{"id":334441,"date":"2020-04-15T02:00:00","date_gmt":"2020-04-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conseils-et-astuces-pour-lintervention-chirurgicale-2\/"},"modified":"2023-01-16T07:40:38","modified_gmt":"2023-01-16T06:40:38","slug":"conseils-et-astuces-pour-lintervention-chirurgicale-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/conseils-et-astuces-pour-lintervention-chirurgicale-2\/","title":{"rendered":"Conseils et astuces pour l’intervention chirurgicale"},"content":{"rendered":"\n

Avant de proc\u00e9der \u00e0 une reconstruction, les l\u00e9sions cutan\u00e9es d\u00e9tect\u00e9es doivent toujours faire l’objet d’un examen histologique. Lors d’une intervention chirurgicale, il faut tenir compte d’un certain nombre d’\u00e9l\u00e9ments, notamment d’une instrumentation ad\u00e9quate et de la prise en compte de la multimorbidit\u00e9. Dans les cas plus complexes, il est recommand\u00e9 d’adresser le patient \u00e0 des sp\u00e9cialistes et\/ou de faire appel \u00e0 un tumorboard interdisciplinaire.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Avec le vieillissement de la population, les l\u00e9sions cutan\u00e9es malignes telles que les k\u00e9ratoses actiniques, la maladie de Bowen, les carcinomes basocellulaires, les carcinomes spinocellulaires et les m\u00e9lanomes sont de plus en plus fr\u00e9quentes dans le quotidien des m\u00e9decins de premier recours. Au cours de la s\u00e9nescence, la majorit\u00e9 des patients pr\u00e9sentent des l\u00e9sions cutan\u00e9es suspectes, surtout au niveau de la peau expos\u00e9e au soleil dans la r\u00e9gion de la t\u00eate et du cou (figure 1). <\/strong>Il est souvent difficile de distinguer s’il s’agit encore d’une k\u00e9ratose actinique (carcinome in situ) ou d\u00e9j\u00e0 d’un carcinome cutan\u00e9 infiltrant, par exemple. En cas de doute, il est recommand\u00e9 d’obtenir une certitude par une excision shave intracutan\u00e9e avec une lame de 10 ou, pour les d\u00e9fauts plus importants, par une ou plusieurs biopsies punch de 2 mm. Il faut d\u00e9cider au cas par cas s’il est possible de recourir \u00e0 une anesth\u00e9sie locale (AL) avec Emla\u00ae<\/sup>, \u00e0 une injection d’un anesth\u00e9sique local ou, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de renoncer \u00e0 une AL pour une excision d’essai de 2 mm. Les l\u00e9sions cutan\u00e9es qui se d\u00e9veloppent de mani\u00e8re significative, qui saignent, qui s’ulc\u00e8rent ou qui sont suspectes pour le m\u00e9decin examinateur doivent toujours faire l’objet d’une biopsie afin de planifier la suite des op\u00e9rations. Pour un \u00e9ventuel assainissement chirurgical, il est utile de marquer l’excisat Shave avec un fil. L’emplacement du marqueur de fil doit \u00eatre mentionn\u00e9 sur le formulaire d’histologie afin de permettre \u00e0 l’histopathologiste et, plus tard, au chirurgien, de s’orienter. En cas de fuseau cutan\u00e9 non marqu\u00e9 avec un carcinome cutan\u00e9 incompl\u00e8tement excis\u00e9, le d\u00e9faut sera in\u00e9vitablement plus important lors de la r\u00e9-excision.<\/p>\n\n

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Planification du processus<\/h2>\n\n

En fonction des r\u00e9sultats de l’examen histologique, il convient d’\u00e9valuer, \u00e9ventuellement avec l’aide d’un dermatologue, s’il convient de recommander un traitement immunomodulateur avec par exemple de l’imiquimod ou du 5-fluorouracile, une th\u00e9rapie photodynamique (PDT) ou \u00e9ventuellement une mesure physique comme le curetage, la cryoth\u00e9rapie, l’ablation au laser, la radioth\u00e9rapie ou la chirurgie. Les carcinomes cutan\u00e9s infiltrants doivent \u00eatre retir\u00e9s de mani\u00e8re \u00e0 ce que l’examen histologique puisse confirmer une excision compl\u00e8te. La radioth\u00e9rapie (RT) a surtout une place chez les “patients inop\u00e9rables” et \u00e9ventuellement sur des sites chirurgicalement complexes (bord de l’aile du nez ou de la paupi\u00e8re, coin m\u00e9dian de l’\u0153il, l\u00e8vre). L’inconv\u00e9nient de la RT est qu’il n’est pas possible d’estimer si la tumeur a vraiment \u00e9t\u00e9 compl\u00e8tement retir\u00e9e vers la profondeur. Elle pr\u00e9sente en outre un risque de radio-ost\u00e9o- ou chondron\u00e9crose.<\/p>\n\n

Le traitement des carcinomes cutan\u00e9s d\u00e9pend de nombreuses circonstances et peut donc \u00eatre diff\u00e9rent pour des situations de d\u00e9part similaires. Chez les patients sous double inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire, en cas de d\u00e9mence ou chez les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s vivant seuls, la proc\u00e9dure doit \u00eatre pond\u00e9r\u00e9e diff\u00e9remment que chez les personnes concern\u00e9es en bonne sant\u00e9 et vigoureuses qui ont des exigences esth\u00e9tiques \u00e9lev\u00e9es. Des facteurs ind\u00e9pendants de la tumeur, tels que l’aptitude au transport, les soins postop\u00e9ratoires ou la n\u00e9cessit\u00e9 de porter des lunettes ou un appareil auditif, contribuent \u00e9galement \u00e0 d\u00e9terminer s’il est pr\u00e9f\u00e9rable de recourir \u00e0 la radioth\u00e9rapie, \u00e0 une intervention chirurgicale en plusieurs temps ou \u00e0 une intervention unique avec examen extemporan\u00e9 et recouvrement du d\u00e9faut par une greffe de peau totale. Pour prendre cette d\u00e9cision, la communication entre le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, le patient, les proches, l’institution de soins et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, le radio-oncologue, le dermatologue, l’ORL ou le chirurgien plasticien doit \u00eatre bien rod\u00e9e en amont du traitement envisag\u00e9. La pr\u00e9sentation de cas dans un tumorboard interdisciplinaire est particuli\u00e8rement utile pour les tumeurs \u00e9tendues d\u00e9j\u00e0 m\u00e9tastas\u00e9es, les m\u00e9lanomes et les patients pr\u00e9sentant une polymorbidit\u00e9 marqu\u00e9e. L’estimation de la marge de s\u00e9curit\u00e9 d’une excision doit \u00eatre discut\u00e9e au cas par cas, car une marge de s\u00e9curit\u00e9 de 2 cm sur le visage, par exemple, a de graves cons\u00e9quences sur la couverture du d\u00e9faut. Les param\u00e8tres qui d\u00e9finissent l’\u00e9tendue de l’excision sont l’histologie, le diam\u00e8tre de la tumeur, la profondeur de l’infiltration et la topographie des r\u00e9sultats.<\/p>\n\n

Patients d\u00e9ments<\/h2>\n\n

Chez les personnes d\u00e9mentes, une analgos\u00e9dation peut devoir \u00eatre planifi\u00e9e pour un traitement chirurgical, ce qui n\u00e9cessite des ressources humaines accrues et une infrastructure appropri\u00e9e avec une surveillance postop\u00e9ratoire. Il existe un risque d’arrachage des pansements de couverture et d’ouverture des plaies en postop\u00e9ratoire, ce qui doit \u00eatre pris en compte lors de la planification du traitement. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, la radioth\u00e9rapie est la forme de traitement la plus pratique dans cette situation. Les lambeaux p\u00e9dicul\u00e9s, qui n\u00e9cessitent plusieurs interventions, sont plut\u00f4t \u00e9vit\u00e9s. La pr\u00e9f\u00e9rence est donn\u00e9e \u00e0 l’excision de la tumeur et au recouvrement simple du d\u00e9faut, si possible en une seule s\u00e9ance.<\/p>\n\n

Contr\u00f4le du bord de coupe<\/h2>\n\n

Couvrir un d\u00e9faut sans savoir si la tumeur a \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement retir\u00e9e comporte un risque de r\u00e9cidive. Dans le cas d’un carcinome basocellulaire solide bien d\u00e9limit\u00e9, ce risque peut \u00eatre mieux \u00e9valu\u00e9 \u00e0 l’\u0153il nu que dans le cas d’une tumeur \u00e0 croissance cirrhotique. En cas de doute, un contr\u00f4le du bord de coupe doit \u00eatre planifi\u00e9 avant de refermer le d\u00e9faut. Dans les instituts dermatologiques, on op\u00e8re souvent selon la “technique de Mohs”. Le dermatochirurgien examine l’ex\u00e9r\u00e8se de ses propres mains et, si n\u00e9cessaire, proc\u00e8de \u00e0 une nouvelle excision et, finalement, \u00e0 la couverture du d\u00e9faut. Si cette possibilit\u00e9 n’est pas disponible et qu’une proc\u00e9dure en un temps est in\u00e9vitable (exemple : carcinome des l\u00e8vres ou du bord des paupi\u00e8res), il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 une incision rapide. Un tel examen histologique en temps r\u00e9el, qui ne peut en g\u00e9n\u00e9ral que rarement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en interne en dehors des h\u00f4pitaux centraux, pose des exigences \u00e9lev\u00e9es en termes de planification pour une utilisation efficace de la salle d’op\u00e9ration. Il est beaucoup plus pratique de proc\u00e9der en plusieurs fois. La couverture du d\u00e9faut n’a lieu que 2 \u00e0 3 jours apr\u00e8s l’excision et l’examen ult\u00e9rieur des bords de l’incision par un dermatohistopathologue dans un laboratoire externe. Cette approche \u00e9chelonn\u00e9e lib\u00e8re l’histopathologiste de la pression du temps et offre au chirurgien la chance de discuter tranquillement avec le patient des diff\u00e9rentes possibilit\u00e9s de reconstruction.<\/p>\n\n

Inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire<\/h2>\n\n

Outre l’information du patient (et g\u00e9n\u00e9ralement aussi de sa famille) sur l’excision pr\u00e9vue et les options de recouvrement du d\u00e9faut, la question se pose souvent aujourd’hui de savoir si les m\u00e9dicaments ayant un effet sur la coagulation peuvent \u00eatre interrompus avant l’intervention. En cas de coagulation sanguine alt\u00e9r\u00e9e, c’est moins l’intervention elle-m\u00eame que la p\u00e9riode qui suit qui est d\u00e9sagr\u00e9able pour le patient. La mise en place d’un pansement compressif est difficile dans la partie m\u00e9diane du visage. Le saignement apr\u00e8s la dilatation vasculaire r\u00e9active, une heure apr\u00e8s l’intervention, peut souvent \u00eatre d\u00e9sagr\u00e9able. En cas de double inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire, la question se pose de savoir s’il est possible d’attendre avant d’intervenir ou si, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une radioth\u00e9rapie serait une meilleure option de traitement. En g\u00e9n\u00e9ral, les probl\u00e8mes per- et postop\u00e9ratoires li\u00e9s \u00e0 une intervention chirurgicale sous prophylaxie antiplaquettaire ou anticoagulation sont toutefois moins dangereux que les risques potentiellement l\u00e9taux apr\u00e8s l’arr\u00eat du traitement.<\/p>\n\n

Anesth\u00e9sie locale<\/h2>\n\n

L’anesth\u00e9sie par infiltration est particuli\u00e8rement douloureuse au niveau du visage. Il est recommand\u00e9 d’utiliser des aiguilles tr\u00e8s fines de 30 gauge de diam\u00e8tre et, si possible, d’injecter un d\u00e9p\u00f4t d’anesth\u00e9sique local au niveau des points d’\u00e9mergence des nerfs. L’effet du bloc nerveux n’est pas imm\u00e9diat, c’est pourquoi il est judicieux de placer l’AL au moins 5 \u00e0 10 minutes avant l’incision cutan\u00e9e. Une longue aiguille de seringue de 30 gauge permet d’injecter de la lidoca\u00efne 2% (100 mg\/5 ml) \u00e0 partir du vestibule du nez et de la cavit\u00e9 buccale en direction du foramen infraorbitaire et en p\u00e9rinasal en direction de l’ar\u00eate du nez ou de l’angle m\u00e9dian de l’\u0153il pour les tumeurs du m\u00e9dio-facial. La douleur de l’injection peut \u00eatre l\u00e9g\u00e8rement r\u00e9duite par un morceau de coton imbib\u00e9 d’un spray de lidoca\u00efne \u00e0 10% et plac\u00e9 dans le vestibule nasal ou le vestibule oral 5 minutes avant l’injection. L’ajout de bicarbonate de sodium Sintetica\u00ae<\/sup> 8,4% (rapport 1:9) tamponne la solution et r\u00e9duit la sensation d\u00e9sagr\u00e9able de br\u00fblure lors de l’infiltration, en particulier en cas de r\u00e9action inflammatoire p\u00e9rifocale. Cependant, si les solutions ne sont pas m\u00e9lang\u00e9es juste avant l’infiltration ou si elles sont sorties du r\u00e9frig\u00e9rateur, l’effet de l’anesth\u00e9sie locale est moindre. L’ajout d’un vasoconstricteur (g\u00e9n\u00e9ralement de l’adr\u00e9naline 5mcg\/ml) est \u00e9galement tr\u00e8s utile au niveau de l’oreille et du nez pour prolonger la dur\u00e9e d’action de l’AL et r\u00e9duire le saignement. Tout au plus, chez les patients qui ont fum\u00e9 intens\u00e9ment pendant des ann\u00e9es, on renonce \u00e0 l’ajout d’un vasoconstricteur \u00e0 l’AL au niveau des pavillons d’oreille, qui sont plut\u00f4t mal irrigu\u00e9s. Le fait de ne pas administrer d’adr\u00e9naline aux oreilles et au nez, comme le font les anciens manuels, complique inutilement l’op\u00e9ration. Plus grave est l’alt\u00e9ration de la circulation sanguine par des facteurs vasculaires. Chez les fumeurs de longue date dont la peau est froide et grise, la mauvaise circulation sanguine locale doit \u00eatre prise en compte lors de la planification de la reconstruction. Dans cette situation, une greffe de peau totale au niveau du pavillon de l’oreille ou de la pointe du nez sur du cartilage expos\u00e9 pr\u00e9sente un risque \u00e9lev\u00e9 de n\u00e9crose, c’est pourquoi un lambeau de d\u00e9placement local est souvent la solution la plus s\u00fbre.<\/p>\n\n

R\u00e9section chirurgicale<\/h2>\n\n

La “courbe d’apprentissage” dans la reconstruction chirurgicale des d\u00e9fauts de la r\u00e9gion faciale n’est pas lin\u00e9airement abrupte. Les contractions de la cicatrice ou les changements de couleur ne sont visibles qu’apr\u00e8s de nombreux mois. Des exigences accrues s’appliquent si l’on veut \u00e9viter des d\u00e9formations disgracieuses des l\u00e8vres, du bord de l’aile du nez ou un ectropion postop\u00e9ratoire de la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure. Le choix du lambeau \u00e0 utiliser pour couvrir les d\u00e9fauts du cou, des joues ou du front n’est pas si important tant que la technique est ma\u00eetris\u00e9e et surtout tant que les lignes de tension de la peau, les RSTL (“relaxed skin tension lines”), sont prises en compte. (Fig. 2).<\/strong> Une cicatrice perpendiculaire aux RSTL est parfois difficile \u00e0 corriger, m\u00eame avec des plasties en Z multiples, et doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e autant que possible d\u00e8s la premi\u00e8re intervention. Le patient ne reprochera jamais au m\u00e9decin traitant de l’orienter vers un confr\u00e8re plus exp\u00e9riment\u00e9.<\/p>\n\n

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Les instruments, les fils et les possibilit\u00e9s d’h\u00e9mostase doivent \u00eatre adapt\u00e9s aux interventions sur le visage. Les fines pinces d’Adson-Brown, les crochets de Gillies \u00e0 une pointe, les fines pinces d’\u00e9lectrocaut\u00e8re bipolaires non adh\u00e9sives et, \u00e9ventuellement, l’appareil \u00e0 radiofr\u00e9quence permettent de traiter la peau fine et d\u00e9licate du visage de mani\u00e8re beaucoup plus atraumatique que les instruments standard de soin des plaies ou le laser. Il faut \u00e9viter de pincer les bords de la peau avec une pince chirurgicale trop grande. Les berges de la plaie doivent de pr\u00e9f\u00e9rence \u00eatre saisies par voie sous-cutan\u00e9e ou \u00e0 l’aide d’un crochet \u00e0 une dent, adapt\u00e9es de mani\u00e8re orthograde et sutur\u00e9es de mani\u00e8re \u00e9vertueuse. Des fils de peau monofilament 5-0 ou 6-0 non r\u00e9sorbables doivent \u00eatre disponibles comme fil pour la peau. Ceux-ci peuvent \u00eatre retir\u00e9s apr\u00e8s seulement 5 \u00e0 7 jours pour le visage, et apr\u00e8s 7 \u00e0 10 jours pour le cou, la zone du scalp et le front. Pour les sutures sous-cutan\u00e9es dans les parties molles des joues, le cou et les excisions de la l\u00e8vre, on choisit des sutures r\u00e9sorbables Dexon\u00ae<\/sup> ou Vicryl\u00ae<\/sup> de force 4-0. Dans les parties molles du scalp, une \u00e9paisseur de fil de 3-0 ou m\u00eame de 2-0 peut parfois \u00eatre n\u00e9cessaire en sous-cutan\u00e9, selon la traction requise. Dans le scalp velu, les agrafes cutan\u00e9es sont parfois une option simple et rapide pour la fermeture de la peau. Les sutures sous-cutan\u00e9es ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9cessaires en p\u00e9ri-oculaire, sur le pavillon de l’oreille et dans la r\u00e9gion du nez. Dans ces r\u00e9gions, l’utilisation de lunettes-loupes et de micro-instruments est utile. Pour les sutures cartilagineuses du pavillon de l’oreille et de l’aile du nez, on utilise des fils r\u00e9sorbables de 4-0 ou 5-0, en veillant \u00e0 adapter les extr\u00e9mit\u00e9s du cartilage selon la technique de suture en 8 afin d’\u00e9viter le chevauchement des cartilages.<\/p>\n\n

Dans le cas d’une plastie \u00e0 lambeau de d\u00e9placement, il faut estimer \u00e0 l’avance dans quelle direction se situera le vecteur de traction. Il ne doit jamais \u00eatre dirig\u00e9 vers la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure, le bord de l’aile du nez ou le rouge de la l\u00e8vre, car il est alors difficile d’\u00e9viter \u00e0 moyen terme un ectropion ou une d\u00e9formation de la l\u00e8vre ou du bord de l’aile du nez.<\/p>\n\n

L’h\u00e9mostase n’est pas seulement d’une grande importance pour les patients sous traitement antiagr\u00e9gant plaquettaire. L’intervention se fait g\u00e9n\u00e9ralement en vasoconstriction. La vasodilatation r\u00e9active une heure plus tard peut entra\u00eener un h\u00e9matome d\u00e9sagr\u00e9able si l’h\u00e9mostase n’est pas suffisante, c’est pourquoi, en cas de doute, une petite languette est plac\u00e9e sur le bord caudal de la plaie par mesure de s\u00e9curit\u00e9. Une bande de gant st\u00e9rile peut \u00eatre utilis\u00e9e \u00e0 cet effet. Les drains aspiratifs sont parfois utilis\u00e9s pour des lambeaux de d\u00e9placement plus importants au niveau du cou ou du scalp.<\/p>\n\n

Couverture des d\u00e9fauts<\/h2>\n\n

Une fois la tumeur retir\u00e9e, l’excision est marqu\u00e9e par un fil. Si une action en plusieurs temps est pr\u00e9vue, le d\u00e9faut doit maintenant \u00eatre couvert temporairement. Les bandelettes de pommade (Fig. 3), <\/strong>qui contiennent une pommade polyvalente, constituent une option simple et peu co\u00fbteuse. Pour ce faire, une “oreillette” s\u00e8che de 8 mm de large et de la longueur souhait\u00e9e peut \u00eatre ins\u00e9r\u00e9e dans un tube de Topsym PV\u00ae<\/sup>, Terracortril\u00ae<\/sup> ou Triderm\u00ae<\/sup> par exemple, puis retir\u00e9e en \u00e9tant recouverte de pommade. M\u00eame apr\u00e8s plusieurs jours, la plaie recouverte de la bande de pommade semble ensuite compl\u00e8tement exempte d’irritation.<\/p>\n\n

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S’il est pr\u00e9vu de refermer le d\u00e9faut en premier lieu, que ce soit par voie sous-cutan\u00e9e avec une mobilisation g\u00e9n\u00e9reuse ou avec un lambeau de d\u00e9placement, il faut tenir compte des diff\u00e9rences d’\u00e9paisseur de la peau, par exemple au niveau p\u00e9rioculaire et sur l’ar\u00eate du nez. L’adaptation des bords de la peau doit se faire dans le m\u00eame plan. Les sutures intradermiques sont particuli\u00e8rement appr\u00e9ciables pour les longues incisions au niveau du cou, mais ne devraient \u00eatre pos\u00e9es en cas de traction accrue dans la r\u00e9gion des joues que si la tension a \u00e9t\u00e9 absorb\u00e9e par des sutures sous-cutan\u00e9es et que les bords de la peau peuvent \u00eatre adapt\u00e9s sans tension. Les ancrages au p\u00e9rioste ou dans un trou for\u00e9 sur le rebord orbitaire ou sur l’apertura piriformis sont souvent plus s\u00fbrs dans le m\u00e9dio-facial que les sutures profondes uniquement sous-cutan\u00e9es.<\/p>\n\n

Greffes de peau totale<\/h2>\n\n

Dans la r\u00e9gion de la joue ou du cou, un site d’excision peut \u00eatre recouvert dans la grande majorit\u00e9 des cas par un lambeau de d\u00e9placement. A partir d’une certaine taille de d\u00e9faut, cela n’est pratiquement plus possible sur le front, c’est pourquoi une greffe de peau totale peut \u00eatre utile. Alors que les petites greffes de peau totale pour les d\u00e9fauts du nez ou p\u00e9rioculaires peuvent \u00eatre pr\u00e9lev\u00e9es dans les plis nasog\u00e9niens, p\u00e9riauriculaires ou m\u00eame sur le front, les greffes plus \u00e9tendues doivent plut\u00f4t \u00eatre pr\u00e9lev\u00e9es sur le cou lat\u00e9ral ou la fosse supraclaviculaire. Les greffes de peau totale sont des reconstructions simples ; mais non seulement leur couleur et leur texture sont diff\u00e9rentes, mais elles sont g\u00e9n\u00e9ralement plus fines que la peau environnante et elles ont tendance \u00e0 se r\u00e9tracter (Fig. 4).<\/strong> Les greffes de peau totale ont donc tendance \u00e0 ne pas \u00eatre le premier choix pour les patients plus jeunes qui ont des exigences plus \u00e9lev\u00e9es en mati\u00e8re de cosm\u00e9tique. Une fois gu\u00e9ries, les zones concern\u00e9es du visage pourraient \u00eatre recouvertes d’un peu de maquillage.<\/p>\n\n

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Gu\u00e9rison per secundam intentionem<\/h2>\n\n

L’importance de la cicatrisation “per secundam intentionem” (cicatrisation ps) est souvent sous-estim\u00e9e. Les d\u00e9fauts se cicatrisent surtout dans les zones concaves du flanc du nez, mais aussi dans la zone du scalp et sur le front, avec un r\u00e9sultat particuli\u00e8rement beau, mais n\u00e9cessitent de la patience (en cas d’os expos\u00e9, environ 1 mois par cm). (Fig. 5). <\/strong>Apr\u00e8s la chirurgie \u00e0 lambeau, les fils peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre retir\u00e9s au bout d’une semaine et le traitement termin\u00e9 au bout de deux semaines. La cicatrisation ps prend plusieurs semaines, voire plusieurs mois, selon la taille du d\u00e9faut. Pendant la phase de cicatrisation, il est utile d’appliquer des pansements au collag\u00e8ne (par ex. Suprasorb C\u00ae<\/sup> pour les d\u00e9fauts profonds et Suprasorb X+PHMB\u00ae<\/sup> antimicrobien pour les d\u00e9fauts plus superficiels). Ils ne doivent \u00eatre chang\u00e9s que 1 \u00e0 2 fois par semaine, ce qui peut souvent \u00eatre fait par le patient et\/ou un membre de sa famille en alternance avec le m\u00e9decin. Les cures de Ps doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es \u00e0 proximit\u00e9 du bord de l’aile du nez, de la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure et des l\u00e8vres.<\/p>\n\n

\u00a0<\/h2>\n\n

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D\u00e9fauts complexes<\/h2>\n\n

Les d\u00e9fauts qui affectent plusieurs unit\u00e9s esth\u00e9tiques, par exemple sur la joue, la l\u00e8vre sup\u00e9rieure et l’aile du nez, n\u00e9cessitent une tr\u00e8s grande exp\u00e9rience pour une reconstruction. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les r\u00e9sultats sont meilleurs lorsque chaque unit\u00e9 esth\u00e9tique est reconstruite s\u00e9par\u00e9ment, que ce soit avec un ou plusieurs lambeaux de d\u00e9placement, avec une greffe de peau totale ou par cicatrisation ps. Les d\u00e9fauts \u00e9tendus, qui englobent toutes les couches du nez, doivent \u00eatre reconstruits en plusieurs temps \u00e0 l’aide de lambeaux p\u00e9dicul\u00e9s du front, de la joue et \u00e9ventuellement de la muqueuse nasale. En g\u00e9n\u00e9ral, pour \u00e9viter la r\u00e9traction du bord de l’aile du nez, on utilise une bande de cartilage auriculaire provenant du cavum conchae. Si l’on veut \u00e9viter un h\u00e9matome dans la r\u00e9gion de l’aile du nez, on utilise souvent la technique du “tie-over” pour coudre un tampon sur un greffon ou pour fixer, par une suture de matelas \u00e0 travers l’aile du nez, un film silastic sur un morceau de peau pleine, qui est laiss\u00e9 en place pendant une semaine. Pour pr\u00e9venir les infections, vous pouvez appliquer de la pommade ophtalmique<\/sup> Floxal\u00ae ou du Prontosan Gel\u00ae<\/sup> sous le film ou sous le tampon. Dans la mesure du possible, il convient d’\u00e9viter les lambeaux qui font dispara\u00eetre un sulcus (m\u00e9lolabial, naso-facial). Il est souvent possible d’ancrer un lambeau de joue lat\u00e9ralement p\u00e9dicul\u00e9 en profondeur, au p\u00e9rioste de l’ouverture piriforme, et de reconstruire s\u00e9par\u00e9ment le flanc ou l’aile du nez.<\/p>\n\n

Association<\/h2>\n\n

Un bandage de compression dans la r\u00e9gion de la t\u00eate et du cou est difficile \u00e0 appliquer. Pour le front et le scalp, un pansement circulaire ancr\u00e9 sous le menton peut \u00eatre utilis\u00e9. Sur l’ar\u00eate du nez, un pansement non tiss\u00e9 sera mieux fix\u00e9 si les joues sont pr\u00e9alablement d\u00e9graiss\u00e9es \u00e0 l’essence puis vaporis\u00e9es avec le spray Nobecutan\u00ae<\/sup> ou Op-Site\u00ae<\/sup>. Les flancs du nez et\/ou le coin m\u00e9dian des yeux doivent \u00eatre recouverts de tampons afin de pouvoir exercer une certaine pression sous le pansement non tiss\u00e9. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, l’\u0153il doit \u00eatre ferm\u00e9 pendant 24 heures avec un pansement oculaire pour ne pas risquer d’endommager la conjonctive ou la corn\u00e9e. Si le saignement est important ou s’il existe un risque accru de saignement ult\u00e9rieur, le pansement doit \u00eatre chang\u00e9 le lendemain. La plupart du temps, un pansement de couverture plus petit est alors suffisant. Occasionnellement, l’application d’un morceau de Spongostan\u00ae<\/sup> ou de Gelita-Tuft-IT\u00ae<\/sup> peut \u00eatre utile si un lambeau p\u00e9dicul\u00e9 saigne \u00e0 l’arri\u00e8re.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • Modification cutan\u00e9e suspecte : biopsie ou shave excision avec examen histologique.<\/li>\n\n\n\n
  • Pas de reconstruction sans examen histologique.<\/li>\n\n\n\n
  • Respecter sa propre “courbe d’apprentissage”. Orienter les probl\u00e8mes plus complexes.<\/li>\n\n\n\n
  • Les tumeurs agressives et \u00e9tendues peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre discut\u00e9es en tumorboard.<\/li>\n\n\n\n
  • La polymorbidit\u00e9, l’anticoagulation et la d\u00e9mence influencent \u00e9galement la proc\u00e9dure.<\/li>\n\n\n\n
  • Respecter le RSTL et \u00e9viter la traction sur la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure, le bord des ailes du nez et les l\u00e8vres.<\/li>\n\n\n\n
  • Utiliser des instruments ad\u00e9quats, des canules de calibre 30 et du mat\u00e9riel de suture 5-0.<\/li>\n\n\n\n
  • Les greffes de peau totale sont simples, mais souvent sous-optimales d’un point de vue cosm\u00e9tique.<\/li>\n\n\n\n
  • La gu\u00e9rison PS est bonne \u00e0 certains endroits, mais prend plusieurs semaines, voire plusieurs mois.<\/li>\n\n\n\n
  • \u00c9viter les h\u00e9matomes avec un drain, une patte et un pansement compressif.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. L\u00f6sler A : Chirurgie plastique et reconstructive des tumeurs cutan\u00e9es dans la r\u00e9gion de la t\u00eate et du cou. Elsevier GmbH, Munich, Allemagne 2019.<\/li>\n\n\n\n
    2. Heppt WJ, et al : Chirurgie plastique du visage D\u00e9fauts cutan\u00e9s et traitement des plaies. IMC International Medical Service Appenzell, Suisse, 2015.<\/li>\n\n\n\n
    3. Goldman GD, Dzubow LM, et al. : Chirurgie du volet facial. McGraw-Hill Companies Inc, Vermont, \u00c9tats-Unis, 2013.<\/li>\n\n\n\n
    4. Baker SR : Local flaps in Facial Reconstruction. Mosby Elsevier, Philadelphie, \u00c9tats-Unis, 2007.<\/li>\n\n\n\n
    5. Kastenbauer ER, Tardy EM, et al. : Chirurgie esth\u00e9tique et plastique du nez, du visage et du pavillon de l’oreille, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Allemagne, 1999.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(4) : 4-8DERMATOLOGIE PRATIQUE 2021 ; 31(6) : 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Avant de proc\u00e9der \u00e0 une reconstruction, les l\u00e9sions cutan\u00e9es d\u00e9tect\u00e9es doivent toujours faire l’objet d’un examen histologique. Lors d’une intervention chirurgicale, il faut tenir compte d’un certain nombre d’\u00e9l\u00e9ments, notamment…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":95807,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinomes cutan\u00e9s de la t\u00eate et du cou","footnotes":""},"category":[11399,11362,11531,22616,11472,11389,11549],"tags":[14593,23941,11999,13605,23938,12368,23935],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334441","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-dermatologie-et-venerologie","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-medecine-physique-et-de-readaptation","category-oncologie","category-rx-fr","tag-carcinome-basocellulaire-fr","tag-carcinome-de-la-peau","tag-formation-continue-cme","tag-keratose-actinique","tag-maladie-de-bowen","tag-melanome","tag-spinaliome","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 09:09:04","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334450,"slug":"suggerimenti-e-trucchi-per-la-procedura-chirurgica-2","post_title":"Suggerimenti e trucchi per la procedura chirurgica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/suggerimenti-e-trucchi-per-la-procedura-chirurgica-2\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334246,"slug":"dicas-e-truques-para-o-procedimento-cirurgico-2","post_title":"Dicas e truques para o procedimento cir\u00fargico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dicas-e-truques-para-o-procedimento-cirurgico-2\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334407,"slug":"consejos-y-trucos-para-la-intervencion-quirurgica-2","post_title":"Consejos y trucos para la intervenci\u00f3n quir\u00fargica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/consejos-y-trucos-para-la-intervencion-quirurgica-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334441","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334441"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334441\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":334446,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334441\/revisions\/334446"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/95807"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334441"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334441"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334441"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334441"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}