnostic. Pour que l’Auto-Ak ait une forte valeur informative, il faut une forte probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test sur la base d’investigations cliniques pr\u00e9alables, r\u00e9sume l’orateur [1]. Il est donc d’avis que la d\u00e9termination des auto-Ak \u00e0 un stade pr\u00e9coce de l’examen n’est pas tr\u00e8s utile et qu’un r\u00e9sultat positif des auto-Ak ne peut pas \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9 ind\u00e9pendamment du contexte global.<\/p>\n

Arthralgie ou arthrite ?<\/h2>\n

La douleur articulaire est un sympt\u00f4me cardinal aussi bien dans les arthralgies que dans les arthrites. Contrairement \u00e0 l’arthralgie, l’arthrite s’accompagne de signes classiques d’inflammation (rougeur, chaleur, gonflement) et est associ\u00e9e \u00e0 un dysfonctionnement. Il est \u00e9galement possible que ces deux pathologies apparaissent en parall\u00e8le chez le m\u00eame patient. En cas de suspicion d’arthralgie ou d’arthrite, une premi\u00e8re diff\u00e9renciation peut \u00eatre faite dans l’\u00e9ventail des diagnostics possibles en fonction du nombre d’articulations touch\u00e9es (mono-, oligo-, poly-arthralgies\/arthralgies, tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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S’agit-il de la goutte ?<\/h2>\n

Dans la plupart des crises de goutte, les sympt\u00f4mes apparaissent en peu de temps et de mani\u00e8re tr\u00e8s prononc\u00e9e. “Pour la plupart des patients souffrant de goutte, l’augmentation de la douleur est la plus forte au cours des douze premi\u00e8res heures”, explique le Dr Erni [1]. Il s’agit d’une indication anamnestique utile. Il faut notamment distinguer la chondrocalcinose (CPPD), o\u00f9 plusieurs voire de nombreuses articulations sont touch\u00e9es et o\u00f9 il existe des causes non rhumatologiques (par ex. \u00e9rysip\u00e8le, phlegmon, thrombophl\u00e9bite, d\u00e9formation neuropathique des articulations).<\/p>\n

Syndrome de L\u00f6fgren, arthrite septique ou autre ?<\/h2>\n

Le syndrome de L\u00f6fgren, une sous-forme de la sarco\u00efdose, se caract\u00e9rise par la triade \u00e9ryth\u00e8me noueux, lymphad\u00e9nopathie bihile et arthrite. Les jeunes sont les premiers concern\u00e9s. Parmi les DD non rhumatismales, il convient d’envisager les maladies granulomateuses.<\/p>\n

L’arthrite septique<\/strong> est une affection tr\u00e8s aigu\u00eb qui se caract\u00e9rise par de la fi\u00e8vre, une alt\u00e9ration de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et une \u00e9l\u00e9vation de la CRP. L’articulation du genou est le plus souvent touch\u00e9e, mais l’arthrite septique peut \u00e9galement se produire au niveau de la hanche, ajoute le conf\u00e9rencier.  Les diagnostics diff\u00e9rentiels \u00e0 envisager sont l’arthrite cristalline et la goutte\/la PPC. CAVE : l’arthrite septique doit \u00eatre diagnostiqu\u00e9e et trait\u00e9e rapidement, car tout retard entra\u00eene une destruction articulaire !<\/p>\n

L’arthrite r\u00e9active<\/strong> doit \u00eatre envisag\u00e9e lorsque les troubles surviennent chez de jeunes adultes sexuellement actifs et qu’il existe une uro\/enth\u00e9rapie aigu\u00eb. L’enth\u00e9site peut \u00eatre tr\u00e8s bien diff\u00e9renci\u00e9e, surtout par \u00e9chographie. Il peut s’agir d’une dactylite. L’arthrite r\u00e9active est \u00e9galement souvent associ\u00e9e \u00e0 des manifestations extrasquelettiques telles que la conjonctivite\/uv\u00e9ite, la stomatite\/aphtalmie ou l’\u00e9ryth\u00e8me noueux. Il est \u00e9galement important de disposer d’informations anamnestiques, par exemple sur des infections symptomatiques ant\u00e9rieures (ce qui augmente la probabilit\u00e9 qu’il s’agisse d’une arthrite r\u00e9actionnelle). Si une arthrite r\u00e9actionnelle est diagnostiqu\u00e9e, un traitement antiobiotique est n\u00e9cessaire.<\/p>\n

La spondylarthrite p\u00e9riph\u00e9rique<\/strong> se caract\u00e9rise par des sympt\u00f4mes similaires \u00e0 ceux de l’arthrite r\u00e9actionnelle, mais elle n’affecte pas uniquement les membres inf\u00e9rieurs. Les comorbidit\u00e9s sont fr\u00e9quentes. Un cinqui\u00e8me des spondyloarthrites sont associ\u00e9es \u00e0 des manifestations cutan\u00e9es psoriasiques (arthrite psoriasique). Dans un autre cinqui\u00e8me des cas, on observe une inflammation de l’intestin (spondyloarthrite ent\u00e9ropathique). L’uv\u00e9ite ant\u00e9rieure est \u00e9galement fr\u00e9quente, g\u00e9n\u00e9ralement unilat\u00e9rale, avec un d\u00e9but aigu et des r\u00e9cidives fr\u00e9quentes.<\/p>\n

L’arthrose (activ\u00e9e)<\/strong> se caract\u00e9rise \u00e0 un stade pr\u00e9coce par des douleurs au d\u00e9marrage, \u00e0 la fatigue et \u00e0 l’effort. A un stade plus avanc\u00e9, la douleur est permanente et s’intensifie lors des mouvements et pendant la nuit. L’arthrose (activ\u00e9e) se caract\u00e9rise \u00e9galement par un \u00e9paississement et des d\u00e9formations osseuses, une atrophie des muscles due \u00e0 l’immobilisation et un enraidissement. Diff\u00e9rents facteurs de stress peuvent agir comme d\u00e9clencheurs.<\/p>\n

La polyarthrite rhumato\u00efde <\/strong>se caract\u00e9rise par une atteinte sym\u00e9trique des articulations m\u00e9tacarpophalangiennes et interphalangiennes p\u00e9riph\u00e9riques ; \u00e0 un stade pr\u00e9coce, les articulations m\u00e9tatarsophalangiennes sont \u00e9galement touch\u00e9es. Les signes cliniques typiques sont \u00e9galement la raideur matinale (>30 minutes), le test de G\u00e4nslen, la cr\u00e9pitation des tendons et l’atrophie interosseuse. L’\u00e9volution est souvent \u00e9rosive. Les indices de diagnostic de laboratoire incluent un facteur rhumato\u00efde et un ACPA positifs.<\/p>\n

D’origine virale ou infectieuse ?<\/h2>\n

Les arthralgies virales<\/strong> peuvent \u00eatre fugaces ou persistantes et apparaissent souvent en m\u00eame temps que l’exanth\u00e8me. Le diagnostic diff\u00e9rentiel avec les douleurs des membres est difficile \u00e0 \u00e9tablir. Les arthrites virales sont fr\u00e9quentes dans le cadre des maladies virales suivantes : VHB, parvo, B19, rub\u00e9ole, chikungunya, dengue, oreillons, ent\u00e9rovirus ; plus rarement en cas de : ad\u00e9novirus, (para)grippe, herp\u00e8s, VIH, HTLV-1.<\/p>\n

Le rhumatisme streptococcique<\/strong> est \u00e9galement appel\u00e9 arthrite post-streptococcique, mais il est plus connu sous le nom de fi\u00e8vre rhumatismale, qui survient typiquement quelques semaines ou mois apr\u00e8s une infection par des bact\u00e9ries du genre Streptococcus et est souvent accompagn\u00e9e d’une angine tonsillaire. C’est au niveau des grandes articulations que le rubor\/dolor\/calor est le plus prononc\u00e9. Dans 50 \u00e0 60% des cas, les arthralgies ne sont pas accompagn\u00e9es d’une angine \u00e9vidente. La chor\u00e9e mineure est une cons\u00e9quence tardive possible de la fi\u00e8vre rhumatismale et se caract\u00e9rise, entre autres, par des hyperkin\u00e9sie et une faiblesse musculaire.<\/p>\n

L’arthrite de Lyme<\/strong> se caract\u00e9rise par de larges manifestations articulaires. Le diagnostic diff\u00e9rentiel doit notamment distinguer l’arthrite septique de l’arthrite r\u00e9actionnelle. La litt\u00e9rature sp\u00e9cialis\u00e9e indique la classification suivante : Stade I : \u00e9ryth\u00e8me chronique migrant, \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral grippal, h\u00e9pato-\/spl\u00e9nom\u00e9galie, IgM apr\u00e8s 1 \u00e0 2 semaines ; Stade II : Lymphocytome, par\u00e9sie faciale, syndrome de Bannwarth, arthralgies\/arthrite, sympt\u00f4mes ophtalmologiques, sympt\u00f4mes cardiaques ; Stade III : arthrites (arthrite de Lyme, sautant d’une articulation \u00e0 l’autre), inflammations musculaires, douleurs osseuses, fibromyalgies, acrodermatite chronique atrophiante de Herxheimer. L’intervenant mentionne que cette classification en stades ne s’applique pas \u00e0 tous les cas et qu’il existe parfois des intervalles sans sympt\u00f4mes. Les informations diagnostiques les plus importantes sont contenues dans l’anamn\u00e8se de la morsure de tique.  <\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Erni S : DD de rhumatologie, Dr. med. Stephan Erni, RehaClinic AG, Bad Zurzach, pr\u00e9sentation de transparents, FOMF B\u00e2le, 30.01.2020.<\/li>\n
  2. Manger B, Schulze-Koops H (\u00e9d.) : Check-list rhumatologie. 4e \u00e9dition. Stuttgart : Thieme, 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(5) : 40-42 (publi\u00e9 le 8.5.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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