{"id":334321,"date":"2020-05-14T02:00:00","date_gmt":"2020-05-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-detection-precoce-et-le-suivi-permettent-de-prendre-des-mesures-durables\/"},"modified":"2020-05-14T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-14T00:00:00","slug":"la-detection-precoce-et-le-suivi-permettent-de-prendre-des-mesures-durables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-detection-precoce-et-le-suivi-permettent-de-prendre-des-mesures-durables\/","title":{"rendered":"La d\u00e9tection pr\u00e9coce et le suivi permettent de prendre des mesures durables"},"content":{"rendered":"

En fonction des facteurs de risque individuels, un traitement m\u00e9dicamenteux doit \u00eatre mis en place d\u00e8s l’ost\u00e9op\u00e9nie. FRAX et TOP sont des outils d’\u00e9valuation des risques \u00e9prouv\u00e9s. Pour un diagnostic diff\u00e9renci\u00e9, l’ost\u00e9odensitom\u00e9trie peut \u00eatre combin\u00e9e avec le “Trabecular bone score”. En cas d’indication de pharmacoth\u00e9rapie, le risque d’effets “rebond” doit \u00eatre pris en compte. Une combinaison avec des mesures de style de vie peut avoir un effet positif sur l’\u00e9volution.<\/strong><\/p>\n

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Une faible teneur en sels min\u00e9raux, une faible densit\u00e9 osseuse et une architecture osseuse perturb\u00e9e sont des caract\u00e9ristiques typiques de la maladie ost\u00e9oporotique. La perte osseuse peut \u00eatre cliniquement silencieuse pendant une longue p\u00e9riode, mais le risque de fracture est accru et m\u00eame des blessures mineures ou des efforts quotidiens peuvent entra\u00eener une fracture. Les parties du corps les plus souvent touch\u00e9es sont le f\u00e9mur (col du f\u00e9mur), l’hum\u00e9rus ou l’avant-bras, les c\u00f4tes et la colonne vert\u00e9brale (fracture des vert\u00e8bres). Les femmes ont un risque d’ost\u00e9oporose deux fois plus \u00e9lev\u00e9 que les hommes, et ce risque augmente avec l’\u00e2ge car, \u00e0 la m\u00e9nopause, la densit\u00e9 osseuse diminue de 3 \u00e0 5 % par an. La moiti\u00e9 de la population f\u00e9minine de plus de 50 ans en Suisse a un risque \u00e9lev\u00e9 de souffrir d’une fracture ost\u00e9oporotique au cours de la p\u00e9riode de vie restante [1]. Selon les donn\u00e9es de pr\u00e9valence de l’\u00e9tude EPOS, on observe une augmentation corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge chez les femmes, de 15% chez les 50-60 ans \u00e0 45% chez les >70 ans [2]. La carence en \u0153strog\u00e8nes entra\u00eene une acc\u00e9l\u00e9ration du m\u00e9tabolisme osseux, la baisse des taux d’\u0153strog\u00e8nes r\u00e9duit l’absorption du calcium. Le risque de carence en vitamine D et de r\u00e9duction de l’absorption intestinale du calcium et de la fixation du calcium sur les os qui en d\u00e9coule augmente. Chez les deux sexes, une ost\u00e9oporose secondaire peut \u00e9galement survenir \u00e0 la suite d’autres maladies (par exemple, les maladies r\u00e9nales, h\u00e9patiques et intestinales ainsi que les maladies hormonales et m\u00e9taboliques).<\/p>\n

Intervenir d\u00e8s l’ost\u00e9op\u00e9nie<\/h2>\n

La tendance \u00e0 faire des chutes plus fr\u00e9quentes sans influence ext\u00e9rieure est li\u00e9e \u00e0 un risque accru de fracture ost\u00e9oporotique chez les femmes apr\u00e8s la m\u00e9nopause et chez les hommes, en particulier dans le groupe d’\u00e2ge des 70 ans et plus. Une mesure de la densit\u00e9 osseuse, appel\u00e9e ost\u00e9odensitom\u00e9trie, par DEXA (m\u00e9thode d’absorption des rayons X \u00e0 double \u00e9nergie) donne la “Bone mineral density” (BMD, g\/cm2<\/sup>). L’unit\u00e9 de mesure standardis\u00e9e est le T-score, qui indique l’\u00e9cart par rapport \u00e0 la moyenne. Selon l’OMS [3,4], un T-score \u2264-2,5 signifie un risque \u00e9lev\u00e9 de fracture et une indication de mesures th\u00e9rapeutiques. Si le T-score se situe entre -1,5 et -2,5, il s’agit d’un risque moyen selon cette d\u00e9finition. Un traitement m\u00e9dicamenteux est consid\u00e9r\u00e9 comme n\u00e9cessaire en pr\u00e9sence de facteurs de risque (par exemple, ant\u00e9c\u00e9dents de fractures, \u00e2ge >70 ans, prise de st\u00e9ro\u00efdes, ob\u00e9sit\u00e9, tabagisme, consommation excessive d’alcool). Si le T-score est sup\u00e9rieur \u00e0 -1,5, le risque est consid\u00e9r\u00e9 comme faible et des mesures pr\u00e9ventives g\u00e9n\u00e9rales devraient suffire. En Suisse, la prise en charge d’une DEXA par la caisse d’assurance maladie est accord\u00e9e pour certaines indications [5]. Les chiffres suivants montrent que le risque de fracture augmente avec le nombre de fractures subies [6] : Pour un score DMO T de -2,6, le risque est d’environ 8% en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents de 0 fracture vert\u00e9brale, d’environ 22% en cas de 2 fractures et d’environ 28% si \u22653 fractures ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 subies. “Nous savons que 90% des fractures chez les personnes \u00e2g\u00e9es sont la cons\u00e9quence d’une chute”, r\u00e9sume le Dr Michael Gengenbacher, directeur m\u00e9dical et m\u00e9decin-chef, groupe RehaClinic, Bad Zurzach [5]. Des tests faciles \u00e0 r\u00e9aliser peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour d\u00e9pister le risque de chute (Timed up & go test, Chair rising test, man\u0153uvre en tandem, analyse de la marche GAITRite) (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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La combinaison du TBS et de la DMO augmente la pertinence du diagnostic<\/h2>\n

La densitom\u00e9trie ne mesure que le contenu min\u00e9ral de l’os et n’\u00e9quivaut pas \u00e0 une \u00e9valuation du risque individuel de fracture. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la d\u00e9termination compl\u00e9mentaire du score TBS (“Trabecular bone score”) permettait une \u00e9valuation plus nuanc\u00e9e du risque de fracture que la seule mesure de la DMO [7]. Le TBS est un indicateur structurel qui \u00e9value les variations de niveaux de gris des pixels individuels sur l’image DEXA de la colonne lombaire et fournit un indice indirect de la microarchitecture trab\u00e9culaire. Le TBS est corr\u00e9l\u00e9 aux param\u00e8tres de microarchitecture osseuse (analyse de l’agencement spatial de l’intensit\u00e9 des pixels en fonction des diff\u00e9rences entre la capacit\u00e9 d’absorption des rayons X d’un os ost\u00e9oporotique et celle d’un os spongieux sain). Une analyse secondaire a montr\u00e9 que les niveaux de TBS sont associ\u00e9s de mani\u00e8re av\u00e9r\u00e9e \u00e0 la survenue de fractures [7]. Chez les femmes postm\u00e9nopaus\u00e9es et les hommes ayant d\u00e9j\u00e0 subi des fractures, les valeurs de TBS sont plus faibles que chez les personnes sans fracture [8]. De plus, le TBS est associ\u00e9 \u00e0 un risque de fracture osseuse chez les personnes pr\u00e9sentant des conditions li\u00e9es \u00e0 une r\u00e9duction de la masse ou de la qualit\u00e9 osseuse. Outre une valeur pronostique, il s’agit d’un param\u00e8tre pertinent pour le suivi.<\/p>\n

Inclure le risque de fracture \u00e0 10 ans<\/h2>\n

L’orateur souligne l’importance d’une d\u00e9tection pr\u00e9coce des facteurs de risque et des mesures appropri\u00e9es, m\u00eame en cas de risque faible selon le T-Score : “La plupart des fractures de la colonne vert\u00e9brale surviennent en cas d’ost\u00e9op\u00e9nie”. L’ost\u00e9op\u00e9nie est un pr\u00e9curseur de l’ost\u00e9oporose et se d\u00e9finit par une DMO de 1 \u00e0 2,5 \u00e9carts-types en dessous de la moyenne du T-score (ost\u00e9oporose : DMO < -2,5). Pour tenir compte de cette situation, l’OMS a cr\u00e9\u00e9 et diffus\u00e9 un outil de calcul du risque de fracture bas\u00e9 sur Internet [8] :<\/p>\n

L’outil d’\u00e9valuation du risque de fracture (FRAX). Cela permet de calculer le risque de fracture \u00e0 10 ans pour les 4 grandes fractures ost\u00e9oporotiques (“major osteoporotic fractures” : vert\u00e8bre, hum\u00e9rus proximal, radius distal et hanche) ou isol\u00e9ment pour la fracture de la hanche. L’outil TOP SGR de la plateforme Ost\u00e9oporose de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de rhumatologie est un instrument adapt\u00e9 \u00e0 la Suisse pour d\u00e9terminer le risque de fracture \u00e0 10 ans des patients \u00e2g\u00e9s de 50 \u00e0 90 ans [9]. Contrairement au FRAX, il doit constituer une aide concr\u00e8te \u00e0 la d\u00e9cision pour le m\u00e9decin en ce qui concerne les aspects suivants : 1) Indication d’une ost\u00e9odensitom\u00e9trie avec DEXA en cas de suspicion d’ost\u00e9oporose, 2) Indication d’un traitement m\u00e9dicamenteux (en plus du calcium et de la vitamine D) chez les patients pr\u00e9sentant une densit\u00e9 osseuse r\u00e9duite apr\u00e8s calcul du risque absolu de fracture au cours des 10 prochaines ann\u00e9es, 3) Prise en charge par la caisse d’assurance maladie en fonction de facteurs pertinents (par ex. facteurs de risque, valeurs de densit\u00e9 osseuse, indication, limite).<\/p>\n

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Pharmacoth\u00e9rapie adapt\u00e9e aux besoins individuels – \u00e9viter les effets de rebond<\/h2>\n

Actuellement, les traitements de l’ost\u00e9oporose en Suisse sont les bisphosphonates, le d\u00e9nosumab, les modulateurs s\u00e9lectifs des r\u00e9cepteurs aux \u0153strog\u00e8nes (SERM), ainsi que le t\u00e9riparatide (Forsteo\u00ae). Les substances anti-r\u00e9sorptives inhibent la r\u00e9sorption osseuse, les substances anaboliques favorisent la formation osseuse [10,13]. Les pr\u00e9parations anabolisantes sont particuli\u00e8rement indiqu\u00e9es en cas d’ost\u00e9oporose s\u00e9v\u00e8re, d’absence de r\u00e9ponse ou d’intol\u00e9rance \u00e0 d’autres substances actives.<\/p>\n

les bisphosphonates <\/strong>(antir\u00e9sorptifs via l’inhibition des ost\u00e9oclastes) : Les substances alendronate, ris\u00e9dronate et zol\u00e9dronate r\u00e9duisent les fractures des corps vert\u00e9braux, des hanches et des corps non vert\u00e9braux. Pour l’ibandronate, seule la r\u00e9duction des fractures vert\u00e9brales a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Pour les dur\u00e9es de traitement >3\/5 ans, les preuves sont jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent peu nombreuses.<\/p>\n

le d\u00e9nosumab <\/strong>(antir\u00e9sorptif via l’inhibition de RANK-L) : <\/strong>R\u00e9duction du risque de fractures vert\u00e9brales et de la hanche (de 70% et 40% respectivement). Une augmentation de la DMO a pu \u00eatre mise en \u00e9vidence m\u00eame apr\u00e8s 10 ans. Rebond avec risque de fractures multiples du corps vert\u00e9bral : survient 5 \u00e0 18 mois apr\u00e8s l’arr\u00eat ; les donn\u00e9es sur l’incidence sont tr\u00e8s variables (5-15%).<\/p>\n

SERM : le raloxif\u00e8ne <\/strong>et le baz\u00e9doxif\u00e8ne r\u00e9duisent les fractures vert\u00e9brales d’environ 30 \u00e0 40% (CAVE risque de thrombose, risque cardio-vasculaire, troubles vasomoteurs).<\/p>\n

T\u00e9riparatide (anabolisant) :<\/strong> r\u00e9duit les fractures vert\u00e9brales et non vert\u00e9brales (fractures de la hanche non prouv\u00e9es \u00e0 ce jour). La dur\u00e9e optimale du traitement n’est pas claire, le traitement de suivi est important. Selon une \u00e9tude randomis\u00e9e, meilleure efficacit\u00e9 que le ris\u00e9dronate en cas d’ost\u00e9oporose s\u00e9v\u00e8re [11].<\/p>\n

La dur\u00e9e du traitement d\u00e9pend d’une part du patient ou de son risque individuel de fracture et d’autre part de la pr\u00e9paration [12]. Si le traitement est trop court, le risque de fracture reste \u00e9lev\u00e9. Apr\u00e8s l’arr\u00eat d’un traitement, il convient d’effectuer un suivi r\u00e9gulier et, en cas d’aggravation de la min\u00e9ralisation osseuse ou de nouvelle fracture, d’envisager \u00e9ventuellement un nouveau cycle de traitement sur la base d’une analyse individuelle du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque. En raison de leurs effets r\u00e9siduels \u00e0 long terme, les bisphosphonates peuvent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s ou mis en pause au cours du traitement chez les patients \u00e0 risque faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9.<\/p>\n

Le d\u00e9nosumab am\u00e9liore nettement la min\u00e9ralisation osseuse et donc la densit\u00e9 osseuse, mais il peut y avoir un effet de rebond \u00e0 l’arr\u00eat du traitement en raison de la diminution de l’inhibition des cellules qui d\u00e9gradent l’os (ost\u00e9oclastes). Pour r\u00e9duire le risque de fractures vert\u00e9brales et de perte de densit\u00e9 min\u00e9rale osseuse apr\u00e8s l’arr\u00eat du traitement par Prolia\u00ae<\/sup> (d\u00e9nosumab), un traitement s\u00e9quentiel par un bisphosphonate est indiqu\u00e9 pendant 12 \u00e0 24 mois [14,16].<\/p>\n

L’anticorps monoclonal ost\u00e9og\u00e9nique romosozumab (Evenity\u00ae<\/sup>) a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 dans l’UE [15]. Ce m\u00e9dicament a une double action : d’une part, il augmente la formation osseuse et, d’autre part, il diminue la r\u00e9sorption osseuse.<\/p>\n

En ce qui concerne les facteurs li\u00e9s au mode de vie en tant que mesures compl\u00e9mentaires, les recommandations selon l’ASGO sont les suivantes [12]: apport suffisant en calcium (1000 mg\/jour) et en vitamine D (\u2265800 E\/jour, \u00e9vent. suppl\u00e9mentation en vitamine D) ainsi qu’une alimentation \u00e9quilibr\u00e9e avec un apport suffisant en prot\u00e9ines (1 g\/kg de poids corporel) et une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re, la pr\u00e9vention des chutes ainsi que l’\u00e9vitement des facteurs de risque (p. ex. tabagisme, consommation excessive d’alcool).<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. brainMAG : Entretien avec le Dr Elisabeth Treuer Felder, par Athena Tsatsamba Welsch. brainMAG Neurologie Psychiatrie G\u00e9riatrie 2019 ; 1 : 37-40.<\/li>\n
  2. Gourlay ML, et al : Intervalle de test de la densit\u00e9 osseuse et transition vers l’ost\u00e9oporose chez les femmes \u00e2g\u00e9es. N Engl J Med 2012 ; 19 ; 366(3) : 225-233.<\/li>\n
  3. OMS, www.who.int<\/li>\n
  4. Lignes directrices de l’AACE, Association am\u00e9ricaine des endocrinologues cliniques, www.aace.com<\/li>\n
  5. Gengenbacher M : Ost\u00e9oporose 2020 – Actualit\u00e9s du diagnostic et du traitement. Dr. med. Michael Gengenbacher, directeur m\u00e9dical et m\u00e9decin-chef, groupe RehaClinic, FOMF B\u00e2le, 30.01.2020<\/li>\n
  6. Siris ES, et al : Pr\u00e9diction am\u00e9lior\u00e9e du risque de fracture combinant l’\u00e9tat de la fracture vert\u00e9brale et la DMO. Osteoporos Int 2007 ; 18 : 761-770.<\/li>\n
  7. Silva BC, et al : Trabecular Bone Score : A Noninvasive Analytical Method Based Upon the DXA Image. J Bone Miner Res 2014 ; 29(3) : 518-530.<\/li>\n
  8. FRAX, www.sheffield.ac.uk\/FRAX\/Tool<\/li>\n
  9. SGR : Soci\u00e9t\u00e9 suisse de rhumatologie, www.rheuma-net.ch\/de\/aktuelles<\/li>\n
  10. Schmid G : Ost\u00e9oporose – Mise \u00e0 jour Dr. med. Gernot Schmid, Formation continue 22.03.2019, www.luks.ch<\/li>\n
  11. Kendler DL, et al : Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO) : a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2018 ; 391(10117) : 230-240.<\/li>\n
  12. SVGO (Association suisse contre l’ost\u00e9oporose) : Recommandations 2015. www.svgo.ch<\/li>\n
  13. Haas AV, LeBoff MS : Agents ost\u00e9oanabolisants pour l’ost\u00e9oporose. J Endocr Soc 2018 ; 2(8) : 922-932.<\/li>\n
  14. Swissmedic : www.swissmedic.ch\/swissmedic\/en\/home\/humanarzneimittel\/market-surveillance\/<\/li>\n
  15. Evenity\u00ae<\/sup>: https:\/\/arznei-news.de\/romosozumab\/<\/li>\n
  16. Medix : www.medix.ch\/wissen\/guidelines<\/li>\n<\/ol>\n

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     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(3) : 20-22 (publi\u00e9 le 24.3.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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