{"id":334216,"date":"2020-05-15T02:00:00","date_gmt":"2020-05-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/loeil-rouge-dans-la-pratique-de-la-medecine-generale\/"},"modified":"2020-05-15T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-15T00:00:00","slug":"loeil-rouge-dans-la-pratique-de-la-medecine-generale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/loeil-rouge-dans-la-pratique-de-la-medecine-generale\/","title":{"rendered":"L’\u0153il rouge dans la pratique de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale"},"content":{"rendered":"

Les sympt\u00f4mes d’alerte qui doivent absolument \u00eatre recherch\u00e9s sont la baisse de l’acuit\u00e9 visuelle, la douleur bulbaire aigu\u00eb et la photophobie aigu\u00eb. En cas de traumatisme, de suspicion d’atteinte corn\u00e9enne, de baisse aigu\u00eb de l’acuit\u00e9 visuelle\/photophobie et de douleurs bulbaires aigu\u00ebs, une co-\u00e9valuation ophtalmologique d’urgence est imm\u00e9diatement n\u00e9cessaire. Lors de l’utilisation de m\u00e9dicaments ophtalmologiques, il convient de peser soigneusement les avantages et les risques d’effets secondaires.<\/strong><\/p>\n

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Environ 2 \u00e0 3 % des consultations de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale et des urgences g\u00e9n\u00e9rales concernent les yeux ou les structures p\u00e9rioculaires [1]. Une proportion \u00e9lev\u00e9e d’entre eux peuvent \u00eatre pris en charge m\u00e9dicalement par un(e) interniste ou un(e) m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Une certaine proportion n\u00e9cessite toutefois une co-\u00e9valuation ophtalmologique. L’objectif de cet article est, d’une part, de pr\u00e9senter les principaux diagnostics diff\u00e9rentiels de l’\u0153il rouge et, d’autre part, de sensibiliser aux urgences ophtalmologiques.<\/p>\n

Anamn\u00e8se<\/h2>\n

L’anamn\u00e8se fournit d\u00e9j\u00e0 des indications importantes sur l’\u00e9tiologie de l’\u0153il rouge. Si les troubles sont apparus de mani\u00e8re aigu\u00eb mais sans traumatisme, il faut en premier lieu envisager des causes inflammatoires (infectieuses ou non). Le diagnostic diff\u00e9rentiel doit toujours \u00eatre pos\u00e9 avec la fistule carotido-sino-caverneuse et la crise de glaucome aigu\u00eb.<\/p>\n

L’anamn\u00e8se de la douleur peut fournir des indications suppl\u00e9mentaires. Ainsi, une douleur \u00e0 la pression,<\/em> \u00e9ventuellement accompagn\u00e9e de maux de t\u00eate<\/em> (g\u00e9n\u00e9ralement unilat\u00e9raux), est signal\u00e9e en relation avec un \u0153il rouge, surtout en cas de d\u00e9raillement de la pression (glaucome aigu). Mais une douleur \u00e0 la pression peut \u00e9galement \u00eatre signal\u00e9e en cas de fistule carotido-sino-caverneuse ou d’\u00e9tats inflammatoires exer\u00e7ant une pression sur le bulbe oculaire, par exemple un phlegmon de la paupi\u00e8re ou une orbitopathie endocrinienne exacerb\u00e9e.<\/p>\n

En revanche, les conjonctivites provoquent plut\u00f4t des br\u00fblures <\/em>et des d\u00e9mangeaisons<\/em> ainsi qu’une augmentation du larmoiement (\u00e9piphora). <\/em>Des douleurs aigu\u00ebs et une photophobie <\/em>sont souvent d\u00e9crites en cas d’atteinte corn\u00e9enne. En cas d’\u0153il rouge non douloureux, il faut penser \u00e0 une composante neurotrophique, par exemple les inflammations herp\u00e9tico-virales ou la scl\u00e9romalacie perforante, rare mais grave (une forme de scl\u00e9rite). En cas de s\u00e9cheresse oculaire (k\u00e9ratoconjonctivite s\u00e8che), les sympt\u00f4mes typiques sont une sensation de br\u00fblure oculaire prolong\u00e9e et croissante au cours de la journ\u00e9e, parfois accompagn\u00e9e de d\u00e9mangeaisons et d ‘une sensation de lourdeur<\/em> des yeux, de fatigue oculaire<\/em> ou de sensation de corps \u00e9tranger.<\/em> Une baisse de l’acuit\u00e9 visuelle<\/em> doit toujours \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e comme un signe d’alerte.<\/p>\n

L’\u00e9volution dans le temps est \u00e9galement d\u00e9terminante. Si le probl\u00e8me persiste depuis plus d’une semaine, on peut consid\u00e9rer qu’il s’agit d’un probl\u00e8me chronique<\/em>. Il s’agit par exemple des malformations des paupi\u00e8res (entropion et ectropion, trichiasis, lagophtalmie) qui peuvent irriter l’\u0153il. Ces derniers doivent \u00e9galement faire l’objet d’une \u00e9valuation ophtalmologique au cours de leur \u00e9volution afin d’\u00e9viter toute l\u00e9sion de la corn\u00e9e. La s\u00e9cheresse oculaire et l’orbitopathie endocrinienne non aigu\u00eb font \u00e9galement partie des yeux rouges chroniques.<\/p>\n

Enqu\u00eate<\/h2>\n

La nature m\u00eame de la rougeur peut \u00eatre tr\u00e8s r\u00e9v\u00e9latrice, bien que l’observation macroscopique ne soit souvent pas suffisante. Il est important d’ectropioniser les paupi\u00e8res ou au moins de soulever les paupi\u00e8res sup\u00e9rieures afin de mieux \u00e9valuer la rougeur et de pouvoir faire la diff\u00e9rence entre une rougeur des paupi\u00e8res ou des annexes palp\u00e9brales avec \u00e9ventuellement une r\u00e9action concomitante de la conjonctive d’une part et une affection primaire du bulbe oculaire d’autre part.<\/p>\n

Il est possible de diff\u00e9rencier l’hyper\u00e9mie en ciliaire, conjonctive <\/em>et mixte.<\/em> En cas d’injection ciliaire, une rougeur imm\u00e9diatement adjacente au bord de la corn\u00e9e, il faut envisager une implication de la corn\u00e9e ou de structures plus profondes (par exemple en cas d’uv\u00e9ite). L’injection conjonctivale indique une hyper\u00e9mie des vaisseaux superficiels, mais il peut \u00eatre difficile de la distinguer des vaisseaux \u00e9piscl\u00e9raux plus profonds. L’anamn\u00e8se de la douleur pour une \u00e9ventuelle implication des vaisseaux \u00e9piscl\u00e9raux en cas d’\u00e9pi-\/scl\u00e9rite doit \u00eatre incluse dans l’\u00e9valuation.<\/p>\n

Une rougeur sectorielle<\/em> peut \u00eatre observ\u00e9e en cas d’\u00e9piscl\u00e9rite et de scl\u00e9rite, d’hyposphagma ou de k\u00e9ratoconjonctivite limbique sup\u00e9rieure, plus rare. Une rougeur diffuse<\/em> est pr\u00e9sente dans la conjonctivite (d’origine bact\u00e9rienne, virale ou allergique), dans de nombreuses formes d’uv\u00e9ite, dans l’\u0153il sec, dans les atteintes corn\u00e9ennes ou dans les traumatismes.<\/p>\n

Un gonflement concomitant de la conjonctive (ch\u00e9mosis) d\u00fb \u00e0 une perm\u00e9abilit\u00e9 capillaire accrue est provoqu\u00e9 par des toxines locales ou des inflammations, des troubles de l’\u00e9coulement de la lymphe ou du sang veineux, des fluctuations hormonales ou des tumeurs et est donc assez peu sp\u00e9cifique. Elle est toutefois plus fr\u00e9quente en cas de r\u00e9action allergique.<\/p>\n

Outre l’hyper\u00e9mie g\u00e9n\u00e9rale, un examen plus attentif permet de classer plus pr\u00e9cis\u00e9ment la forme de la rougeur. Par exemple, le “sludging”<\/em> est un ph\u00e9nom\u00e8ne que l’on retrouve dans les maladies syst\u00e9miques sous-jacentes, comme les macroglobulin\u00e9mies ou la dr\u00e9panocytose. Une rougeur de la conjonctive avec des t\u00e9langiectasies<\/em> de la paupi\u00e8re environnante peut indiquer une bl\u00e9pharite dans le cas de la rosac\u00e9e.<\/p>\n

L’\u00e9valuation des s\u00e9cr\u00e9tions oculaires<\/em> apporte \u00e9galement une aide \u00e9tiologique.<\/p>\n

En cas de conjonctivite d’origine bact\u00e9rienne, les s\u00e9cr\u00e9tions sont jaunes ou verd\u00e2tres. On peut m\u00eame \u00e9ventuellement observer ou provoquer une sortie de pus des points lacrymaux en cas d’implication des voies lacrymales (canaliculite). L’\u00e9mission spontan\u00e9e ou l’expressivit\u00e9 de pus \u00e0 partir des points lacrymaux conduisent au diagnostic. Dans les conjonctivites virales, on observe des s\u00e9cr\u00e9tions aqueuses \u00e0 muqueuses-jaunes.<\/p>\n

Un signe non sp\u00e9cifique d’irritation de la surface oculaire est l’augmentation du larmoiement (\u00e9piphora).<\/em> En cas de modification inflammatoire de la glande lacrymale, par exemple en cas de syndrome de Sj\u00f6gren, ce flux peut \u00eatre r\u00e9duit ou totalement absent.<\/p>\n

Unilat\u00e9ral ou bilat\u00e9ral<\/h2>\n

L’orbitopathie endocrinienne, la s\u00e9cheresse oculaire, la conjonctivite (si elle n’est pas allergique, elle peut appara\u00eetre \u00e0 droite et \u00e0 gauche) et la photok\u00e9ratopathie (d\u00e9coloration) sont typiquement bilat\u00e9rales, mais ne sont pas toujours pr\u00e9sentes du m\u00eame c\u00f4t\u00e9. En particulier, le diagnostic diff\u00e9rentiel en cas d’unilat\u00e9ralit\u00e9 stricte doit inclure les maladies de la corn\u00e9e, la fistule carotido-sino-caverneuse, l’accident glaucomateux, les traumatismes\/br\u00fblures chimiques et l’inflammation des structures p\u00e9rioculaires.<\/p>\n

Palpation<\/h2>\n

Il est indispensable d’estimer la pression intraoculaire avec les index sur le couvercle de la paupi\u00e8re lorsque le\/la patient(e) regarde vers le bas en cas de suspicion de crise de glaucome, toujours en comparant les c\u00f4t\u00e9s. En cas d’augmentation de la pression oculaire, le diagnostic diff\u00e9rentiel doit \u00e9galement porter sur la fistule carotide-sinus-caverneux.<\/p>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale,<\/em> les patients pr\u00e9sentant une blessure par corps \u00e9tranger, une baisse aigu\u00eb de l’acuit\u00e9 visuelle, une suspicion d’atteinte corn\u00e9enne ou des probl\u00e8mes de pression oculaire doivent \u00eatre examin\u00e9s en urgence par un ophtalmologue.<\/p>\n

Pathologies extra-oculaires<\/h2>\n

La dacryoad\u00e9nite<\/strong> est une inflammation circonscrite et douloureuse de la glande lacrymale situ\u00e9e sous la paupi\u00e8re sup\u00e9rieure externe. Elle se caract\u00e9rise par une rougeur de la r\u00e9gion palp\u00e9brale concern\u00e9e et par le signe dit du paragraphe, car la paupi\u00e8re ressemble \u00e0 un “\u00a7” inclin\u00e9 \u00e0 90\u00b0. Les agents pathog\u00e8nes typiques sont les staphylocoques et les streptocoques, ainsi que les bact\u00e9ries \u00e0 Gram n\u00e9gatif [2]. Le diagnostic diff\u00e9rentiel doit \u00eatre pos\u00e9 en pensant \u00e0 un phlegmon de la paupi\u00e8re. L’administration d’antibiotiques par voie syst\u00e9mique est indiqu\u00e9e.
\nLa dacryocystite d\u00e9signe une infection du sac lacrymal qui provoque un gonflement rouge et dolent \u00e0 la pression au niveau inf\u00e9ronasal de l’angle interne de la paupi\u00e8re. Les agents pathog\u00e8nes \u00e0 Gram positif sont le plus souvent d\u00e9tect\u00e9s, mais les bact\u00e9ries \u00e0 Gram n\u00e9gatif sont plus fr\u00e9quentes en cas d’immunosuppression ou de diab\u00e8te sucr\u00e9. Dans les cas avanc\u00e9s, une intervention chirurgicale peut \u00eatre n\u00e9cessaire, mais un traitement antibiotique syst\u00e9mique est g\u00e9n\u00e9ralement suffisant.<\/p>\n

L’hordeolum (orgelet) <\/strong>est une inflammation, g\u00e9n\u00e9ralement bact\u00e9rienne, des glandes s\u00e9bac\u00e9es ou sudoripares situ\u00e9es sur le bord de la paupi\u00e8re et qui provoque un gonflement rouge localis\u00e9 dans la zone de la paupi\u00e8re concern\u00e9e. Apr\u00e8s un traitement appropri\u00e9 avec application de chaleur, par exemple par lumi\u00e8re infrarouge, et une antibioth\u00e9rapie locale sous forme de pommade ophtalmique, les l\u00e9sions gu\u00e9rissent g\u00e9n\u00e9ralement bien [3], parfois un gr\u00ealon (chalazion) peut subsister comme cons\u00e9quence. En cas de persistance, une consultation ophtalmologique et, si n\u00e9cessaire, une histologie doivent \u00eatre effectu\u00e9es [3]. D’autre part, si les r\u00e9sultats sont plut\u00f4t diffus, il convient d’exclure un phlegmon de la paupi\u00e8re, qui doit \u00e9galement \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9 en urgence \u00e0 un ophtalmologue et faire l’objet d’un traitement antibiotique syst\u00e9mique (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Le chalazion (gr\u00eale)<\/strong> est une inflammation granulomateuse localis\u00e9e, non infectieuse et non douloureuse, contrairement \u00e0 l’hordeolum. Il peut persister comme cons\u00e9quence apr\u00e8s la gu\u00e9rison de l’hordeolum ou appara\u00eetre de mani\u00e8re primaire en cas de glandes bouch\u00e9es. Typiquement, les patients sont principalement g\u00ean\u00e9s sur le plan esth\u00e9tique. Mais ce n’est pas tout, la distinction histologique avec l’ad\u00e9nocarcinome peut indiquer une petite intervention chirurgicale avec examen pathohistologique en cas de persistance et d’augmentation de la taille.<\/p>\n

L’un des risques li\u00e9s \u00e0 la malposition des paupi\u00e8res<\/strong> est l’ass\u00e8chement de la surface, qui endommage la corn\u00e9e et entra\u00eene une baisse de l’acuit\u00e9 visuelle. Cela concerne surtout le lagophtalme, c’est-\u00e0-dire un d\u00e9faut de fermeture de la paupi\u00e8re, comme cela peut se produire par exemple apr\u00e8s une paralysie faciale, et l’entropion, car dans ce cas, le bord de la paupi\u00e8re tourn\u00e9 vers l’int\u00e9rieur entra\u00eene un frottement des cils contre la corn\u00e9e, ce qui peut dans le pire des cas entra\u00eener un ulc\u00e8re de la corn\u00e9e. (Fig. 2). <\/strong>Un contr\u00f4le ophtalmologique est donc toujours indiqu\u00e9. La situation est moins dramatique en cas d’ectropion, un retournement des paupi\u00e8res vers l’ext\u00e9rieur. Les patients se plaignent g\u00e9n\u00e9ralement d’un \u00e9piphora (augmentation du larmoiement). Cependant, m\u00eame dans les cas les plus avanc\u00e9s, une humidification insuffisante de la surface oculaire et, dans les cas extr\u00eames, un lagophtalme avec mise en danger de la corn\u00e9e peuvent se produire.<\/p>\n

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La formation d’une fistule entre le sinus caverneux et l’art\u00e8re carotide interne (fistule carotide-sinus caverneux) <\/strong>est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’un traumatisme, mais elle peut \u00e9galement se produire spontan\u00e9ment. Les plaintes peuvent inclure une sensation de pression, une d\u00e9t\u00e9rioration de l’acuit\u00e9 visuelle, une vision double et des maux de t\u00eate. On peut objectiver des vaisseaux \u00e9piscl\u00e9raux nettement dilat\u00e9s et de configuration tortueuse, une exophtalmie pulsatile plus ou moins prononc\u00e9e, une restriction de la motilit\u00e9 et des bruits auscultables au-dessus de la paupi\u00e8re ferm\u00e9e. Une imagerie suppl\u00e9mentaire et une prise en charge par un centre interdisciplinaire sont imp\u00e9ratives, car une intervention neuroradiologique peut s’av\u00e9rer indispensable selon la sous-forme de la fistule [4].<\/p>\n

La bl\u00e9pharite<\/strong> est une inflammation aigu\u00eb ou plus souvent chronique de la jonction dermo-conjonctive avec atteinte des glandes annexes (glandes de Meibom, de Zeiss et de Moll). Elle peut \u00eatre isol\u00e9e, plus fr\u00e9quente dans la population \u00e2g\u00e9e ou chez certains groupes de patients (par exemple ceux atteints de diab\u00e8te ou de rosac\u00e9e). Il existe des associations avec la colonisation par les acariens Demodex et la s\u00e9cheresse oculaire. Les possibilit\u00e9s de traitement consistent en une hygi\u00e8ne du bord des paupi\u00e8res, en cas de suspicion d’infestation par des d\u00e9modex, avec l’utilisation suppl\u00e9mentaire de produits de soin contenant par exemple de l’huile d’arbre \u00e0 th\u00e9, dans les cas graves, des antibiotiques locaux ou m\u00eame des t\u00e9tracyclines syst\u00e9miques. Les approches th\u00e9rapeutiques combin\u00e9es \u00e0 long terme sont courantes et une collaboration interdisciplinaire avec la dermatologie peut \u00eatre utile [5].<\/p>\n

Maladies de la conjonctive<\/h2>\n

Les conjonctivites sont en grande partie trait\u00e9es par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et non directement par les ophtalmologistes [6]. Parmi les causes non infectieuses, la conjonctivite allergique joue le r\u00f4le le plus important, tandis que parmi les causes infectieuses, les conjonctivites d’origine virale sont en t\u00eate. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, il convient de s\u00e9parer physiquement ces patients potentiellement tr\u00e8s contagieux des autres patients, par exemple dans des salles d’attente s\u00e9par\u00e9es, et de bien d\u00e9sinfecter les surfaces potentiellement contamin\u00e9es.<\/p>\n

Dans la plupart des cas, les conjonctivites sont b\u00e9nignes et s’auto-limitent, mais certaines formes peuvent entra\u00eener une atteinte de la corn\u00e9e et un risque pour la vision. Les porteurs de lentilles de contact constituent un groupe \u00e0 risque particulier.<\/p>\n

La symptomatologie est \u00e9vocatrice du diagnostic. Tous ont en commun une injection conjonctivale avec un gonflement plus ou moins prononc\u00e9 des paupi\u00e8res qui l’accompagne. Les conjonctivites virales entra\u00eenent principalement des s\u00e9cr\u00e9tions aqueuses et des d\u00e9mangeaisons, mais l’intensit\u00e9 des sympt\u00f4mes peut varier consid\u00e9rablement, et dans certaines formes, une sensibilit\u00e9 \u00e0 l’\u00e9blouissement (photophobie) peut \u00e9galement \u00eatre pr\u00e9sente.<\/p>\n

Les conjonctivites bact\u00e9riennes entra\u00eenent des paupi\u00e8res coll\u00e9es en cas de s\u00e9cr\u00e9tions purulentes ou mucopurulentes, un ch\u00e9mosis et pr\u00e9sentent moins souvent des d\u00e9mangeaisons. Dans les conjonctivites allergiques, le prurit, le ch\u00e9mosis et l’\u00e9piphora sont au premier plan.<\/p>\n

Sous nos latitudes, les conjonctivites bact\u00e9riennes <\/strong>sont principalement caus\u00e9es par des staphylocoques et des streptocoques, tandis que chez l’enfant, elles sont surtout dues \u00e0 Haemophilus influenzae, \u00e0 des pneumocoques ou \u00e0 des esp\u00e8ces de Moraxella [5]. Un frottis conjonctival peut souvent \u00eatre faussement n\u00e9gatif et n’est donc indiqu\u00e9 que dans les cas compliqu\u00e9s et r\u00e9currents ou chez les immunocomp\u00e9tents et les nouveau-n\u00e9s [7]. Une grande partie d’entre elles ont une \u00e9volution auto-limitative. Les antibiotiques entra\u00eenent toutefois une r\u00e9duction de la dur\u00e9e de la maladie. On utilise des antibiotiques \u00e0 large spectre applicables localement, par exemple la gentamycine, la tobramycine ou l’ofloxacine en collyre. L’utilisation de la pommade ophtalmique est contre-indiqu\u00e9e chez les enfants en raison du risque d’amblyopie. Les conjonctivites induites par des agents pathog\u00e8nes sexuellement transmissibles occupent une place particuli\u00e8re dans le traitement. Celles-ci n\u00e9cessitent la th\u00e9rapie syst\u00e9mique et la th\u00e9rapie en bin\u00f4me. De m\u00eame, l’anamn\u00e8se concernant le port de lentilles de contact est importante, car l’indication d’une antibioth\u00e9rapie et d’une co-\u00e9valuation ophtalmologique est plus g\u00e9n\u00e9reuse dans ce cas [7]. Il est obligatoire d’\u00e9viter imm\u00e9diatement les lentilles de contact.<\/p>\n

La majorit\u00e9 des conjonctivites sont d’origine virale<\/strong> et une grande partie d’entre elles sont dues \u00e0 des ad\u00e9novirus tr\u00e8s contagieux et \u00e9pid\u00e9miques. On distingue ici la fi\u00e8vre pharyngoconjonctivale, qui se caract\u00e9rise par une hypertrophie des ganglions lymphatiques pr\u00e9auriculaires, une pharyngite, de la fi\u00e8vre et une conjonctivite, de la k\u00e9ratoconjonctivite \u00e9pid\u00e9mique<\/strong>, qui peut \u00e9galement s’accompagner d’un gonflement des ganglions lymphatiques. Le risque de complications ophtalmologiques r\u00e9side principalement dans l’atteinte de la corn\u00e9e avec des nummuli (infiltrations sous-\u00e9pith\u00e9liales de la corn\u00e9e induites par des facteurs immunologiques) ou des pseudomembranes (d\u00e9p\u00f4ts fibrineux blanch\u00e2tres dans le fornix). Un contr\u00f4le ophtalmologique est indiqu\u00e9 en cas de persistance de la symptomatologie au-del\u00e0 de 5 jours [3].<\/p>\n

De m\u00eame, si l’on soup\u00e7onne une atteinte oculaire en cas d’herp\u00e8s, il est toujours indiqu\u00e9 d’adresser le patient \u00e0 un ophtalmologue, car une uv\u00e9ite peut se compliquer en plus des complications corn\u00e9ennes (figure 3).<\/strong><\/p>\n

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Les infections d’origine herp\u00e9tique<\/strong> doivent \u00eatre trait\u00e9es par des antiviraux syst\u00e9miques et\/ou locaux, tandis que les autres conjonctivites virales ne sont trait\u00e9es que de mani\u00e8re symptomatique et non causale. Il est surtout important d’informer sur les mesures d’hygi\u00e8ne (strictes). Les certificats d’incapacit\u00e9 de travail doivent \u00eatre d\u00e9livr\u00e9s pour limiter l’\u00e9pid\u00e9mie et, si les patients sont envoy\u00e9s au cabinet d’ophtalmologie pour confirmer le diagnostic de k\u00e9ratoconjonctivite \u00e9pid\u00e9mique, ils doivent \u00eatre annonc\u00e9s au cabinet d’ophtalmologie afin que des mesures appropri\u00e9es puissent \u00eatre prises pour prot\u00e9ger les autres patients et le personnel.<\/p>\n

Les infections fongiques ou protozoaires<\/strong> sont des d\u00e9clencheurs tr\u00e8s rares de k\u00e9ratoconjonctivites, mais constituent un diagnostic diff\u00e9rentiel important dans le contexte d’un traumatisme par des mati\u00e8res organiques \u00e9trang\u00e8res (surtout les champignons) et chez les porteurs de lentilles de contact (surtout les acanthamoeba). Il faut penser \u00e0 l’infection de l’acanthum\u00e8ne, en particulier dans le cadre du port de lentilles de contact pendant le bain. Les infections fongiques et protozoaires doivent faire l’objet d’un examen ophtalmologique en raison du risque aigu pour la vision [3].<\/p>\n

Parmi les conjonctivites non infectieuses, la (rhino)conjonctivite allergique<\/strong> est la plus importante. Dans ce cas, les r\u00e9actions de type I repr\u00e9sentent la plus grande part, alors que les allergies de type IV de type retard\u00e9 (\u00e0 m\u00e9diation cellulaire) constituent des \u00e9volutions chroniques plus graves [8].<\/p>\n

Les agents d\u00e9clencheurs des allergies de type I sont g\u00e9n\u00e9ralement des allerg\u00e8nes saisonniers. Les r\u00e9sultats sont un gonflement des paupi\u00e8res, un ch\u00e9mosis, une hyper\u00e9mie conjonctivale, un \u00e9piphora, des d\u00e9mangeaisons et des br\u00fblures. Parmi les allergies de type IV, il convient de mentionner la conjonctivite atopique et la k\u00e9ratoconjonctivite vernale qui, outre les sympt\u00f4mes allergiques typiques, peuvent se manifester par la formation de mucus, la photophobie et une vision floue. La conjonctivite atopique est associ\u00e9e \u00e0 une atopie syst\u00e9mique et touche principalement les jeunes adultes. La k\u00e9ratoconjonctivite vernale touche les enfants (plus souvent les gar\u00e7ons) ayant des ant\u00e9c\u00e9dents (familiaux) positifs d’atopie. Ces pathologies doivent faire l’objet d’une prise en charge ophtalmologique conjointe, car elles peuvent avoir une \u00e9volution mena\u00e7ant la vision [8].<\/p>\n

Sur le plan th\u00e9rapeutique, on utilise, outre l’\u00e9viction des allerg\u00e8nes, l’application de compresses froides, des antihistaminiques locaux et syst\u00e9miques, des substituts lacrymaux, un traitement de la bl\u00e9pharite (soins du bord des paupi\u00e8res), l’hyposensibilisation et des stabilisateurs de mastocytes (par exemple l’acide chromoglycinique) et, \u00e0 court terme, \u00e9ventuellement des st\u00e9ro\u00efdes locaux (pas sans suivi ophtalmologique) [8].<\/p>\n

Une h\u00e9morragie en nappe sous la conjonctive bulbaire entra\u00eene la constatation d’un hyposphagma<\/strong>, souvent dramatique pour le patient, mais objectivement inoffensif .<\/strong> Dans ce cas, il s’agit avant tout d’informer le patient, de le rassurer et d’exclure un d\u00e9rapage hypertensif et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de v\u00e9rifier l’anticoagulation.<\/p>\n

La s\u00e9cheresse oculaire (k\u00e9ratoconjonctivite s\u00e8che)<\/strong> est probablement l’une des causes les plus fr\u00e9quentes de rougeur oculaire bilat\u00e9rale. Les sympt\u00f4mes sont des br\u00fblures, une sensation de corps \u00e9tranger pouvant aller jusqu’\u00e0 une sensation de pression et des variations de l’acuit\u00e9 visuelle dues \u00e0 la mauvaise humidification de la surface de l’\u0153il, y compris la corn\u00e9e. Le traitement consiste \u00e0 utiliser des substituts lacrymaux et, si n\u00e9cessaire, un traitement de la bl\u00e9pharite (voir ci-dessus). En cas de sensation prononc\u00e9e de corps \u00e9tranger, de r\u00e9duction du flux lacrymal et d’ant\u00e9c\u00e9dents de diminution de la production de salive, le diagnostic diff\u00e9rentiel doit porter sur le syndrome de Sj\u00f6gren.<\/p>\n

Les patients peuvent \u00eatre g\u00ean\u00e9s par la rougeur de la conjonctive, comme dans le cas de la conjonctivite, et souhaiter des substances “blanchissantes”. Dans ce cas, on utilise des gouttes ophtalmiques vasoconstrictrices, par exemple la napahazoline ou la t\u00e9tryzoline, qui peuvent toutefois entra\u00eener une tachyphylaxie et, \u00e0 leur tour, une aggravation de la k\u00e9ratocoinjonctivite siccative, rarement une augmentation de la pression en cas de disposition \u00e0 angle \u00e9troit, et ne peuvent donc pas \u00eatre recommand\u00e9es sans r\u00e9serve [3]. La th\u00e9rapie de substitution lacrymale syst\u00e9matique, si possible sans conservateurs, l’optimisation des influences environnementales modifiables (par ex. utilisation de la climatisation) et le traitement des \u00e9ventuelles maladies sous-jacentes (par ex. rosac\u00e9e) sont au premier plan.<\/p>\n

Maladies orbitales<\/h2>\n

Dans la maladie de Basedow avec manifestation oculaire (orbitopathie endocrinienne) <\/strong>, l’alt\u00e9ration inflammatoire des muscles oculaires et du tissu adipeux orbitaire entra\u00eene un gonflement et une rougeur douloureux des paupi\u00e8res, une exophtalmie, une r\u00e9traction des paupi\u00e8res et une limitation de la mobilit\u00e9, principalement lors de la vision vers le haut, car le muscle droit inf\u00e9rieur de l’\u0153il est g\u00e9n\u00e9ralement affect\u00e9 en premier (Fig. 4)<\/strong> [9].<\/p>\n

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Le diagnostic se fait cliniquement et en laboratoire par la d\u00e9termination des anticorps antir\u00e9cepteurs de la TSH. Les facteurs de risque sont un \u00e9tat m\u00e9tabolique dysthyro\u00efdien et l’abus de nicotine [9]. On distingue diff\u00e9rents stades qui d\u00e9terminent la proc\u00e9dure \u00e0 suivre. Une collaboration interdisciplinaire est indispensable \u00e0 cet effet. Alors qu’une th\u00e9rapie d’humidification de la surface peut \u00eatre suffisante pour la forme l\u00e9g\u00e8re, une th\u00e9rapie st\u00e9ro\u00efdienne syst\u00e9mique et\/ou une intervention ophtalmochirurgicale doivent \u00eatre envisag\u00e9es en cas d’\u00e9volution mena\u00e7ant la vision (voir le sch\u00e9ma du European Group On Graves Orbitopathy : www.eugogo.eu). Le diagnostic diff\u00e9rentiel doit \u00eatre pos\u00e9 avec l’ orbitopathie inflammatoire idiopathique<\/strong>, plus rare, qui est plus souvent unilat\u00e9rale, mais surtout de nature aigu\u00eb.<\/p>\n

Maladies de la corn\u00e9e<\/h2>\n

La corn\u00e9e est l’organe le plus sensible du corps. Des l\u00e9sions superficielles de la corn\u00e9e, qui n’affectent que l’\u00e9pith\u00e9lium, provoquent une \u00e9rosion corn\u00e9enne <\/strong>tr\u00e8s douloureuse . <\/strong>Les autres sympt\u00f4mes sont l’\u00e9piphora, une rougeur marqu\u00e9e et \u00e9ventuellement un ch\u00e9mosis de la conjonctive. La fluoresc\u00e9ine et la lumi\u00e8re exempte de rouge permettent d’\u00e9valuer l’\u00e9tendue des l\u00e9sions. Les m\u00e9canismes d’accident les plus fr\u00e9quents sont les blessures caus\u00e9es par un corps \u00e9tranger, dont il peut \u00e9ventuellement rester un r\u00e9sidu sur la surface de l’\u0153il. Cependant, en cas de k\u00e9ratopathie neurotrophique, de diab\u00e8te sucr\u00e9 ou d’\u00e2ge avanc\u00e9 du patient, la douleur peut \u00eatre absente et, en l’absence de traumatisme ad\u00e9quat, une \u00e9rosion, voire une ulc\u00e9ration (ulcus corneae), peut se produire si les couches profondes sont touch\u00e9es. Les patients intub\u00e9s pr\u00e9sentent \u00e9galement un risque accru. Le risque de formation d’une k\u00e9ratite existe d’une part d\u00e8s que l’\u00e9pith\u00e9lium corn\u00e9en est l\u00e9s\u00e9, d’autre part un ulc\u00e8re peut se former sur la base d’une k\u00e9ratite. En cas d’ant\u00e9c\u00e9dents positifs de corps \u00e9trangers, le contr\u00f4le ophtalmologique doit \u00eatre effectu\u00e9 rapidement afin d’exclure les corps \u00e9trangers existants et une l\u00e9sion p\u00e9n\u00e9trante n\u00e9cessitant une intervention chirurgicale. La th\u00e9rapie de substitution lacrymale ainsi que les anitbiotiques locaux, notamment les pommades, et un traitement ad\u00e9quat de la douleur sont utilis\u00e9s \u00e0 des fins th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

L’infection de la corn\u00e9e (k\u00e9ratite)<\/strong> survient g\u00e9n\u00e9ralement apr\u00e8s une l\u00e9sion \u00e9pith\u00e9liale pr\u00e9alable. Outre la blessure par corps \u00e9tranger, l’anamn\u00e8se concernant les lentilles de contact est ici particuli\u00e8rement pertinente. En Suisse, environ 46% des k\u00e9ratites sont associ\u00e9es aux lentilles de contact [10].<\/p>\n

Il existe cependant quelques rares agents pathog\u00e8nes capables de p\u00e9n\u00e9trer dans un \u00e9pith\u00e9lium intact, par exemple l’h\u00e9mophilus influenzae ou les coryn\u00e9bact\u00e9ries. En raison du risque aigu pour l’acuit\u00e9 visuelle, une \u00e9valuation ophtalmologique est indiqu\u00e9e en urgence, le cas \u00e9ch\u00e9ant, selon l’\u00e9tendue de l’infiltration corn\u00e9enne, elle n\u00e9cessite un pr\u00e9l\u00e8vement et une hospitalisation pour un traitement intensif par gouttes. Si possible, les lentilles de contact \u00e9ventuellement contamin\u00e9es doivent \u00eatre conserv\u00e9es pour un examen microbiologique. Dans les cas b\u00e9nins, une th\u00e9rapie antibiotique ambulatoire sous forme de gouttes peut \u00eatre mise en place. Les \u00e9volutions particuli\u00e8rement graves doivent toutefois \u00eatre trait\u00e9es en milieu hospitalier, car une op\u00e9ration d’urgence avec greffe de corn\u00e9e (PKP \u00e0 chaud) peut \u00eatre n\u00e9cessaire en cas de fusion de la corn\u00e9e.<\/p>\n

L’exposition sans protection aux rayons ultraviolets (p. ex. soleil en altitude, soudage) provoque un \u00e9blouissement (k\u00e9ratopathia photoelectrica), <\/strong>une k\u00e9ratite ponctu\u00e9e superficielle, qui entra\u00eene une rougeur conjonctivale, des douleurs, une photophobie, une sensation de corps \u00e9tranger et un \u00e9piphora, typiquement apr\u00e8s une p\u00e9riode de latence de quelques heures [9]. La gu\u00e9rison relativement rapide peut \u00eatre facilit\u00e9e (chez les adultes) par un pansement oculaire et des analg\u00e9siques, des pommades antibiotiques oculaires sont utilis\u00e9es en raison du risque accru d’infection. Cela ne s’applique pas aux enfants, chez qui les pommades et les pansements oculaires doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s dans la mesure du possible en raison du risque d’amblyopie.<\/p>\n

Affections aigu\u00ebs, notamment de la scl\u00e8re, de l’uv\u00e9e et du nerf optique<\/h2>\n

La scl\u00e9rite<\/strong> (inflammation du derme) et l’\u00e9piscl\u00e9rite peuvent sembler macroscopiquement similaires : injection mixte diffuse ou sectorielle. Cependant, la scl\u00e9rite est typiquement beaucoup plus douloureuse, les patients ressentent une pression sourde et sont extr\u00eamement sensibles m\u00eame \u00e0 une palpation prudente. L’\u00e9piscl\u00e9rite <\/strong>peut \u00e9galement \u00eatre l\u00e9g\u00e8rement douloureuse, mais les mouvements oculaires et la palpation sont nettement mieux tol\u00e9r\u00e9s. La rougeur r\u00e9gresse sous application locale de ph\u00e9nyl\u00e9phrine (vasoconstriction des vaisseaux superficiels par les agonistes des r\u00e9cepteurs alpha1). L’examen doit \u00eatre ophtalmologique et permet de d\u00e9cider, selon la forme, des traitements syst\u00e9miques et locaux (AINS, \u00e9ventuellement pr\u00e9parations st\u00e9ro\u00efdiennes) et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de mettre en route un diagnostic infectieux ou\/et rhumatologique suppl\u00e9mentaire. Parfois, une scl\u00e9rite peut \u00eatre le premier signe clinique d’une vascularite syst\u00e9mique potentiellement mortelle (Fig. 5).<\/strong><\/p>\n

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Outre la scl\u00e9rite et l’\u00e9piscl\u00e9rite, il existe d’autres formes d’inflammation intraoculaire, infectieuses ou non, qui peuvent affecter n’importe quel segment de l’\u0153il, de la corn\u00e9e \u00e0 la r\u00e9tine, et qui ne sont donc souvent pas \u00e9videntes pour le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Si les parties ant\u00e9rieures de l’\u0153il sont touch\u00e9es, une rougeur de l’\u0153il peut effectivement \u00eatre le sympt\u00f4me principal, mais son absence n’exclut pas une uv\u00e9ite. Les sympt\u00f4mes peuvent varier d’extr\u00eamement douloureux avec une baisse de l’acuit\u00e9 visuelle et une photophobie \u00e0 subjectivement pas tr\u00e8s g\u00eanant. Une uv\u00e9ite du segment ant\u00e9rieur et moyen de l’\u0153il doit toujours \u00eatre envisag\u00e9e comme diagnostic diff\u00e9rentiel en cas de photophobie, de douleur bulbaire, de nouvelles mouches volantes ou de baisse de l’acuit\u00e9 visuelle, en particulier si l’anamn\u00e8se ne permet pas de tirer d’autres conclusions et\/ou s’il existe d\u00e9j\u00e0 des maladies de la sph\u00e8re rhumatologique. Les uv\u00e9ites post\u00e9rieures peuvent \u00eatre indolores mais entra\u00eener une baisse massive de l’acuit\u00e9 visuelle.<\/p>\n

La crise de glaucome <\/strong>est due \u00e0 un trouble de l’\u00e9coulement de l’humeur aqueuse (blocage aigu de l’angle ou de la pupille) avec une forte augmentation de la pression intraoculaire, ce qui peut entra\u00eener des l\u00e9sions irr\u00e9versibles du nerf optique avec une r\u00e9duction du champ visuel. Cela entra\u00eene des douleurs bulbaires et des c\u00e9phal\u00e9es unilat\u00e9rales, \u00e9ventuellement irradiantes, une injection mixte de la conjonctive, un \u0153d\u00e8me \u00e9pith\u00e9lial et stromal plus ou moins prononc\u00e9 de la corn\u00e9e, une pupille large et opaque et une vision arc-en-ciel (les sources lumineuses apparaissent avec des anneaux color\u00e9s qui les entourent). Une symptomatologie v\u00e9g\u00e9tative concomitante avec des vomissements et des naus\u00e9es peut rendre le diagnostic plus difficile [9].<\/p>\n

Le diagnostic est \u00e9tabli par la mesure de la pression. Elle peut \u00e9galement \u00eatre effectu\u00e9e par un personnel m\u00e9dical non ophtalmologue en cas d’augmentation marqu\u00e9e de la pression, par palpation sur le bulbe \u00e0 travers la paupi\u00e8re en regardant vers le bas. L’\u0153il affect\u00e9 se palpe avec une duret\u00e9 de pierre. En cas de doute, l’\u0153il oppos\u00e9 peut \u00eatre palp\u00e9 pour comparaison, une diff\u00e9rence renforce le diagnostic de suspicion.<\/p>\n

En cas de suspicion clinique et en l’absence de contre-indication interne, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou l’interniste peut d\u00e9j\u00e0 commencer \u00e0 administrer des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie syst\u00e9mique, au mieux par voie intraveineuse, \u00e9ventuellement par voie perorale, ce qui permet de r\u00e9duire la pression en r\u00e9duisant la production d’humeur aqueuse. En l’absence de contre-indication et en cas de r\u00e9duction insuffisante de la pression par l’ac\u00e9tazolamide, l’administration de mannitol peut \u00eatre envisag\u00e9e. Des gouttes oculaires r\u00e9duisant la pression peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es, mais elles sont moins efficaces que le traitement syst\u00e9mique.<\/p>\n

Toutes les l\u00e9sions oculaires traumatiques<\/strong> doivent faire l’objet d’une \u00e9valuation ophtalmologique. En cas de blessure superficielle par un corps \u00e9tranger, il est possible de tenter de l’enlever en rin\u00e7ant et \u00e9ventuellement en passant un coton-tige. Toutefois, si le m\u00e9canisme de l’accident indique une possible p\u00e9n\u00e9tration ou perforation, il convient de s’abstenir de toute manipulation, d’orienter en urgence vers une clinique ophtalmologique disposant d’une offre chirurgicale appropri\u00e9e et d’appliquer un pansement oculaire l\u00e2che pour le transport, au mieux avec une capsule de protection. En cas de br\u00fblures chimiques, le rin\u00e7age des yeux doit \u00eatre commenc\u00e9 avant le transport. Il convient de noter que les bases peuvent causer des dommages plus profonds que les acides.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Les diagnostics ophtalmologiques d’urgence pouvant \u00eatre \u00e9vit\u00e9s sont les suivants : Crise de glaucome, k\u00e9ratite (attention aux lentilles de contact), scl\u00e9rite, fistule carotido-sino-caverneuse, orbitopathie endocrinienne, l\u00e9sions oculaires traumatiques et conjonctivites \u00e0 \u00e9volution potentiellement compliqu\u00e9e comme la k\u00e9ratoconjonctivite \u00e9pid\u00e9mique.<\/li>\n
  • Les sympt\u00f4mes d’alerte qui doivent imp\u00e9rativement \u00eatre recherch\u00e9s sont les suivants : Baisse de l’acuit\u00e9 visuelle, douleur bulbaire aigu\u00eb, photophobie aigu\u00eb.<\/li>\n
  • M\u00e9dicaments ophtalmologiques n\u00e9cessitant des pr\u00e9cautions d’emploi particuli\u00e8res : les traitements locaux contenant des st\u00e9ro\u00efdes ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s plus de 2 semaines sans contr\u00f4le ophtalmologique (principaux risques : augmentation de la pression intraoculaire, d\u00e9veloppement de cataractes) ; les pommades ophtalmiques ou les pansements ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s chez les enfants ou seulement dans certaines conditions (risque d’amblyopie) ; l’oxybuproca\u00efne ou d’autres collyres anesth\u00e9siques locaux ne doivent jamais \u00eatre distribu\u00e9s aux patients en raison d’effets ind\u00e9sirables graves.<\/li>\n
  • Une \u00e9valuation ophtalmologique imm\u00e9diate et d’urgence est n\u00e9cessaire en cas de : Traumatismes (en cas de br\u00fblures chimiques, le transport n’est toutefois possible qu’apr\u00e8s un premier lavage oculaire approfondi), suspicion d’atteinte corn\u00e9enne, baisse aigu\u00eb de l’acuit\u00e9 visuelle\/photophobie et douleurs bulbaires aigu\u00ebs.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
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    2. Carlisle RT, Digiovanni J : Diagnostic diff\u00e9rentiel de la paupi\u00e8re rouge gonfl\u00e9e. Am Fam Physician 2015 ; 92(2) : 106-112.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(5) : 8-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les sympt\u00f4mes d’alerte qui doivent absolument \u00eatre recherch\u00e9s sont la baisse de l’acuit\u00e9 visuelle, la douleur bulbaire aigu\u00eb et la photophobie aigu\u00eb. En cas de traumatisme, de suspicion d’atteinte corn\u00e9enne,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":96697,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"L'ophtalmologie dans la pratique quotidienne ","footnotes":""},"category":[11531,11428,11315,11444,11549],"tags":[25424,13282,25415,25419,25410],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334216","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-infectiologie","category-medecine-interne-generale","category-ophtalmologie","category-rx-fr","tag-blessure-par-corps-etranger","tag-herpes-fr","tag-irritation-des-yeux","tag-lentilles-de-contact","tag-oeil-rouge","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-03 14:13:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334229,"slug":"locchio-rosso-nello-studio-di-famiglia","post_title":"L'occhio rosso nello studio di famiglia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/locchio-rosso-nello-studio-di-famiglia\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334307,"slug":"o-olho-vermelho-na-pratica-familiar","post_title":"O olho vermelho na pr\u00e1tica familiar","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-olho-vermelho-na-pratica-familiar\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334328,"slug":"el-ojo-rojo-en-la-consulta-familiar","post_title":"El ojo rojo en la consulta familiar","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-ojo-rojo-en-la-consulta-familiar\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334216","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334216"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334216\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334216"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334216"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334216"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334216"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}