{"id":333695,"date":"2020-08-07T02:00:00","date_gmt":"2020-08-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stratification-du-risque-cardiovasculaire-et-traitement-personnalise\/"},"modified":"2020-08-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-07T00:00:00","slug":"stratification-du-risque-cardiovasculaire-et-traitement-personnalise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/stratification-du-risque-cardiovasculaire-et-traitement-personnalise\/","title":{"rendered":"Stratification du risque cardiovasculaire et traitement personnalis\u00e9"},"content":{"rendered":"

Lors de la prescription d’un traitement antidiab\u00e9tique, d’autres crit\u00e8res que le contr\u00f4le de la glyc\u00e9mie sont aujourd’hui pertinents. Le b\u00e9n\u00e9fice cardiaque des inhibiteurs du SGLT2 et des analogues du GLP1 a \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9 dans les directives internationales et \u00e9galement dans la version r\u00e9vis\u00e9e en 2020 des recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie.<\/strong><\/p>\n

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Une augmentation significative de la pr\u00e9valence des maladies diab\u00e9tiques est signal\u00e9e dans le monde entier [1,2]. Pour l’ann\u00e9e 2019, la F\u00e9d\u00e9ration internationale du diab\u00e8te (FID) a recens\u00e9 463 millions de diab\u00e9tiques adultes [3]. Pendant longtemps, les essais cliniques sur le traitement du diab\u00e8te de type 2 (DT2) ne prenaient en compte que les mesures de param\u00e8tres de substitution tels que la glyc\u00e9mie et l’HbA1c. La situation a \u00e9volu\u00e9 et les soci\u00e9t\u00e9s savantes et les autorit\u00e9s de r\u00e9glementation reconnaissent de plus en plus que les avantages des traitements contre le diab\u00e8te ne se limitent pas \u00e0 la normalisation des param\u00e8tres de laboratoire, mais qu’ils doivent essentiellement permettre de r\u00e9duire la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9. Cela a entra\u00een\u00e9 un changement de paradigme dans la recherche sur le traitement du diab\u00e8te, qui s’est notamment traduit par la mise en place de grandes \u00e9tudes sur le point final cardiovasculaire (CVOT). L’\u00e9tude EMPA-REG a montr\u00e9 que l’empaglifozine (Jardiance\u00ae<\/sup>), un inhibiteur du SGLT-2, entra\u00eenait une r\u00e9duction significative de la MACE \u00e0 3 points (14%), de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire (38%), de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (35%) et de la mortalit\u00e9 totale (32%) par rapport au placebo [4]. Selon le CREDENCE, la canagliflozine, un inhibiteur de SGLT-2, donne des r\u00e9sultats similaires [5]. En ce qui concerne le GLP-1 RA, l’\u00e9tude LEADER a d\u00e9montr\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire suppl\u00e9mentaire avec une r\u00e9duction de la MACE \u00e0 3 points (13%), de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire (22%) et de la mortalit\u00e9 totale (15%) [6]. Le b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire des inhibiteurs du SGLT2 et des analogues du GLP1 a \u00e9t\u00e9 pris en compte dans les directives actuelles de plusieurs soci\u00e9t\u00e9s savantes europ\u00e9ennes et nord-am\u00e9ricaines [7\u201310].<\/p>\n

Focus sur l’insuffisance cardiaque et la n\u00e9phroprotection<\/h2>\n

L’adaptation optimale du traitement aux conditions individuelles de chaque patient peut s’av\u00e9rer complexe en raison de l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du DT2 et des \u00e9ventuelles comorbidit\u00e9s. Les recommandations suisses pour le traitement du DT2 fournissent aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes des \u00e9l\u00e9ments de d\u00e9cision importants pour le choix du traitement le plus appropri\u00e9 [11]. Les mises \u00e0 jour de 2020 tiennent compte, entre autres, de CVOTs r\u00e9cents visant \u00e0 d\u00e9montrer la s\u00e9curit\u00e9 des m\u00e9dicaments antidiab\u00e9tiques dans une population \u00e0 haut risque avec une maladie cardiovasculaire existante et avec ou sans maladie r\u00e9nale chronique [11]. Selon les derni\u00e8res lignes directrices de l’ESC\/EASD, la classification \u00e0 haut risque s’applique non seulement aux patients ayant d\u00e9j\u00e0 une maladie cardiovasculaire, mais aussi \u00e0 ceux ayant trois facteurs de risque suppl\u00e9mentaires ou plus, ce qui est fr\u00e9quent chez la plupart des patients DT2, en particulier en pr\u00e9sence de complications microvasculaires (n\u00e9phropathie, r\u00e9tinopathie ou neuropathie). [12,13] (Tab. 1).<\/strong> Les classes de substances autoris\u00e9es dont il est prouv\u00e9 qu’elles contribuent \u00e0 r\u00e9duire les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires, la mortalit\u00e9 cardiovasculaire et la mortalit\u00e9 totale et qu’elles ont des effets n\u00e9phroprotecteurs se limitent actuellement aux inhibiteurs du SGLT-2. [4,5,14,15] et les GLP-1-RA [16\u201319,22]. Les inhibiteurs du SGLT-2 sont \u00e9galement indiqu\u00e9s pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, selon les connaissances actuelles.<\/p>\n

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Quelle est la diff\u00e9rence entre les inhibiteurs de SGLT-2 et les GLP-1-RA ?<\/h2>\n

Il existe d\u00e9sormais un consensus g\u00e9n\u00e9ral sur le fait que les inhibiteurs du SGLT-2 et les GLP-1-RA ont des effets positifs significatifs sur les maladies cardiovasculaires, la mortalit\u00e9 cardiovasculaire et la mortalit\u00e9 globale. En outre, ils retardent le d\u00e9veloppement de maladies r\u00e9nales chroniques et d’insuffisances cardiaques chez les patients diab\u00e9tiques. Aucune comparaison directe entre les deux classes de m\u00e9dicaments n’a encore \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e. Cependant, les donn\u00e9es de plusieurs \u00e9tudes indiquent que les GLP-1-RA ont un effet sur l’apparition de la microalbuminurie et de la macroalbuminurie. Les inhibiteurs du SGLT-2 entra\u00eenent une r\u00e9duction du DFGe de 40% \u00e0 50% et une progression retard\u00e9e de la maladie r\u00e9nale [11]. L’empagliflozine (inhibiteur du SGLT-2) et le liraglutide (GLP-1-RA) r\u00e9duisent tous deux la mortalit\u00e9 cardiovasculaire et la mortalit\u00e9 totale [4,18]. Une r\u00e9duction de l’incidence des AVC n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e que pour les GLP-1-RA [14-19]. Aucune \u00e9tude de point final cardiovasculaire n’a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur l’utilisation combin\u00e9e de ces deux classes de m\u00e9dicaments. Il existe cependant des donn\u00e9es montrant que la combinaison des deux classes a des effets additifs en termes de r\u00e9duction de l’HbA1c, du poids et de la pression art\u00e9rielle [20\u201322]. Cela a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9, entre autres, par des analyses post-hoc de l’\u00e9tude EXSCEL (encadr\u00e9)<\/strong> [11,22,23].<\/p>\n

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Choix de la th\u00e9rapie dans le contexte de la situation globale<\/h2>\n

Voici un aper\u00e7u des facteurs qui, selon les recommandations de la SSED, devraient \u00eatre pris en compte dans les d\u00e9cisions de traitement antidiab\u00e9tique afin d’obtenir les meilleurs r\u00e9sultats possibles et de r\u00e9duire le risque de complications cardio-r\u00e9nales [11]:<\/p>\n

Envisager l’administration d’insuline :<\/strong> La question de savoir si un patient diab\u00e9tique a besoin d’insuline est essentielle. Selon les recommandations de la SSED, l’administration d’insuline n’est jamais une erreur dans les cas suivants : taux d’HbA1c<\/sub> trop \u00e9lev\u00e9 (>10%) ; pas de syndrome m\u00e9tabolique, pas d’ob\u00e9sit\u00e9 visc\u00e9rale, pas de dyslipid\u00e9mie typique (cholest\u00e9rol HDL bas et triglyc\u00e9rides \u00e9lev\u00e9s) ; sympt\u00f4mes cliniques de carence en insuline (perte de poids, polyurie et polydipsie). Chez une petite minorit\u00e9 de patients, la pr\u00e9sence d’un diab\u00e8te de type 1 ou d’une maladie du pancr\u00e9as (pancr\u00e9atite chronique) est possible.<\/p>\n

R\u00e9duction de la charge cardiovasculaire :<\/strong> cet aspect est essentiel. Selon les recommandations de la SSED, les inhibiteurs du SGLT-2 et les GLP-1-RA devraient \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 la metformine d\u00e8s le d\u00e9but du traitement, conform\u00e9ment aux CVOT mentionn\u00e9s.<\/p>\n

Inhibiteurs du SGLT-2 ou GLP-1-RA : <\/strong>comme nous l’avons mentionn\u00e9, ces classes de substances ont des m\u00e9canismes d’action diff\u00e9rents qui n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement \u00e9lucid\u00e9s. L’un des points communs entre les m\u00e9dicaments des deux classes est la r\u00e9duction d\u00e9montr\u00e9e des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires, de la mortalit\u00e9 et de la progression de la n\u00e9phropathie. La SSED recommande une utilisation combin\u00e9e des inhibiteurs de SGLT-2 et des GLP-1-RA, dont la prise en charge financi\u00e8re est un aspect \u00e0 clarifier.<\/p>\n

Contr\u00f4le de l’HbA1c<\/sub>:<\/strong> une r\u00e9duction de l’HbA1c<\/sub> \u00e0 une valeur cible inf\u00e9rieure \u00e0 7% est importante pour r\u00e9duire le risque de complications micro et macrovasculaires. Il n’y a pas de limite inf\u00e9rieure pour l’HbA1c<\/sub> si aucune classe de m\u00e9dicaments pouvant provoquer une hypoglyc\u00e9mie (insuline et\/ou sulfonylur\u00e9e) n’est utilis\u00e9e. Si c’est le cas, la plage de valeurs cibles de l’HbA1c<\/sub> est de 6-7%.<\/p>\n

Tenir compte des pr\u00e9f\u00e9rences du patient : <\/strong>L’efficacit\u00e9, les b\u00e9n\u00e9fices et les effets ind\u00e9sirables des antidiab\u00e9tiques disponibles doivent \u00eatre discut\u00e9s avec le patient afin de prendre une d\u00e9cision commune.<\/p>\n

L’IMC >28 est une indication pour l’utilisation de GLP-1-RA : <\/strong>les GLP-1-RA peuvent \u00eatre utilis\u00e9s avec l’insuline, de pr\u00e9f\u00e9rence dans une combinaison fixe.<\/p>\n

Observance :<\/strong> le patient doit recevoir des instructions sur les r\u00e8gles relatives aux jours de maladie. Il s’agit notamment de se rendre \u00e0 l’h\u00f4pital en cas de vomissements, de diarrh\u00e9e ou de signes aigus de la maladie. Si une intervention chirurgicale est pr\u00e9vue, les inhibiteurs de SGLT-2 et la metformine doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s et, si n\u00e9cessaire, remplac\u00e9s par de l’insuline. Cette mesure simple permet d’\u00e9viter les rares cas d’acidoc\u00e9tose diab\u00e9tique et d’acidose lactique.<\/p>\n

Insuline basale :<\/strong> les preuves actuelles sugg\u00e8rent que l’insuline d\u00e9gludec et l’insuline glargine U300 pr\u00e9viennent le mieux l’hypoglyc\u00e9mie, en particulier l’hypoglyc\u00e9mie nocturne, suivies par l’insuline glargine U100 et l’insuline d\u00e9t\u00e9mir, et enfin par l’insuline NPH.<\/p>\n

Fonction r\u00e9nale : <\/strong>la plupart des m\u00e9dicaments ne peuvent pas \u00eatre prescrits si le DFGe est inf\u00e9rieur \u00e0 30 ml\/min.<\/p>\n

Insuffisance cardiaque :<\/strong> la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 et des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires doit toujours \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un objectif de traitement. L’insuffisance cardiaque avec fraction d’\u00e9jection pr\u00e9serv\u00e9e (HFPEF, “heart failure with preserved ejection fraction”) concerne environ les \u00be des cas de DT2 et se caract\u00e9rise par une fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche >40%. Environ \u00bc des patients souffrent d’insuffisance cardiaque avec fraction d’\u00e9jection r\u00e9duite (HFREF).<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Ingelfinger JR, Jarcho JA : Increase in the incidence of diabetes and its implication. N Engl J Med 2017 ; 376 : 1473-1474.<\/li>\n
  2. NCD Risk Factor Collaboration : Worldwide trends in diabetes since 1980 : a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet 2016 ; 387 : 1513-1530<\/li>\n
  3. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas 2019, 9e \u00e9dition. www.diabetesatlas.org<\/li>\n
  4. Zinman B, et al : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373(22) : 2117-2128.<\/li>\n
  5. Neal B, et al : Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 ; 377(7) : 644-657.<\/li>\n
  6. Marso SP, et al : N Engl J Med 2016 ; 375 : 311-322. DOI:10.1056\/NEJMoa1603827.<\/li>\n
  7. EASD : Association europ\u00e9enne pour l’\u00e9tude du diab\u00e8te, www.easd.org<\/li>\n
  8. ADA : American Diabetes Association, www.diabetes.org<\/li>\n
  9. SGED : Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  10. ESC : Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie, www.escardio.org<\/li>\n
  11. SGED : Recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SGED\/SSED) pour le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2, 2020, www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sged-empfehlungen-diabetologie<\/li>\n
  12. Mach F, et al : 2019 ESC\/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019.<\/li>\n
  13. Cosentino F, et al : 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019.<\/li>\n
  14. Wiviott SD, et al : Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019 ; 380(4) : 347-357.<\/li>\n
  15. Perkovic V, et al : Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019 ; 380(24) : 2295-2306.<\/li>\n
  16. Mann JFE, et al : Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017 ; 377(9) : 839-848.<\/li>\n
  17. Marso SP, et al : Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 ; 375(19) : 1834-1844.<\/li>\n
  18. Marso SP, et al : Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 ; 375(4) : 311-322.<\/li>\n
  19. Gerstein HC, et al : Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND) : a double-blind, randomised placebo- controlled trial. Lancet 2019 ; 394(10193) : 121-130.<\/li>\n
  20. van Baar MJB, et al : Inhibiteurs de SGLT2 en th\u00e9rapie combin\u00e9e : des m\u00e9canismes aux consid\u00e9rations cliniques dans la gestion du diab\u00e8te de type 2. Diabetes Care 2018 ; 41(8) : 1543-1556.<\/li>\n
  21. Zinman B, et al : Semaglutide once weekly as add-on to SGLT-2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9) : a randomised, placebo- controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019 ; 7(5) : 356-367.<\/li>\n
  22. Kristensen SL, et al : Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes : a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2019 ; 7(10) : 776-785.<\/li>\n
  23. Clegg L, et al. : Poster on EASD 2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(5) : 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Lors de la prescription d’un traitement antidiab\u00e9tique, d’autres crit\u00e8res que le contr\u00f4le de la glyc\u00e9mie sont aujourd’hui pertinents. Le b\u00e9n\u00e9fice cardiaque des inhibiteurs du SGLT2 et des analogues du GLP1…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":96797,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diab\u00e8te de type 2 : mise \u00e0 jour des recommandations SGED 2020","footnotes":""},"category":[11345,11404,11527,11531,11315,11434,11549],"tags":[],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333695","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-contenu-des-partenaires","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-etudes","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-nephrologie-fr","category-rx-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 15:10:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":333838,"slug":"stratificazione-del-rischio-cardiovascolare-e-terapia-personalizzata","post_title":"Stratificazione del rischio cardiovascolare e terapia personalizzata","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stratificazione-del-rischio-cardiovascolare-e-terapia-personalizzata\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":333842,"slug":"estratificacao-dos-riscos-cardiovasculares-e-terapia-personalizada","post_title":"Estratifica\u00e7\u00e3o dos riscos cardiovasculares e terapia personalizada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estratificacao-dos-riscos-cardiovasculares-e-terapia-personalizada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333844,"slug":"estratificacion-del-riesgo-cardiovascular-y-terapia-personalizada","post_title":"Estratificaci\u00f3n del riesgo cardiovascular y terapia personalizada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estratificacion-del-riesgo-cardiovascular-y-terapia-personalizada\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333695","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333695"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333695\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/96797"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333695"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333695"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333695"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333695"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}