{"id":334397,"date":"2020-04-25T01:00:00","date_gmt":"2020-04-24T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/debridement-et-traitement-intensif-une-question-de-survie\/"},"modified":"2020-04-25T01:00:00","modified_gmt":"2020-04-24T23:00:00","slug":"debridement-et-traitement-intensif-une-question-de-survie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/debridement-et-traitement-intensif-une-question-de-survie\/","title":{"rendered":"D\u00e9bridement et traitement intensif : une question de survie !"},"content":{"rendered":"

Les infections n\u00e9crosantes des tissus mous se caract\u00e9risent par une n\u00e9crose du fascia qui se propage rapidement et dont la l\u00e9talit\u00e9 est \u00e9lev\u00e9e. Outre un d\u00e9bridement chirurgical rapide, un traitement intensif pr\u00e9coce avec des antibiotiques appropri\u00e9s est essentiel.<\/strong><\/p>\n

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Klaus-Dieter Schaser, Universit\u00e4tsklinikum Dresden (D) [1,2]. Une infection n\u00e9crosante des tissus mous peut \u00eatre caus\u00e9e par diff\u00e9rents micro-organismes [3]. L’incidence des infections n\u00e9crosantes des tissus mous dues \u00e0 des infections invasives \u00e0 streptocoques du groupe A (GAS) est de 0,4 pour 100 000 habitants aux \u00c9tats-Unis [4]. Aucune donn\u00e9e d’incidence n’est disponible pour les autres causes. Malgr\u00e9 les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s dans le domaine des traitements, le taux de mortalit\u00e9 est rest\u00e9 \u00e9lev\u00e9 au cours des trente derni\u00e8res ann\u00e9es (25-30%), une l\u00e9g\u00e8re baisse \u00e0 environ 20% ayant \u00e9t\u00e9 signal\u00e9e r\u00e9cemment [5].<\/p>\n

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N\u00e9crose extensive et intoxication syst\u00e9mique grave<\/h2>\n

Le diagnostic est avant tout clinique, et le score LRINEC (“Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis”) peut \u00eatre utilis\u00e9 [6,7]. L’examen physique et l’attribution correcte des manifestations cliniques sont les facteurs les plus importants pour un diagnostic pr\u00e9coce de la fasciite n\u00e9crosante [3]. Le scanner et l’IRM ont fait leurs preuves pour une \u00e9valuation plus approfondie avec une analyse des caract\u00e9ristiques morphologiques [3,8]. L’\u00e9chographie, la scintigraphie et la radiographie peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es pour obtenir des informations sur le type et l’\u00e9tendue de l’infection n\u00e9crosante [3]. En plus d’une n\u00e9crose extensive du fascia avec extension \u00e0 la peau adjacente et d’une intoxication syst\u00e9mique s\u00e9v\u00e8re avec un \u00e9tat mental diminu\u00e9 et l’absence d’une atteinte musculaire primaire, les crit\u00e8res diagnostiques suivants sont \u00e9galement \u00e9vocateurs d’une fasciite n\u00e9crosante [1,9]: absence de clostridia dans le pr\u00e9l\u00e8vement de la plaie, absence d’occlusion vasculaire causale, infiltration de leucocytes et n\u00e9croses focales du fascia ainsi que des tissus environnants, thromboses microvasculaires \u00e0 l’examen interne. Il existe quatre sous-types de fasciite n\u00e9crosante [2] (Aper\u00e7u 1).<\/strong><\/p>\n

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Le diab\u00e8te, un facteur de risque important<\/h2>\n

Le facteur le plus important en termes de mortalit\u00e9, outre le moment de l’intervention chirurgicale, est le type et le nombre de comorbidit\u00e9s [10]. Selon certaines sources bibliographiques, la proportion de personnes atteintes de fasciite n\u00e9crosante qui ont un diab\u00e8te est de plus de 70% [3,11]. Parmi les autres comorbidit\u00e9s qui constituent des facteurs de risque, citons [1,3]: ob\u00e9sit\u00e9, abus d’alcool, ant\u00e9c\u00e9dents d’abus de drogues par voie intraveineuse, traumatisme, l\u00e9sions cutan\u00e9es (varicelle) ; ulc\u00e8res chroniques, br\u00fblures, plaies postop\u00e9ratoires, piq\u00fbres d’insectes, d\u00e9ficits immunitaires et VIH, insuffisance r\u00e9nale chronique, cirrhose du foie. Si la fasciite n\u00e9crosante \u00e9volue vers une n\u00e9crose rapidement progressive du tissu adipeux sous-cutan\u00e9 et des fascias, le pronostic vital est engag\u00e9 [3]. En l’absence de traitement, le pronostic des infections n\u00e9crosantes est mauvais et leur \u00e9volution est grave [3]. En cas de suspicion de fasciite n\u00e9crosante, un traitement multidisciplinaire est essentiel. Outre le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, il s’agit de chirurgiens, radiologues, microbiologistes, kin\u00e9sith\u00e9rapeutes et di\u00e9t\u00e9ticiens. Dans la plupart des cas, des interventions chirurgicales rapides et ad\u00e9quates sont d\u00e9terminantes pour l’\u00e9volution de la maladie.<\/p>\n

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Pansement dans le cadre d’une th\u00e9rapie par instillation \u00e0 pression n\u00e9gative<\/h2>\n

Un d\u00e9bridement m\u00e9canique radical (d\u00e9bridement local g\u00e9n\u00e9ralement insuffisant) permet d’obtenir une stabilisation clinique. Une th\u00e9rapie par instillation \u00e0 pression n\u00e9gative (NPWTi) peut ensuite \u00eatre appliqu\u00e9e. Il s’agit d’une proc\u00e9dure innovante dans laquelle la th\u00e9rapie par le vide est associ\u00e9e \u00e0 l’apport et au drainage automatis\u00e9s et contr\u00f4l\u00e9s de solutions d’antiseptiques ou de NaCl pour le traitement topique des plaies dans le lit de la plaie [12]. La fasciite n\u00e9crosante est l’une des indications chirurgicales et orthop\u00e9diques de cette m\u00e9thode de traitement [12]. Les auteurs de l’article [12] paru dans le JDDG 2016 indiquent que l’utilisation d’une VAT\/NPWTi sur des plaies n\u00e9cros\u00e9es est contre-indiqu\u00e9e car, outre l’absence de cicatrisation, des signes croissants d’infection peuvent appara\u00eetre. En cas de plaie h\u00e9morragique, il convient de proc\u00e9der \u00e0 une h\u00e9mostase suffisante avant de mettre en place une VAT\/NPWTi. Une attention particuli\u00e8re doit \u00e9galement \u00eatre port\u00e9e aux patients pr\u00e9sentant des troubles de la coagulation.<\/p>\n

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Le principe d’action du NPWTi : la pression n\u00e9gative permet d’augmenter le flux sanguin dans la plaie et, par cons\u00e9quent, de stimuler la n\u00e9ogen\u00e8se du tissu de granulation. En utilisant moins d’\u00e9ponges hydrophobes qu’avec la th\u00e9rapie sous vide, la r\u00e9partition des fluides et l’\u00e9vacuation des d\u00e9bris du lit de la plaie sont optimis\u00e9es. Outre une r\u00e9duction de la surface de la plaie, il y a une induction du tissu de granulation et une r\u00e9duction de la colonisation bact\u00e9rienne des plaies. La th\u00e9rapie par le vide fait partie depuis longtemps des options de traitement \u00e9tablies dans le traitement des plaies. Le principe d’action est bas\u00e9 sur une mousse cicatrisante hydrophobe, r\u00e9ticul\u00e9e, \u00e0 cellules ouvertes, avec une taille de pores d\u00e9finie, qui est introduite dans la plaie et fix\u00e9e par un pansement film occlusif [12]. En fermant herm\u00e9tiquement la plaie, la th\u00e9rapie par le vide permet d’aspirer en permanence les s\u00e9cr\u00e9tions de la plaie et les d\u00e9bris cellulaires, ce qui permet de nettoyer la plaie.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Schaser K-D : La fasciite n\u00e9crosante. Pr\u00e9sentation de diapositives. Prof. Klaus-Dieter Schaser, docteur en m\u00e9decine. Congr\u00e8s sur les plaies de Nuremberg, 06.12.2019.<\/li>\n
  2. Morgan MS : Diagnostic et prise en charge de la fasciite n\u00e9crotique : une approche multiparam\u00e9trique. J Hosp Infect 2010 ; 75(4) : 249-257.<\/li>\n
  3. Roje Z, et al : Necrotizing fasciitis : literature review of contemporary strategies for diagnosis and management with three case reports : torso, abdominal wall, upper and lower limbs. World J Emerg Surg 2011 ; 6(1) : 46.<\/li>\n
  4. Nelson GE, et al : Epidemiology of Invasive Group A Streptococcal Infections in the United States, 2005-2012. Clin Infect Dis 2016 ; 63(4) : 478-486<\/li>\n
  5. Bonne S, Kadri SS : \u00c9valuation et gestion des infections des tissus mous n\u00e9crotiques. Infect Dis Clin North Am 2017 ; 31(3) : 497-511.<\/li>\n
  6. Sarani B, et al. Fasciite n\u00e9crotique : concept actuel et revue de la litt\u00e9rature J Am Coll Surg 2009 ; 208(2) : 279-288.<\/li>\n
  7. El-Menyar A, et al : Le score de l’indicateur de risque de fasciite n\u00e9crotique en laboratoire (LRINEC) : le r\u00f4le diagnostique et pronostique potentiel. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017 ; 25 : 28.<\/li>\n
  8. Xu LQ, et al : Traitement multidisciplinaire d’un patient atteint de fasciite n\u00e9crotique caus\u00e9e par Staphylococcus aureus : un rapport de cas. World J Clin Cases 2019 ; 7(21) : 3595-3602.<\/li>\n
  9. Kujath P, Eckmann C : La fasciite n\u00e9crosante et les infections graves des tissus mous dues aux streptocoques du groupe A : diagnostic, traitement et pronostic. Dt. Bulletin m\u00e9dical 1998 ; 95 : A 408-413. Cahier 8<\/li>\n
  10. Roje Z, et al : Influence of adjuvant hyperbaric oxygen therapy on short-term complications during surgical reconstruction of upper and lower extremity war injury : A retrospective cohort study. Croat Med J 2008 ; 49 : 224-232.<\/li>\n
  11. Gurlek A, et al. : Gestion de la fasciite n\u00e9crotique chez les patients diab\u00e9tiques. J Diabet and Its Comp 2007 ; 21 : 265-271.<\/li>\n
  12. M\u00fcller CSL, et al. : Sur la place de la th\u00e9rapie par instillation \u00e0 pression n\u00e9gative en dermatologie. JDDG 2016 ; 14(8) : 786-796.<\/li>\n
  13. Khamnuan P, et al. : Fasciite n\u00e9crotique : facteurs de risque de mortalit\u00e9. Risk Manag Healthc Policy 2015 ; 8 : 1-7.<\/li>\n
  14. Neilly DW, et al : Necrotising fasciitis in the North East of Scotland : a 10-year retrospective review. Ann R Coll Surg Engl 2019 ; 101 : 363-372.<\/li>\n
  15. Misiakos EP, et al : Concepts actuels dans la prise en charge de la fasciite n\u00e9crotique. Front Surg 2014 ; 1 : 36.<\/li>\n
  16. Das DK, Baker MG, Venugopal K : Risk factors, microbiological findings and outcomes of necrotizing fasciitis in New Zealand : a retrospective chart review. BMC Infect Dis 2012 ; 12 : 348.<\/li>\n
  17. Settelen C, Stebler-Sch\u00e4rz D, Egger B : Ligne directrice sur la prise en charge des plaies, H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le 2011, www.unispital-basel.ch\/fileadmin\/unispitalbaselch\/Ressorts\/Entw_Gesundheitsberufe\/Abteilungen\/Leitlinie_Wundmanagement\/LLgesamtdokument.pdf<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(2) : 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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