{"id":334443,"date":"2020-04-20T01:00:00","date_gmt":"2020-04-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dans-certains-cas-un-travail-de-detective\/"},"modified":"2020-04-20T01:00:00","modified_gmt":"2020-04-19T23:00:00","slug":"dans-certains-cas-un-travail-de-detective","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/dans-certains-cas-un-travail-de-detective\/","title":{"rendered":"Dans certains cas, un travail de d\u00e9tective"},"content":{"rendered":"

La toux aigu\u00eb est souvent d’origine virale et ne n\u00e9cessite g\u00e9n\u00e9ralement pas l’utilisation d’antibiotiques – mais en cas de pneumonie, une antibioth\u00e9rapie peut s’av\u00e9rer vitale. La toux chronique est un sympt\u00f4me de nombreuses maladies diff\u00e9rentes. Quelles sont les derni\u00e8res d\u00e9couvertes en mati\u00e8re de proc\u00e9dures de diagnostic ?<\/strong><\/p>\n

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Selon les directives actuelles, les crit\u00e8res temporels suivants permettent de diff\u00e9rencier les diff\u00e9rents sous-types [1] : si <dure 3 semaines, il s’agit d’une toux aigu\u00eb, si >dure 8 semaines, il s’agit d’une toux chronique, si la dur\u00e9e est comprise entre 3 et 8 semaines, on parle de forme subaigu\u00eb. Selon l’\u00e9volution temporelle, diff\u00e9rents diagnostics diff\u00e9rentiels peuvent \u00eatre envisag\u00e9s (tableau 1)<\/strong> [2]. Des investigations suppl\u00e9mentaires doivent \u00eatre men\u00e9es dans les cas suivants (“Red Flags”) : Crachats de sang (h\u00e9moptysie), fumeur\/ex-fumeur (>35 pack-years), dyspn\u00e9e, fi\u00e8vre cyanosante >38,5\u00b0C, suspicion de tuberculose, perte de poids, signes d’insuffisance cardiaque, \u0153d\u00e8me, dysphagie, enrouement, pneumonies r\u00e9cidivantes.<\/p>\n

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Suspicion de pneumonie : D\u00e9tection d’infiltrats recommand\u00e9e<\/h2>\n

La toux aigu\u00eb est d’origine virale dans 99% des cas et, la plupart du temps, le recours aux antibiotiques n’est pas n\u00e9cessaire car elle est autolimit\u00e9e [2]. En cas d’infection des voies respiratoires sup\u00e9rieures, un traitement symptomatique \u00e0 base de substances d\u00e9congestionnantes, humidifiantes et expectorantes est souvent suffisant (CAVE : “Red Flags”, p. ex. fi\u00e8vre). Cependant, la situation est diff\u00e9rente pour les infections des voies respiratoires inf\u00e9rieures. La pneumonie acquise en ambulatoire est l’une des maladies infectieuses pr\u00e9sentant un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 et doit \u00eatre trait\u00e9e par antibiotiques [3]. Contrairement \u00e0 la bronchite, cette inflammation d’origine microbienne n’affecte pas seulement les voies respiratoires profondes, mais aussi directement le parenchyme pulmonaire. Les sympt\u00f4mes classiques comprennent, outre la toux (avec ou sans expectoration), une dyspn\u00e9e et des douleurs thoraciques li\u00e9es \u00e0 la respiration, ainsi qu’une alt\u00e9ration de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral (fi\u00e8vre ou hypothermie, fatigue, myalgies, arthralgies et c\u00e9phal\u00e9es, ainsi que des sympt\u00f4mes neurologiques tels que la d\u00e9sorientation). Comme ces sympt\u00f4mes ne permettent pas de les distinguer sp\u00e9cifiquement d’autres infections des voies respiratoires inf\u00e9rieures, des investigations suppl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires. Cependant, la valeur pr\u00e9dictive de la num\u00e9ration leucocytaire, de la prot\u00e9ine C-r\u00e9active (CRP) et de la procalcitonine (PCT) n’est pas tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e. Selon le Dr Daniel Franzen, de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich, la PCT en tant que marqueur biologique est surtout pertinente pour les patients atteints de pneumonie s\u00e9v\u00e8re [2]. Une auscultation totalement normale, c’est-\u00e0-dire l’absence de r\u00e2les bronchiques, a une valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative \u00e9lev\u00e9e [4]. La d\u00e9tection de l’infiltration par imagerie permet de faire une distinction fiable avec la bronchite aigu\u00eb qui, contrairement \u00e0 la pneumonie, ne doit pas n\u00e9cessairement \u00eatre trait\u00e9e par des antibiotiques [5].<\/p>\n

Antitussifs et protussifs contre la toux grasse<\/h2>\n

La toux grasse ou la (trach\u00e9o)bronchite aigu\u00eb dure g\u00e9n\u00e9ralement de 5 \u00e0 21 jours. Il s’agit principalement de causes virales, seuls 3 \u00e0 5 % des cas sont d’origine bact\u00e9rienne. Comme elles sont g\u00e9n\u00e9ralement autolimit\u00e9es, il n’est pas n\u00e9cessaire d’utiliser des antibiotiques, \u00e0 l’exception de la coqueluche. En ce qui concerne le traitement symptomatique, il existe de nouvelles recommandations de traitement de la soci\u00e9t\u00e9 allemande de pneumologie (DGP)[6]. Par cons\u00e9quent, les agents protusifs et antitussifs sont les principes th\u00e9rapeutiques principaux. Les protussifs entra\u00eenent une \u00e9limination des s\u00e9cr\u00e9tions, ce qui soulage les r\u00e9cepteurs de la toux. Cela peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 par des s\u00e9cr\u00e9tolytiques ou des mucolytiques, qui se caract\u00e9risent par une action polyvalente (anti-inflammatoire, antioxydante, anesth\u00e9sique locale, antivirale). Les antitussifs sont classiquement prescrits en cas de toux grasse et entra\u00eenent une \u00e9limination de la production de mucus. Parmi les substances de cette classe, on trouve les d\u00e9mulsifiants et certains antihistaminiques. Certains opiac\u00e9s, anesth\u00e9siques locaux, corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s et antibiotiques ont \u00e9galement des propri\u00e9t\u00e9s antitussives.<\/p>\n

Solmucalm\u00ae<\/sup> est un m\u00e9dicament au m\u00e9canisme d’action combin\u00e9. La N-ac\u00e9tylcyst\u00e9ine provoque une fluidification du mucus. La chlorph\u00e9namine, un antihistaminique anticholinergique, r\u00e9duit l’excitabilit\u00e9 des r\u00e9cepteurs TRPV1 activables par les virus. En ce qui concerne les m\u00e9decines alternatives pour la toux grasse, une m\u00e9ta-analyse a d\u00e9montr\u00e9 une efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure au placebo pour plusieurs expectorants phytoth\u00e9rapeutiques (par ex. anis, eucalyptus, plantain lanc\u00e9ol\u00e9, thym) ainsi que pour certains antitussifs (par ex. thym, lierre, primev\u00e8re, eucalyptus, plantain lanc\u00e9ol\u00e9) [2,7].<\/p>\n

Algorithme d’\u00e9valuation de la toux chronique<\/h2>\n

Comme la toux chronique peut faire l’objet de nombreux diagnostics diff\u00e9rentiels, l’identification des causes sous-jacentes est un d\u00e9fi particulier. Parmi les maladies les plus courantes et les plus importantes, on trouve [6] :<\/p>\n

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  • Affectionsdes voies respiratoires sup\u00e9rieures : <\/em>Affections chroniques desvoies respiratoires <\/em>sup\u00e9rieures Maladies du nez et des sinus ou du pharynx et du larynx, maladies chroniques de l’oreille et de la gorge Effets sur l’oreille, VCD (“vocal cord dysfunction”)<\/li>\n
  • Asthme<\/em><\/li>\n
  • Bronchite \u00e0 \u00e9osinophiles<\/em><\/li>\n
  • Bronchite chronique et BPCO<\/em><\/li>\n
  • Maladie des bronchectasies<\/em><\/li>\n
  • Maladies parenchymateuses pulmonaires<\/em><\/li>\n
  • Reflux gastro-\u0153sophagien<\/em><\/li>\n
  • Tuberculose<\/em><\/li>\n
  • Syndrome de la toux somatique <\/em>(anciennement : toux psychog\u00e8ne ou habituelle)<\/li>\n
  • Tic de la toux<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

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    Un algorithme de clarification a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini dans les directives actuelles de la DGP [6] (Fig. 1). <\/strong>Voici un aper\u00e7u des recommandations pour l’\u00e9valuation de la toux chronique [6] : Une radiographie des organes thoraciques et un test de la fonction pulmonaire permettent de diagnostiquer les maladies les plus fr\u00e9quentes (par ex. la BPCO, l’asthme, les tumeurs pulmonaires, la tuberculose, l’aspiration, les maladies parenchymateuses pulmonaires). Avant de poser le diagnostic de bronchite chronique, il convient d’exclure d’autres causes (par exemple, la bronchite du fumeur). Chez les patients trait\u00e9s par des IEC, une tentative de substitution peut \u00eatre effectu\u00e9e. Si ni la radiographie ni le diagnostic de la fonction pulmonaire ne donnent de r\u00e9sultats clairs, une maladie des voies respiratoires sup\u00e9rieures ou un reflux gastro-\u0153sophagien doivent \u00eatre envisag\u00e9s comme d\u00e9clencheurs de la toux chronique. Il faut \u00e9galement penser aux maladies rares du syst\u00e8me trach\u00e9obronchique (y compris la bronchectasie), aux effets secondaires de divers m\u00e9dicaments et aux maladies cardiaques avec congestion pulmonaire, ainsi qu’\u00e0 la coqueluche, \u00e0 la tuberculose et aux stades pr\u00e9coces des maladies parenchymateuses pulmonaires diffuses. La tomodensitom\u00e9trie multicoupes du thorax et la bronchoscopie sont recommand\u00e9es comme examens diagnostiques compl\u00e9mentaires. En cas d’absence de r\u00e9ponse au traitement de la toux chronique chez les patients souffrant de reflux, d’asthme ou de sinusite, il s’agit d’une toux chronique r\u00e9fractaire, qui touche g\u00e9n\u00e9ralement les femmes d’\u00e2ge moyen. Dans certains cas, l’\u00e9tiologie de la toux chronique reste incertaine, ce qui est regroup\u00e9 sous le terme de “toux chronique idiopathique”.<\/p>\n

    Source : FOMF Zurich<\/em><\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Gibson P, et al : Treatment of Unexplained Chronic Cough. CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016 ; 149 (1) : 27-44.<\/li>\n
    2. Franzen DP : Pr\u00e9sentation de transparents, PD Dr. med. Daniel P. Franzen. Symposium : Rhume, toux, pneumonie – Conseils et astuces pratiques en pneumologie. M\u00e9decine interne – Mise \u00e0 jour de remise \u00e0 niveau. 03.12.2019, Zurich<\/li>\n
    3. Murray CJ, Lopez AD : Mesure de la charge mondiale de morbidit\u00e9.  N Engl J Med 2013 ; 369 : 448-457.<\/li>\n
    4. Leuppi JD, et al : Valeur diagnostique de l’auscultation pulmonaire dans un contexte d’urgence. Swiss Med Wkly 2005 ; 135(35-36) : 520-524.<\/li>\n
    5. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA : Antibiotiques pour la bronchite aigu\u00eb. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 3 : CD000245.<\/li>\n
    6. Kardos P et al. : Ligne directrice de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de pneumologie et de m\u00e9decine respiratoire pour le diagnostic et le traitement des patients adultes atteints de toux, https:\/\/pneumologie.de\/fileadmin\/user_upload\/DGP_Husten_2019.pdf<\/li>\n
    7. Wagner L, et al. : Herbal Medicine for Cough : a Systematic Review and Meta-Analysis. Forsch Komplementmed 2015 ; 22(6) : 359-368.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(2) : 25-26 (publi\u00e9 le 6.2.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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