{"id":334579,"date":"2020-03-29T01:00:00","date_gmt":"2020-03-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-de-linsuffisance-cardiaque-quand-la-maladie-est-elle-grave\/"},"modified":"2020-03-29T01:00:00","modified_gmt":"2020-03-29T00:00:00","slug":"diagnostic-de-linsuffisance-cardiaque-quand-la-maladie-est-elle-grave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-de-linsuffisance-cardiaque-quand-la-maladie-est-elle-grave\/","title":{"rendered":"Diagnostic de l’insuffisance cardiaque : quand la maladie est-elle grave ?"},"content":{"rendered":"

Environ 200 000 patients en Suisse vivent avec un diagnostic d’insuffisance cardiaque. Jusqu’\u00e0 10% d’entre eux d\u00e9veloppent des sympt\u00f4mes progressifs. A partir de quand parle-t-on d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re et que peut-on faire ?<\/strong><\/p>\n

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En 2018, la Heart Failure Association of the European Society of Cardiology a publi\u00e9 un document de synth\u00e8se sur le th\u00e8me de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re [1]. Ce texte est en grande partie un r\u00e9sum\u00e9 des recommandations qui y sont publi\u00e9es.<\/p>\n

En Suisse, 150 000 \u00e0 200 000 patients sont diagnostiqu\u00e9s comme souffrant d’insuffisance cardiaque [2]. Malgr\u00e9 les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et l’apparition de nouveaux m\u00e9dicaments tels que le sacubitril\/valsartan, environ 5 \u00e0 10% des patients atteints d’insuffisance cardiaque d\u00e9velopperont des sympt\u00f4mes progressifs et souffriront d’une insuffisance cardiaque grave progressive [3\u20135]. Le nombre de patients souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re continuera d’augmenter avec l’am\u00e9lioration de la survie et l’augmentation de l’incidence de l’insuffisance cardiaque. Il est essentiel que les m\u00e9decins de premier recours et les cardiologues lib\u00e9raux reconnaissent et diagnostiquent l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re et orientent les patients vers un centre tertiaire de l’insuffisance cardiaque au moment opportun. Ce n’est qu’ainsi que d’autres possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques, y compris la liste pour une transplantation cardiaque ou l’utilisation de syst\u00e8mes d’assistance circulatoire m\u00e9canique (MCS), peuvent \u00eatre planifi\u00e9es \u00e0 temps et mises en \u0153uvre avec succ\u00e8s.<\/p>\n

D\u00e9finition de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re et d\u00e9termination du pronostic<\/h2>\n

Il existe plusieurs d\u00e9finitions de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re dans la litt\u00e9rature [5\u20138]. En raison de son exhaustivit\u00e9 et de son applicabilit\u00e9 clinique, nous consid\u00e9rons que la d\u00e9finition r\u00e9cemment publi\u00e9e par la Heart Failure Associaton (HFA)-ESC est tr\u00e8s utile pour la pratique clinique quotidienne. Dans ce cas, tous les crit\u00e8res suivants doivent \u00eatre remplis malgr\u00e9 un traitement optimal de l’insuffisance cardiaque<\/p>\n

    \n
  1. Sympt\u00f4mes persistants s\u00e9v\u00e8res d’insuffisance cardiaque (NYHA classe III ou IV)<\/li>\n
  2. Dysfonction cardiaque s\u00e9v\u00e8re d\u00e9finie par une r\u00e9duction de la FEVG <30%, une d\u00e9faillance ventriculaire droite isol\u00e9e ou des anomalies valvulaires s\u00e9v\u00e8res non op\u00e9rables ou des anomalies cong\u00e9nitales ou des valeurs BNP\/NT-proBNP \u00e9lev\u00e9es (alternativement croissantes) persistantes et une dysfonction diastolique s\u00e9v\u00e8re ou des anomalies structurelles du VG selon la d\u00e9finition ESC de HFpEF et HFmrEF<\/li>\n
  3. \u00c9pisodes de congestion pulmonaire ou syst\u00e9mique n\u00e9cessitant un traitement intraveineux \u00e0 haute dose de diur\u00e9tiques (ou d’associations de diur\u00e9tiques) ou \u00e9pisodes de bas d\u00e9bit n\u00e9cessitant des inotropes ou des m\u00e9dicaments vasoactifs ou arythmies malignes ayant entra\u00een\u00e9 au moins une pr\u00e9sentation ou une hospitalisation non planifi\u00e9e au cours des 12 derniers mois<\/li>\n
  4. Limitation s\u00e9v\u00e8re de la capacit\u00e9 physique, id\u00e9alement objectiv\u00e9e par un test de marche de 6 minutes \u00e0 moins de 300 m\u00e8tres ou une spiroergom\u00e9trie avec absorption<\/sub> maximale d’O2 de (pVO2<\/sub> <12-14 mL\/kg\/min) avec une origine cardiaque pr\u00e9sum\u00e9e<\/li>\n<\/ol>\n

    De plus, l’insuffisance cardiaque avanc\u00e9e est caract\u00e9ris\u00e9e par des dysfonctionnements d’organes syst\u00e9miques (insuffisance r\u00e9nale, cachexie cardiaque, insuffisance h\u00e9patique) et\/ou une hypertension pulmonaire. En ce sens, un syndrome cardio-r\u00e9nal ou une perte de poids de 6% du poids corporel en 6 mois (d\u00e9finition de la cachexie cardiaque) doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des indicateurs d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re. Une hypertension pulmonaire d’origine cardiaque doit \u00eatre document\u00e9e pr\u00e9cocement et consid\u00e9r\u00e9e comme un signe d’insuffisance cardiaque avanc\u00e9e. Si elle est d\u00e9tect\u00e9e trop tard, son ampleur risque de constituer une contre-indication \u00e0 la transplantation cardiaque. La d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction cardiaque droite qui en r\u00e9sulte peut \u00e9galement rendre impossible la poursuite du traitement par un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG).<\/p>\n

    Les maladies concomitantes sont tr\u00e8s souvent associ\u00e9es \u00e0 l’insuffisance cardiaque. Dans la d\u00e9finition de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re, les crit\u00e8res 1 et 4 doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme remplis m\u00eame s’il existe une dysfonction cardiaque selon le crit\u00e8re 2, mais qu’une grande partie de la limitation est expliqu\u00e9e par une comorbidit\u00e9 (par exemple, une maladie pulmonaire). Les comorbidit\u00e9s, comme par exemple le diab\u00e8te, les maladies pulmonaires (BPCO, apn\u00e9e du sommeil), l’insuffisance r\u00e9nale, l’an\u00e9mie, la carence en fer ou les maladies rhumatismales chroniques, influencent consid\u00e9rablement le pronostic de l’insuffisance cardiaque et doivent \u00eatre trait\u00e9es au mieux [9]. Les comorbidit\u00e9s doivent donc imp\u00e9rativement \u00eatre prises en compte dans l’\u00e9valuation globale et le pronostic, car elles peuvent, d’une part, refl\u00e9ter la gravit\u00e9 de l’insuffisance cardiaque et, d’autre part, \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme des contre-indications potentielles aux th\u00e9rapies de remplacement cardiaque (transplantation cardiaque, syst\u00e8mes d’assistance cardiaque). Le dysfonctionnement de l’organe terminal, en particulier, a un impact n\u00e9gatif sur le pronostic global. Des examens compl\u00e9mentaires pour pr\u00e9dire une \u00e9ventuelle r\u00e9versibilit\u00e9 d’une dysfonction endog\u00e8ne apr\u00e8s la transplantation ou une assistance cardiaque m\u00e9canique (par exemple en cas d’insuffisance r\u00e9nale) sont utiles, mais restent souvent ind\u00e9cis.<\/p>\n

    Une stratification r\u00e9guli\u00e8re du risque est essentielle en cas d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re afin de ne pas manquer le moment optimal pour une admission dans un centre d’insuffisance cardiaque et de mettre en place des investigations, des traitements et des suivis plus pouss\u00e9s. La pr\u00e9diction du pronostic et la stratification du risque qui en d\u00e9coule ne peuvent pas \u00eatre effectu\u00e9es sur la base d’un seul param\u00e8tre, mais n\u00e9cessitent la prise en compte de diff\u00e9rentes variables sensibles au pronostic. Plusieurs scores multivariables de ce type ont \u00e9t\u00e9 valid\u00e9s cliniquement et sont largement utilis\u00e9s. Le Heart Failure Survival Score (HFSS) et le Seattle Heart Failure Model (SHFM) comptent parmi les scores les plus utilis\u00e9s dans la pratique clinique quotidienne [10,11]. D’autres scores sont le (MECKI) score (Metabolic Exercise test data combinded with Cardiac and Kidney indexes score) et le MAGGIC Score Meta-Analysis Global Group in Chronic Herat Failure [12\u201315].<\/p>\n

    Bien que l’atteinte d’un certain score (par exemple HFSS) soit associ\u00e9e \u00e0 une recommandation d’\u00e9valuation d’un traitement de remplacement cardiaque, il n’existe actuellement pas de seuil \u00e0 partir duquel une orientation vers un centre de traitement de l’insuffisance cardiaque devrait \u00eatre effectu\u00e9e. Le tableau 1<\/strong> pr\u00e9sente les d\u00e9clencheurs cliniques, de laboratoire, d’imagerie et de score de risque list\u00e9s par la HFA-ESC qui devraient conduire \u00e0 l’orientation vers un centre de traitement de l’insuffisance cardiaque. Trop souvent, les patients sont malheureusement envoy\u00e9s trop tard. En g\u00e9n\u00e9ral, si la d\u00e9finition de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re est remplie, il faut prendre contact avec un centre.<\/p>\n

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    Spiroergom\u00e9trie et test de marche de 6 minutes<\/h2>\n

    La spiroergom\u00e9trie est un examen cl\u00e9 pour la stratification du risque chez les patients ambulatoires souffrant d’insuffisance cardiaque. En plus des informations pronostiques, des donn\u00e9es objectives sur la performance globale, la limitation cardio-pulmonaire et la r\u00e9serve cardio-vasculaire sont g\u00e9n\u00e9r\u00e9es.<\/p>\n

    Une consommation maximale d’oxyg\u00e8ne (pVO2<\/sub>) \u226412 ml\/kg\/min (\u226414 ml\/kg\/min sans traitement b\u00eatabloquant) est consid\u00e9r\u00e9e comme une indication de listing pour une transplantation cardiaque ou une MCS selon les Guidelines [16]. Les femmes qui atteignent \u226450% de la consommation maximale d’oxyg\u00e8ne pourraient \u00e9galement \u00eatre \u00e9valu\u00e9es pour une transplantation cardiaque si elles sont \u00e2g\u00e9es de moins de 50 ans [16]. Si l’\u00e9quivalent respiratoire pour le dioxyde de carbone (V E\/VCO2<\/sub>) est sup\u00e9rieur \u00e0 35, cela indique un mauvais pronostic.<\/p>\n

    Le test de marche de 6 minutes est un test d’effort sous-maximal, contrairement \u00e0 la spiroergom\u00e9trie, qui est un test d’effort maximal. Les r\u00e9sultats des \u00e9tudes concernant la corr\u00e9lation avec la survie ne sont pas concordants [17\u201320]. Si la spiroergom\u00e9trie n’est pas possible, le test de marche de 6 minutes est une alternative valable. Une distance de marche de <300 m\u00e8tres identifie les patients pr\u00e9sentant une intol\u00e9rance s\u00e9v\u00e8re \u00e0 la performance.<\/p>\n

    Strat\u00e9gies de traitement pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re<\/h2>\n

    Il n’existe que deux strat\u00e9gies de traitement \u00e0 long terme de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re, \u00e0 moins d’opter pour une approche palliative. Il s’agit de la transplantation cardiaque ou d’un syst\u00e8me d’assistance circulatoire m\u00e9canique (MCS). Des syst\u00e8mes d’assistance circulatoire m\u00e9canique de courte dur\u00e9e et des m\u00e9dicaments vasoactifs par voie intraveineuse sont disponibles comme solutions de transition. Les diur\u00e9tiques constituent le traitement de base de l’hyperhydratation.<\/p>\n

    Traitement de l’exc\u00e8s d’eau<\/h2>\n

    Les diur\u00e9tiques de l’anse constituent le traitement de base de l’hypervol\u00e9mie. En cas d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re, il existe souvent une r\u00e9sistance aux diur\u00e9tiques et une insuffisance r\u00e9nale croissante. L’utilisation \u00e0 long terme de diur\u00e9tiques peut entra\u00eener divers m\u00e9canismes d’adaptation r\u00e9nale, tels qu’une hypertrophie et une hyperfonction au niveau du n\u00e9phron distal, ainsi qu’une augmentation de la s\u00e9cr\u00e9tion de r\u00e9nine. De plus, une augmentation des anions ur\u00e9miques et une prot\u00e9inurie peuvent r\u00e9duire l’efficacit\u00e9 des diur\u00e9tiques [21]. En pratique clinique quotidienne, un blocage n\u00e9phronique s\u00e9quentiel, une combinaison d’un diur\u00e9tique de l’anse et d’un diur\u00e9tique thiazidique (par exemple, la m\u00e9tolazone), est souvent utilis\u00e9 pour briser la r\u00e9sistance aux diur\u00e9tiques. Il existe toutefois peu de preuves \u00e0 l’appui de cette approche.<\/p>\n

    L’ultrafiltration permet d’\u00e9liminer le liquide du sang \u00e0 travers une membrane semi-perm\u00e9able via un appareil de dialyse. En cas d’absence de r\u00e9ponse aux diur\u00e9tiques per os, il est recommand\u00e9 en premier lieu de passer \u00e0 une administration par voie intraveineuse. Il convient de commencer par une dose plus \u00e9lev\u00e9e et de l’augmenter progressivement jusqu’\u00e0 ce qu’une diur\u00e8se suffisante soit atteinte. Si elle n’est pas atteinte, l’\u00e9tape suivante consiste \u00e0 associer un diur\u00e9tique \u00e0 un blocage n\u00e9phronique s\u00e9quentiel et, seulement en cas d’\u00e9chec de ces mesures, \u00e0 envisager une ultrafiltration dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s [7,9].<\/p>\n

    M\u00e9dicaments vasoactifs par voie intraveineuse<\/h2>\n

    Ils jouent surtout un r\u00f4le dans la situation aigu\u00eb chez les patients pr\u00e9sentant des signes de syndrome de bas d\u00e9bit et d’hypoperfusion. En outre, il est indiqu\u00e9 chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s en tant que traitement de transition avant l’implantation d’un MCS ou la r\u00e9alisation d’une transplantation cardiaque. Bien que les inotropes puissent am\u00e9liorer les param\u00e8tres h\u00e9modynamiques, la plupart des \u00e9tudes ne montrent pas d’am\u00e9lioration du r\u00e9sultat. Certaines \u00e9tudes indiquent m\u00eame une aggravation du pronostic [22\u201324]. C’est pourquoi l’utilisation \u00e0 long terme d’inotropes doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e. Dans certains cas, si aucune autre option th\u00e9rapeutique n’est envisageable, un traitement s\u00e9quentiel par inotropes peut \u00eatre utilis\u00e9 comme mesure palliative [25,26].<\/p>\n

    Syst\u00e8mes d’assistance m\u00e9canique en circuit ferm\u00e9 : Syst\u00e8mes \u00e0 court terme<\/h2>\n

    Les syst\u00e8mes d’assistance circulatoire m\u00e9canique de courte dur\u00e9e sont utilis\u00e9s dans la phase aigu\u00eb d’un choc cardiog\u00e9nique. Ils permettent une fen\u00eatre de temps pendant laquelle la fonction cardiaque peut se r\u00e9tablir gr\u00e2ce \u00e0 une d\u00e9charge maximale. En outre, il est \u00e9galement possible d’attendre l’\u00e9volution de la r\u00e9cup\u00e9ration d’autres syst\u00e8mes d’organes, comme la fonction neurologique apr\u00e8s un arr\u00eat cardiovasculaire. Toutefois, en l’absence d’am\u00e9lioration de la fonction cardiaque, les syst\u00e8mes \u00e0 court terme peuvent constituer un “pont” vers l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire (DAV) \u00e0 long terme ou vers une transplantation cardiaque, si cette option est choisie. Il existe diff\u00e9rents syst\u00e8mes d’assistance circulatoire m\u00e9canique qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pendant une p\u00e9riode limit\u00e9e. La pompe \u00e0 ballonnet intra-aortique (IABP) est implant\u00e9e par voie percutan\u00e9e \u00e0 l’aide d’un cath\u00e9ter. Un ballonnet est implant\u00e9 dans l’aorte descendante et gonfl\u00e9 \u00e0 chaque fois pendant la diastole. Cela augmente la pression diastolique dans la racine de l’aorte, ce qui entra\u00eene une am\u00e9lioration de la perfusion coronaire. Le d\u00e9gonflement du ballon entra\u00eene une r\u00e9duction de la postcharge et diminue donc la consommation d’oxyg\u00e8ne. Actuellement, l’IABP est surtout utilis\u00e9e par certains centres pour le choc cardiog\u00e9nique en cas de cardiopathie isch\u00e9mique, bien que les preuves d’une am\u00e9lioration de la mortalit\u00e9 n’aient pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9es [1,27].<\/p>\n

    Une impella est une pompe intravasculaire axiale qui peut \u00e9galement \u00eatre implant\u00e9e par cath\u00e9ter. Elle peut transporter jusqu’\u00e0 5 litres de sang par minute du ventricule gauche vers l’aorte ascendante, soulageant ainsi le ventricule gauche. L’h\u00e9modynamique est am\u00e9lior\u00e9e et la pression de remplissage est r\u00e9duite ; en m\u00eame temps, la pression de perfusion coronaire est augment\u00e9e.<\/p>\n

    Bien qu’aucune donn\u00e9e claire n’ait pu \u00eatre recueillie \u00e0 ce jour concernant l’am\u00e9lioration de la mortalit\u00e9, une petite \u00e9tude de registre a montr\u00e9 que l’utilisation d’un protocole standardis\u00e9 avec un soutien h\u00e9modynamique pr\u00e9coce par Impella CP en cas de choc cardiog\u00e9nique pourrait \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une am\u00e9lioration du r\u00e9sultat et \u00e0 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 [28].<\/p>\n

    L’oxyg\u00e9nation extracorporelle par membrane (ECMO) consiste \u00e0 oxyg\u00e9ner le sang \u00e0 travers une membrane dans une machine c\u0153ur-poumon sp\u00e9ciale situ\u00e9e \u00e0 l’ext\u00e9rieur du corps. En plus de l’assistance respiratoire compl\u00e8te, l’appareil ECMO comprend une pompe axiale, ce qui permet d’atteindre des d\u00e9bits allant jusqu’\u00e0 6 L\/min. Une ECMO veino-art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique peut \u00eatre implant\u00e9e par un cardiologue interventionnel \u00e0 l’aide de la technique de Seldinger et maintenir la circulation en cas de c\u0153ur d\u00e9faillant et soutenir l’oxyg\u00e9nation.<\/p>\n

    Les effets h\u00e9modynamiques de l’ECMO ne sont pas physiologiques. D’une part, la pr\u00e9charge du c\u0153ur est r\u00e9duite en drainant le sang du c\u00f4t\u00e9 veineux. D’autre part, l’\u00e9jection du sang oxyg\u00e9n\u00e9 dans l’aorte \u00e0 un d\u00e9bit de 4-6 L\/min entra\u00eene une augmentation de la postcharge du ventricule gauche, ce qui peut entra\u00eener une augmentation du volume diastolique terminal du ventricule gauche et de la pression de remplissage, en fonction du dysfonctionnement cardiaque. Pour \u00e9viter un \u0153d\u00e8me pulmonaire dans cette situation, on peut par exemple implanter en plus une impella, pour soulager le ventricule gauche [29]. Comme l’Impella, l’ECMO peut \u00eatre utilis\u00e9e comme “pont vers la transplantation” ou comme “pont vers la d\u00e9cision” en cas de choc cardiog\u00e9nique au stade final de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n

    Gestion \u00e0 long terme de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re<\/h2>\n

    Lorsque les sympt\u00f4mes de l’insuffisance cardiaque ne peuvent plus \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s ou que les fonctions d’organes terminales sont menac\u00e9es, des traitements avanc\u00e9s de l’insuffisance cardiaque sont indiqu\u00e9s. Une condition pr\u00e9alable est bien entendu que le traitement m\u00e9dicamenteux et le traitement par dispositif soient optimis\u00e9s et \u00e9puis\u00e9s conform\u00e9ment aux guidelines. En outre, les patients qui ont une indication de revascularisation doivent \u00eatre revascularis\u00e9s et les patients atteints de cardiopathies valvulaires doivent b\u00e9n\u00e9ficier d’un remplacement valvulaire, si cela est indiqu\u00e9.<\/p>\n

    Transplantation cardiaque<\/h2>\n

    Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re et r\u00e9fractaire sans cause traitable sont potentiellement \u00e9ligibles \u00e0 une transplantation cardiaque si les alternatives de traitement conventionnel ont \u00e9t\u00e9 \u00e9puis\u00e9es. Le risque \u00e9valu\u00e9 lors de la stratification du risque doit indiquer une mortalit\u00e9 d’au moins >20% pour les 12 mois suivants [30]. De plus, il faut s’assurer que la transplantation cardiaque prolonge consid\u00e9rablement la survie du patient et am\u00e9liore consid\u00e9rablement sa qualit\u00e9 de vie. Les candidats \u00e0 une transplantation cardiaque doivent \u00eatre motiv\u00e9s, \u00e9motionnellement stables et faire preuve d’une grande observance et d’une bonne adh\u00e9sion au traitement. L’\u00e9valuation des comorbidit\u00e9s \u00e9ventuelles est un \u00e9l\u00e9ment important des examens pr\u00e9alables pour estimer le r\u00e9sultat d’une transplantation [16,31]. Les contre-indications \u00e0 la transplantation cardiaque sont list\u00e9es dans le tableau 2<\/strong>.
    \nLe bilan pr\u00e9-transplantation comprend une anamn\u00e8se compl\u00e8te de la maladie, un bilan physique, une spiro-ergom\u00e9trie, un cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque gauche-droit, une \u00e9valuation de la maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique, une \u00e9valuation de la fragilit\u00e9 et du statut nutritionnel. En outre, les fonctions organiques (rein, foie, poumons) doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es et un d\u00e9pistage des tumeurs et des infections actives est effectu\u00e9. Les scores pronostiques doivent \u00eatre calcul\u00e9s et des examens compl\u00e9mentaires doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s en fonction de la pr\u00e9sence de co-morbidit\u00e9s [16]. De plus, une \u00e9valuation psychosociale compl\u00e8te est effectu\u00e9e [32].<\/p>\n

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    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    La premi\u00e8re transplantation cardiaque a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e en 1967 [33]. En Suisse, 50 transplantations cardiaques ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es en 2018 [35]. La m\u00e9diane de survie est de 12,5 ans [34]. Les causes les plus fr\u00e9quentes de mortalit\u00e9 \u00e0 long terme sont l’\u00e9chec du greffon, les infections et les d\u00e9faillances multi-organes [34]. Le risque de d\u00e9faillance aigu\u00eb l\u00e9tale du greffon est le plus \u00e9lev\u00e9 dans les 30 premiers jours suivant la transplantation. Les complications infectieuses mortelles sont les plus fr\u00e9quentes au cours des 12 premiers mois en raison des doses \u00e9lev\u00e9es d’immunosuppresseurs, y compris les st\u00e9ro\u00efdes. Le risque d’une r\u00e9action de rejet cellulaire pertinente diminue consid\u00e9rablement apr\u00e8s deux ans. Sur le long terme, la mortalit\u00e9 li\u00e9e aux tumeurs, \u00e0 l’insuffisance r\u00e9nale et \u00e0 la vasculopathie du greffon gagne en importance [34].<\/p>\n

    Support m\u00e9canique \u00e0 long terme<\/h2>\n

    Une pompe cardiaque m\u00e9canique (Ventricular Assist Device, VAD) est utilis\u00e9e pour assister le ventricule gauche (LVAD), le ventricule droit (RVAD) ou les deux ventricules (BiVAD). Des \u00e9tudes montrent une am\u00e9lioration de la survie et de la qualit\u00e9 de vie chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re r\u00e9fractaire [9]. Un VAD peut \u00eatre utilis\u00e9 comme “pont vers la transplantation” pendant la p\u00e9riode d’attente d’une transplantation. Si un patient n’est pas candidat \u00e0 une transplantation, par exemple en raison de son \u00e2ge, un VAD peut \u00eatre utilis\u00e9 comme traitement de destination. Une r\u00e9sistance vasculaire pulmonaire significativement \u00e9lev\u00e9e ou une insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re sont des contre-indications \u00e0 la transplantation cardiaque mais pas \u00e0 l’implantation d’un VAD. La r\u00e9sistance vasculaire pulmonaire et l’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re peuvent toutes deux s’am\u00e9liorer sous traitement par VAD [36,37]. Dans ces cas, la th\u00e9rapie VAD est utilis\u00e9e comme “passerelle vers la candidature \u00e0 la transplantation”. Il en va de m\u00eame pour les tumeurs potentiellement trait\u00e9es de mani\u00e8re curative, pour lesquelles une absence de tumeur d’au moins 5 ans devrait \u00eatre attest\u00e9e avant une \u00e9ventuelle transplantation cardiaque. Dans de rares cas (par exemple, myocardite fulminante), la th\u00e9rapie VAD peut \u00eatre utilis\u00e9e comme un “pont vers la r\u00e9cup\u00e9ration”.<\/p>\n

    En l’absence de solution ad\u00e9quate pour un traitement d’assistance ventriculaire droite ou biventriculaire \u00e0 long terme, l’insuffisance ventriculaire droite s\u00e9v\u00e8re reste une contre-indication \u00e0 l’implantation de l’appareillage [38].<\/p>\n

    Th\u00e9rapie palliative<\/h2>\n

    Parmi tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re, peu sont \u00e9ligibles \u00e0 une transplantation cardiaque ou \u00e0 un traitement par VAD. Si toutes les strat\u00e9gies de traitement ont \u00e9t\u00e9 \u00e9puis\u00e9es au stade final de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re, les objectifs du traitement passent de la prolongation de la vie au contr\u00f4le des sympt\u00f4mes et \u00e0 l’optimisation de la qualit\u00e9 de vie [39]. Dans cette situation, le traitement conventionnel, purement interniste et cardiologique, est souvent insuffisant pour soulager les souffrances du patient et un traitement multidisciplinaire impliquant des sp\u00e9cialistes des soins palliatifs est recommand\u00e9. L’\u00e9tude PAL-HF a montr\u00e9 qu’une approche palliative interdisciplinaire entra\u00eenait une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie et des sympt\u00f4mes d’anxi\u00e9t\u00e9 et de d\u00e9pression par rapport au traitement standard [40]. L’acc\u00e8s aux concepts de traitement palliatif devrait donc \u00eatre \u00e0 bas seuil pour tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re. Il est \u00e9galement recommand\u00e9 de r\u00e9diger rapidement des directives anticip\u00e9es d\u00e9taill\u00e9es. Si ce n’est pas le cas, cela devrait \u00eatre fait au plus tard avant les th\u00e9rapies intensives. Les souhaits individuels du patient concernant les mesures de prolongation de la vie, y compris l’\u00e9tat d’activit\u00e9 d’un d\u00e9fibrillateur implant\u00e9, doivent \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement discut\u00e9s et adapt\u00e9s \u00e0 l’\u00e9volution attendue de la maladie et document\u00e9s en cons\u00e9quence [41]. Dans la mesure du possible, la d\u00e9cision d’arr\u00eater les traitements avanc\u00e9s de l’insuffisance cardiaque (DAI, traitement VAD, immunosuppression) doit \u00eatre laiss\u00e9e au patient. S’il n’est pas en mesure de prendre cette d\u00e9cision, celle-ci doit \u00eatre prise par la famille, les soignants ou un comit\u00e9 d’\u00e9thique de l’h\u00f4pital.<\/p>\n

    En r\u00e9sum\u00e9, l’identification d’une insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re et l’orientation pr\u00e9coce vers un centre tertiaire de traitement de l’insuffisance cardiaque sont des priorit\u00e9s absolues. Une stratification ad\u00e9quate du risque, incluant les scores de risque \u00e9tablis, une spiroergom\u00e9trie et un cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque droit, doit \u00eatre effectu\u00e9e \u00e0 intervalles r\u00e9guliers par le centre de l’insuffisance cardiaque. Les possibilit\u00e9s de traitement de l’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re se sont consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9es, notamment gr\u00e2ce \u00e0 des progr\u00e8s technologiques consid\u00e9rables dans le domaine des syst\u00e8mes d’assistance cardiaque \u00e0 long terme (VAD). Les syst\u00e8mes d’assistance cardiaque peuvent aujourd’hui \u00eatre propos\u00e9s aux patients \u00e2g\u00e9s avec de bons r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques. La transplantation cardiaque reste le traitement de r\u00e9f\u00e9rence. Celle-ci reste toutefois une raret\u00e9 en raison du manque g\u00e9n\u00e9ral d’organes. Le rattachement \u00e0 une \u00e9quipe de soins palliatifs doit \u00eatre pr\u00e9coce et peut am\u00e9liorer consid\u00e9rablement la qualit\u00e9 de vie des patients concern\u00e9s et de leurs proches.<\/p>\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n
      \n
    • Reconna\u00eetre une insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re<\/li>\n
    • Orientation pr\u00e9coce vers un centre tertiaire de l’insuffisance cardiaque afin de mettre en place des \u00e9valuations, des traitements et des suivis plus approfondis.<\/li>\n
    • Lien pr\u00e9coce avec une \u00e9quipe de soins palliatifs<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
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         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2020 ; 19(1) : 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Environ 200 000 patients en Suisse vivent avec un diagnostic d’insuffisance cardiaque. Jusqu’\u00e0 10% d’entre eux d\u00e9veloppent des sympt\u00f4mes progressifs. A partir de quand parle-t-on d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re et que…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":95025,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insuffisance cardiaque grave","footnotes":""},"category":[11378,11531,11549],"tags":[25905,12158,25909],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334579","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-centre-de-linsuffisance-cardiaque","tag-insuffisance-cardiaque-fr","tag-traitement-de-linsuffisance-cardiaque","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 03:54:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334597,"slug":"diagnosi-di-insufficienza-cardiaca-quando-la-malattia-e-grave","post_title":"Diagnosi di insufficienza cardiaca: quando la malattia \u00e8 grave?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnosi-di-insufficienza-cardiaca-quando-la-malattia-e-grave\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334612,"slug":"diagnostico-da-insuficiencia-cardiaca-quando-e-que-a-doenca-e-grave","post_title":"Diagn\u00f3stico da insufici\u00eancia card\u00edaca: quando \u00e9 que a doen\u00e7a \u00e9 grave?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-da-insuficiencia-cardiaca-quando-e-que-a-doenca-e-grave\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334532,"slug":"diagnostico-de-la-insuficiencia-cardiaca-cuando-es-grave-la-enfermedad","post_title":"Diagn\u00f3stico de la insuficiencia cardiaca: \u00bfcu\u00e1ndo es grave la enfermedad?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-de-la-insuficiencia-cardiaca-cuando-es-grave-la-enfermedad\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334579","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334579"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334579\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/95025"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334579"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334579"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334579"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334579"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}