{"id":334237,"date":"2020-04-28T02:00:00","date_gmt":"2020-04-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-classique-des-plaies\/"},"modified":"2020-04-28T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-28T00:00:00","slug":"le-classique-des-plaies","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-classique-des-plaies\/","title":{"rendered":"Le “classique” des plaies"},"content":{"rendered":"

L’ulc\u00e8re veineux de jambe (UCV) r\u00e9sulte d’une hyperpression chronique dans le syst\u00e8me veineux du membre inf\u00e9rieur. Le diagnostic correct est \u00e9tabli par une anamn\u00e8se pr\u00e9cise, un examen clinique et des diagnostics suppl\u00e9mentaires \u00e0 l’aide d’appareils. La base d’un traitement r\u00e9ussi des ulc\u00e8res est la r\u00e9duction de l’hypertension veineuse ambulatoire par le biais d’un traitement chirurgical\/interventionnel de la maladie sous-jacente et d’un traitement par compression.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Parmi les diagnostics diff\u00e9rentiels chez les patients atteints d’ulc\u00e8re de jambe, l’ulc\u00e8re de jambe veineux (UCV, en anglais “venous leg ulcer”, vlu) est le diagnostic le plus courant. Selon la litt\u00e9rature, environ 50 \u00e0 70% des patients atteints d’ulc\u00e8res de jambe souffrent d’une insuffisance veineuse chronique (IVC) qui en est la cause [1]. La pr\u00e9valence de l’IVC avanc\u00e9e avec UCV dans la population est d’environ 1 \u00e0 1,5%.<\/p>\n

Naissance de l’UCV<\/h2>\n

Le d\u00e9veloppement de l’insuffisance veineuse chronique est li\u00e9 \u00e0 une pathologie du syst\u00e8me veineux superficiel et\/ou profond. Alors que le reflux dans le syst\u00e8me veineux superficiel (varicose au sens strict) n’entra\u00eene que lentement le d\u00e9veloppement d’une IVC de haut grade (CEAP 4-6, tab. 1) <\/strong>, les troubles fonctionnels et g\u00e9n\u00e9ralement secondaires du syst\u00e8me veineux profond (syndrome post-thrombotique) entra\u00eenent une manifestation clinique beaucoup plus rapide de l’IVC [2]. Les deux cons\u00e9quences physiopathologiques, le reflux et l’obstruction, sont responsables de l’hypertension veineuse. On parle \u00e9galement dans ce contexte d’hypertension veineuse ambulatoire pour signifier que la pression veineuse ne diminue pas, m\u00eame en cas d’activit\u00e9 physique, c’est-\u00e0-dire que les diff\u00e9rents m\u00e9canismes de pompage et d’aspiration qui servent \u00e0 ramener le sang veineux et donc \u00e0 faire baisser la pression dans les veines sont r\u00e9duits, voire inop\u00e9rants (pompe musculaire du mollet, expulsion du plexus plantaire, ph\u00e9nom\u00e8nes d’aspiration respiratoire et cardiaque, etc.) [3]. La fuite de liquide et de prot\u00e9ines des capillaires, les processus inflammatoires complexes et l’accumulation correspondante de cellules inflammatoires sp\u00e9cifiques (macrophages et monocytes) r\u00e9sultent en un effondrement de l’approvisionnement physiologique de la peau et de l’hypoderme en nutriments et en oxyg\u00e8ne [4].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Clinique<\/h2>\n

L’UCV est plus ou moins douloureux selon sa localisation et il n’est pas rare qu’il r\u00e9sulte d’une l\u00e9sion initiale mineure de la peau. L’hypertension ambulatoire, accompagn\u00e9e des changements m\u00e9taboliques d\u00e9crits ci-dessus, entra\u00eene des d\u00e9mangeaisons que les personnes concern\u00e9es tentent de soulager en se grattant, ce qui porte atteinte \u00e0 l’int\u00e9grit\u00e9 de la peau. Les ulc\u00e8res se situent typiquement dans la zone dite de la gu\u00eatre, c’est-\u00e0-dire \u00e0 proximit\u00e9 du plan mall\u00e9olaire, avec une l\u00e9g\u00e8re concentration m\u00e9diale. Le t\u00e9gument pr\u00e9sente les signes typiques d’une congestion veineuse de longue dur\u00e9e, avec des zones ocre (“purpura dermique jaune d’ocre”) et des zones blanch\u00e2tres et scl\u00e9ros\u00e9es (“atrophie blanche”).<\/p>\n

Les l\u00e9sions, petites au d\u00e9but, peuvent tr\u00e8s rapidement s’agrandir. De nombreux rem\u00e8des de grand-m\u00e8re ont un effet d\u00e9favorable sur l’\u00e9volution de la maladie. Les extraits de plantes ou les cataplasmes d’alcool d\u00e9stabilisent encore plus la peau et les bords de la plaie, renforcent les processus inflammatoires et peuvent entra\u00eener des r\u00e9actions allergiques. La s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’inflammation s’exprime cliniquement par la quantit\u00e9 d’exsudat. Les ulc\u00e8res fortement contamin\u00e9s par des bact\u00e9ries exsudent \u00e9galement davantage de liquide. Souvent, une forte exsudation est plus d\u00e9terminante pour la perte de qualit\u00e9 de vie que le probl\u00e8me de la douleur locale.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Comme l’insuffisance veineuse chronique se d\u00e9veloppe sur une longue p\u00e9riode, l’anamn\u00e8se du patient est souvent tr\u00e8s claire. L’accent est mis sur les ant\u00e9c\u00e9dents de thrombose veineuse et d’intervention sur le syst\u00e8me veineux superficiel, qui sont des manifestations de l’insuffisance veineuse superficielle. Les personnes concern\u00e9es ne se souviennent pas toujours d’un \u00e9v\u00e9nement thrombotique ou celui-ci est pass\u00e9 inaper\u00e7u. Si l’anamn\u00e8se et l’aspect clinique de l’ulc\u00e8re confirment la suspicion d’un RVU, un examen phl\u00e9bologique plus approfondi est effectu\u00e9 dans le but de dresser un bilan de la pathologie\/physiologie phl\u00e9bologique causale. L’\u00e9chographie duplex cod\u00e9e en couleur (FKDS) ou l’\u00e9chographie duplex cod\u00e9e en couleur (FKDS) est l’\u00e9talon-or pour l’examen du syst\u00e8me veineux. la sonographie de compression. Le seul examen Doppler cw peut confirmer la suspicion de maladie veineuse et permet d’appliquer le traitement standard (compression, traitement des plaies). Pour planifier un traitement phl\u00e9bologique causal, une \u00e9chographie duplex est n\u00e9cessaire [5,6]. Si les ulc\u00e8res persistent pendant des ann\u00e9es, il faut toujours envisager une \u00e9ventuelle d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence et l’exclure par biopsie.<\/p>\n

Th\u00e9rapie<\/h2>\n

Comme l’UCV est provoqu\u00e9 par l’hypertension veineuse ambulatoire, la cause th\u00e9rapeutique doit \u00eatre en premier lieu la lutte contre cette hypertension veineuse. Cela se fait de mani\u00e8re conservatrice par la prescription d’une compression ad\u00e9quate. Le niveau de compression “ad\u00e9quat” fait l’objet de controverses. Il faut encore porter au moins un bas de compression bien ajust\u00e9 de classe II (23-32 mmHg). Des \u00e9tudes r\u00e9centes montrent que des bas de compression avec une pression de contact plus faible peuvent d\u00e9j\u00e0 avoir un effet suffisant. Il convient de garder \u00e0 l’esprit, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s, qu’il faut exclure toute restriction s\u00e9v\u00e8re simultan\u00e9e de la circulation art\u00e9rielle (AOP). Si les pouls plantaires sont palpables, que l’ABI est de >0,8 et qu’il n’y a pas de signes cliniques de troubles de la circulation art\u00e9rielle, un traitement par compression peut \u00eatre appliqu\u00e9 sans examen angiologique suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n

L’option de traitement invasif met l’accent sur le traitement chirurgical\/interventionnel de l’hypertension veineuse. Il n’est pas clair si le traitement de l’insuffisance veineuse acc\u00e9l\u00e8re la gu\u00e9rison de l’UCV floride. En revanche, la suppression des veines \u00e9pifasciales insuffisantes r\u00e9duit significativement le d\u00e9veloppement d’un ulc\u00e8re r\u00e9cidivant. Les options de traitement du syst\u00e8me veineux superficiel pour \u00e9liminer la circulation de recirculation sont choisies en fonction des r\u00e9sultats (chirurgie classique, ablation thermique endoluminale, scl\u00e9roth\u00e9rapie). Les possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques sur le syst\u00e8me veineux profond sont moins \u00e9tablies et n\u00e9cessitent une indication minutieuse et rigoureuse (endoproth\u00e8se, reconstruction valvulaire, transposition valvulaire).<\/p>\n

La th\u00e9rapie locale s’appuie sur des concepts \u00e9prouv\u00e9s pour le traitement des plaies chroniques. Apr\u00e8s avoir mesur\u00e9 et document\u00e9 la plaie et son \u00e9tat de la mani\u00e8re la plus standardis\u00e9e possible, le traitement local doit s’orienter vers une syst\u00e9matique. Outre le concept “TIME” \u00e9tabli depuis longtemps [7], le concept “MOIST” [8] s’est d\u00e9velopp\u00e9 avec les attributs suppl\u00e9mentaires “oxyg\u00e9nation” et “support” (tab 2). <\/strong>En cas de suspicion clinique d’infection locale, on s’efforcera d’effectuer des analyses microbiologiques pour identifier les germes pathog\u00e8nes. Un frottis correctement r\u00e9alis\u00e9 peut donner des r\u00e9sultats exploitables, mais il est inf\u00e9rieur \u00e0 la biopsie de la plaie en termes de valeur informative [9].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Il est pr\u00e9f\u00e9rable de recourir \u00e0 des antiseptiques locaux plut\u00f4t qu’\u00e0 des antibiotiques topiques et, en cas de preuve d’infection, \u00e0 un traitement antibiotique syst\u00e9mique. Selon l’auteur, l’utilisation empirique d’un antibiotique \u00e0 large spectre s’est av\u00e9r\u00e9e efficace en cas d’infection cliniquement manifeste, m\u00eame en l’absence d’identification de l’agent pathog\u00e8ne.<\/p>\n

En fonction de l’\u00e9valuation de la quantit\u00e9 d’exsudat, des pansements tr\u00e8s absorbants sont appliqu\u00e9s ou, si la plaie est trop s\u00e8che, une humidit\u00e9 suppl\u00e9mentaire est apport\u00e9e dans la zone de la plaie. La quantit\u00e9 d’exsudat et une gestion correcte de l’exsudat peuvent toujours \u00eatre d\u00e9duites de l’ancien pansement et du degr\u00e9 de mac\u00e9ration au niveau des berges de la plaie.<\/p>\n

Un nettoyage et un d\u00e9bridement du lit de la plaie sont effectu\u00e9s avant la pose d’un nouveau pansement [10]. Le pansement doit \u00eatre mis en place de mani\u00e8re \u00e0 prot\u00e9ger au mieux les berges de la plaie contre la mac\u00e9ration et \u00e0 recueillir l’exc\u00e8s de s\u00e9cr\u00e9tion dans le pansement secondaire [11]. Les pansements non adh\u00e9sifs et perm\u00e9ables sous forme de gazes grasses, de pansements en silicone et autres (appel\u00e9s grilles d’espacement des plaies) ainsi que les pansements en film semi-occlusifs conviennent comme pansements primaires. Si les visites de la plaie r\u00e9v\u00e8lent des pansements trop humides, il faut augmenter la fr\u00e9quence de changement des pansements et la capacit\u00e9 d’absorption en adaptant le pansement secondaire (tab. 3).<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Pour que les pansements restent dans la position pr\u00e9vue, un sous-bas fin peut \u00eatre utilis\u00e9 sous le bas de compression. Avec l’objectif th\u00e9rapeutique “gu\u00e9rison de l’ulc\u00e8re”, un bas de jambe (AD) est g\u00e9n\u00e9ralement suffisant. Dans la pratique, il est pr\u00e9f\u00e9rable de commencer par une th\u00e9rapie de compression multicouche bien rembourr\u00e9e dans le cadre du traitement local de la plaie. Cela permet de mieux garantir une d\u00e9congestion optimale et le maintien des pansements appliqu\u00e9s localement. Pour obtenir une pression de travail \u00e9lev\u00e9e, il convient de choisir des bandes \u00e0 extension courte et d’inviter les patients \u00e0 bouger le plus possible afin de maximiser l’effet de la compression.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Objectifs th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

La th\u00e9rapie par compression doit viser \u00e0 r\u00e9duire l’\u0153d\u00e8me. Les r\u00e9actions inflammatoires s’en trouvent \u00e9galement r\u00e9duites, ce qui a pour effet d’apaiser consid\u00e9rablement les bords et le lit de la plaie d\u00e8s les premiers jours. Cet apaisement se traduit par une diminution de la douleur et une r\u00e9duction de la quantit\u00e9 d’exsudat. Si l’on parvient en m\u00eame temps \u00e0 cr\u00e9er un environnement de plaie qui respecte les principes du traitement moderne des plaies en milieu humide gr\u00e2ce \u00e0 l’utilisation de pansements appropri\u00e9s, l’UCV gu\u00e9rit g\u00e9n\u00e9ralement. L’exp\u00e9rience montre toutefois que m\u00eame avec une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique optimale, il faut investir beaucoup de temps et de patience.<\/p>\n

Il est n\u00e9cessaire de reconsid\u00e9rer et \u00e9ventuellement d’adapter le traitement ou le diagnostic si la gu\u00e9rison stagne ou si la situation clinique s’aggrave. Si la cicatrisation stagne malgr\u00e9 un diagnostic v\u00e9rifi\u00e9 et des ajustements th\u00e9rapeutiques, des mesures de soutien (utilisation d’agents th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques pour les plaies) doivent \u00eatre envisag\u00e9es. Des mesures chirurgicales locales telles qu’un d\u00e9bridement chirurgical \u00e9tendu, un shaving ou une excision d’ulc\u00e8re, ainsi qu’un recouvrement du d\u00e9faut par des substituts cutan\u00e9s ou une greffe de peau doivent \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9es si la cicatrisation ne progresse pas.<\/p>\n

Si la situation clinique le permet et que l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient autorise une intervention plus importante, il est \u00e9galement envisageable de rem\u00e9dier \u00e0 l’\u00e9tat phl\u00e9bopathologique au cours de la m\u00eame intervention ou de la m\u00eame hospitalisation.<\/p>\n

Le tableau 4<\/strong> r\u00e9sume \u00e0 nouveau la proc\u00e9dure pratique pour le traitement de l’UCV.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • L’UCV r\u00e9sulte d’une hyperpression chronique dans le syst\u00e8me veineux du membre inf\u00e9rieur (hypertension veineuse). Le diagnostic correct est \u00e9tabli par une anamn\u00e8se pr\u00e9cise, un examen clinique et des diagnostics suppl\u00e9mentaires \u00e0 l’aide d’appareils. La base d’un traitement r\u00e9ussi des ulc\u00e8res est la r\u00e9duction de l’hypertension veineuse ambulatoire par le biais d’un traitement chirurgical\/interventionnel de la maladie sous-jacente et d’un traitement par compression.<\/li>\n
  • Le traitement local comprend le traitement adapt\u00e9 \u00e0 chaque phase de la plaie (par le choix de pansements appropri\u00e9s et adapt\u00e9s au stade de cicatrisation), le d\u00e9bridement r\u00e9gulier de la plaie et le traitement local de l’infection en cas de signes d’infection appropri\u00e9s.<\/li>\n
  • En l’absence de gu\u00e9rison et apr\u00e8s v\u00e9rification du diagnostic correct, une approche chirurgicale avec d\u00e9bridement \u00e9tendu\/excision de l’ulc\u00e8re peut \u00eatre utile en tant que strat\u00e9gie d’avancement.<\/li>\n
  • Le traitement chirurgical\/interventionnel de la phl\u00e9bopathologie superficielle sous-jacente \u00e0 l’ulc\u00e8re doit \u00eatre recherch\u00e9 chaque fois que possible.<\/li>\n
  • Une th\u00e9rapie de compression permanente doit \u00eatre envisag\u00e9e en fonction des r\u00e9sultats phl\u00e9bopathologiques et la plus grande attention doit \u00eatre accord\u00e9e aux soins de la peau.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Tatsioni A, et al : Les soins habituels dans la prise en charge des plaies chroniques : une revue de la litt\u00e9rature r\u00e9cente. J Am Coll Surg 2007 ; 205 : 617-624.<\/li>\n
    2. Labropoulos N, et al : La maladie veineuse chronique secondaire progresse plus rapidement que la primaire. J Vasc Surg 2009 ; 49 : 704-710.<\/li>\n
    3. Eberhardt RT, Raffetto JD : Insuffisance veineuse chronique. Circulation 2005 ; 111 : 2398-2409.<\/li>\n
    4. Raffetto JD : Inflammation dans les ulc\u00e8res veineux chroniques. Phl\u00e9bologie 2013 ; 28(Suppl 1) : 61-67.<\/li>\n
    5. Rautio T, et al : Accuracy of hand-hand Doppler in planning the operation for primary varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 ; 24 : 450-455.<\/li>\n
    6. Haenen JH, et al. Scanner veineux duplex de la jambe : \u00e9tendue, variabilit\u00e9 et reproductibilit\u00e9. Clin Sci 1999 ; 96 : 271-277.<\/li>\n
    7. Schultz GS, Barillo DJ, Mozingo DW, Chin GA : Wound Bed Advisory Board Members. Wound bed preparation and a brief history of time. Int Wound J 2004 ; 1 : 19-32<\/li>\n
    8. Dissemond J, Assenheimer B, Gerber V et al. M.O.I.S.T. – un concept pour le traitement local des plaies chroniques. J Dtsch Dermatol Ges 2017 ; 15 : 443-445.<\/li>\n
    9. Rhoads DD, et al. Comparaison de la culture et de l’identification mol\u00e9culaire des bact\u00e9ries dans les plaies chroniques. Int J Mol Sci 2012 ; 13 : 2535-2550.<\/li>\n
    10. Williams D, et al. Effet d’un d\u00e9bridement aigu \u00e0 l’aide d’une curette sur les ulc\u00e8res de jambe veineux non cicatris\u00e9s recalcitrants : une \u00e9tude de cohorte prospective contr\u00f4l\u00e9e de mani\u00e8re concomitante. Wound Repair Regen 2005 ; 13 : 131-137.<\/li>\n
    11. Trengove NJ, et al. Analyse des environnements de plaies aigu\u00ebs et chroniques : le r\u00f4le des prot\u00e9ases et de leurs inhibiteurs. Wound Rep Regen 1999 ; 7 : 442-452.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      DERMATOLOGIE PRATIQUE 2020 ; 30(2) : 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’ulc\u00e8re veineux de jambe (UCV) r\u00e9sulte d’une hyperpression chronique dans le syst\u00e8me veineux du membre inf\u00e9rieur. Le diagnostic correct est \u00e9tabli par une anamn\u00e8se pr\u00e9cise, un examen clinique et des…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":96112,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Ulc\u00e8re veineux (UCV)","footnotes":""},"category":[11378,11362,11404,11472,11549],"tags":[24819],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334237","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-dermatologie-et-venerologie","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-medecine-physique-et-de-readaptation","category-rx-fr","tag-forum-dermatologie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 01:42:20","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334239,"slug":"il-classico-tra-le-ferite","post_title":"Il \"classico\" tra le ferite","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-classico-tra-le-ferite\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334370,"slug":"o-classico-entre-as-feridas","post_title":"O \"cl\u00e1ssico\" entre as feridas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-classico-entre-as-feridas\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334379,"slug":"el-clasico-entre-las-heridas","post_title":"El \"cl\u00e1sico\" entre las heridas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-clasico-entre-las-heridas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334237","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334237"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334237\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/96112"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334237"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334237"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334237"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334237"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}