{"id":334615,"date":"2020-04-02T02:00:00","date_gmt":"2020-04-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-procedure-sure-avec-un-taux-de-diagnostic-eleve\/"},"modified":"2020-04-02T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-02T00:00:00","slug":"une-procedure-sure-avec-un-taux-de-diagnostic-eleve","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-procedure-sure-avec-un-taux-de-diagnostic-eleve\/","title":{"rendered":"Une proc\u00e9dure s\u00fbre avec un taux de diagnostic \u00e9lev\u00e9"},"content":{"rendered":"

La pl\u00e8vre est impliqu\u00e9e dans environ 30% des maladies affectant le syst\u00e8me respiratoire. Cela se caract\u00e9rise souvent par l’apparition d’un \u00e9panchement. L’incidence totale des \u00e9panchements pleuraux dans les pays occidentaux industrialis\u00e9s est d’environ 300\/100 000.<\/strong><\/p>\n

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La pl\u00e8vre est impliqu\u00e9e dans environ 30% des maladies affectant le syst\u00e8me respiratoire. Cela se caract\u00e9rise souvent par l’apparition d’un \u00e9panchement. L’incidence globale des \u00e9panchements pleuraux est \u00e9lev\u00e9e, environ 300\/100 000 dans les pays occidentaux industrialis\u00e9s. En cas de maladies cardiaques, h\u00e9patiques ou r\u00e9nales concomitantes, il s’agit g\u00e9n\u00e9ralement de transsudats dont la proportion est de 40 \u00e0 46%. Les exsudats n\u00e9cessitant une clarification sont estim\u00e9s jusqu’\u00e0 60% dans une population mixte de m\u00e9decine interne. Ceux-ci se r\u00e9partissent en 40-45% de causes inflammatoires-microbiennes, 20-30% d’\u00e9panchements malins et 10-18% d’\u00e9panchements r\u00e9actionnels, par exemple en cas de thromboembolie. Le reste comprend les causes rares et les \u00e9panchements idiopathiques.<\/p>\n

Fondamentaux<\/h2>\n

L’espace pleural mesure environ 5-30 \u00b5m. Normalement, on trouve jusqu’\u00e0 15 ml de liquide pleural dans la cavit\u00e9 pleurale, un filtrat microvasculaire de la pl\u00e8vre pari\u00e9tale. La pression pleurale r\u00e9sulte de la force d’expansion de la paroi thoracique, de la force de r\u00e9traction \u00e9lastique du poumon ainsi que de la pression capillaire hydrostatique et de la pression oncotique. Il en r\u00e9sulte un l\u00e9ger afflux de liquide dans l’espace pleural. Le liquide est \u00e9chang\u00e9 par les vaisseaux lymphatiques de la pl\u00e8vre pari\u00e9tale, normalement environ 15-30 ml par 24 h et par h\u00e9mithorax. Celle-ci peut \u00eatre augment\u00e9e jusqu’\u00e0 500 ml. Les modifications des conditions de pression, des conditions d’\u00e9coulement ou l’augmentation de la production dans le cadre de processus inflammatoires ou malins conduisent finalement \u00e0 la formation d’un \u00e9panchement pleural, les premi\u00e8res donnant g\u00e9n\u00e9ralement lieu \u00e0 un transsudat, les autres \u00e0 un exsudat.<\/p>\n

L’\u00e9chographie thoracique, qui est une technique disponible presque partout, ou la tomodensitom\u00e9trie permettent de mieux visualiser les modifications pleurales, bien mieux que la radiographie thoracique d’ensemble. Ils permettent une classification descriptive. Le caract\u00e8re et l’\u00e9tendue des modifications pleurales, la pr\u00e9sence d’un \u00e9panchement, sa taille, les ventricules, les relations des modifications avec les poumons et la paroi thoracique sont enregistr\u00e9s. En outre, une biopsie cibl\u00e9e peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l’aide des techniques d’imagerie. Ils peuvent \u00e9galement r\u00e9v\u00e9ler des indices \u00e9tiologiques, tels que des thrombus centraux, comme indice d’embolies pulmonaires.<\/p>\n

W. Frank a propos\u00e9 quatre questions cl\u00e9s pour construire le diagnostic : (1) une thoracocent\u00e8se doit-elle \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e ? (2) s’agit-il d’un transsudat ou d’un exsudat ? (3) quelle est l’\u00e9tiologie de l’\u00e9panchement en cas d’exsudat ? (4) quand quelles techniques biopsiques sont indiqu\u00e9es ? Le diagnostic d’\u00e9panchement a d\u00e9j\u00e0 une forte probabilit\u00e9 d’aboutir \u00e0 une clarification (jusqu’\u00e0 75% des cas). L’ajout des proc\u00e9dures endoscopiques et biopsiques permet d’atteindre plus de 90%. C’est la base de l’algorithme pr\u00e9sent\u00e9.<\/p>\n

Ponction pleurale – thoracocent\u00e8se<\/h2>\n

Une thoracocent\u00e8se est indiqu\u00e9e lorsqu’un \u00e9panchement est pr\u00e9sent et que les consid\u00e9rations cliniques ne sont pas clairement en faveur d’un transsudat. Aujourd’hui, la ponction est g\u00e9n\u00e9ralement assist\u00e9e par \u00e9chographie. Les aiguilles ne doivent pas \u00eatre sous-dimensionn\u00e9es afin de pouvoir retirer un mat\u00e9riau visqueux, le cas \u00e9ch\u00e9ant. Une anesth\u00e9sie locale peut \u00eatre utile, mais ne doit pas toujours \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e, car la simple ponction d’essai ne d\u00e9passe gu\u00e8re l’ampleur de la ponction anesth\u00e9sique. En cas de ventricules, plusieurs ponctions peuvent \u00eatre n\u00e9cessaires, mais peuvent \u00e9galement donner des r\u00e9sultats diff\u00e9rents. Les \u00e9panchements bilat\u00e9raux ne n\u00e9cessitent g\u00e9n\u00e9ralement pas d’\u00e9valuation invasive des deux c\u00f4t\u00e9s, car ils sont principalement corr\u00e9l\u00e9s en termes de param\u00e8tres cl\u00e9s. Pour le diagnostic, un pr\u00e9l\u00e8vement de 20 \u00e0 30 ml d’\u00e9panchement est suffisant. Le pr\u00e9l\u00e8vement de grandes quantit\u00e9s est g\u00e9n\u00e9ralement effectu\u00e9 sur indication th\u00e9rapeutique pour r\u00e9duire la d\u00e9tresse respiratoire et constitue souvent une mesure d’urgence.<\/p>\n

Premi\u00e8res \u00e9tapes de l’\u00e9valuation<\/h2>\n

La premi\u00e8re \u00e9tape consiste \u00e0 \u00e9valuer visuellement l’\u00e9panchement. On distingue l’\u00e9panchement clair ou trouble et le pus (empy\u00e8me), ainsi que l’\u00e9panchement sanguin ou chyleux. L’odeur est \u00e9galement un crit\u00e8re important. Une odeur naus\u00e9abonde caract\u00e9rise souvent un empy\u00e8me. La s\u00e9dimentation et la centrifugation peuvent r\u00e9v\u00e9ler une turbidit\u00e9 due \u00e0 un d\u00e9bris cellulaire. Le dosage de l’h\u00e9moglobine ou de l’h\u00e9matocrite permet de distinguer l’\u00e9panchement h\u00e9morragique de l’h\u00e9matothorax. Le diagnostic diff\u00e9rentiel entre les \u00e9panchements chyleux et pseudochyleux est possible gr\u00e2ce \u00e0 la d\u00e9termination des triglyc\u00e9rides dans l’\u00e9panchement.<\/p>\n

Analyse chimique<\/h2>\n

L’\u00e9tape suivante est l’analyse de la teneur en prot\u00e9ines. Une classification en transsudat ou exsudat est effectu\u00e9e selon les crit\u00e8res Light. En cas de maladie clairement explicative d’un transsudat, il n’est pas n\u00e9cessaire, selon la doctrine g\u00e9n\u00e9rale, d’aller plus loin dans le diagnostic. De m\u00eame, un \u00e9panchement malin est en grande partie exclu en pr\u00e9sence d’un transsudat. En cas de lymphangiose carcinomateuse de la pl\u00e8vre ou de lymphome malin de la pl\u00e8vre, des transsudats passagers ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits, de sorte que le diagnostic doit parfois \u00eatre \u00e9tendu au transsudat \u00e9galement. Des ponctions r\u00e9p\u00e9t\u00e9es et des th\u00e9rapies telles qu’une m\u00e9dication diur\u00e9tique peuvent \u00e9galement entra\u00eener une modification. Le dosage suppl\u00e9mentaire de la LDH peut \u00eatre utile pour d\u00e9tecter les transsudats dont le taux de prot\u00e9ines est \u00e9lev\u00e9 uniquement en raison d’un traitement diur\u00e9tique. En revanche, en cas d’exsudat, il est g\u00e9n\u00e9ralement n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 un examen plus approfondi.<\/p>\n

Le dosage des prot\u00e9ines dans le liquide pleural est une \u00e9tape cruciale (tableau 1). <\/strong>La pertinence est am\u00e9lior\u00e9e par l’\u00e9valuation de la valeur pleurale par rapport \u00e0 la valeur s\u00e9rique. Une analyse suppl\u00e9mentaire du taux de LDH dans l’\u00e9panchement pleural par rapport au taux s\u00e9rique am\u00e9liore la sensibilit\u00e9. Le dosage du cholest\u00e9rol peut contribuer \u00e0 une diff\u00e9renciation plus pouss\u00e9e. En cas d’\u00e9panchement chyleux, outre l’aspect visuel caract\u00e9ristique, le dosage des triglyc\u00e9rides ou des chylomicrons permet de poser le diagnostic. La d\u00e9limitation des “pseudo-exsudats” peut \u00eatre difficile. Il s’agit de transsudats chroniques ou de transsudats modifi\u00e9s par un traitement diur\u00e9tique. Le dosage de l’amylase dans l’\u00e9panchement peut r\u00e9v\u00e9ler un lien avec une pancr\u00e9atite aigu\u00eb ou chronique ou une perforation de l’\u0153sophage. D’autres param\u00e8tres peuvent en outre \u00eatre pris en compte dans le diagnostic. Selon la maladie sous-jacente, la d\u00e9termination des neutrophiles, du pH, du NT-proBNP ou du facteur rhumato\u00efde ou d’autres param\u00e8tres peut \u00eatre utile.<\/p>\n

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La d\u00e9termination du pH est importante \u00e0 la fois pour l’\u00e9panchement parapneumonique et l’\u00e9panchement malin. Un pH \u22647,30 n’est g\u00e9n\u00e9ralement observ\u00e9 qu’en cas d’empy\u00e8me, rarement en cas d’\u00e9panchement tuberculeux ou d’\u00e9panchement pleural malin avanc\u00e9. Associ\u00e9 \u00e0 une baisse du glucose, cela indique un \u00e9paississement de la pl\u00e8vre et une inhibition du transfert entre la circulation sanguine et l’espace pleural. Pour la d\u00e9termination du pH, le liquide pr\u00e9lev\u00e9 est analys\u00e9 de la m\u00eame mani\u00e8re qu’une analyse des gaz du sang. L’abaissement du pH et du glucose est une mesure de la gravit\u00e9 et de l’\u00e9tendue d’un processus pleural.<\/p>\n

Le diagnostic de l’\u00e9panchement tuberculeux constitue un d\u00e9fi particulier. Une lymphocytose prononc\u00e9e dans l’\u00e9panchement, des taux \u00e9lev\u00e9s d’albumine et de LDH associ\u00e9s \u00e0 une baisse du glucose peuvent \u00eatre des indices d’une \u00e9tiologie tuberculeuse. La d\u00e9tection de la tuberculose par microscopie et culture n’est pas facile et ne r\u00e9ussit que dans 25% des cas en moyenne. Le dosage de l’ad\u00e9nosine d\u00e9saminase (ADA), une enzyme inflammatoire associ\u00e9e aux macrophages et aux cellules T, permet d’augmenter la sensibilit\u00e9 avec un seuil de 47 U\/ml dans le dosage enzymatique. Les techniques d’amplification de l’ADN permettant de d\u00e9tecter des s\u00e9quences d’ADN sp\u00e9cifiques \u00e0 la mycobact\u00e9rie tuberculosis sont utiles. Ils peuvent permettre de d\u00e9tecter rapidement une pleur\u00e9sie tuberculeuse. Cependant, les sensibilit\u00e9s et les sp\u00e9cificit\u00e9s varient davantage. Le diagnostic ne devrait donc jamais se baser uniquement sur un r\u00e9sultat isol\u00e9.<\/p>\n

Cytologie<\/h2>\n

L’examen cytologique de l’\u00e9panchement est une proc\u00e9dure tr\u00e8s simple et tr\u00e8s r\u00e9pandue qui doit \u00eatre incluse d\u00e8s l’examen initial de l’\u00e9panchement pleural, sauf en cas de transsudation. La malignit\u00e9 peut d\u00e9j\u00e0 \u00eatre prouv\u00e9e par un r\u00e9sultat cytologique positif, que ce soit en raison d’une infiltration maligne de la pl\u00e8vre ou de l’envahissement de la pl\u00e8vre par des m\u00e9tastases. Cependant, les r\u00e9sultats des \u00e9tudes varient consid\u00e9rablement en fonction de la maladie tumorale et de son \u00e9tendue. Les patients pr\u00e9sentant un \u00e9panchement malin et un pH d’\u00e9panchement inf\u00e9rieur \u00e0 7,30 ont eu un r\u00e9sultat cytologique positif dans 78% des cas. Pour un pH de coul\u00e9e sup\u00e9rieur \u00e0 7,30, cette valeur est tomb\u00e9e \u00e0 seulement 51%. Les techniques de biologie mol\u00e9culaire et cellulaire permettent de nouvelles approches. Les marqueurs inflammatoires et oncologiques sont d\u00e9sormais bien \u00e9tablis. L’immunocytologie, en particulier, permet un diagnostic plus pr\u00e9coce et plus sensible. En outre, l’utilisation d’un panel de divers marqueurs facilite le diagnostic diff\u00e9rentiel entre le m\u00e9soth\u00e9liome et l’ad\u00e9nocarcinome.<\/p>\n

Biopsie \u00e0 l’aiguille<\/h2>\n

Compl\u00e9ter une biopsie de la pl\u00e8vre lorsqu’un premier examen cytologique n’a pas permis de clarifier la situation est aujourd’hui controvers\u00e9 et peu courant. Seule la biopsie pleurale contribue de mani\u00e8re significative \u00e0 la clarification de la pleur\u00e9sie tuberculeuse. Dans une \u00e9tude portant sur 254 patients, des granulomes calcifi\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9s dans des biopsies \u00e0 l’aiguille chez 79,8% des patients, les autres ayant pu \u00eatre confirm\u00e9s par des examens culturels. Le taux de clarification d\u00e9pend du nombre de biopsies et atteint un niveau optimal lorsque six biopsies ou plus sont pr\u00e9lev\u00e9es ou lorsque du tissu pleural est d\u00e9tect\u00e9 dans au moins deux des biopsies. En cas d’incidence \u00e9lev\u00e9e de tuberculose, la combinaison de la d\u00e9termination de l’ADA, de la pr\u00e9valence des lymphocytes et de la biopsie \u00e0 l’aiguille permet d’obtenir le taux de diagnostic le plus \u00e9lev\u00e9 pour les exsudats inexpliqu\u00e9s.<\/p>\n

En cas d’\u00e9panchement malin, la biopsie \u00e0 l’aiguille \u00e0 l’aveugle est beaucoup moins sensible que la cytologie de l’\u00e9panchement. Par rapport \u00e0 la thoracoscopie, la biopsie \u00e0 l’aiguille est \u00e9galement nettement inf\u00e9rieure (36% vs 87%). Associ\u00e9e \u00e0 des techniques d’imagerie modernes telles que l’\u00e9chographie thoracique ou le scanner, elle permet de poser plus souvent des diagnostics d\u00e9finitifs. La qualit\u00e9 des biopsies r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l’aide de l’aiguille de coupe automatique est excellente, car elles sont g\u00e9n\u00e9ralement obtenues sans artefact et correspondent \u00e0 des cylindres d’estampage d\u00e9coup\u00e9s de mani\u00e8re lisse. La biopsie \u00e0 l’aiguille sous contr\u00f4le \u00e9chographique ou assist\u00e9e par scanner donne de bons r\u00e9sultats, en particulier lorsqu’un \u00e9paississement pleural ou des nodules sont d\u00e9tectables et peuvent \u00eatre cibl\u00e9s par l’aiguille sous contr\u00f4le de l’imagerie (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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Thoracoscopie<\/h2>\n

Apr\u00e8s avoir \u00e9puis\u00e9 toutes les possibilit\u00e9s mentionn\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, une proportion non n\u00e9gligeable d’\u00e9panchements, environ 20 \u00e0 25%, reste inexpliqu\u00e9e. Apr\u00e8s l’algorithme, l’\u00e9tape suivante est la thoracoscopie. La simple attente avec contr\u00f4le de l’\u00e9volution (“wait and see”) n’est g\u00e9n\u00e9ralement une option que pour les patients gravement malades et en tr\u00e8s mauvais \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral. Si une clarification d\u00e9finitive est utile et souhait\u00e9e, qu’il n’y a pas de contre-indications et que les r\u00e9sultats de la thoracoscopie sont susceptibles de modifier la proc\u00e9dure, celle-ci doit \u00eatre effectu\u00e9e. Un autre argument en faveur de la thoracoscopie est souvent l’option suppl\u00e9mentaire de la pleurod\u00e8se thoracoscopique, en particulier en cas d’\u00e9panchements importants et\/ou r\u00e9currents. Le diagnostic et le traitement interventionnel sont ainsi r\u00e9alis\u00e9s en une seule \u00e9tape.<\/p>\n

En 1910, Jacobaeus a r\u00e9alis\u00e9 pour la premi\u00e8re fois une thoracoscopie pour diagnostiquer une pleur\u00e9sie exsudative. D\u00e8s les ann\u00e9es 1970, avec Brandt et Loddenkemper en Allemagne et Boutin en France, cette m\u00e9thode a \u00e9t\u00e9 \u00e9tablie en Europe pour l’\u00e9valuation des maladies pleurales et des \u00e9panchements pleuraux. Associ\u00e9e \u00e0 la technologie vid\u00e9o moderne, elle a donn\u00e9 naissance \u00e0 la vid\u00e9othoracoscopie en qualit\u00e9 HD, aujourd’hui courante (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Classiquement, la thoracoscopie interne – “medical thoracscopy” en anglais – est r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie locale et s\u00e9dation dans des salles d’endoscopie avec des instruments r\u00e9utilisables et a un caract\u00e8re essentiellement diagnostique (tab. 3). <\/strong>Mais il existe \u00e9galement des possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques entre les mains du pneumologue interventionnel. La thoracoscopie, en particulier la thoracoscopie interventionnelle, peut alors \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. Les indications de la thoracoscopie sont \u00e9num\u00e9r\u00e9es dans le tableau 4<\/strong>. Chaque indication est tr\u00e8s \u00e9troitement li\u00e9e \u00e0 la forme et \u00e0 la technique d’anesth\u00e9sie. En Allemagne, seuls l’examen et le traitement de l’\u00e9panchement pleural et la biopsie pleurale sous contr\u00f4le visuel sont encore r\u00e9pandus et plus largement accept\u00e9s comme indications de m\u00e9decine interne.<\/p>\n

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Apr\u00e8s un processus de diagnostic progressif, l’accent est g\u00e9n\u00e9ralement mis sur la distinction entre un \u00e9v\u00e9nement inflammatoire et un \u00e9panchement malin (Fig. 2).<\/strong> L’histologie \u00e0 partir de biopsies de la pl\u00e8vre r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l’aide de pinces permet une attribution plus claire. Dans l’oncologie moderne, le traitement ult\u00e9rieur du tissu tumoral joue \u00e9galement un r\u00f4le important, car les analyses mol\u00e9culaires peuvent avoir une influence d\u00e9cisive sur le traitement, en particulier dans le cas du cancer du poumon. Il peut donc \u00eatre important d’examiner non seulement le mat\u00e9riel cytologique, mais aussi des biopsies plus importantes, qui peuvent \u00eatre facilement obtenues par biopsie directe \u00e0 la pince ou par cryobiopsie lors de la thoracoscopie, m\u00eame si seules des manifestations tumorales discr\u00e8tes sont visibles. (Fig.3).<\/strong> Le m\u00e9soth\u00e9liome pleural, diagnostic diff\u00e9rentiel important de l’\u00e9panchement malin, a vu sa fr\u00e9quence diminuer de mani\u00e8re significative. Mais l\u00e0 encore, une meilleure diff\u00e9renciation et une meilleure classification histologique sur la base du mat\u00e9riel de biopsie obtenu lors de la thoracoscopie peuvent constituer une bonne indication (fig. 4).<\/strong><\/p>\n

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Certains pneumologues consid\u00e8rent \u00e9galement que la phase pr\u00e9coce d’un \u00e9panchement parapneumonique ou d’un empy\u00e8me est une indication \u00e0 la thoracoscopie interne, mais alors plut\u00f4t d’un point de vue th\u00e9rapeutique. Plus le tableau clinique \u00e9volue vers un empy\u00e8me compliqu\u00e9, plus la VATS par le chirurgien thoracique est envisag\u00e9e, car le d\u00e9bridement devient de plus en plus important. Lorsque le diagnostic moins invasif ne permet pas de distinguer avec suffisamment de certitude la pleur\u00e9sie de la pleur\u00e9sie sp\u00e9cifique, la thoracoscopie permet d’obtenir un taux de clarification de >90%. Outre le traitement histologique et microbiologique suppl\u00e9mentaire des \u00e9chantillons de tissus, les mat\u00e9riaux pr\u00e9lev\u00e9s lors du d\u00e9bridement (d\u00e9p\u00f4ts de fibrine, voiles et cavit\u00e9s) doivent \u00e9galement \u00eatre soumis \u00e0 des examens compl\u00e9mentaires (Fig. 2). <\/strong>Pour ces questions, le mat\u00e9riel doit \u00e9galement \u00eatre trait\u00e9 de mani\u00e8re appropri\u00e9e (s\u00e9rum physiologique, traitement rapide). Les techniques hautement sensibles telles que la PCR sont moins souvent n\u00e9cessaires.<\/p>\n

En cas de pneumothorax, la thoracoscopie est aujourd’hui le plus souvent r\u00e9alis\u00e9e par le chirurgien thoracique sous forme de VATS lorsqu’il existe une indication op\u00e9ratoire. Certains centres d\u00e9fendent ou ont d\u00e9fendu la th\u00e8se selon laquelle, lors de la pose d’un drain thoracique en cas de pneumothorax symptomatique, une thoracoscopie interne peut tr\u00e8s bien \u00e9galement d\u00e9terminer la strat\u00e9gie ult\u00e9rieure et celle-ci peut \u00eatre effectu\u00e9e par le m\u00eame acc\u00e8s avant la pose du drain. Mais comme les recommandations actuelles pour le pneumothorax vont dans le sens d’une ponction unique avec des cath\u00e9ters de petit calibre en premi\u00e8re intention, la thoracoscopie interne n’est pratiquement plus pratiqu\u00e9e avec cette indication.<\/p>\n

L’\u00e9quipement n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9alisation de la thoracoscopie se compose d’instruments rigides tels que trocart avec manchon, valve, optique, pinces et aspirateur. (Tab. 3, 5). <\/strong>Pour les examens sous anesth\u00e9sie locale, il est aujourd’hui courant d’utiliser des instruments de plus petit diam\u00e8tre, g\u00e9n\u00e9ralement autour de 6-7 mm. Des instruments plus grands, de 10 \u00e0 12 mm, sont \u00e9galement utilis\u00e9s, principalement sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. mm de diam\u00e8tre sont utilis\u00e9s, mais ne sont plus gu\u00e8re courants. Un diam\u00e8tre d’instrument plus grand entra\u00eene \u00e9galement plus de douleurs et d’inconfort pendant et apr\u00e8s la thoracoscopie. La “mini-thoracoscopie” est r\u00e9alis\u00e9e avec des instruments encore plus petits, d’un diam\u00e8tre de 3 mm, la gaine pr\u00e9sentant alors un diam\u00e8tre ext\u00e9rieur de 5-6 mm. La proc\u00e9dure est alors moins invasive et moins douloureuse. Les r\u00e9sultats sont comparables \u00e0 la proc\u00e9dure standard.<\/p>\n

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En alternative, un instrument semi-rigide a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9, qui ressemble \u00e0 un bronchoscope flexible et qui peut \u00eatre d\u00e9plac\u00e9 autour des obstacles gr\u00e2ce \u00e0 la possibilit\u00e9 de l’incliner. Les principaux inconv\u00e9nients sont des biopsies plus petites et un pr\u00e9l\u00e8vement de biopsie souvent plus difficile qu’avec des pinces rigides. Ces inconv\u00e9nients peuvent toutefois \u00eatre partiellement compens\u00e9s par l’utilisation de techniques suppl\u00e9mentaires (couteau \u00e9lectrique avec caut\u00e8re \u00e9lectrique ou technique de cryobiopsie).<\/p>\n

Le pneumothorax n\u00e9cessaire \u00e0 l’examen est cr\u00e9\u00e9 soit de mani\u00e8re passive en laissant entrer l’air ambiant, g\u00e9n\u00e9ralement apr\u00e8s ou en \u00e9liminant un \u00e9panchement, soit de mani\u00e8re active \u00e0 l’aide d’un insufflateur. La localisation de l’\u00e9panchement et la mise en place du pneumothorax se font le plus simplement sous contr\u00f4le \u00e9chographique. La pose d’un pneumothorax est r\u00e9alisable en toute s\u00e9curit\u00e9, m\u00eame en cas d’\u00e9panchement minime ou d’absence d’\u00e9panchement. Le contr\u00f4le radioscopique n’est plus gu\u00e8re pratiqu\u00e9 aujourd’hui. Le plus souvent, l’examen est r\u00e9alis\u00e9 par une seule voie d’acc\u00e8s. Il peut parfois \u00eatre n\u00e9cessaire de cr\u00e9er une deuxi\u00e8me voie d’abord, notamment en cas d’adh\u00e9rences, afin de pouvoir visualiser d’autres zones et de pr\u00e9lever des biopsies.<\/p>\n

Les r\u00e9sultats de la thoracoscopie sont les meilleurs en cas de carcinose pleurale (fig. 3, 4)<\/strong>. La biopsie \u00e0 l’aiguille clarifie 44%, la cytologie 62%, la thoracoscopie seule atteint m\u00eame 95%, voire 97% en combinaison avec les autres proc\u00e9dures. En cas de m\u00e9soth\u00e9liome malin, la thoracoscopie apporte une contribution essentielle \u00e0 la confirmation histologique, m\u00eame si celle-ci est plus difficile. Une classification pr\u00e9cise des stades et la d\u00e9termination de la marche \u00e0 suivre sont alors effectu\u00e9es. Il est \u00e9galement possible de d\u00e9terminer si une r\u00e9section a des chances d’aboutir. En cas de pleur\u00e9sie tuberculeuse, les chiffres pour la clarification sont les suivants : biopsie \u00e0 l’aiguille 51%, + culture 61%, thoracoscopie (+ culture) 99% (fig. 2).<\/strong><\/p>\n

L’un des avantages de la thoracoscopie est un diagnostic plus pr\u00e9cis. Une \u00e9tude fran\u00e7aise a analys\u00e9 168 thoracoscopies internes. Chez 66 patients, le diagnostic \u00e9tait une pleur\u00e9sie non sp\u00e9cifique apr\u00e8s l’ensemble des examens diagnostiques. Pour 34 d’entre eux seulement, le diagnostic a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 par thoracoscopie. En revanche, 16 ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un m\u00e9soth\u00e9liome malin, 10 une carcinose pleurale sur ad\u00e9nocarcinome, 3 un carcinome indiff\u00e9renci\u00e9 et 3 une pleur\u00e9sie sp\u00e9cifique. Il est relativement fr\u00e9quent que le diagnostic finalement pos\u00e9 par thoracoscopie modifie toute la proc\u00e9dure ult\u00e9rieure. Pour 155 des 182 patients, la proc\u00e9dure a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9e.<\/p>\n

La biopsie de la pl\u00e8vre est r\u00e9alis\u00e9e sous visualisation directe, le nombre de biopsies pr\u00e9lev\u00e9es devant \u00eatre compris entre 2 et 6. Dans tous les cas, il devrait \u00e9galement y avoir suffisamment de mat\u00e9riel macroscopique, en particulier si un diagnostic complet suppl\u00e9mentaire est effectu\u00e9 comme c’est le cas aujourd’hui (immunohistologie, analyse mol\u00e9culaire). En l’absence d’une structure cible claire, de multiples zones doivent \u00eatre biopsi\u00e9es. La biopsie doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e au niveau pari\u00e9tal sur la c\u00f4te. Les biopsies visc\u00e9rales sont associ\u00e9es \u00e0 un risque de fuite d’air prolong\u00e9e, celles de l’espace intercostal \u00e0 un saignement du vaisseau intercostal ou \u00e0 une l\u00e9sion du nerf. En soulevant et en tirant lat\u00e9ralement, il est souvent possible de d\u00e9coller la pl\u00e8vre \u00e0 la mani\u00e8re d’un papier peint et d’obtenir ainsi une biopsie plus importante sans danger. Dans ce contexte, m\u00eame sous analgos\u00e9dation, les patients peuvent bouger et s’agiter en cas de douleur. Une injection locale suppl\u00e9mentaire est inhabituelle et n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9cessaire. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, le mat\u00e9riel de biopsie est plac\u00e9 dans du formol et soumis \u00e0 un traitement histologique. En cas d’origine infectieuse, en particulier si une cause sp\u00e9cifique est suspect\u00e9e, du mat\u00e9riel doit \u00e9galement \u00eatre plac\u00e9 dans du sel de cuisine et transmis rapidement \u00e0 un laboratoire appropri\u00e9. La biopsie \u00e9lectrochirurgicale ou la cryobiopsie sont de nouveaux moyens d’augmenter le rendement, en particulier lorsque l’on travaille avec l’instrument semi-rigide.<\/p>\n

Les patients qui souffrent d’un \u00e9panchement pleural malin et qui sont symptomatiques pr\u00e9sentent souvent un \u00e9panchement \u00e9tendu. La chimioth\u00e9rapie n’est pas toujours un traitement prometteur, surtout lorsque la d\u00e9tresse respiratoire li\u00e9e \u00e0 l’\u00e9panchement est au premier plan et qu’il faut y rem\u00e9dier rapidement. Dans ce cas, la thoracoscopie offre simultan\u00e9ment une option th\u00e9rapeutique avec la r\u00e9alisation d’une pleurod\u00e8se, g\u00e9n\u00e9ralement par insufflation suppl\u00e9mentaire de talc. Les taux de r\u00e9ussite sont g\u00e9n\u00e9ralement estim\u00e9s \u00e0 >90%.<\/p>\n

Une contre-indication absolue \u00e0 la thoracoscopie est l’adh\u00e9rence et le colmatage de l’espace pleural, comme cela peut se produire dans les processus malins avanc\u00e9s, en particulier le m\u00e9soth\u00e9liome pleural. Les processus inflammatoires et l’empy\u00e8me peuvent \u00e9galement en \u00eatre la cause, tout comme une op\u00e9ration ou une pleurod\u00e8se ant\u00e9rieure. Les contre-indications relatives comprennent une dyspn\u00e9e ou une hypox\u00e9mie prononc\u00e9e qui n’est pas due \u00e0 un \u00e9panchement. D’autres sont une situation cardiovasculaire instable, une maladie h\u00e9morragique, une toux inextinguible et une hypertension pulmonaire ou une ob\u00e9sit\u00e9 prononc\u00e9e.<\/p>\n

La thoacoscopie interne est une proc\u00e9dure s\u00fbre et caract\u00e9ris\u00e9e par un faible taux de complications lorsqu’elle est r\u00e9alis\u00e9e par un examinateur form\u00e9 et exp\u00e9riment\u00e9. Le BTS Pleural Disease Guideline fait \u00e9tat d’un taux de mortalit\u00e9 de 0,34%, souvent au d\u00e9triment du talcage. D’autres complications telles que l’empy\u00e8me, l’h\u00e9morragie, la m\u00e9tastase canalaire, la fuite d’air, le pneumothorax ou la pneumonie surviennent jusqu’\u00e0 1,8%, et des complications moins importantes telles que l’emphys\u00e8me sous-cutan\u00e9, une h\u00e9morragie mineure, une infection locale, une hypotension ou de la fi\u00e8vre jusqu’\u00e0 7,3%. Pour la thoracoscopie semi-rigide, les taux de complications sont l\u00e9g\u00e8rement inf\u00e9rieurs \u00e0 ceux de la thoracoscopie rigide. Le saignement d’un vaisseau intercostal constitue une complication grave, qui peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9vit\u00e9e. Une intervention de chirurgie thoracique peut alors s’av\u00e9rer n\u00e9cessaire. C’est pourquoi il est parfois recommand\u00e9 de ne pratiquer une thoracoscopie que si un chirurgien thoracique est disponible en urgence.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

La thoracoscopie interne est une proc\u00e9dure de diagnostic s\u00fbre, avec peu de complications et un taux de diagnostic \u00e9lev\u00e9. Les caract\u00e9ristiques essentielles sont la moindre invasivit\u00e9 par rapport \u00e0 la VATS, la moindre complexit\u00e9 et les co\u00fbts r\u00e9duits. La thoracoscopie se trouve ainsi \u00e0 la fin d’un flux de travail (algorithme) qui conduit \u00e0 la clarification de la cause d’une maladie pleurale dans plus de 90% et offre en outre des options th\u00e9rapeutiques, le plus souvent utilis\u00e9es en cas d’\u00e9panchement malin, mais aussi en cas d’\u00e9panchement parapneumonique ou d’empy\u00e8me et de pneumothorax.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • En cas d’\u00e9panchement pleural inexpliqu\u00e9, le taux de clarification par thoracoscopie interne passe \u00e0 plus de 90%.<\/li>\n
  • La thoracoscopie interne est une proc\u00e9dure peu invasive, r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie locale et analgos\u00e9dation.<\/li>\n
  • L’\u00e9chographie du thorax a remplac\u00e9 la radioscopie comme technique d’accompagnement pour la planification et la r\u00e9alisation de la thoracoscopie.<\/li>\n
  • En pr\u00e9sence de l\u00e9sions pleurales circonscrites, une biopsie \u00e0 l’aiguille assist\u00e9e par \u00e9chographie ou scanner peut apporter des \u00e9claircissements ; en cas de l\u00e9sions diffuses, seule la thoracoscopie permet g\u00e9n\u00e9ralement d’y voir plus clair.<\/li>\n
  • L’\u00e9panchement malin r\u00e9cidivant peut \u00eatre diagnostiqu\u00e9 par thoracoscopie en une seule s\u00e9ance et \u00e9limin\u00e9 d\u00e9finitivement par une poudrage au talc.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020 ; 2(1) : 8-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La pl\u00e8vre est impliqu\u00e9e dans environ 30% des maladies affectant le syst\u00e8me respiratoire. Cela se caract\u00e9rise souvent par l’apparition d’un \u00e9panchement. L’incidence totale des \u00e9panchements pleuraux dans les pays occidentaux…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":95140,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Thoracoscopie interne","footnotes":""},"category":[11399,11531,11477,11549],"tags":[25936,25932,25934,25939,25933],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334615","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-biopsie-a-laiguille","tag-fonte-de-pleura","tag-maladie-de-la-plevre","tag-thoracocentese","tag-thoracoscopie","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 04:50:38","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334621,"slug":"procedura-sicura-con-alto-tasso-diagnostico","post_title":"Procedura sicura con alto tasso diagnostico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/procedura-sicura-con-alto-tasso-diagnostico\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334624,"slug":"procedimento-seguro-com-alta-taxa-de-diagnostico","post_title":"Procedimento seguro com alta taxa de diagn\u00f3stico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/procedimento-seguro-com-alta-taxa-de-diagnostico\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334578,"slug":"procedimiento-seguro-con-un-alto-indice-de-diagnostico","post_title":"Procedimiento seguro con un alto \u00edndice de diagn\u00f3stico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/procedimiento-seguro-con-un-alto-indice-de-diagnostico\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334615","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334615"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334615\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/95140"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334615"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334615"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334615"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334615"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}