{"id":334484,"date":"2020-04-07T02:00:00","date_gmt":"2020-04-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tumeurs-du-systeme-biliaire-quoi-de-neuf\/"},"modified":"2020-04-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-07T00:00:00","slug":"tumeurs-du-systeme-biliaire-quoi-de-neuf","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/tumeurs-du-systeme-biliaire-quoi-de-neuf\/","title":{"rendered":"Tumeurs du syst\u00e8me biliaire – Quoi de neuf ?"},"content":{"rendered":"

Les tumeurs du syst\u00e8me biliaire, telles que le cholangiocarcinome ou le chol\u00e9carcinome de la v\u00e9sicule biliaire, font partie des entit\u00e9s tumorales malignes rares, mais elles sont en augmentation constante. Parfois, une chimioth\u00e9rapie combin\u00e9e syst\u00e9mique et locor\u00e9gionale peut \u00eatre envisag\u00e9e. Dans tous les cas, le traitement doit avoir lieu dans un centre sp\u00e9cialis\u00e9 avec une \u00e9quipe multidisciplinaire.<\/strong><\/p>\n

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Les tumeurs du syst\u00e8me biliaire, telles que le cholangiocarcinome ou le chol\u00e9carcinome de la v\u00e9sicule biliaire, font partie des entit\u00e9s tumorales malignes rares, mais leur nombre n’a cess\u00e9 d’augmenter en Europe et en Suisse au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies. Cette entit\u00e9 tumorale se propage le long du syst\u00e8me biliaire et n’est souvent diagnostiqu\u00e9e correctement qu’\u00e0 un stade avanc\u00e9. C’est pourquoi la mortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 cette maladie continue d’augmenter. Au moindre doute, le patient doit \u00eatre adress\u00e9 rapidement \u00e0 un centre sp\u00e9cialis\u00e9. Le diagnostic pr\u00e9cis des tumeurs biliaires requiert une grande expertise de la part d’une \u00e9quipe interdisciplinaire. Un algorithme d’\u00e9valuation erron\u00e9 peut faire passer une option de traitement potentiellement curable \u00e0 une situation palliative ou retarder un traitement curatif. Le traitement des patients concern\u00e9s se d\u00e9roule g\u00e9n\u00e9ralement selon un concept th\u00e9rapeutique multimodal comprenant une r\u00e9section chirurgicale, une chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique et, dans certains cas s\u00e9lectionn\u00e9s, une radioth\u00e9rapie. Le type d’op\u00e9ration d\u00e9pend de la localisation de la tumeur. Dans de rares cas, la transplantation h\u00e9patique est une option de traitement potentielle pour les patients atteints de cholangiocarcinome p\u00e9rihilaire. Cet article de synth\u00e8se fait le point sur les risques et les facteurs de risque de cette maladie grave et explique les strat\u00e9gies de traitement multimodales modernes qui, au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, ont apport\u00e9 un avantage d\u00e9cisif en termes de survie aux patients concern\u00e9s.<\/p>\n

Comment les tumeurs des voies biliaires sont-elles class\u00e9es ?<\/h2>\n

Les tumeurs biliaires malignes sont divis\u00e9es en carcinomes des voies biliaires (cholangiocarcinomes) et de la v\u00e9sicule biliaire, les premiers \u00e9tant class\u00e9s en tumeurs intrah\u00e9patiques et extrah\u00e9patiques selon leur localisation anatomique (Fig. 1). <\/strong>Les tumeurs extra-h\u00e9patiques sont ensuite divis\u00e9es en cholangiocarcinomes p\u00e9rihilaires et distaux. Les tumeurs p\u00e9rihilaires, \u00e9galement appel\u00e9es tumeurs de Klatskin, sont localis\u00e9es imm\u00e9diatement \u00e0 la bifurcation du syst\u00e8me biliaire extrah\u00e9patique, alors que les cholangiocarcinomes distaux se d\u00e9veloppent plus distalement dans le canal chol\u00e9doque, au niveau de la t\u00eate du pancr\u00e9as [1]. La strat\u00e9gie de traitement chirurgical est bas\u00e9e sur cette classification anatomique des tumeurs.<\/p>\n

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Quelle est la fr\u00e9quence du cholangiocarcinome en Suisse ?<\/h2>\n

Le cholangiocarcinome est une maladie tumorale maligne et h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne tr\u00e8s rare, qui se d\u00e9veloppe \u00e0 partir des cellules \u00e9pith\u00e9liales des voies biliaires intra- et extrah\u00e9patiques. Ce type de cancer repr\u00e9sente 3% de toutes les tumeurs malignes gastro-intestinales [2]. En 2018, 334 nouveaux cas ont \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9s en Suisse. Cependant, chez la plupart des patients, ce cancer est malheureusement d\u00e9tect\u00e9 \u00e0 un stade localement avanc\u00e9, ce qui explique que la mortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 cette maladie tumorale reste \u00e9lev\u00e9e. Chaque ann\u00e9e en Suisse, pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients d\u00e9c\u00e8dent apr\u00e8s le diagnostic (180 d\u00e9c\u00e8s par an ; ce qui correspond \u00e0 1% de tous les d\u00e9c\u00e8s par cancer par an) [2].<\/p>\n

Qui est concern\u00e9 et quels sont les facteurs de risque connus ?<\/h2>\n

Pour des raisons encore obscures, l’incidence du cholangiocarcinome intrah\u00e9patique a augment\u00e9 au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies en Suisse et dans le monde (Fig. 2),<\/strong> tandis que les taux de cholangiocarcinome extrah\u00e9patique sont en baisse [3]. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, l’incidence du cancer des voies biliaires augmente avec l’\u00e2ge et atteint son pic entre 50 et 70 ans [4,5]. Les patients chez qui on a diagnostiqu\u00e9 une cholangite scl\u00e9rosante primaire (CSP) ou des kystes chol\u00e9dociens connus d\u00e9veloppent des cancers en moyenne pr\u00e8s de deux d\u00e9cennies plus t\u00f4t. Contrairement au cancer de la v\u00e9sicule biliaire, pour lequel les femmes sont nettement plus touch\u00e9es, l’incidence du cholangiocarcinome est l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9e chez les hommes [4]. Cela refl\u00e8te probablement l’incidence plus \u00e9lev\u00e9e de la PSC chez les hommes.<\/p>\n

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Un certain nombre de facteurs de risque de cholangiocarcinome sont connus, bien qu’un facteur de risque sp\u00e9cifique ne puisse pas \u00eatre clairement identifi\u00e9 pour de nombreux patients [5]. En Europe, les principaux facteurs de risque sont la cholangite scl\u00e9rosante primaire (CSP) et les kystes du chol\u00e9doque. Il existe un lien clair entre l’h\u00e9patolithiase intrah\u00e9patique chronique, qui entra\u00eene une cholangite pyog\u00e8ne r\u00e9cidivante, et le cholangiocarcinome. Les maladies chroniques du foie telles que la cirrhose ou l’h\u00e9patite B et C sont connues pour \u00eatre des facteurs de risque, en particulier pour le cholangiocarcinome intrah\u00e9patique [5,6]. En outre, au moins quatre maladies g\u00e9n\u00e9tiques telles que le syndrome de Lynch, le syndrome de pr\u00e9disposition aux tumeurs de la prot\u00e9ine 1 associ\u00e9e au BRCA (BAP1), la fibrose kystique et la papillomatose biliaire semblent augmenter le risque de cholangiocarcinome [6].<\/p>\n

Quelles sont les clarifications modernes n\u00e9cessaires ?<\/h2>\n

Le diagnostic des cholangiocarcinomes suit g\u00e9n\u00e9ralement des algorithmes d’\u00e9valuation complexes et n\u00e9cessite souvent une infrastructure avec une expertise prononc\u00e9e en gastroent\u00e9rologie endoscopique et en radiologie interventionnelle. Si l’on suspecte une tumeur maligne des voies biliaires chez un patient, il faut d’abord proc\u00e9der \u00e0 une classification topographique. La meilleure m\u00e9thode non invasive pour la repr\u00e9sentation anatomique spatiale de la tumeur, et en particulier des voies biliaires, est la cholangiopancr\u00e9atographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (MRCP) [7]. Elle est d\u00e9sormais presque aussi sensible et sp\u00e9cifique que la cholangiographie r\u00e9trograde endoscopique (CRE) diagnostique et la cholangiographie transh\u00e9patique percutan\u00e9e (CTP), plus invasives [7].  L’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique avec MRCP permet d’\u00e9valuer la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 locale et sert \u00e9galement de “planificateur d’itin\u00e9raire” pour un \u00e9ventuel drainage endoscopique ou percutan\u00e9 n\u00e9cessaire. La tomodensitom\u00e9trie montre une sensibilit\u00e9 accrue en cas d’infiltration tumorale des art\u00e8res et des veines pour l’\u00e9valuation avant la r\u00e9section planifi\u00e9e (Fig. 3)<\/strong> [7].<\/p>\n

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En cas d’\u00e9paississement des voies biliaires sur une longue distance, le diagnostic diff\u00e9rentiel doit \u00e9galement porter sur une cholangiopathie auto-immune. Dans ce cas, le dosage des IgG4 dans le s\u00e9rum et une endosonographie (EUS) pour \u00e9valuer le canal biliaire sont utiles [8]. En cas de ganglions lymphatiques r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9aux et p\u00e9rihilaires anormaux, une EUS doit \u00e9galement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e afin de d\u00e9terminer la valeur intrins\u00e8que des ganglions lymphatiques accessibles par ponction \u00e0 l’aiguille fine.<\/p>\n

Pour la suite du staging, le PET\/CT est particuli\u00e8rement pr\u00e9cieux, notamment pour le diagnostic des m\u00e9tastases \u00e0 distance, qui ne sont souvent pas toujours diagnostiqu\u00e9es par l’imagerie r\u00e9guli\u00e8re comme l’IRM ou le scanner. Le PET\/CT fait partie du “work-up” standardis\u00e9 dans notre clinique et a une influence importante sur le choix du traitement ad\u00e9quat (Fig. 3)<\/strong> [7,9].<\/p>\n

Une fois l’imagerie r\u00e9alis\u00e9e, tous les patients sans exception sont pr\u00e9sent\u00e9s et discut\u00e9s au sein de notre tumorboard interdisciplinaire. En particulier, cela est indispensable avant un diagnostic invasif comme la CPRE ou la PTCD, car toute manipulation des voies biliaires rend l’\u00e9valuation de l’imagerie en coupe plus difficile.<\/p>\n

Pour les tumeurs r\u00e9s\u00e9cables du foie ou du hile h\u00e9patique, il est pr\u00e9f\u00e9rable d’ins\u00e9rer en pr\u00e9op\u00e9ratoire une PTCD sur la partie du foie \u00e0 conserver afin de d\u00e9comprimer le syst\u00e8me biliaire [10]. Dans le diagnostic histologique des cholangiocarcinomes p\u00e9rihilaires et distaux, la CPRE [11] occupe une place de choix, sachant qu’en cas de remplissage des voies biliaires, un drainage doit \u00e9galement \u00eatre effectu\u00e9, faute de quoi une cholangite avec abc\u00e8s h\u00e9patiques potentiels risque de se produire. Initialement, le plus important est de r\u00e9aliser un cholangiogramme de haute qualit\u00e9 avec obtention focalis\u00e9e d’une cytologie en brosse (Fig. 4).<\/strong> Celle-ci est g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9e \u00e0 une biopsie intraluminale afin d’augmenter la sensibilit\u00e9. En cas de diagnostic tissulaire n\u00e9gatif, ce qui n’est pas rare, une cholangioscopie perorale (POCS) avec cartographie des voies biliaires sous contr\u00f4le visuel peut \u00e9galement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans un deuxi\u00e8me temps. Il s’agit ici de repr\u00e9senter la bifurcation des voies biliaires ainsi que les voies biliaires droite et gauche afin d’utiliser les r\u00e9sultats de la cartographie pour la planification de l’op\u00e9ration avec une estimation de l’\u00e9tendue de la r\u00e9section pr\u00e9op\u00e9ratoire [12]. Une laparoscopie de stadification peut \u00eatre utile pour d\u00e9tecter les petites m\u00e9tastases ainsi que la carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale qui ne sont pas visibles au scanner ou \u00e0 l’IRM [13].<\/p>\n

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Quels sont les \u00e9l\u00e9ments \u00e0 prendre en compte pour la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 chirurgicale ?<\/h2>\n

Pour \u00e9valuer une r\u00e9section chirurgicale, l’emplacement de la l\u00e9sion tumorale, y compris ses relations avec les structures vasculaires et biliaires, ainsi que le volume et la qualit\u00e9 du parenchyme h\u00e9patique restant apr\u00e8s la r\u00e9section de la tumeur sont essentiels (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Pour \u00e9valuer pr\u00e9cis\u00e9ment la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 technique et mieux planifier l’op\u00e9ration, la plupart des centres disposent aujourd’hui de reconstructions d’images tridimensionnelles de l’anatomie vasculaire et biliaire du foie (fig. 5). <\/strong>La preuve histologique pr\u00e9op\u00e9ratoire de la tumeur est toujours recherch\u00e9e avant une op\u00e9ration, mais elle ne peut pas toujours \u00eatre obtenue en cas de cholangiocarcinome p\u00e9rihilaire. Dans ces cas, une masse suspecte \u00e0 l’imagerie en coupe, associ\u00e9e aux donn\u00e9es cliniques correspondantes, suffit \u00e0 suspecter une tumeur maligne et \u00e0 indiquer une r\u00e9section.<\/p>\n

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Le traitement chirurgical reste la seule modalit\u00e9 de traitement curatif, mais seulement si la r\u00e9section peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en bloc avec des marges de r\u00e9section sans tumeur (histologiquement R0) [14]. L’\u00e9valuation de la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 doit tenir compte de la taille de la tumeur, des l\u00e9sions satellites, de l’atteinte vasculaire, des m\u00e9tastases ganglionnaires et des m\u00e9tastases \u00e0 distance. Bien que la taille de la tumeur ait \u00e9t\u00e9 controvers\u00e9e ces derni\u00e8res ann\u00e9es, elle a \u00e9t\u00e9 r\u00e9introduite dans le syst\u00e8me de staging de la 8e \u00e9dition de l’AJCC [4]. Une augmentation de la taille de la tumeur est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de l’incidence des m\u00e9tastases satellites, des m\u00e9tastases ganglionnaires, des tumeurs vasculaires et mal diff\u00e9renci\u00e9es, et donc \u00e0 une moins bonne biologie g\u00e9n\u00e9rale de la tumeur [10,15].<\/p>\n

La proc\u00e9dure chirurgicale primaire d\u00e9pend en premier lieu de la localisation de la tumeur. Ainsi, la r\u00e9section classique de la t\u00eate du pancr\u00e9as (Whipple) est adapt\u00e9e aux cholangiocarcinomes localis\u00e9s dans le canal biliaire distal. La r\u00e9section h\u00e9patique des cholangiocarcinomes p\u00e9rihilaires s’oriente vers le c\u00f4t\u00e9 o\u00f9 l’atteinte tumorale est dominante. Les op\u00e9rations des tumeurs des voies biliaires hilaires sont tr\u00e8s complexes et n\u00e9cessitent g\u00e9n\u00e9ralement une r\u00e9section des voies biliaires extra-h\u00e9patiques ainsi qu’une h\u00e9mihepatectomie \u00e9largie incluant la r\u00e9section du lobus caudatus (Fig. 6)<\/strong> [15]. En cas d’infiltration tumorale de la bifurcation de la veine porte, une r\u00e9section de la veine porte avec reconstruction primaire est n\u00e9cessaire [16]. Une volum\u00e9trie et des tests fonctionnels de la fonction h\u00e9patique sont toujours r\u00e9alis\u00e9s en pr\u00e9op\u00e9ratoire pour ces op\u00e9rations. Souvent, ces proc\u00e9dures chirurgicales h\u00e9patiques tr\u00e8s \u00e9tendues n\u00e9cessitent une embolisation pr\u00e9op\u00e9ratoire de la veine porte pour induire une hypertrophie lorsque le foie restant est trop petit. Cependant, dans certains cas, la tumeur provoque une auto-hypertrophie par occlusion tumorale d’une branche de la veine porte, qui dans cette situation ne n\u00e9cessite plus d’embolisation pr\u00e9op\u00e9ratoire de la veine porte. Dans notre centre h\u00e9patobiliaire, nous drainons \u00e9galement le c\u00f4t\u00e9 restant du foie, g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 l’aide d’un PTCD (drainage transh\u00e9patique percutan\u00e9 du cholangium), qui peut ensuite \u00eatre utilis\u00e9 comme contention interne et structure de guidage lors de l’op\u00e9ration. Ces op\u00e9rations hautement sp\u00e9cialis\u00e9es ne doivent \u00eatre effectu\u00e9es qu’apr\u00e8s une planification minutieuse dans un centre sp\u00e9cialis\u00e9.<\/p>\n

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Dans le cas des cholangiocarcinomes intrah\u00e9patiques, la r\u00e9section du c\u00f4t\u00e9 du foie atteint est au premier plan. Les proc\u00e9dures de r\u00e9section h\u00e9patique n\u00e9cessaires \u00e0 cet effet ne sont pas diff\u00e9rentes de celles utilis\u00e9es pour d’autres tumeurs h\u00e9patiques, telles que les m\u00e9tastases h\u00e9patiques colorectales. En fonction de la taille et de la localisation de la tumeur, nous proposons \u00e0 nos patients toute la gamme des techniques chirurgicales, de l’ablation mini-invasive de la tumeur assist\u00e9e par robot aux interventions h\u00e9patiques complexes de grande envergure. Une condition importante est un volume de r\u00e9sidus h\u00e9patiques suffisant en quantit\u00e9 et en qualit\u00e9 [15]. Si, en raison de la taille de la tumeur, l’\u00e9tendue de la r\u00e9section ne permet pas d’obtenir un volume suffisant du foie restant, il est possible de proc\u00e9der \u00e0 une embolisation de la veine porte pour une hypertrophie pr\u00e9op\u00e9ratoire du volume ou, dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s, \u00e0 une proc\u00e9dure chirurgicale en deux temps du foie (op\u00e9ration ALPPS) [17]. Dans la proc\u00e9dure ALPPS, une premi\u00e8re op\u00e9ration consiste \u00e0 fermer une branche de la veine porte de la moiti\u00e9 du foie qui contient la tumeur et \u00e0 sectionner le parenchyme h\u00e9patique entre les deux moiti\u00e9s du foie. Cela d\u00e9clenche une pouss\u00e9e de croissance rapide et substantielle du c\u00f4t\u00e9 du foie o\u00f9 la veine porte reste ouverte. Apr\u00e8s 1 \u00e0 2 semaines, la tumeur peut alors \u00eatre retir\u00e9e sans probl\u00e8me dans le cadre d’une deuxi\u00e8me op\u00e9ration, de sorte qu’il reste suffisamment de tissu h\u00e9patique. Cette strat\u00e9gie permet d’obtenir des taux de r\u00e9section R0 sup\u00e9rieurs \u00e0 85%, mais doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e aux cas o\u00f9 la charge tumorale du foie est unilat\u00e9rale et o\u00f9 la croissance de la moiti\u00e9 du foie non tumorale est ad\u00e9quate apr\u00e8s embolisation de la veine porte [17].<\/p>\n

En cas de cholangiocarcinome intrah\u00e9patique initialement non r\u00e9s\u00e9cable, une chimioth\u00e9rapie de conversion combin\u00e9e syst\u00e9mique et intra-art\u00e9rielle peut \u00eatre administr\u00e9e. La chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose est administr\u00e9e en continu directement dans l’art\u00e8re gastroduod\u00e9nale \u00e0 l’aide d’une pompe. Le traitement intra-art\u00e9riel permet d’atteindre dans le foie des taux de principe actif nettement plus \u00e9lev\u00e9s que par voie syst\u00e9mique. Le taux de r\u00e9ponse de cette chimioth\u00e9rapie locor\u00e9gionale intensifi\u00e9e, le plus souvent avec de la floxuridine (FUDR), est de 60% et prolonge significativement la survie des patients, m\u00eame en situation palliative [18]. Dans notre centre, nous proposons cette th\u00e9rapie aux patients en situation palliative et potentiellement curative de cholangiocarcinome intrah\u00e9patique. Nous implantons g\u00e9n\u00e9ralement la pompe par voie sous-cutan\u00e9e dans la r\u00e9gion de l’abdomen inf\u00e9rieur droit et ins\u00e9rons le cath\u00e9ter de la pompe de mani\u00e8re peu invasive \u00e0 l’aide du syst\u00e8me robotique da Vinci (fig. 7).<\/strong> Cette proc\u00e9dure chirurgicale mini-invasive est tr\u00e8s douce pour les patients et garantit une r\u00e9cup\u00e9ration postop\u00e9ratoire rapide et donc un d\u00e9but rapide de la chimioth\u00e9rapie apr\u00e8s l’implantation de la pompe.<\/p>\n

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La transplantation h\u00e9patique est-elle une option th\u00e9rapeutique ?<\/h2>\n

Bien que la transplantation h\u00e9patique offre techniquement la meilleure possibilit\u00e9 de r\u00e9section R0, l’immunosuppression postop\u00e9ratoire constitue un risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive tumorale. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il n’existe des crit\u00e8res \u00e9tablis pour la transplantation h\u00e9patique que dans le cas du cholangiocarcinome p\u00e9rihilaire. Celles-ci sont d\u00e9finies par une tumeur d’une taille maximale de 3 cm sans d\u00e9tection de ganglions lymphatiques locor\u00e9gionaux ni de m\u00e9tastases \u00e0 distance. Les patients, avec ou sans CSP, qui r\u00e9pondent \u00e0 ces crit\u00e8res et qui ne sont pas r\u00e9s\u00e9cables en premier lieu, doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s pour une transplantation h\u00e9patique pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante. Des taux de survie \u00e9lev\u00e9s de 60-70% peuvent \u00eatre obtenus 5 ans apr\u00e8s la transplantation h\u00e9patique [19,20]. Les crit\u00e8res d’indication de la transplantation h\u00e9patique dans le cholangiocarcinome intrah\u00e9patique sont moins bien \u00e9tablis, bien que certaines \u00e9tudes r\u00e9centes rapportent de bonnes donn\u00e9es de survie apr\u00e8s transplantation chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s [21,22].<\/p>\n

Chimioth\u00e9rapie et immunoth\u00e9rapie – Qu’est-ce qui est \u00e9tabli et qu’est-ce qui est nouveau ?<\/h2>\n

En cas de maladie avanc\u00e9e ou m\u00e9tastatique, la chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique reste le traitement standard des ad\u00e9nocarcinomes du tractus biliaire. Pour la chimioth\u00e9rapie, aucune distinction n’a \u00e9t\u00e9 faite jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent entre les diff\u00e9rents sous-groupes anatomiques. Le standard en premi\u00e8re ligne de traitement est l’association gemcitabine-cisplatine sur la base des donn\u00e9es de l’\u00e9tude ABC02 [23], qui a d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 de ce protocole par rapport \u00e0 la gemcitabine mono. Pour les patients plus \u00e2g\u00e9s et ceux dont le statut de performance est r\u00e9duit, des protocoles plus l\u00e9gers sont plus appropri\u00e9s, le plus probable \u00e9tant la gemcitabine en monoth\u00e9rapie.<\/p>\n

Les \u00e9tudes sur le traitement de deuxi\u00e8me ligne sont encore peu nombreuses. Seule l’\u00e9tude ABC0624 a d\u00e9montr\u00e9 un avantage de survie pour les patients trait\u00e9s par FOLFOX en deuxi\u00e8me ligne par rapport \u00e0 une surveillance active. Les protocoles alternatifs de traitement de seconde ligne, non valid\u00e9s par des \u00e9tudes randomis\u00e9es de grande envergure, mais couramment utilis\u00e9s dans la pratique, sont le FOLFIRI et le 5-FU\/cap\u00e9citabine.<\/p>\n

Cependant, la chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique n’est pas seulement utilis\u00e9e en cas de maladie non r\u00e9s\u00e9cable ou m\u00e9tastatique, mais \u00e9galement pour le traitement post-op\u00e9ratoire. Dans ce cas, l’\u00e9tude BILCAP a d\u00e9montr\u00e9 un avantage de survie faible mais significatif pour le traitement ult\u00e9rieur par cap\u00e9citabine [25]. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude ACTICCA1, qui compare la cap\u00e9citabine mono \u00e0 l’association activ\u00e9e gemcitabine\/cisplatine dans le traitement post-r\u00e9section, sont tr\u00e8s attendus. D’autres approches d’\u00e9tude examinent le r\u00f4le de la th\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante, notamment dans le cancer incident de la v\u00e9sicule biliaire (AIO-HEP-0118, \u00e9tude GAIN).<\/p>\n

La r\u00e9ponse au traitement est actuellement \u00e9valu\u00e9e en premier lieu par l’imagerie en coupe. Les param\u00e8tres d’\u00e9volution biochimiques sont principalement les marqueurs tumoraux \u00e9tablis CEA et CA19-9. Les sous-groupes mol\u00e9culaires de tumeurs biliaires sont extr\u00eamement passionnants et d’une importance clinique rapidement croissante. En fonction de la localisation primaire, on trouve dans les cholangiocarcinomes, \u00e0 des fr\u00e9quences variables, toute une s\u00e9rie de pilotes oncog\u00e8nes diff\u00e9rents. Il existe de nouvelles substances cibl\u00e9es sur le plan mol\u00e9culaire contre un grand nombre de ces moteurs, dont certaines sont d\u00e9j\u00e0 bien avanc\u00e9es dans le d\u00e9veloppement clinique et dont l’autorisation de mise sur le march\u00e9 est attendue prochainement. Les inhibiteurs du r\u00e9cepteur du facteur de croissance des fibroblastes (FGFR), qui pr\u00e9sentent une excellente efficacit\u00e9 dans les carcinomes cholangiocellulaires avec alt\u00e9ration oncog\u00e9nique du FGFR (surtout des fusions du FGFR2, mais aussi des amplifications \u00e9lev\u00e9es), doivent \u00eatre mentionn\u00e9s en priorit\u00e9 (p. ex. pemigatinib ou TAS-120). Jusqu’\u00e0 20% des cholangiocarcinomes intrah\u00e9patiques pr\u00e9sentent de telles alt\u00e9rations du FGFR, alors qu’elles sont rares dans les localisations tumorales extrah\u00e9patiques. Les mutations IDH1 et IDH2 constituent une autre cible th\u00e9rapeutique. Ils sont \u00e9galement fr\u00e9quents dans les cholangiocarcinomes intrah\u00e9patiques et les premi\u00e8res \u00e9tudes randomis\u00e9es montrent une efficacit\u00e9 selon [26]. Les autres cibles mol\u00e9culaires sont BRAF-V600E, les alt\u00e9rations BRAF de classe II et III et HER2. Un petit groupe de cholangiocarcinomes pr\u00e9sentent une instabilit\u00e9 des microsatellites (MSI-H) et r\u00e9pondent bien au blocage du point de contr\u00f4le immunitaire [27]. Des \u00e9tudes sont en cours sur les combinaisons de th\u00e9rapies mol\u00e9culaires cibl\u00e9es et d’immunoth\u00e9rapies (par exemple pembrolizumab plus lenvatinib).<\/p>\n

Quand la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique est-elle une option ?<\/h2>\n

M\u00eame si, dans le traitement des cancers des voies biliaires non r\u00e9s\u00e9cables localement avanc\u00e9s, la th\u00e9rapie syst\u00e9mique \u00e9tait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent au premier plan, la radioth\u00e9rapie de l’atteinte locale a sa place dans le contr\u00f4le local de la tumeur et donc dans la pr\u00e9vention ou la r\u00e9duction des sympt\u00f4mes ou des complications. De nouveaux d\u00e9veloppements techniques, comme la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique, permettent de cibler la zone tumorale (Fig. 8) <\/strong>en quelques s\u00e9ances (g\u00e9n\u00e9ralement 5 \u00e0 8), avec un profil d’effets secondaires faible et sans interf\u00e9rence ou retard de la th\u00e9rapie syst\u00e9mique [28\u201330].<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Le dernier d\u00e9veloppement dans ce domaine, l’irradiation assist\u00e9e par IRM, n’est disponible en Suisse que sous la forme d’un acc\u00e9l\u00e9rateur RM hybride \u00e0 l’H\u00f4pital universitaire de Zurich. (ill. 7).<\/strong> Cette technologie permet une d\u00e9tection optimale des tumeurs avec une meilleure pr\u00e9servation des organes \u00e0 risque gr\u00e2ce \u00e0 un meilleur contraste des tissus mous, une imagerie en temps r\u00e9el pendant l’irradiation et la possibilit\u00e9 d’optimiser le plan quotidiennement en fonction de l’anatomie des organes adjacents au jour le jour.<\/p>\n

Dans une grande \u00e9tude r\u00e9trospective, on a \u00e9galement observ\u00e9 un avantage absolu en termes de survie gr\u00e2ce \u00e0 l’ajout d’une radioth\u00e9rapie au traitement syst\u00e9mique [28]. Par cons\u00e9quent, chez les patients atteints d’un carcinome des voies biliaires non r\u00e9s\u00e9cable qui ne pr\u00e9sentent pas de m\u00e9tastases au cours du traitement syst\u00e9mique ult\u00e9rieur, une radioth\u00e9rapie locale suppl\u00e9mentaire doit toujours \u00eatre discut\u00e9e de mani\u00e8re interdisciplinaire.<\/p>\n

Dans quelles structures le traitement du cholangiocarcinome est-il int\u00e9gr\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire ?<\/h2>\n

Le traitement chirurgical du cholangiocarcinome, soit par r\u00e9section du foie, soit par r\u00e9section du pancr\u00e9as, fait partie de la m\u00e9decine hautement sp\u00e9cialis\u00e9e (MHS) en Suisse. A l’h\u00f4pital universitaire, le traitement des cholangiocarcinomes est assur\u00e9 par des sp\u00e9cialistes hautement qualifi\u00e9s en collaboration avec tous les domaines m\u00e9dicaux. Il s’agit notamment de la chirurgie du foie et du pancr\u00e9as, de l’oncologie m\u00e9dicale, de la gastroent\u00e9rologie endoscopique, de la radiologie interventionnelle et de la radioth\u00e9rapie. L’H\u00f4pital universitaire de Zurich propose les traitements les plus r\u00e9cents et les plus efficaces pour ces tumeurs et est un centre certifi\u00e9 pour le cancer du foie, dont font partie les cholangiocarcinomes. Les traitements de tous les patients diagnostiqu\u00e9s avec un cholangiocarcinome sont int\u00e9gr\u00e9s dans les structures du Centre des tumeurs du foie du Comprehensive Cancer Center de Zurich (CCCZ) et du Centre suisse pour les maladies du foie, du pancr\u00e9as et des voies biliaires (Swiss HPB Center). La discussion des patients a lieu chaque semaine lors d’un tumor board interdisciplinaire ax\u00e9 sur les tumeurs du foie, du pancr\u00e9as et des voies biliaires. Les r\u00e9sultats post-th\u00e9rapeutiques et les intervalles de contr\u00f4le n\u00e9cessaires ou les th\u00e9rapies secondaires sont \u00e9galement discut\u00e9s. De plus, nos patients ont la chance de participer \u00e0 des \u00e9tudes scientifiques men\u00e9es \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire et peuvent ainsi b\u00e9n\u00e9ficier d’innovations suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Les cholangiocarcinomes intrah\u00e9patiques montrent une augmentation mondiale tandis que les cholangiocarcinomes extrah\u00e9patiques ont tendance \u00e0 diminuer.<\/li>\n
  • En cas de suspicion de tumeur des voies biliaires, le patient doit \u00eatre adress\u00e9 le plus t\u00f4t possible \u00e0 un centre sp\u00e9cialis\u00e9 ; la participation d’une \u00e9quipe multidisciplinaire et d’un tumorboard est essentielle.<\/li>\n
  • Les r\u00e9sections tumorales des cholangiocarcinomes font partie de la m\u00e9decine hautement sp\u00e9cialis\u00e9e en Suisse et n\u00e9cessitent souvent des proc\u00e9dures endoscopiques et radiologiques interventionnelles pour la pr\u00e9paration pr\u00e9op\u00e9ratoire.<\/li>\n
  • Les cholangiocarcinomes p\u00e9rihilaires (tumeurs de Klatskin), qui sont principalement localis\u00e9s au niveau de la bifurcation des canaux biliaires, peuvent \u00e9galement \u00eatre gu\u00e9ris par une transplantation h\u00e9patique dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s et en appliquant un concept th\u00e9rapeutique multidisciplinaire.<\/li>\n
  • Pour les cholangiocarcinomes intrah\u00e9patiques, une chimioth\u00e9rapie combin\u00e9e syst\u00e9mique et locor\u00e9gionale peut \u00eatre envisag\u00e9e ; les taux de r\u00e9ponse sont sup\u00e9rieurs \u00e0 60%.<\/li>\n
  • L’examen de pathologie mol\u00e9culaire doit toujours \u00eatre envisag\u00e9, en particulier dans le cas du cholangiocarcinome intrah\u00e9patique, afin d’identifier les pilotes oncog\u00e8nes qui permettent une th\u00e9rapie cibl\u00e9e sur le plan mol\u00e9culaire.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Malhi H, Gores GJ : Cholangiocarcinoma : modern advances in understanding a deadly old disease. J Hepatol 45, 856-867, doi:10.1016\/j.jhep.2006.09.001 (2006).<\/li>\n
    2. Suisse K : Le cancer en Suisse : chiffres cl\u00e9s. (2018).<\/li>\n
    3. Bertuccio P, et al : Tendances globales de la mortalit\u00e9 par cholangiocarcinome intrah\u00e9patique et extrah\u00e9patique. J Hepatol 71, 104-114, doi:10.1016\/j.jhep.2019.03.013 (2019).<\/li>\n
    4. Mazzaferro V, Gorgen A, Roayaie S, et al : R\u00e9section et transplantation h\u00e9patique pour cholangiocarcinome intrah\u00e9patique. J Hepatol 72, 364-377, doi:10.1016\/j.jhep.2019.11.020 (2020).<\/li>\n
    5. Dervin D : Edmond : existe-t-il une telle chose qu’un jeu malade ? Psychoanal Rev 73, 111-119 (1986).<\/li>\n
    6. Chapman RW : Facteurs de risque de carcinogen\u00e8se du tractus biliaire. Ann Oncol 10 Suppl 4, 308-311 (1999).<\/li>\n
    7. Olthof SC, et al : Imagerie du cholangiocarcinome. Visc Med 32, 402-410, doi:10.1159\/000453009 (2016).<\/li>\n
    8. Strongin A, Singh H, Eloubeidi MA, Siddiqui AA : Role of endoscopic ultrasonography in the evaluation of extrahepatic cholangiocarcinoma. Endosc Ultrasound 2, 71-76, doi:10.4103\/2303-9027.117690 (2013).<\/li>\n
    9. Petrowsky H, et al : Impact of integrated positron emission tomography and computed tomography on staging and management of gallbladder cancer and cholangiocarcinoma. J Hepatol 45, 43-50, doi:10.1016\/j.jhep.2006.03.009 (2006).<\/li>\n
    10. Rassam F, et al : Modern work-up and extended resection in perihilar cholangiocarcinoma : the AMC experience. Langenbecks Arch Surg 403, 289-307, doi:10.1007\/s00423-018-1649-2 (2018).<\/li>\n
    11. Abu-Hamda EM, Baron TH : Gestion endoscopique du cholangiocarcinome. Semin Liver Dis 24, 165-175, doi:10.1055\/s-2004-828893 (2004).<\/li>\n
    12. Ishida Y, Itoi T, Okabe Y : Can image-enhanced cholangioscopy distinguish benign from malignant lesions in the biliary duct ? Best Pract Res Clin Gastroenterol 29, 611-625, doi:10.1016\/j.bpg.2015.05.007 (2015).<\/li>\n
    13. Bird N, et al : Role of staging laparoscopy in the stratification of patients with perihilar cholangiocarcinoma. Br J Surg 104, 418-425, doi:10.1002\/bjs.10399 (2017).<\/li>\n
    14. Matull WR, et al : La r\u00e9section R0 mais pas R1\/R2 est associ\u00e9e \u00e0 une meilleure survie que la th\u00e9rapie photodynamique palliative dans le cancer du tractus biliaire. Liver Int 31, 99-107, doi:10.1111\/j.1478-3231.2010.02345.x (2011).<\/li>\n
    15. Petrowsky H, Hong JC : Gestion chirurgicale actuelle du cholangiocarcinome hilaire et intrah\u00e9patique : le r\u00f4le de la r\u00e9section et de la transplantation h\u00e9patique orthotopique. Transplant Proc 41, 4023-4035, doi:10.1016\/j.transproceed.2009.11.001 (2009).<\/li>\n
    16. Hemming AW, Mekeel K, Khanna A, et al : R\u00e9section de la veine porte dans la gestion du cholangiocarcinome hilaire. J Am Coll Surg 212, 604-613 ; discussion 613-606, doi:10.1016\/j.jamcollsurg.2010.12.028 (2011).<\/li>\n
    17. Li J, et al : ALPPS for Locally Advanced Intrahepatic Cholangiocarcinoma : Did Aggressive Surgery Lead to the Oncological Benefit ? Une \u00e9tude internationale multicentrique. Ann Surg Oncol, doi:10.1245\/s10434-019-08192-z (2020).<\/li>\n
    18. Konstantinidis IT, et al : Unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma : systemic plus hepatic arterial infusion chemotherapy is associated with longer survival in comparison with systemic chemotherapy alone. Cancer 122, 758-765, doi:10.1002\/cncr.29824 (2016).<\/li>\n
    19. Darwish Murad S, et al : Efficacit\u00e9 de la chimioradiation n\u00e9oadjuvante, suivie d’une transplantation h\u00e9patique, pour le cholangiocarcinome p\u00e9rihilaire dans 12 centres am\u00e9ricains. Gastroenterology 143, 88-98 e83 ; quiz e14, doi:10.1053\/j.gastro.2012.04.008 (2012).<\/li>\n
    20. Ethun CG, et al : Transplantation Versus Resection for Hilar Cholangiocarcinoma : An Argument for Shifting Treatment Paradigms for Resectable Disease. Ann Surg 267, 797-805, doi:10.1097\/SLA.0000000000002574 (2018).<\/li>\n
    21. Sapisochin G, et al : Transplantation h\u00e9patique pour cholangiocarcinome intrah\u00e9patique “tr\u00e8s pr\u00e9coce” : \u00e9tude r\u00e9trospective internationale soutenant une \u00e9valuation prospective. Hepatology 64, 1178-1188, doi:10.1002\/hep.28744 (2016).<\/li>\n
    22. Lunsford KE, et al : Transplantation h\u00e9patique pour cholangiocarcinome intrah\u00e9patique localement avanc\u00e9 trait\u00e9 par th\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante : une s\u00e9rie de cas prospective. Lancet Gastroenterol Hepatol 3, 337-348, doi:10.1016\/S2468-1253(18)30045-1 (2018).<\/li>\n
    23. Valle J, et al : Cisplatine plus gemcitabine versus gemcitabine pour le cancer du tractus biliaire. N Engl J Med 362, 1273-1281, doi:10.1056\/NEJMoa0908721 (2010).<\/li>\n
    24. ABC-06 | Une \u00e9tude randomis\u00e9e de phase III, m.-c., en ouvert, de contr\u00f4le actif des sympt\u00f4mes (ASC) seul ou ASC avec chimioth\u00e9rapie par oxaliplatine \/ 5-FU (ASC+mFOLFOX)<\/li>\n
    25. Lamarca A, et al : Standards actuels et perspectives futures dans le traitement adjuvant des cancers du tractus biliaire. Cancer Treat Rev 84, 101936, doi:10.1016\/j.ctrv.2019.101936 (2019).<\/li>\n
    26. Abou-Alfa GK, Javle TMM, Kelley RK, et al. : Une \u00e9tude globale, de phase 3, randomis\u00e9e, en double aveugle de l’ivosidenib (IVO) vs placebo chez des patients atteints de cholangiocarcinome avanc\u00e9 (CC) avec une mutation de l’isocitrate d\u00e9shydrog\u00e9nase 1 (IDH1). Congr\u00e8s de l’ESMO (2019).<\/li>\n
    27. Le DT, et al : Le d\u00e9ficit de r\u00e9paration des m\u00e9sappariements pr\u00e9dit la r\u00e9ponse des tumeurs solides au blocage du PD-1. Science 357, 409-413, doi:10.1126\/science.aan6733 (2017).<\/li>\n
    28. Jackson MW, et al : Treatment Selection and Survival Outcomes With and Without Radiation for Unresectable, Localized Intrahepatic Cholangiocarcinoma. Cancer J 22, 237-242, doi:10.1097\/PPO.0000000000000213 (2016).<\/li>\n
    29. Gkika E, et al : Radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique corporelle (SBRT) pour les cholangiocarcinomes intrah\u00e9patiques et extrah\u00e9patiques localement avanc\u00e9s. BMC Cancer 17, 781, doi:10.1186\/s12885-017-3788-1 (2017).<\/li>\n
    30. Brunner TB, et al : Stereotactic body radiotherapy dose and its impact on local control and overall survival of patients for locally advanced intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma. Radiother Oncol 132, 42-47, doi:10.1016\/j.radonc.2018.11.015 (2019).<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2020 ; 8(1) : 9-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les tumeurs du syst\u00e8me biliaire, telles que le cholangiocarcinome ou le chol\u00e9carcinome de la v\u00e9sicule biliaire, font partie des entit\u00e9s tumorales malignes rares, mais elles sont en augmentation constante. Parfois,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":94624,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cholangiocarcinome et chol\u00e9carcinome de la v\u00e9sicule biliaire ","footnotes":""},"category":[11527,11531,11414,11389,11549],"tags":[25807,25809,25804],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334484","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-oncologie","category-rx-fr","tag-cholangiocarcinome","tag-klatskin-fr","tag-tumeurs-biliaires","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-30 18:51:39","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334503,"slug":"tumori-del-sistema-biliare-cosa-ce-di-nuovo","post_title":"Tumori del sistema biliare - Cosa c'\u00e8 di nuovo?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/tumori-del-sistema-biliare-cosa-ce-di-nuovo\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334510,"slug":"tumores-do-sistema-biliar-o-que-ha-de-novo","post_title":"Tumores do sistema biliar - O que h\u00e1 de novo?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tumores-do-sistema-biliar-o-que-ha-de-novo\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334512,"slug":"tumores-del-sistema-biliar-que-hay-de-nuevo","post_title":"Tumores del sistema biliar - \u00bfQu\u00e9 hay de nuevo?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tumores-del-sistema-biliar-que-hay-de-nuevo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334484","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334484"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334484\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334484"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334484"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334484"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334484"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}