{"id":334429,"date":"2020-04-22T02:00:00","date_gmt":"2020-04-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apercu-des-approches-therapeutiques-actuelles\/"},"modified":"2020-04-22T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-22T00:00:00","slug":"apercu-des-approches-therapeutiques-actuelles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/apercu-des-approches-therapeutiques-actuelles\/","title":{"rendered":"Aper\u00e7u des approches th\u00e9rapeutiques actuelles"},"content":{"rendered":"

La maladie de Hodgkin fait partie des lymphomes malins et se manifeste par des gonflements indolores des ganglions lymphatiques, tr\u00e8s souvent localis\u00e9s initialement dans le cou ou derri\u00e8re le sternum. M\u00eame \u00e0 des stades avanc\u00e9s, il est encore possible de traiter efficacement.<\/strong><\/p>\n

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Outre les stades d’Ann-Arbor, les patients atteints de lymphome de Hodgkin (LH) sont \u00e9galement class\u00e9s en stades pr\u00e9coces, interm\u00e9diaires et avanc\u00e9s en fonction de leurs facteurs de risque (Fig. 1).<\/strong> Le type et l’intensit\u00e9 du traitement d\u00e9pendent en cons\u00e9quence du stade pr\u00e9sent. Pour le staging initial, il est d\u00e9sormais possible d’utiliser la TEP, qui pr\u00e9sente un avantage tr\u00e8s net en termes de sensibilit\u00e9 de d\u00e9tection des atteintes de la moelle osseuse par rapport \u00e0 la tomographie assist\u00e9e par ordinateur avec contraste.<\/p>\n

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Strat\u00e9gie CMT \u00e0 un stade pr\u00e9coce<\/h2>\n

Le traitement standard du LH aux stades pr\u00e9coces est la strat\u00e9gie “combined modality treatment” (CMT). La chimioth\u00e9rapie est administr\u00e9e en 2-4 cycles et la dose de radiation varie entre 20 Gy et 30 Gy en fonction du stade exact. Actuellement, la th\u00e9rapie “involved-site” (IS-RT) est recommand\u00e9e, bien qu’il n’existe pas encore de donn\u00e9es issues d’\u00e9tudes prospectives. Les champs sont ici nettement plus circonscrits. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale (>90%), le HL se manifeste de mani\u00e8re supradiaphragmatique et les champs d’irradiation incluent donc souvent le c\u0153ur, les gros vaisseaux, la thyro\u00efde ou les tissus pulmonaires et mammaires. “En raison des effets secondaires potentiels \u00e0 long terme de la radioth\u00e9rapie, y compris les maladies cardiovasculaires (maladie coronarienne et infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) et oncologiques (carcinome mammaire, cancer du poumon), cette modalit\u00e9 th\u00e9rapeutique est remise en question, en particulier par les h\u00e9matologues”, a d\u00e9clar\u00e9 Borchmann. D’autre part, la radioth\u00e9rapie de consolidation permet, par exemple, de r\u00e9duire la chimioth\u00e9rapie \u00e0 seulement 2 cycles ABVD pour les stades pr\u00e9coces, ce qui signifie qu’un minimum d’intensit\u00e9 des deux modalit\u00e9s est n\u00e9cessaire pour un contr\u00f4le optimal du lymphome. Les donn\u00e9es \u00e0 long terme des \u00e9tudes du GHSG publi\u00e9es en 2017 dans les stades pr\u00e9coces avec un suivi d’environ 10 ans n’ont pas montr\u00e9 d’augmentation significative de l’incidence des n\u00e9oplasies secondaires, de sorte qu’avec les preuves disponibles, il n’y a aucune raison de s’\u00e9carter du concept de “modalit\u00e9 combin\u00e9e”.<\/p>\n

Une autre option consiste \u00e0 am\u00e9liorer le sch\u00e9ma ABVD en ajoutant de nouvelles substances. “Dans ce domaine, le brentuximab vedotin a \u00e9t\u00e9 la substance la plus prometteuse ces derni\u00e8res ann\u00e9es, avec un bon rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque en monoth\u00e9rapie”, a rapport\u00e9 l’expert. La bl\u00e9omycine \u00e9tant incluse dans le sch\u00e9ma ABVD plut\u00f4t pour des raisons historiques et pr\u00e9sentant une faible efficacit\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 une toxicit\u00e9 pertinente, cette substance a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9e par le brentuximab vedotin (BV+AVD). L’\u00e9tude a port\u00e9 sur 170 patients d’un \u00e2ge moyen de 29 ans. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait le taux de patients PET-2 n\u00e9gatifs, qui est de 75% avec l’ABVD seul et devrait \u00eatre de 85% avec le nouveau sch\u00e9ma, en excluant un taux de PET-2 n\u00e9gatifs de <75%. Apr\u00e8s 2 cycles de traitement, 93\/113 patients (82,3%, 95%CI 75,3-88,0) et 43\/57 (75,4%, 95%CI 64,3-84,5) ont obtenu une TEP n\u00e9gative, sur la base d’une v\u00e9rification centrale dans le bras exp\u00e9rimental et le bras standard. Avec une limite inf\u00e9rieure de l’intervalle de confiance \u00e0 95% sup\u00e9rieure \u00e0 75% (en r\u00e9alit\u00e9 75,4%) dans le bras exp\u00e9rimental, l’objectif principal peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme atteint. Cependant, au cours des deux premiers cycles, des \u00e9v\u00e9nements de grade 3 ou 4 ont \u00e9t\u00e9 document\u00e9s chez 74% des patients dans le bras BV-AVD et chez 56% dans le bras ABVD. Les auteurs concluent que le taux de PET-2 n\u00e9gatifs avec BV-AVD est dans la fourchette cible, mais que cela s’accompagne d’une toxicit\u00e9 nettement plus \u00e9lev\u00e9e avec le traitement BV-AVD par rapport \u00e0 l’ABVD d\u00e8s les deux premiers cycles de traitement.<\/p>\n

Les anticorps anti-PD1 sont-ils \u00e9galement appropri\u00e9s en premi\u00e8re ligne ?<\/h2>\n

Le nivolumab, anticorps anti-PD1, est autoris\u00e9 dans le traitement du lymphome hodgkinien classique (LHC) r\u00e9cidivant ou r\u00e9fractaire et pr\u00e9sente un taux de r\u00e9ponse global (ROR) \u00e9lev\u00e9 et un profil de s\u00e9curit\u00e9 favorable. Afin d’\u00e9valuer l’efficacit\u00e9 du nivolumab en association avec la doxorubicine, la vinblastine et la dacarbazine (AVD) en tant que traitement de premi\u00e8re ligne du LH classique interm\u00e9diaire (LHc), une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e de phase II a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e. Le traitement comprenait des patients atteints de LHC \u00e0 un stade interm\u00e9diaire et na\u00effs de tout traitement. Les patients du bras A ont re\u00e7u 240 mg de nivolumab et d’AVD \u00e0 des doses standard les jours 1 et 15 de chaque cycle de 28 jours pour un total de quatre cycles (4\u00d7 NivoAVD). Dans le bras B, le m\u00eame traitement a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 de mani\u00e8re s\u00e9quentielle, en commen\u00e7ant par 4\u00d7 nivolumab \u00e0 2 semaines d’intervalle, suivi de 2\u00d7 nivoAVD et 2\u00d7 AVD. Les deux groupes ont re\u00e7u 30 Gy de radioth\u00e9rapie involved-site (IS-RT). Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait le taux de RC bas\u00e9 sur le PET\/CT \u00e0 la fin du traitement de protocole, y compris la RC IS.<\/p>\n

Les r\u00e9sultats ont montr\u00e9 que des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables (EI) ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s chez 98% des patients. Les effets ind\u00e9sirables de grade 3 ou 4 sont survenus dans 73% et 78% des cas, respectivement, et des EI graves ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s chez 38% et 28% des patients, respectivement. Apr\u00e8s la fin du traitement syst\u00e9mique, l’ORR \u00e9tait de 100% (54\/54) et de 98% (50\/51) avec un taux de RC de 81% et 86% respectivement. “L’\u00e9tude montre un taux de RC inattendu apr\u00e8s le nivolumab en monoth\u00e9rapie en premi\u00e8re ligne du LHC \u00e0 des stades interm\u00e9diaires”, a d\u00e9clar\u00e9 Borchmann. ” Le taux de RC \u00e9lev\u00e9 et tr\u00e8s rapidement atteint apr\u00e8s le traitement combin\u00e9 par nivolumab et AVD sugg\u00e8re une synergie entre les diff\u00e9rents principes th\u00e9rapeutiques “. Les auteurs de l’\u00e9tude estiment qu’aux stades interm\u00e9diaires, le traitement simultan\u00e9 ou s\u00e9quentiel par nivolumab et AVD est possible avec une toxicit\u00e9 acceptable.<\/p>\n

Traiter efficacement les stades avanc\u00e9s <\/h2>\n

L’atteinte diss\u00e9min\u00e9e des ganglions lymphatiques ou l’atteinte d’un organe, c’est-\u00e0-dire le stade III ou IV selon Ann-Arbor, sont consid\u00e9r\u00e9s comme un stade avanc\u00e9 du lymphome hodgkinien. La norme internationale est de six \u00e0 huit cycles d’ABVD, suivis d’une radioth\u00e9rapie de consolidation sur les tumeurs initiales en masse ou r\u00e9siduelles de plus de 1,5 cm de diam\u00e8tre, bien qu’ici aussi, en l’absence de preuves issues d’\u00e9tudes prospectives, une radioth\u00e9rapie guid\u00e9e par TEP soit souvent utilis\u00e9e dans la pratique clinique. “Cependant, depuis la publication du GHSG-HD15, la norme dans le GHSG \u00e9tait de six cycles de BEACOPPescal\u00e9s<\/sub> suivis d’une radioth\u00e9rapie pour les patients pr\u00e9sentant des tumeurs r\u00e9siduelles TEP positives de plus de 2,5 cm”, a indiqu\u00e9 l’expert. Cette approche permet d’atteindre une survie globale de 95% \u00e0 cinq ans, ce qui n’avait jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit auparavant dans aucune autre \u00e9tude au monde. Mais il y a aussi des critiques : le sch\u00e9ma<\/sub> BEACOPPescalated conduit \u00e0 un surtraitement de tous les patients qui auraient pu \u00eatre gu\u00e9ris avec un traitement moins intensif comme l’ABVD. Il s’agit d’environ 2\/3 des patients. “Cependant, une m\u00e9ta-analyse vient de confirmer \u00e0 nouveau qu’une diff\u00e9rence importante de PFS se traduit par une diff\u00e9rence de survie d\u00e8s 4-5 ans, qui s’accro\u00eet \u00e0 son tour avec le temps de suivi. Le b\u00e9n\u00e9fice en termes de survie (10%) de 6 cycles de BEACOPPescalated<\/sub> \u00e0 5 ans par rapport aux ABVD, constat\u00e9 dans la m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau, est non seulement \u00e9tay\u00e9 par les meilleures preuves possibles, mais aussi tr\u00e8s pertinent sur le plan clinique”, a conclu l’orateur.<\/p>\n

Source : “CLL et lymphome hodgkinien”, pr\u00e9sentation lors du OnkoUpdate 2020, 29-30 janvier 2020 Berlin (D)<\/em><\/p>\n

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InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2020 ; 8(1) : 26-27 (publi\u00e9 le 25.2.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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