{"id":334025,"date":"2020-06-19T02:00:00","date_gmt":"2020-06-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/patience-connaissance-et-tenacite-dans-la-therapie\/"},"modified":"2020-06-19T02:00:00","modified_gmt":"2020-06-19T00:00:00","slug":"patience-connaissance-et-tenacite-dans-la-therapie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/patience-connaissance-et-tenacite-dans-la-therapie\/","title":{"rendered":"Patience, connaissance et t\u00e9nacit\u00e9 dans la th\u00e9rapie"},"content":{"rendered":"

Les troubles respiratoires li\u00e9s au sommeil, en particulier, entra\u00eenent non seulement une somnolence diurne ou une fatigue, mais aussi une insomnie et sont consid\u00e9r\u00e9s comme des d\u00e9clencheurs de parasomnies, de crises d’\u00e9pilepsie et comme un facteur de risque de maladies cardiovasculaires. Le syndrome des jambes sans repos est la cause organique la plus fr\u00e9quente d’insomnie d’endormissement. Outre la forme idiopathique, diverses causes secondaires doivent \u00eatre clarifi\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

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En principe, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste peut rencontrer dans sa pratique toute forme de troubles du sommeil et de l’\u00e9veil, m\u00eame si les troubles respiratoires li\u00e9s au sommeil sont de loin les plus fr\u00e9quents. En pratique clinique, la classification en quatre groupes principaux avec 1. un sommeil raccourci (insomnie), 2. sommeil prolong\u00e9 (hypersomnies), 3. un sommeil d\u00e9form\u00e9 (parasomnies) et 4. le sommeil d\u00e9cal\u00e9 (troubles du rythme de l’\u00e9veil au sommeil) a fait ses preuves.<\/p>\n

Dans le cas des insomnies<\/em>, les troubles de l’endormissement ou de la continuit\u00e9 du sommeil sont au premier plan, et il convient ici de rechercher en premier lieu des causes psychiatriques, une insomnie psychophysiologique ou un syndrome des jambes sans repos. Parmi les hypersomnies<\/em>, le syndrome d’apn\u00e9e du sommeil occupe certainement la premi\u00e8re place et peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9lucid\u00e9 de mani\u00e8re fiable au moyen d’une polygraphie respiratoire ou d’une polysomnographie. Il ne faut pas oublier que le syndrome d’apn\u00e9e du sommeil peut \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 d’autres causes de somnolence diurne, telles qu’un syndrome d’insomnie, une d\u00e9pression ou des maladies neurologiques, voire une narcolepsie. Les parasomnies comprennent des comportements complexes ou simples tr\u00e8s diff\u00e9rents pendant le sommeil. Les plus importants d’entre eux sont le somnambulisme, les crises d’\u00e9pilepsie, les attaques de panique ou le trouble du comportement du sommeil paradoxal. Mais en pratique g\u00e9n\u00e9rale, les crampes nocturnes ou les secousses d’endormissement sont \u00e9galement une plainte fr\u00e9quente. Parmi les troubles du rythme veille-sommeil <\/em>, le syndrome du travailleur post\u00e9 est certainement le plus important, \u00e0 c\u00f4t\u00e9 du rythme veille-sommeil retard\u00e9 chez les adolescents ou du rythme veille-sommeil avanc\u00e9 chez les personnes \u00e2g\u00e9es.<\/p>\n

Comme tous ces facteurs perturbant le sommeil s’influencent n\u00e9gativement les uns les autres, il est tr\u00e8s important de les diagnostiquer tous si possible et de les traiter simultan\u00e9ment.<\/p>\n

Le sommeil physiologique<\/h2>\n

Les adultes en bonne sant\u00e9 ont g\u00e9n\u00e9ralement besoin de 7 \u00e0 9 heures de sommeil par jour, mais il existe de grandes diff\u00e9rences individuelles entre les courts et les longs dormeurs. Chez le jeune adulte, le stade II du sommeil occupe la majeure partie, soit environ la moiti\u00e9 du sommeil, le sommeil paradoxal environ 25%, le sommeil profond environ 15% et le stade I du sommeil de transition environ 10%. Il existe cependant de grandes diff\u00e9rences en fonction de l’\u00e2ge, les nouveau-n\u00e9s et les enfants en bas \u00e2ge pr\u00e9sentant une part de sommeil paradoxal beaucoup plus importante.<\/p>\n

La pression de sommeil, qui se traduit subjectivement par la somnolence diurne, est contr\u00f4l\u00e9e d’une part par une “composante hom\u00e9ostatique” et d’autre part par un “m\u00e9canisme circadien”. La composante hom\u00e9ostatique (= processus S) d\u00e9crit la somnolence croissante avec la dur\u00e9e de l’\u00e9veil. Le m\u00e9canisme circadien (= processus C) d\u00e9crit l’horloge interne avec une dur\u00e9e moyenne de cycle d’environ 24,2 heures. Des recherches r\u00e9centes ont montr\u00e9 que l’ensemble du cerveau n’est pas n\u00e9cessairement dans le m\u00eame \u00e9tat, mais que certaines parties du cerveau peuvent \u00eatre temporairement \u00e9veill\u00e9es pendant que d’autres zones sont endormies (concept de sommeil r\u00e9gional).<\/p>\n

Troubles du sommeil et de l’\u00e9veil<\/h2>\n

Terminologie :<\/strong> les patients souffrant de troubles du sommeil et de l’\u00e9veil pr\u00e9senteront au m\u00e9decin traitant des plaintes subjectives tr\u00e8s diff\u00e9rentes, dont la signification exacte doit d’abord \u00eatre clarifi\u00e9e. Pour les insomnies, il faut d\u00e9terminer s’il s’agit d’un trouble de l’endormissement, d’un trouble du sommeil ou d’un r\u00e9veil pr\u00e9coce (la derni\u00e8re heure ?). La notion de fatigue devrait \u00eatre diff\u00e9renci\u00e9e entre la fatigue proprement dite, qui est \u00e9galement comprise comme un manque d’\u00e9nergie ou une adynamie sans tendance \u00e0 l’endormissement, et qui augmente lors de travaux physiques, et la somnolence diurne, qui entra\u00eene l’endormissement dans des situations passives et qui est soulag\u00e9e lors d’activit\u00e9s physiques. Le score d’Epworth se pr\u00e9sente comme un questionnaire bien adapt\u00e9, un score de >10 indiquant une somnolence. Le terme d’hypersomnie doit \u00eatre utilis\u00e9 pour d\u00e9signer un besoin de sommeil prolong\u00e9 de plus de 11 heures par jour de 24 heures. Le terme anglais Fatigue est utilis\u00e9 de mani\u00e8re tr\u00e8s diff\u00e9rente dans la litt\u00e9rature, notamment comme synonyme de somnolence, ce qui n’est pas le cas du terme allemand Erm\u00fcdbarkeit ou Ersch\u00f6pfbarkeit. Nous entendons par l\u00e0 le sentiment subjectif d’une baisse prononc\u00e9e des performances pendant un travail physique ou intellectuel donn\u00e9, ce qui est bien connu comme caract\u00e9ristique du syndrome de fatigue chronique (= Chronic Fatigue Syndrome, CFS).<\/p>\n

Classification : <\/strong>les quelque 80 “troubles du sommeil et de l’\u00e9veil” de la CISD 3 (Classification internationale des troubles du sommeil, version 3, 2014) peuvent \u00eatre r\u00e9partis en quatre groupes principaux \u00e0 des fins cliniques :<\/p>\n

    \n
  1. Insomnies : diminution du sommeil<\/li>\n
  2. hypersomnies : augmentation du sommeil<\/li>\n
  3. Parasomnies : sommeil d\u00e9form\u00e9<\/li>\n
  4. Troubles du cycle veille-sommeil : sommeil d\u00e9cal\u00e9<\/li>\n<\/ol>\n

    Les insomnies :<\/strong> Parmi les insomnies, il convient de faire la distinction entre les troubles de l’endormissement et du maintien du sommeil et les “r\u00e9veils pr\u00e9coces”, car ces sous-formes renvoient \u00e0 des causes diff\u00e9rentes, cette derni\u00e8re \u00e0 une d\u00e9pression par exemple. Il est \u00e9galement important de diff\u00e9rencier l’insomnie aigu\u00eb de l’insomnie chronique (>3 mois) en raison des cons\u00e9quences th\u00e9rapeutiques. Le “sommeil non r\u00e9parateur”, qui se caract\u00e9rise soit par une somnolence diurne, soit par une somnolence diurne, est aujourd’hui class\u00e9 dans les hypersomnies.<\/p>\n

    Dans une population normale, jusqu’\u00e0 30% des personnes souffrent de troubles du sommeil et environ 10% d’entre elles ont des troubles du sommeil si graves qu’elles prennent des somnif\u00e8res. Les femmes sont plus souvent touch\u00e9es que les hommes. Le m\u00e9decin doit en premier lieu rechercher une d\u00e9pression et des troubles anxieux. Mais des maladies internes ou neurologiques avec des douleurs, un reflux gastro-\u0153sophagien, des troubles moteurs extrapyramidaux, une \u00e9volution d\u00e9mentielle, une hyperthyro\u00efdie ou divers m\u00e9dicaments et substances addictives peuvent \u00e9galement perturber le sommeil.<\/p>\n

    Si aucune cause actuelle ne peut \u00eatre trouv\u00e9e, il s’agit souvent d’une insomnie dite psychophysiologique, \u00e9galement appel\u00e9e insomnie apprise, dont la cause peut remonter loin dans le temps. Bien que la cause initiale de l’insomnie, comme un enfant qui pleure, de gros soucis ou une maladie, ait entre-temps disparu, le trouble du sommeil persiste comme une mauvaise habitude. Le traitement<\/em> est bas\u00e9 sur une th\u00e9rapie comportementale, dont l’\u00e9l\u00e9ment le plus important est la restriction du sommeil, qui peut \u00eatre soutenue par l’utilisation temporaire d’antid\u00e9presseurs induisant le sommeil. Pour simplifier, on peut dire que la personne concern\u00e9e ne peut rester allong\u00e9e que le temps n\u00e9cessaire au sommeil souhait\u00e9 par 24 heures, qu’il y ait ou non des p\u00e9riodes d’\u00e9veil en position allong\u00e9e. Cette mesure peut entra\u00eener une fatigue ou une somnolence accrue au cours des 8 premi\u00e8res semaines, qui est souvent difficile \u00e0 supporter sans l’aide d’un th\u00e9rapeute.<\/p>\n

    Une cause organique importante de troubles graves du sommeil est le syndrome des jambes sans repos (SJSR), <\/em>qui touche environ 3% d’une population normale et est suffisamment grave pour n\u00e9cessiter un traitement m\u00e9dicamenteux. Le diagnostic peut \u00eatre \u00e9tabli assez facilement sur la base de cinq crit\u00e8res essentiels : (1) Sensations d\u00e9sagr\u00e9ables, le plus souvent dans les jambes, plus rarement dans les bras, qui obligent \u00e0 se lever et \u00e0 marcher. (2.) Les sympt\u00f4mes sont plus importants le soir ou la nuit, (3.) surtout en position assise ou couch\u00e9e, qui (4.) s’am\u00e9liorent clairement avec l’activit\u00e9 et (5.) affectent de mani\u00e8re significative la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

    Une fois le diagnostic de RLS pos\u00e9, il convient de faire la distinction entre la forme secondaire (co-morbide) et la forme idiopathique. Dans la forme idiopathique, le d\u00e9ficit suppos\u00e9 en dopamine dans le syst\u00e8me nerveux central suffit \u00e0 lui seul \u00e0 provoquer la manifestation des troubles cliniques. Dans la forme secondaire, les sympt\u00f4mes ne se manifestent cliniquement que lorsqu’une deuxi\u00e8me maladie, comme une carence en fer, une insuffisance r\u00e9nale ou une polyneuropathie, s’y ajoute. Il est \u00e9galement tr\u00e8s important de rechercher les stimulants d\u00e9favorables (caf\u00e9, alcool, chocolat) ou les m\u00e9dicaments contre-indiqu\u00e9s (neuroleptiques, anti\u00e9m\u00e9tiques, certains antid\u00e9presseurs). Une carence en fer n\u00e9cessitant une substitution est d\u00e9j\u00e0 suppos\u00e9e pour des taux de ferritine profond\u00e9ment normaux <75 \u00b5g\/L, ce qui est li\u00e9 \u00e0 la forte entrave au transport du fer \u00e0 travers la barri\u00e8re h\u00e9mato-enc\u00e9phalique.<\/p>\n

    Si aucun traitement causal n’est possible, il reste le traitement symptomatique avec des agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole, rotigotine) ou des anti\u00e9pileptiques (gabapentine, pr\u00e9gabaline, rivotril). En troisi\u00e8me intention, il faut parfois recourir \u00e0 la cod\u00e9ine ou aux opiac\u00e9s. Le choix du m\u00e9dicament d\u00e9pend principalement des co-morbidit\u00e9s et des effets secondaires des m\u00e9dicaments. Les m\u00e9dicaments contenant de la dopamine doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s en cas de d\u00e9pendance, lorsque les anti\u00e9pileptiques mentionn\u00e9s ne sont pas utilis\u00e9s, en cas d’ob\u00e9sit\u00e9, d’apn\u00e9e du sommeil non trait\u00e9e, de BPCO ou de risque de chute. Les patients doivent \u00eatre inform\u00e9s au pr\u00e9alable des \u00e9ventuels effets secondaires. En raison du risque \u00e9lev\u00e9 d’augmentation, une aggravation paradoxale du RLS comme effet secondaire des substances dopaminergiques \u00e0 courte dur\u00e9e d’action, la L-Dopa n’est plus utilis\u00e9e aujourd’hui comme m\u00e9dicament de premier choix.<\/p>\n

    Hypersomnies :<\/strong> la somnolence diurne peut avoir de nombreuses causes diff\u00e9rentes. Le plus souvent, il s’agit d’un manque de sommeil<\/em> banal, qu’il convient d’\u00e9valuer en testant une p\u00e9riode de sommeil suffisante. Une dur\u00e9e de sommeil de 8 \u00e0 9 heures le week-end ou pendant les vacances ne peut pas \u00eatre r\u00e9duite de plus d’une heure environ pendant la semaine. En cas de r\u00e9duction plus importante du sommeil pendant plusieurs nuits, il faut s’attendre \u00e0 une somnolence croissante pendant la journ\u00e9e et \u00e0 une r\u00e9duction correspondante des performances. Apr\u00e8s 24 heures sans dormir, les performances d’une personne en bonne sant\u00e9 chutent au niveau de celles obtenues avec 0,8 pour mille d’alcool, ce qui, comme chacun sait, n’est plus compatible avec la conduite automobile.<\/p>\n

    L’heure du sommeil ne peut pas non plus \u00eatre d\u00e9cal\u00e9e \u00e0 volont\u00e9, car l'”horloge interne” entra\u00eene un sommeil tr\u00e8s superficiel et non r\u00e9parateur si les heures de coucher changent constamment. On parle alors de “manque d’hygi\u00e8ne de sommeil”.<\/em><\/p>\n

    Apr\u00e8s avoir exclu les causes sociales de la somnolence, il faudra rechercher les causes pathologiques. Tout d’abord, l’examen clinique et le laboratoire recherchent diverses causes internes<\/em>, telles que des maladies cardio-pulmonaires graves, des infections chroniques, une hypothyro\u00efdie, une an\u00e9mie, une carence en fer, etc., mais aussi des maladies neurologiques<\/em> comme la maladie de Parkinson ou la scl\u00e9rose en plaques, qui ne peuvent pas \u00eatre trait\u00e9es ici.<\/p>\n

    Parmi les maladies du sommeil et de l’\u00e9veil avec somnolence diurne, les troubles respiratoires li\u00e9s au sommeil<\/em> occupent une place pr\u00e9pond\u00e9rante en termes de nombre. Ils sont encore subdivis\u00e9s en syndromes d’apn\u00e9es obstructives (OSAS) et centrales (CSAS), y compris le sch\u00e9ma respiratoire de Cheyne-Stokes, ainsi qu’en syndromes d’hypoventilation et d’hypox\u00e9mie li\u00e9s au sommeil. Ces groupes de maladies ne sont trait\u00e9s ici que dans le cadre des consid\u00e9rations de diagnostic diff\u00e9rentiel des causes non pneumologiques de la fatigue diurne\/somnolence.<\/p>\n

    Le SAOS fr\u00e9quent n’est pas toujours le fait d’hommes en surpoids qui ronflent bruyamment depuis de nombreuses ann\u00e9es. La difficult\u00e9 diagnostique consiste d’une part \u00e0 distinguer le ronflement banal, du “syndrome de r\u00e9sistance des voies a\u00e9riennes sup\u00e9rieures” jusqu’au SAOS proprement dit, et d’autre part \u00e0 \u00e9valuer correctement la valeur pathologique entre une fatigue ou une somnolence physiologique et un degr\u00e9 pathologique de somnolence. Le SAOS est diagnostiqu\u00e9 en pr\u00e9sence d’un indice d’apn\u00e9e-hypopn\u00e9e (IAH) >5\/h et d’une souffrance subjective sous forme de somnolence ou de fatigue pendant la journ\u00e9e ou d’essoufflement pendant la nuit, de pauses respiratoires observ\u00e9es par des tiers, d’une insomnie ou de maladies secondaires telles qu’une hypertension art\u00e9rielle, une insuffisance cardiaque, une fibrillation auriculaire ou un diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2.<\/p>\n

    En cas de pr\u00e9sentation typique et de probabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e de pr\u00e9-test, il est judicieux de poursuivre le diagnostic par une polygraphie respiratoire (rPG). En cas de pr\u00e9sentation moins typique et de diagnostic diff\u00e9rentiel (DD) plus large, il faut privil\u00e9gier une polysomnographie (PSG) et, selon la clinique, planifier en plus un test de latence multiple du sommeil (MSLT) et\/ou une actigraphie. La rPG, et plus encore l’oxym\u00e9trie seule, permettent certes de d\u00e9tecter un SAOS avec un r\u00e9sultat clairement anormal, mais un r\u00e9sultat normal ne permet jamais d’exclure avec certitude un SAOS en raison d’une sensibilit\u00e9 inf\u00e9rieure \u00e0 celle de la PSG !
    \nL’IAH n’est que tr\u00e8s mal corr\u00e9l\u00e9 avec le niveau de somnolence diurne, c’est pourquoi cette valeur ne peut pas non plus \u00eatre utilis\u00e9e pour \u00e9valuer l’aptitude \u00e0 la conduite. Les femmes souffrant de SAOS se plaignent m\u00eame parfois davantage d’insomnie que de somnolence diurne. Pour ne pas passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de patients peu symptomatiques, il faut \u00e9galement s’enqu\u00e9rir d’une bouche s\u00e8che, d’une soif nocturne, d’une nycturie et de maux de t\u00eate t\u00f4t le matin. Le SAOS, cause fr\u00e9quente d’hypertension art\u00e9rielle, ne doit pas \u00eatre manqu\u00e9, en particulier lorsque les valeurs de pression art\u00e9rielle sont difficiles \u00e0 contr\u00f4ler. Les s\u00e9quelles cardiovasculaires sont davantage corr\u00e9l\u00e9es au temps pass\u00e9 en hypoxie qu’\u00e0 l’IAH. Le SAOS est \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9 comme un facteur d\u00e9clenchant des parasomnies non-REM et REM, y compris les troubles alimentaires li\u00e9s au sommeil et les crises d’\u00e9pilepsie nocturnes. En raison de la forte interaction entre les troubles respiratoires du sommeil et tous les autres troubles psychosociaux et pathologiques du sommeil, il est essentiel de rechercher et, si possible, de traiter tous les facteurs qui perturbent le sommeil.<\/p>\n

    Le traitement par PAP est consid\u00e9r\u00e9 comme une m\u00e9thode de premier choix, dont l’indication d\u00e9pend \u00e9galement d’\u00e9ventuels facteurs de risque cardiovasculaire et de l’activit\u00e9 professionnelle des personnes concern\u00e9es. Le r\u00e9glage fin des param\u00e8tres du PAP exige du patient, mais aussi du m\u00e9decin traitant, beaucoup de patience, de connaissances et de t\u00e9nacit\u00e9, ce qui ne peut pas \u00eatre d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 uniquement \u00e0 un personnel non m\u00e9dical. Malheureusement, malgr\u00e9 un traitement de la PAP qui fonctionne bien, une somnolence diurne r\u00e9siduelle (RES) persiste dans un pourcentage significatif. Avant de conclure \u00e0 l’\u00e9chec du traitement par PAP, il convient de r\u00e9aliser une polysomnographie sous traitement, car il est rare que les valeurs de l’IAH ne soient pas correctement repr\u00e9sent\u00e9es par l’appareil de PAP, en particulier lorsqu’une apn\u00e9e centrale du sommeil s’est d\u00e9velopp\u00e9e sous traitement par PAP (treatment-emergent CSA, anciennement appel\u00e9e apn\u00e9e complexe du sommeil). Si le contr\u00f4le polysomnographique r\u00e9v\u00e8le une fonction PAP irr\u00e9prochable, il s’agit de revisiter toute l’\u00e9tendue des DD d’une somnolence diurne, de l’insuffisance de sommeil \u00e0 la narcolepsie en passant par l’hypersomnie non organique due \u00e0 la d\u00e9pression.<\/p>\n

    Il n’est pas rare que l’examen polysomnographique r\u00e9v\u00e8le un ajustement satisfaisant du traitement PAP, tout en objectivant un indice \u00e9lev\u00e9 (>15\/h) de mouvements p\u00e9riodiques des jambes pendant le sommeil (PLMS). La question se pose alors de savoir si ces PLMS pourraient \u00eatre la cause de la somnolence diurne\/somnolence, ce qui est class\u00e9 comme Periodic Leg Movement Disorder (PLMD)<\/em>. Malgr\u00e9 cette construction logique, le lien de cause \u00e0 effet ne doit pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme \u00e9tabli et il convient donc, lors du traitement du PLMS par un agoniste dopaminergique, de v\u00e9rifier si la fatigue diurne\/somnolence s’am\u00e9liore effectivement. Si ce n’est pas le cas, il faut bien r\u00e9fl\u00e9chir avant de poursuivre le traitement pendant des ann\u00e9es, avec le risque qu’une augmentation se d\u00e9veloppe ult\u00e9rieurement. Dans les cas douteux, le traitement \u00e0 long terme par des substances non dopaminergiques pourrait constituer un compromis.<\/p>\n

    A la fin d’un long processus diagnostique qui peut s’av\u00e9rer infructueux, il n’est pas rare que l’on soit confront\u00e9 \u00e0 un difficile DD entre la narcolepsie<\/em> (avec ou sans cataplexie), l’hypersomnie idiopathique<\/em> et l’hypersomnie non organique, <\/em>toutes des maladies qui, selon la d\u00e9finition de l’Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS), ne peuvent \u00eatre trait\u00e9es que par des m\u00e9dicaments. ICSD 3 sont class\u00e9s parmi les “troubles centraux de l’hypersomnolence” et doivent \u00e9galement \u00eatre distingu\u00e9s du syndrome de fatigue chronique (SFC) <\/em>.<\/p>\n

    Narcolepsie : <\/strong>la narcolepsie d\u00e9bute souvent d\u00e8s l’adolescence par une somnolence diurne extr\u00eame et des crises d’endormissement involontaires pendant des situations d’inactivit\u00e9 et m\u00eame plus tard pendant des situations d’activit\u00e9. La somnolence touche les jeunes \u00e0 une p\u00e9riode particuli\u00e8rement probl\u00e9matique de leur vie, \u00e0 l’adolescence, \u00e0 l’\u00e9cole ou pendant l’apprentissage, avec des cons\u00e9quences n\u00e9gatives potentiellement graves sur leur d\u00e9veloppement psychosocial et leur carri\u00e8re professionnelle.<\/p>\n

    On distingue la narcolepsie de type 1, dans laquelle des cataplexies sont \u00e9galement pr\u00e9sentes, et la narcolepsie de type 2, dans laquelle les cataplexies sont (encore) absentes. Les cataplexies sont des paralysies musculaires soudaines, par exemple au niveau du visage (br\u00e8ve incapacit\u00e9 \u00e0 parler), de la t\u00eate ou des genoux, d\u00e9clench\u00e9es par une \u00e9motion telle que le rire ou la col\u00e8re. Les patients rapportent \u00e9galement des hallucinations hypnagogiques<\/em> et des paralysies du sommeil.<\/em> La forme la plus courante d’hallucination hypnagogique est sans doute la sensation dite de pr\u00e9sence, avec la forte impression qu’une personne \u00e9trang\u00e8re se trouve dans la chambre \u00e0 coucher. Les premi\u00e8res paralysies du sommeil, lorsque la personne ne peut plus bouger du tout avant de s’endormir ou apr\u00e8s s’\u00eatre r\u00e9veill\u00e9e, provoquent parfois une peur de la mort. Bien que les patients narcoleptiques s’endorment rapidement le soir, ils souffrent<\/em> paradoxalement plus souvent d’une insomnie de maintien du sommeil.<\/em> La cause de la narcolepsie de type 1 est un d\u00e9ficit en hypocr\u00e9tine dans le cerveau, qui peut \u00eatre diagnostiqu\u00e9 dans le liquide c\u00e9phalo-rachidien. En plus de l’association connue depuis longtemps avec l’haplotype HLA-DQB1*0602, on pense qu’un processus immunitaire d\u00e9truit les cellules productrices d’hypocr\u00e9tine dans l’hypothalamus en raison d’une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique.<\/p>\n

    Pour confirmer le diagnostic, il existe, outre la d\u00e9termination du HLA et de l’hypocr\u00e9tine, notamment pour le type 2, le test de latence multiple du sommeil (MSLT), dans lequel on recherche une latence moyenne d’endormissement particuli\u00e8rement courte (<8 minutes) ainsi que des p\u00e9riodes de sommeil paradoxal survenant t\u00f4t dans >2 des 5 passages du MSLT (SOREM). Mais le m\u00e9decin du sommeil ne doit en aucun cas n\u00e9gliger le fait qu’une courte latence d’endormissement avec >2 SOREMs n’est en aucun cas pathognomonique de la narcolepsie, car la m\u00eame constellation peut \u00eatre pr\u00e9sente en cas de manque d’hygi\u00e8ne du sommeil ou d’hypersomnie non organique dans le cadre d’une d\u00e9pression.<\/p>\n

    Pour le traitement symptomatique, il existe des stimulants (modafinil, m\u00e9thylph\u00e9nidate, amph\u00e9tamines, pitolisant) contre la somnolence diurne et du gamma-hydroxybutyrate (GHB) ou des antid\u00e9presseurs pour traiter la cataplexie. Le GHB est \u00e9galement tr\u00e8s utile pour le traitement de l’insomnie du sommeil paradoxal.<\/p>\n

    Dans le cas tr\u00e8s rare de l’hypersomnie idiopathique<\/em>, on trouve souvent des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs et un type de somnolence l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rent, avec un besoin de sommeil nettement prolong\u00e9 de >11 heures par 24 heures et une ivresse du sommeil le matin apr\u00e8s le r\u00e9veil. Souvent, ces patients ont besoin de plusieurs r\u00e9veils. Les cataplexies sont absentes, tandis que les paralysies du sommeil ou les hallucinations hypnagogiques sont moins fr\u00e9quentes que dans la narcolepsie. Dans le MSLT, on trouve \u00e9galement une courte latence d’endormissement, mais typiquement pas de SOREMs fr\u00e9quents. Le traitement symptomatique par stimulants est analogue au traitement de la somnolence diurne dans la narcolepsie.<\/p>\n

    L’hypersomnie non organique<\/em>, relativement fr\u00e9quente, est associ\u00e9e \u00e0 diverses maladies psychiatriques et peut persister longtemps en tant qu’\u00e9tat r\u00e9siduel en cas de d\u00e9pression partiellement r\u00e9mittente, en tant que sympt\u00f4me particuli\u00e8rement r\u00e9sistant au traitement, ce qui n’est pas du tout interpr\u00e9t\u00e9 ainsi par le patient (ni \u00e9ventuellement par le m\u00e9decin) compte tenu de l’humeur normalis\u00e9e. Chez ces patients, la somnolence diurne est souvent associ\u00e9e \u00e0 un sommeil nocturne perturb\u00e9, y compris des troubles du sommeil. R\u00e9veil pr\u00e9coce et clinophilie (tendance \u00e0 rester au lit apr\u00e8s le r\u00e9veil). Les antid\u00e9presseurs qui augmentent la motivation et appartiennent au groupe des inhibiteurs du recaptage de la noradr\u00e9naline ou de la dopamine sont souvent utilis\u00e9s \u00e0 des fins th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

    Le syndrome de fatigue chronique (SFC) <\/em>se caract\u00e9rise par un \u00e9puisement non seulement mental mais aussi physique dans les activit\u00e9s quotidiennes habituelles comme monter les escaliers, cuisiner, etc. Chez ces patients, il est souvent impossible de diagnostiquer une maladie physique ou psychiatrique claire. La th\u00e9rapie consiste en un entra\u00eenement adapt\u00e9, \u00e9ventuellement combin\u00e9 \u00e0 une psychoth\u00e9rapie et \u00e0 l’administration d’antid\u00e9presseurs pour stimuler la motivation. Si la cause d’une somnolence diurne ou d’une fatigue reste obscure malgr\u00e9 des investigations pouss\u00e9es, il ne faut pas h\u00e9siter \u00e0 poser un “diagnostic” honn\u00eate de somnolence diurne excessive d’\u00e9tiologie inexpliqu\u00e9e<\/em>.<\/p>\n

    \u00c9valuation de l’aptitude \u00e0 la conduite en cas de somnolence diurne<\/h2>\n

    Le devoir de diligence du m\u00e9decin consiste \u00e0 attirer l’attention de chaque patient souffrant de somnolence diurne sur le risque d’un assoupissement, y compris sur les cons\u00e9quences juridiques (retrait de permis, amende et recours \u00e0 l’assurance) et sur sa propre responsabilit\u00e9, y compris sur les mesures efficaces \u00e0 prendre en cas de somnolence au volant (s’arr\u00eater, boire du caf\u00e9 et enclencher un power nap).<\/p>\n

    Les patients qui ont provoqu\u00e9 un accident d’apn\u00e9e du sommeil ou les chauffeurs professionnels devraient \u00eatre dirig\u00e9s vers un centre du sommeil accr\u00e9dit\u00e9 pour \u00e9valuation. Les patients souffrant de somnolence diurne qui souhaitent faire une demande de permis de conduire ou qui doivent se soumettre \u00e0 des contr\u00f4les p\u00e9riodiques aupr\u00e8s des m\u00e9decins-conseils de l’Office de la circulation routi\u00e8re (niveau 1-4 m\u00e9decins) devraient se faire examiner au pr\u00e9alable et pouvoir ensuite pr\u00e9senter au m\u00e9decin-conseil, id\u00e9alement, l’attestation d’un test de vigilance multiple (TMS) r\u00e9ussi.<\/p>\n

    Parasomnies<\/h2>\n

    Les parasomnies sont des manifestations motrices complexes qui ne se produisent que pendant le sommeil. Le somnambulisme<\/em> fait partie, avec le pavor nocturnus (terreur nocturne)<\/em> et le r\u00e9veil confusionnel <\/em>, des troubles du r\u00e9veil. <\/em>Les patients “sortent” g\u00e9n\u00e9ralement brutalement du sommeil profond dans la premi\u00e8re moiti\u00e9 de la nuit, mais toutes les zones du cerveau ne sont pas \u00e9galement \u00e9veill\u00e9es. Les zones du cerveau responsables de la conscience, de l’action raisonnable et de la m\u00e9moire ne sont pas “\u00e9veill\u00e9es”, ce qui explique pourquoi les somnambules peuvent se d\u00e9placer de mani\u00e8re d\u00e9raisonnable et se souvenir tout au plus vaguement de l’\u00e9v\u00e9nement par la suite. Les r\u00eaves peuvent parfois \u00eatre rappel\u00e9s, mais g\u00e9n\u00e9ralement de mani\u00e8re impr\u00e9cise et moins vive que dans le cas du trouble du comportement du sommeil paradoxal. Sont consid\u00e9r\u00e9s comme facteurs de risque tous les facteurs qui entra\u00eenent un sommeil plus profond, comme par exemple un d\u00e9ficit de sommeil la nuit pr\u00e9c\u00e9dente, de la fi\u00e8vre ou des m\u00e9dicaments pour le sommeil. D’autre part, tout stimulus de r\u00e9veil pendant le sommeil profond est \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9 comme un moment d\u00e9clencheur, comme par exemple des facteurs de perturbation externes, l’alcool, l’envie d’uriner et surtout le stress psychologique. Parmi les formes particuli\u00e8res de somnambulisme, on peut citer les repas nocturnes (Sleep Related Eating Disorder), les <\/em>agressions sexuelles envers le partenaire (Sexsomnia) <\/em>ainsi que la conduite automobile (Sleep Driving)<\/em> ou les actes criminels pendant le sommeil.<\/p>\n

    Les principales mesures th\u00e9rapeutiques consistent \u00e0 s\u00e9curiser la chambre \u00e0 coucher en fermant les fen\u00eatres et les portes, \u00e0 \u00e9loigner les objets dangereux, les poisons et surtout les cl\u00e9s de voiture. Les m\u00e9dicaments tels que le clonaz\u00e9pam sont principalement utilis\u00e9s pour les nuits o\u00f9 la personne passe la nuit dans un endroit inconnu, par exemple dans un h\u00f4tel.<\/p>\n

    Le trouble du comportement du sommeil parad<\/em> oxal est un trouble tr\u00e8s similaire qui se produit dans la deuxi\u00e8me partie de la nuit, \u00e0 partir du sommeil paradoxal .<\/em> Il concerne surtout les hommes \u00e2g\u00e9s qui se comportent de mani\u00e8re agressive, en vivant pour ainsi dire leurs r\u00eaves de combat. Contrairement au sommeil paradoxal chez les personnes saines, lorsque les muscles axiaux sont compl\u00e8tement paralys\u00e9s au niveau de la moelle \u00e9pini\u00e8re, comparable \u00e0 un frein \u00e0 main, chez ces patients, la paralysie musculaire spinale est d\u00e9fectueuse, avec par cons\u00e9quent une absence d’effet de freinage sur l’activit\u00e9 motrice du r\u00eave. Selon des \u00e9tudes r\u00e9centes, le trouble du comportement du sommeil paradoxal est consid\u00e9r\u00e9 comme un facteur de risque pour le d\u00e9veloppement de la maladie de Parkinson ou de la d\u00e9mence.<\/p>\n

    Pendant le sommeil l\u00e9ger, toute une s\u00e9rie de “parasomnies” apparaissent, qui sont aujourd’hui class\u00e9es avec le RLS dans les troubles moteurs li\u00e9s au sommeil, comme par exemple “parler en dormant”, les st\u00e9r\u00e9otypies rythmiques d’endormissement comme le roulement ou le battement de la t\u00eate et du corps, le foot tremor (leg banging), les crampes du mollet, les secousses d’endormissement et le grincement des dents.<\/p>\n

    Les crampes nocturnes <\/em>peuvent parfois \u00eatre tr\u00e8s douloureuses et, lorsqu’elles sont fr\u00e9quentes, entra\u00eener une souffrance importante. Le diagnostic est g\u00e9n\u00e9ralement simple et le DD ne pr\u00e9sente que rarement des difficult\u00e9s pour le distinguer des troubles atypiques des jambes sans repos. Cependant, le traitement est loin d’\u00eatre simple. La th\u00e9rapie au magn\u00e9sium, g\u00e9n\u00e9ralement connue, n’a en fait jamais \u00e9t\u00e9 scientifiquement prouv\u00e9e. Le meilleur effet a \u00e9t\u00e9 obtenu par un \u00e9tirement syst\u00e9matique des muscles concern\u00e9s avant l’heure du coucher. Un certain effet a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 sous traitement par gabapentine et, dans des s\u00e9ries plus limit\u00e9es, un effet positif a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 avec le complexe de vitamine B, les bloqueurs calciques (v\u00e9rapamil), ou les substances favorisant la circulation sanguine (naftidrofuryl).<\/p>\n

    Ind\u00e9pendamment du stade de sommeil, des crises d’\u00e9pilepsie peuvent survenir, ainsi que l’\u00e9nur\u00e9sie nocturne.<\/em> Parmi les crises d’\u00e9pilepsie, les crises du lobe frontal <\/em>sont particuli\u00e8rement fr\u00e9quentes pendant le sommeil. On les appelle aujourd’hui “Sleep related Hypermotor Epilepsy” (SHE) et elles doivent toujours \u00eatre distingu\u00e9es des parasomnies ou des attaques de panique nocturnes.<\/p>\n

    Troubles du cycle veille-sommeil<\/h2>\n

    Outre les probl\u00e8mes de sommeil des travailleurs post\u00e9s <\/em>, les plus connus sont les probl\u00e8mes d’endormissement li\u00e9s au “jet-lag”, qui sont plus fr\u00e9quents lors des voyages vers l’Est que les probl\u00e8mes de lever lors des voyages vers l’Ouest. La raison en est l'”horloge interne”, qui pr\u00e9sente un cycle d’un peu plus de 24 heures chez la plupart des personnes. Les jeunes jusqu’\u00e0 30 ans environ peuvent encore s’adapter de mani\u00e8re relativement flexible aux changements d’horaires de travail, mais \u00e0 partir de cet \u00e2ge, il devient de plus en plus difficile de s’adapter rapidement aux changements d’horaires. Un probl\u00e8me bien connu chez les jeunes de 15 \u00e0 25 ans est le syndrome de la phase de sommeil retard\u00e9e .<\/em> Ces patients, g\u00e9n\u00e9ralement jeunes, ont une forte tendance \u00e0 se coucher tr\u00e8s tard et \u00e0 se lever vers midi. La cause n’est pas seulement le comportement social, mais aussi un d\u00e9calage physiologique de l’horloge interne vers l’arri\u00e8re. Si les mesures de th\u00e9rapie comportementale – id\u00e9alement soutenues par un coaching psychoth\u00e9rapeutique – ne suffisent pas \u00e0 r\u00e9soudre les probl\u00e8mes de sommeil, un essai th\u00e9rapeutique avec de la m\u00e9latonine le soir et une lumi\u00e8re vive le matin (>10’000 lux) peut \u00eatre utilis\u00e9 pour faciliter un endormissement plus pr\u00e9coce.<\/p>\n

    L’effet inverse peut \u00eatre observ\u00e9 chez les personnes \u00e2g\u00e9es qui se couchent beaucoup trop t\u00f4t et se plaignent lorsqu’elles se r\u00e9veillent la nuit ou trop t\u00f4t le matin. (Syndrome avanc\u00e9 de la phase de sommeil).<\/em> Pour ces patients, il faut utiliser des th\u00e9rapies d’activation le soir, dans de meilleures conditions d’\u00e9clairage, afin de retarder le moment de l’endormissement.<\/p>\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n
      \n
    • Pour simplifier, on peut classer les troubles du sommeil et de l’\u00e9veil en 4 groupes, selon que le sommeil est diminu\u00e9, augment\u00e9, alt\u00e9r\u00e9 ou d\u00e9cal\u00e9.<\/li>\n
    • Il existe de nombreuses interactions entre les diff\u00e9rents troubles du sommeil et de l’\u00e9veil, c’est pourquoi toutes les causes doivent \u00eatre diagnostiqu\u00e9es et trait\u00e9es dans la mesure du possible.<\/li>\n
    • Les troubles respiratoires du sommeil, en particulier, entra\u00eenent non seulement une somnolence diurne ou une fatigue, mais aussi une insomnie et sont consid\u00e9r\u00e9s comme des d\u00e9clencheurs de parasomnies, de crises d’\u00e9pilepsie et comme des facteurs de risque de diab\u00e8te, d’hypertension art\u00e9rielle et de maladies cardiovasculaires.<\/li>\n
    • L’\u00e9valuation de l’aptitude \u00e0 la conduite fait partie du devoir de diligence du m\u00e9decin pour tout patient souffrant de somnolence diurne.<\/li>\n
    • Le syndrome des jambes sans repos est la cause organique la plus fr\u00e9quente d’insomnie d’endormissement. Outre la forme idiopathique, diverses causes secondaires, notamment la carence en fer, doivent \u00eatre recherch\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Bibliographie chez l’auteur<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020 ; 2(2) : 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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