{"id":333782,"date":"2020-07-15T02:00:00","date_gmt":"2020-07-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-calcitonine-comme-marqueur-tumoral\/"},"modified":"2020-07-15T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-15T00:00:00","slug":"la-calcitonine-comme-marqueur-tumoral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-calcitonine-comme-marqueur-tumoral\/","title":{"rendered":"La calcitonine comme marqueur tumoral"},"content":{"rendered":"

Les nodules thyro\u00efdiens sont un ph\u00e9nom\u00e8ne bien connu, les carcinomes m\u00e9dullaires de la thyro\u00efde ne le sont heureusement pas. Il s’agit d’une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maligne des cellules C de la thyro\u00efde, qui sont parafolliculaires et ne peuvent pas stocker l’iode. Comme elle s\u00e9cr\u00e8te de la calcitonine, celle-ci peut \u00eatre utilis\u00e9e comme marqueur tumoral.<\/strong><\/p>\n

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Les nodules thyro\u00efdiens sont souvent diagnostiqu\u00e9s dans la pratique, mais heureusement rarement un carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde. Seulement 3% environ de tous les cancers de la thyro\u00efde concernent le carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde (MTC), qui pr\u00e9sente certaines particularit\u00e9s : Il s’agit d’une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maligne des cellules C de la thyro\u00efde, qui sont parafolliculaires et ne peuvent pas stocker l’iode ; il s\u00e9cr\u00e8te de la calcitonine (Ctn) et de l’ACE, qui sont utilis\u00e9s comme marqueurs tumoraux ; un quart des cas sont familiaux, dans le cadre de la n\u00e9oplasie endocrinienne multiple de type 2 (MEN2). La seule option pour une \u00e9ventuelle gu\u00e9rison de la MTC est un diagnostic pr\u00e9coce et une chirurgie ad\u00e9quate. Ceci est rendu possible par l’utilisation syst\u00e9matique du dosage du Ctn lors de l’examen d’un goitre noueux et, dans le cas de la variante familiale, de l’analyse g\u00e9n\u00e9tique mol\u00e9culaire du protooncog\u00e8ne RET dans le cadre du d\u00e9pistage familial. M\u00eame chez les personnes non gu\u00e9ries, le CTM a un pronostic relativement favorable en raison de sa croissance lente et d’une qualit\u00e9 de vie relativement bonne. Une strat\u00e9gie de suivi “surveillance active” adapt\u00e9e au risque est possible dans de nombreux cas. Un CTM au stade de m\u00e9tastases \u00e0 distance symptomatiques et progressives peut aujourd’hui \u00eatre trait\u00e9 par des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) [1,2].<\/p>\n

Clinique et diagnostic du carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde (CMT)<\/h2>\n

Cliniquement, le CTM m\u00e9dullaire ne diff\u00e8re pas beaucoup des autres cancers de la thyro\u00efde : nodule croissant dans la thyro\u00efde, g\u00eane non sp\u00e9cifique au niveau du cou, d\u00e9veloppement d’un gonflement des ganglions lymphatiques cervicaux, et  au stade m\u00e9tastatique avanc\u00e9, des diarrh\u00e9es marqu\u00e9es induites par la tumeur peuvent appara\u00eetre. Aujourd’hui, la MTC est diagnostiqu\u00e9e soit de mani\u00e8re fortuite lors de l’histologie d’une pi\u00e8ce op\u00e9ratoire thyro\u00efdienne, soit lors d’un examen pr\u00e9op\u00e9ratoire dans le cadre de l’\u00e9valuation d’un nodule thyro\u00efdien. (Fig.1). <\/strong>Les \u00e9l\u00e9ments d’orientation sont un nodule suspect \u00e0 l’\u00e9chographie de la thyro\u00efde (\u00e9cho faible, microcalcification, bords flous, extension plus profonde que large), des ganglions lymphatiques cervicaux suspects, une ponction \u00e0 l’aiguille fine suspecte et un taux de Ctn \u00e9lev\u00e9. Un taux de Ctn sup\u00e9rieur \u00e0 100 pg\/ml est le r\u00e9sultat le plus sensible et le plus sp\u00e9cifique. Les patients concern\u00e9s sont ceux en 4. et 5e d\u00e9cennie de vie. Chez les patients plus jeunes, il faut penser \u00e0 la variante familiale (MEN2), qui peut parfois se manifester par le biais de maladies concomitantes telles que le ph\u00e9ochromocytome et l’hyperparathyro\u00efdie primaire. Dans le cadre de l’examen d’une augmentation de l’ACE, il faut \u00e9galement penser \u00e0 la MTC, qui est rare.<\/p>\n

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D\u00e9pistage de la calcitonine dans le cadre de l’\u00e9valuation du goitre noueux<\/h2>\n

Ctn est corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la masse tumorale et constitue un marqueur tumoral sensible et sp\u00e9cifique pour la d\u00e9tection pr\u00e9coce et le suivi d’une MTC. La d\u00e9termination de routine du Ctns lors de l’examen du goitre noueux permet un diagnostic pr\u00e9coce [3]. Des taux l\u00e9g\u00e8rement \u00e9lev\u00e9s de Ctn sont observ\u00e9s en cas d’hyperplasie des cellules C, qui peut \u00eatre un pr\u00e9curseur d’une MTC h\u00e9r\u00e9ditaire, mais qui est \u00e9galement observ\u00e9e comme un ph\u00e9nom\u00e8ne concomitant “b\u00e9nin” dans d’autres maladies thyro\u00efdiennes [4]. Avec le d\u00e9veloppement de nouveaux tests Ctn sensibles et sp\u00e9cifiques enti\u00e8rement automatis\u00e9s (tests immunologiques en chimioluminescence avec une sensibilit\u00e9 de 0,5 pg\/ml et  valeurs de r\u00e9f\u00e9rence sup\u00e9rieures sp\u00e9cifiques au sexe) [5,6], les taux basaux de Ctn pour le d\u00e9pistage du goitre noueux sont devenus plus importants.<\/p>\n

Les taux de Ctn pr\u00e9op\u00e9ratoires sup\u00e9rieurs \u00e0 100 pg\/ml indiquent une MTC dans pr\u00e8s de 100% des cas, tandis que les taux de Ctn compris entre 10-20 pg\/ml ont un taux de d\u00e9tection de MTC inf\u00e9rieur \u00e0 5% [7]. En tenant compte de la sensibilit\u00e9 et de la sp\u00e9cificit\u00e9, les valeurs de cut-off du Ctns basal en fonction du sexe pour la recommandation d’op\u00e9rer une MTC pr\u00e9sum\u00e9e sont d’environ 30 pg\/ml pour les femmes et d’environ 60 pg\/ml pour les hommes. La zone grise de Ctn est de 20-30 pg\/ml pour les femmes, et de 30-60 pg\/ml pour les hommes, dans laquelle 6-13% des petits MTC ont \u00e9t\u00e9 manqu\u00e9s [8]. Des niveaux croissants de Ctn sont plus susceptibles d’indiquer une MTC, auquel cas la chirurgie devrait \u00eatre recommand\u00e9e. Les mesures chirurgicales permettent de gu\u00e9rir un MTC dans presque 100% des cas jusqu’\u00e0 un taux de Ctn de 100 pg\/ml [9].<\/p>\n

Proto-oncog\u00e8ne RET – Mutations germinales dans le MEN2<\/h2>\n

Chez environ 25% des patients atteints de MTC, une mutation germinale dans le proto-oncog\u00e8ne RET peut \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e comme indication d’un syndrome MEN2. Cliniquement, on distingue le MEN2A, avec le d\u00e9veloppement possible d’un ph\u00e9ochromocytome et d’une hyperparathyro\u00efdie, du MEN2B, qui pr\u00e9sente un habitus typique, une ganglioneuromatose des muqueuses et le d\u00e9veloppement possible d’un ph\u00e9ochromocytome. Les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux ne permettent pas d’identifier toutes les familles, car les familles sont souvent petites ou il s’agit d’une hMTC \u00e0 manifestation tardive et \u00e0 faible p\u00e9n\u00e9trance. Dans un faible pourcentage, on observe une mutation “de novo” chez le patient, les autres membres de la famille ne sont pas touch\u00e9s. Dans une grande s\u00e9rie, on a trouv\u00e9 une mutation germinale dans le proto-oncog\u00e8ne RET chez 12% des MTC apparemment sporadiques. C’est pourquoi tous les patients atteints de MTC doivent faire l’objet d’un examen de g\u00e9n\u00e9tique mol\u00e9culaire pour d\u00e9tecter des mutations germinales dans le g\u00e8ne RET.<\/p>\n

Dans la forme h\u00e9r\u00e9ditaire du MTC, les mutations causales sont caract\u00e9ris\u00e9es dans presque toutes les familles, g\u00e9n\u00e9ralement des mutations ponctuelles dans 8 exons diff\u00e9rents du proto-oncog\u00e8ne RET. La d\u00e9tection de ces mutations par la g\u00e9n\u00e9tique mol\u00e9culaire, associ\u00e9e \u00e0 la d\u00e9termination du Ctn dans les familles, permet de r\u00e9aliser une thyro\u00efdectomie pr\u00e9coce chez les enfants et les adolescents atteints, avec gu\u00e9rison de la MTC. Le moment optimal de la thyro\u00efdectomie chez les porteurs du g\u00e8ne d’une mutation RET est aujourd’hui recommand\u00e9 sur la base de la classification du risque de la mutation RET sp\u00e9cifique en risque mod\u00e9r\u00e9, \u00e9lev\u00e9 et tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 de d\u00e9veloppement pr\u00e9coce du CTM (p\u00e9n\u00e9trance pr\u00e9coce ou tardive) (tableau 1) <\/strong>[1]. Le niveau de Ctn d\u00e9finit individuellement la thyro\u00efdectomie prophylactique \u00e0 planifier pr\u00e9cocement, de sorte que dans le meilleur des cas, une lymphad\u00e9nectomie suppl\u00e9mentaire ne soit pas n\u00e9cessaire.<\/p>\n

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Jusqu’\u00e0 50% des patients MEN2 d\u00e9veloppent des ph\u00e9ochromocytomes au cours de leur vie, en fonction de leur g\u00e9notype, g\u00e9n\u00e9ralement apr\u00e8s la manifestation d’une MTC. Les ph\u00e9ochromocytomes peuvent \u00eatre multifocaux et bilat\u00e9raux [10]. Les patients pr\u00e9sentant des mutations RET-634 et -918 sont particuli\u00e8rement touch\u00e9s, plus rarement ceux pr\u00e9sentant des mutations dans les exons 13-15. Jusqu’\u00e0 10% des patients MEN2 peuvent d\u00e9velopper une hyperparathyro\u00efdie primaire en fonction du g\u00e9notype, les patients porteurs d’une mutation RET-918 ne sont pas concern\u00e9s. D’autres manifestations extrathyro\u00efdiennes, telles que la ganglioneuromatose dans le MEN2B ou le lichen amylo\u00efde interscapulaire, d\u00e9pendent \u00e9galement du g\u00e9notype.<\/p>\n

Dans le tissu tumoral des MTC sporadiques, une mutation somatique du g\u00e8ne RET, g\u00e9n\u00e9ralement RET-M918T, est souvent d\u00e9tect\u00e9e, curieusement moins souvent dans les petites tumeurs, plus souvent dans les grandes et  le plus souvent dans les filiations ganglionnaires et les m\u00e9tastases \u00e0 distance, ce qui sugg\u00e8re que cette mutation ne constitue pas l’\u00e9v\u00e9nement primaire dans la tumorigen\u00e8se. Dans les tissus tumoraux o\u00f9 l’on ne trouve pas de mutation RET, on parvient souvent \u00e0 d\u00e9tecter une mutation RAS. La mise en \u00e9vidence de la mutation somatique RET a une importance pronostique et constitue une condition pr\u00e9alable au traitement par les inhibiteurs s\u00e9lectifs de la tyrosine kinase RET (LOXO-292, BLU-667) qui seront probablement bient\u00f4t disponibles [11].<\/p>\n

Op\u00e9ration du MTC<\/h2>\n

Le traitement primaire de la MTC est chirurgical. La thyro\u00efdectomie totale est l’intervention minimale, compl\u00e9t\u00e9e par une dissection centrale, \u00e9ventuellement lat\u00e9rale, unilat\u00e9rale\/bilat\u00e9rale des ganglions lymphatiques (LK), en fonction du Ctn mesur\u00e9 en pr\u00e9op\u00e9ratoire et du stade de la tumeur. Dans le cas d’une MTC d\u00e9couverte par hasard \u00e0 l’histologie, le niveau de Ctn postop\u00e9ratoire devrait d\u00e9cider de la proc\u00e9dure \u00e0 suivre ; si le Ctn est faible et non mesurable, aucune autre op\u00e9ration n’est n\u00e9cessaire ; si le Ctn est \u00e9lev\u00e9 et en fonction du stade de la tumeur, une op\u00e9ration compl\u00e8te (TX totale et dissection des LK centraux et lat\u00e9raux) devrait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. Un traitement chirurgical curatif n’est possible que si aucune m\u00e9tastase \u00e0 distance, aucune infiltration dans les parties molles n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite en histologie primaire et si moins de 5 \u00e0 10 LK cervicaux atteints sont d\u00e9tectables dans l’histologie pr\u00e9c\u00e9dente ou moins de 3 compartiments atteints apr\u00e8s lymphad\u00e9nectomie syst\u00e9matique [12]. Si cette situation favorable existe, il convient de tenter un traitement chirurgical curatif. En cas de MTC h\u00e9r\u00e9ditaire, une thyro\u00efdectomie totale est toujours indiqu\u00e9e, car toute cellule C peut en principe se d\u00e9velopper en MTC. Parmi les MTC diagnostiqu\u00e9s via un nodule thyro\u00efdien palpable, 70% ont d\u00e9j\u00e0 des m\u00e9tastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux et 13% ont des m\u00e9tastases \u00e0 distance dans le foie, les poumons ou les os [13]. La survie \u00e0 10 ans est d’environ 61-81% [14], en fonction du stade de la tumeur au moment du diagnostic, de l’\u00e2ge, du sexe, des taux de Ctn pr\u00e9- et postop\u00e9ratoires. Au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, en raison d’un diagnostic de plus en plus pr\u00e9coce, de stades tumoraux plus favorables et de strat\u00e9gies chirurgicales am\u00e9lior\u00e9es, la survie a augment\u00e9 globalement, mais aussi aux stades tumoraux plus avanc\u00e9s [14,15].<\/p>\n

Chez les patients atteints de MEN2 d\u00e9tect\u00e9s lors du d\u00e9pistage familial, le moment de la “thyro\u00efdectomie prophylactique” est d\u00e9termin\u00e9 par la mutation RET et le taux de Ctn (cf. Tab. 1).<\/strong> Un diagnostic pr\u00e9coce et une chirurgie compl\u00e8te ont permis d’augmenter la survie \u00e0 5 ans sp\u00e9cifique \u00e0 la maladie de tous les MTC \u00e0 89% [14].<\/p>\n

Suivi du MTC<\/h2>\n

En postop\u00e9ratoire, les r\u00e9sultats suivants doivent \u00eatre disponibles pour planifier un suivi structur\u00e9 : l’histologie, \u00e9ventuellement l’immunohistologie Ctn de la tumeur, la classification selon le sch\u00e9ma pTNM, le r\u00e9sultat de l’analyse RET pour la classification en variante h\u00e9r\u00e9ditaire ou sporadique et le taux de Ctn postop\u00e9ratoire. On peut d\u00e9finir 3 groupes de patients \u00e0 risque en ce qui concerne la r\u00e9ponse au traitement primaire et le pronostic : excellent (Ctn non mesurable faible), biochimiquement incomplet (Ctn mesurable, mais pas de tissu tumoral d\u00e9tectable \u00e0 l’imagerie) et structurellement incomplet (Ctn nettement \u00e9lev\u00e9, d\u00e9tection de ganglions lymphatiques atteints de m\u00e9tastases ou de m\u00e9tastases \u00e0 distance). (Fig. 2).<\/strong> Le calcul du temps de doublement des marqueurs tumoraux (Ctn\/CEA) et l’imagerie sont ensuite effectu\u00e9s pour d\u00e9tecter la croissance possible de la tumeur, puis le groupe de risque est adapt\u00e9. [16,17]. Les intervalles de suivi sont adapt\u00e9s au risque et sont effectu\u00e9s tous les 3 mois \u00e0 une fois par an, en fonction de la taille et de l’emplacement de la tumeur r\u00e9siduelle\/des m\u00e9tastases et du degr\u00e9 de progression de la tumeur [18]. En fonction de la localisation des m\u00e9tastases suspect\u00e9es, les techniques d’imagerie \u00e0 envisager sont l’\u00e9chographie du cou et de l’abdomen, la tomodensitom\u00e9trie avec produit de contraste, l’IRM, la scintigraphie osseuse et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, la TEP-FDG ou la TEP-F-DOPA (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Groupes \u00e0 risque dans le cadre du suivi<\/h2>\n

En cas d’excellente r\u00e9ponse, le taux de Ctn n’est pas bas de mani\u00e8re mesurable : on peut alors supposer une gu\u00e9rison biochimique du patient, \u00e0 condition que l’histologie soit correcte (immunohistologie Ctn obligatoire). Pendant les 2 premi\u00e8res ann\u00e9es, il suffit d’effectuer un suivi semestriel avec \u00e9chographie du cou, dosage de la Ctn et de l’ACE, v\u00e9rification du traitement substitutif par thyroxine (objectif : TSH dans la norme), voire administration de calcium et de calcitriol en cas d’hypoparathyro\u00efdie postop\u00e9ratoire (objectif : calcium s\u00e9rique dans la limite inf\u00e9rieure 2,0-2,3 mmol\/l) [19]. Ensuite, s’il n’y a pas d’augmentation du Ctn, on peut passer \u00e0 des contr\u00f4les annuels. Le pronostic est excellent et ne diff\u00e8re pas de celui de la population normale.<\/p>\n

En cas de r\u00e9ponse biochimique incompl\u00e8te, le taux de Ctn est g\u00e9n\u00e9ralement l\u00e9g\u00e8rement \u00e0 mod\u00e9r\u00e9ment \u00e9lev\u00e9 de mani\u00e8re persistante (g\u00e9n\u00e9ralement inf\u00e9rieur \u00e0 1000 pg\/ml). On peut supposer qu’il reste du tissu tumoral. Si l’op\u00e9ration pr\u00e9c\u00e9dente n’\u00e9tait pas ad\u00e9quate, une op\u00e9ration compl\u00e9mentaire ad\u00e9quate est effectu\u00e9e apr\u00e8s un “staging”. Cependant, si ces limites (voir la section Op\u00e9ration de la MTC) sont d\u00e9pass\u00e9es, une approche curative n’est plus possible, c’est pourquoi toutes les autres mesures th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es de mani\u00e8re critique en tenant compte du risque de morbidit\u00e9 et de la qualit\u00e9 de vie g\u00e9n\u00e9ralement bonne. Souvent, malgr\u00e9 une recherche intensive, on ne trouve pas de corr\u00e9lat tumoral certain lorsque la Ctn n’est que mod\u00e9r\u00e9ment \u00e9lev\u00e9e, jusqu’\u00e0 150 pg\/ml. La progression de la maladie tumorale au cours de l’\u00e9volution peut \u00eatre tr\u00e8s variable et peut \u00eatre relativement bien \u00e9valu\u00e9e sur la base du temps de doublement du Ctn et du CEA [20]. La condition pr\u00e9alable \u00e0 une bonne d\u00e9claration est d’avoir au moins 4 valeurs Ctn sur 2 ans. Les patients dont le temps de doublement des marqueurs tumoraux \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 24 mois pr\u00e9sentaient \u00e9galement une progression sur le plan de la morphologie de l’image dans 94% des cas. Lorsque les temps de doublement des marqueurs tumoraux s’\u00e9tendaient sur 24 mois, 86% des patients n’avaient pas de croissance tumorale d\u00e9tectable [21]. Par la suite, des contr\u00f4les semestriels de l’\u00e9volution sont g\u00e9n\u00e9ralement suffisants. La fr\u00e9quence des examens d’imagerie peut \u00eatre planifi\u00e9e en fonction du r\u00e9sultat primaire, de la croissance au cours de l’\u00e9volution (crit\u00e8res RECIST) et du temps de doublement des marqueurs tumoraux. Un diagnostic maximal rapproch\u00e9 sans cons\u00e9quence th\u00e9rapeutique n’est pas utile, il suffit souvent par exemple d’une \u00e9chographie tous les 6 mois et d’un scanner\/IRM tous les 12 mois.<\/p>\n

En cas de r\u00e9ponse structurellement incompl\u00e8te, le taux de Ctn est nettement \u00e9lev\u00e9 (g\u00e9n\u00e9ralement plus de 1000 pg\/ml) : Dans ce cas, on peut supposer qu’il s’agit d’un tissu tumoral infiltrant localement, de m\u00e9tastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux ou d’une m\u00e9tastase \u00e0 distance, g\u00e9n\u00e9ralement dans les poumons, le foie et\/ou les os. Une approche curative n’est plus possible, les mesures palliatives sont au premier plan [22].<\/p>\n

Les r\u00e9-op\u00e9rations d’une r\u00e9cidive loco-r\u00e9gionale sous approche palliative sont particuli\u00e8rement utiles en cas de r\u00e9cidive locale progressive ou de filiation ganglionnaire douloureuse dans la r\u00e9gion centrale du cou (proximit\u00e9\/infiltration de la trach\u00e9e ou de l’\u0153sophage) afin de r\u00e9duire les complications locales. Il n’est pas judicieux de soumettre toute nouvelle m\u00e9tastase d\u00e9tectable au niveau cervical \u00e0 une op\u00e9ration imm\u00e9diate, car cela conduit \u00e0 de nombreuses op\u00e9rations qui n’aboutissent pas. Il n’y a aucune preuve que ces op\u00e9rations aient un effet positif sur l’\u00e9volution globale, elles sont souvent associ\u00e9es \u00e0 des effets secondaires tels que la par\u00e9sie r\u00e9currentielle, l’hypoparathyro\u00efdie et la paralysie des muscles du bras. La radioth\u00e9rapie est utile en cas de r\u00e9cidives locales ou m\u00e9diastinales progressives et inop\u00e9rables. Comme il est plus difficile d’op\u00e9rer apr\u00e8s une radioth\u00e9rapie, il faut toujours commencer par \u00e9valuer l’op\u00e9rabilit\u00e9 d’un point de vue palliatif.<\/p>\n

Les m\u00e9tastases h\u00e9patiques sont fr\u00e9quentes, provoquent g\u00e9n\u00e9ralement peu de sympt\u00f4mes et sont rarement une indication de chirurgie. Les m\u00e9tastases h\u00e9patiques nettement progressives et douloureuses doivent \u00eatre trait\u00e9es. Le plus souvent, il s’agit de m\u00e9tastases multiples et diffuses. Le traitement local par (chimio)embolisation ou radioth\u00e9rapie interne s\u00e9lective (SIRT) est d’une efficacit\u00e9 limit\u00e9e. Un traitement syst\u00e9mique par des inhibiteurs de tyrosine kinase est indiqu\u00e9 en cas de progression rapide.<\/p>\n

Les m\u00e9tastases osseuses sont plus rarement ost\u00e9olytiques, fracturaires ou douloureuses. En cas de m\u00e9tastases osseuses douloureuses, une radioth\u00e9rapie externe est indiqu\u00e9e, et en cas de risque de fracture, une radioth\u00e9rapie externe ou une intervention chirurgicale. Un traitement par bisphosphonate\/denosumab peut \u00eatre ajout\u00e9 individuellement, surtout en cas de douleurs ou de risque de fracture, en particulier en cas de m\u00e9tastases ost\u00e9olytiques [23].<\/p>\n

La chimioth\u00e9rapie est peu efficace dans le cas du MTC m\u00e9tastas\u00e9. Depuis une dizaine d’ann\u00e9es, les inhibiteurs de tyrosine kinase font l’objet d’\u00e9tudes dans le cadre du traitement du MTC m\u00e9tastatique avanc\u00e9. Depuis mai 2012, le vand\u00e9tanib, un inhibiteur de tyrosine kinase, est disponible en Suisse pour le traitement du MTC agressif et symptomatique. Dans certains pays, dont l’Allemagne, le cabozantinib est \u00e9galement autoris\u00e9 en cas de MTC \u00e9volutif, et est indiqu\u00e9 dans notre pays depuis 2017 pour le traitement du carcinome avanc\u00e9 des cellules r\u00e9nales. En l’absence de preuve claire d’un b\u00e9n\u00e9fice au stade pr\u00e9coce de la maladie, l’indication d’un traitement par ITK est actuellement consid\u00e9r\u00e9e comme une maladie \u00e0 charge tumorale \u00e9lev\u00e9e et progressive (crit\u00e8res RECIST, temps de doublement court des marqueurs tumoraux) ainsi que tr\u00e8s symptomatique, lorsque les mesures th\u00e9rapeutiques locales ont \u00e9t\u00e9 \u00e9puis\u00e9es. Aucune augmentation de la survie n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e \u00e0 ce jour avec un ITK dans le MTC m\u00e9tastatique [11].<\/p>\n

Malgr\u00e9 les m\u00e9tastases \u00e0 distance, de nombreux patients ont une bonne qualit\u00e9 de vie pendant des ann\u00e9es, car la croissance de la tumeur est souvent tr\u00e8s lente. Une strat\u00e9gie de “surveillance active” est possible. Le traitement de la MTC m\u00e9tastatique est r\u00e9solument ax\u00e9 sur les sympt\u00f4mes, y compris le traitement antidiarrh\u00e9ique syst\u00e9matique au stade avanc\u00e9 de la tumeur avec du lop\u00e9ramide et\/ou de la tinctura opii, souvent n\u00e9glig\u00e9 ou dos\u00e9 trop prudemment au d\u00e9triment de la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

Suivi du MEN2<\/h2>\n

En plus du suivi du MTC, un diagnostic concernant le ph\u00e9ochromocytome est effectu\u00e9 chaque ann\u00e9e \u00e0 partir de 11 ans pour les mutations RET \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 et maximal et \u00e0 partir de 16 ans pour les mutations RET \u00e0 risque mod\u00e9r\u00e9, au moyen de dosages de m\u00e9tan\u00e9phrine et de cat\u00e9cholamines et, si n\u00e9cessaire, d’une imagerie IRM. En ce qui concerne l’hyperparathyro\u00efdie primaire, un contr\u00f4le annuel avec dosage du calcium s\u00e9rique et de la parathormone est effectu\u00e9 de mani\u00e8re analogue en ce qui concerne l’\u00e2ge dans les groupes de risque de mutation correspondants (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Le marqueur tumoral du carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde (CMT) est la calcitonine.<\/li>\n
  • Le d\u00e9pistage de la calcitonine en cas de goitre nodulaire permet un diagnostic pr\u00e9coce de la MTC.<\/li>\n
  • Tous les patients atteints de MTC doivent faire l’objet d’une analyse g\u00e9n\u00e9tique mol\u00e9culaire du proto-oncog\u00e8ne RET au moment du diagnostic.<\/li>\n
  • En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, le traitement de choix est la thyro\u00efdectomie totale avec lymphad\u00e9nectomie centrale.<\/li>\n
  • Dans le cadre du suivi, une distinction est faite entre les cas de gu\u00e9rison biochimique (Ctn non mesurable et bas), les cas de gu\u00e9rison biochimique incompl\u00e8te (Ctn \u00e9lev\u00e9 sans d\u00e9tection de tumeur \u00e0 l’imagerie) et les cas de d\u00e9tection de tumeur structurelle (m\u00e9tastases \u00e0 l’imagerie).<\/li>\n
  • Dans de nombreux cas avec m\u00e9tastases, la “surveillance active” est possible ; en cas de progression et de sympt\u00f4mes, la r\u00e8gle est : local (chirurgie palliative, radioth\u00e9rapie) avant syst\u00e9mique (inhibiteurs de tyrosine kinase).<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Wells SA Jr, et al : R\u00e9vision des lignes directrices de l’Association am\u00e9ricaine de thyro\u00efde pour la prise en charge du carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde. Thyro\u00efde 2015 ; 25(6) : 567-610.<\/li>\n
    2. Ceolin L, et al : Carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde au-del\u00e0 de la chirurgie : avanc\u00e9es, d\u00e9fis, et perspectives. Endocr Relat Cancer 2019 ; 26(9) : R499-R518.<\/li>\n
    3. Raue F, Frank-Raue K : D\u00e9pistage de la calcitonine dans les limites sup\u00e9rieures de goitre nodulaire. Dtsch Arztebl Int 2018 ; 115(13) : 221.<\/li>\n
    4. Costante G, et al : D\u00e9termination des niveaux de calcitonine dans la maladie \u00e0 cellules C : int\u00e9r\u00eat clinique et pi\u00e8ges potentiels. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2009 ; 5(1) : 35-44.<\/li>\n
    5. Kratzsch J, Petzold A, Raue F, et al : Calcitonine et procalcitonine basale et stimul\u00e9e par divers tests chez des patients avec et sans cancer m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde. Clin Chem 2011 ; 57(3) : 467-474.<\/li>\n
    6. Kahaly GJ, Algeciras-Schimnich A, Davis TE, et al : United States and European Multicenter Prospective Study for the Analytical Performance and Clinical Validation of a Novel Sensitive Fully Automated Immunoassay for Calcitonin. Clin Chem 2017 ; 63(9) : 1489-1496.<\/li>\n
    7. Mian C, Perrino M, Colombo C, et al : Refining calcium test for the diagnosis of medullary thyroid cancer : cutoffs, procedures, and safety. J Clin Endocrinol Metab 2014 ; 99(5) : 1656-1664.<\/li>\n
    8. Frank-Raue K, Schott M, Raue F. Au nom de la section de la thyro\u00efde de la DGE. [Recommendation for Calcitonin Screening in Nodular Goiter]. Dtsch Med Wochenschr 2018 ; 143(15) : 1065-1069.<\/li>\n
    9. Machens A, Dralle H. Biomarker-based risk stratification for previously untreated medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95(6) : 2655-2663.<\/li>\n
    10. Mucha L, Leidig-Bruckner G, Frank-Raue K, et al : Phaeochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2 : RET codon-specific penetrance and changes in management during the last four decades. Clin Endocrinol (Oxf) 2017 ; 87(4) : 320-326.<\/li>\n
    11. Cabanillas ME, Ryder M, Jimenez C : Th\u00e9rapie cibl\u00e9e pour les cancers avanc\u00e9s de la thyro\u00efde : inhibiteurs de kinase et au-del\u00e0. Endocr Rev 2019 ; 40(6) : 1573-1604.<\/li>\n
    12. Machens A, Gimm O, Ukkat J, et al : Improved prediction of calcitonin normalization in medullary thyroid carcinoma by quantitative lymph node analysis. Cancer 2000 ; 88(8) : 1909-1915.<\/li>\n
    13. Roman S, Lin R, Sosa JA : Prognosis of medullary thyroid carcinoma : demographic, clinical, and pathologic predictors of survival in 1252 cases. Cancer 2006 ; 107(9) : 2134-2142.<\/li>\n
    14. Randle RW, Balentine CJ, Leverson GE et al : Trends in the presentation, treatment, and survival of patients with medullary thyroid cancer over the past 30 years. Surgery 2017 ; 161(1) : 137-146.<\/li>\n
    15. Opsahl EM, Akslen LA, Schlichting E, et al. : Trends in Diagnostics, Surgical Treatment, and Prognostic Factors for Outcomes in Medullary Thyroid Carcinoma in Norway : A Nationwide Population-Based Study. Eur Thyroid J 2019 ; 8(1) : 31-40.<\/li>\n
    16. Lindsey SC, Ganly I, Palmer F, et al : Response to initial therapy predicts clinical outcomes in medullary thyroid cancer. Thyro\u00efde 2015 ; 25(2) : 242-249.<\/li>\n
    17. Yang JH, Lindsey SC, Camacho CP, et al : L’int\u00e9gration d’une mesure postop\u00e9ratoire de la calcitonine dans un syst\u00e8me de staging anatomique am\u00e9liore la stratification du risque initial dans le cancer m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde. Clin Endocrinol (Oxf) 2015 ; 83(6) : 938-942.<\/li>\n
    18. Raue F, Frank-Raue K : Suivi \u00e0 long terme du carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde. R\u00e9sultats r\u00e9cents Cancer Res 2015 ; 204 : 207-225.<\/li>\n
    19. Leidig-Bruckner G, Bruckner T, Raue F, et al : Long-Term Follow-Up and Treatment of Postoperative Permanent Hypoparathyroidism in Patients with Medullary Thyroid Carcinoma : Differences in Complete and Partial Disease. Horm Metab Res 2016.<\/li>\n
    20. www.thyroid.org\/professionals\/calculators\/thyroid-cancer-carcinoma<\/li>\n
    21. Laure Giraudet A, Al Ghulzan A, Auperin A, et al : Progression du carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde : \u00e9valuation avec la calcitonine et les temps de doublement de l’antig\u00e8ne carcinoembryonnaire. Eur J Endocrinol 2008 ; 158(2) : 239-246.<\/li>\n
    22. Hadoux J, Pacini F, Tuttle RM, et al : Prise en charge du cancer m\u00e9dullaire avanc\u00e9 de la thyro\u00efde. Lancet Diabetes Endocrinol 2016 ; 4(1) : 64-71.<\/li>\n
    23. Vogel T, Wendler J, Frank-Raue K, et al : M\u00e9tastases osseuses dans le carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde : morbidit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e et mauvais pronostic associ\u00e9s \u00e0 une morphologie ost\u00e9olytique. J Clin Endocrinol Metab 2020 ; 105(6).<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020, 15(7) : 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les nodules thyro\u00efdiens sont un ph\u00e9nom\u00e8ne bien connu, les carcinomes m\u00e9dullaires de la thyro\u00efde ne le sont heureusement pas. Il s’agit d’une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maligne des cellules C de la thyro\u00efde,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":98351,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde","footnotes":""},"category":[11404,11531,11389,11549],"tags":[16287,24592,24588],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333782","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-formation-continue","category-oncologie","category-rx-fr","tag-carcinome-de-la-thyroide","tag-proto-oncogene-ret","tag-thyroidectomie","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 09:22:19","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":333815,"slug":"la-calcitonina-come-marcatore-tumorale","post_title":"La calcitonina come marcatore tumorale","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-calcitonina-come-marcatore-tumorale\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":333827,"slug":"calcitonina-como-um-marcador-de-tumores","post_title":"Calcitonina como um marcador de tumores","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/calcitonina-como-um-marcador-de-tumores\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333835,"slug":"la-calcitonina-como-marcador-tumoral","post_title":"La calcitonina como marcador tumoral","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-calcitonina-como-marcador-tumoral\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333782","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333782"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333782\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/98351"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333782"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333782"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333782"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333782"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}