{"id":334668,"date":"2020-03-25T00:00:00","date_gmt":"2020-03-24T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-y-a-souvent-des-problemes-dans-la-relation-medecin-patient-de-part-et-dautre\/"},"modified":"2020-03-25T00:00:00","modified_gmt":"2020-03-24T23:00:00","slug":"il-y-a-souvent-des-problemes-dans-la-relation-medecin-patient-de-part-et-dautre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/il-y-a-souvent-des-problemes-dans-la-relation-medecin-patient-de-part-et-dautre\/","title":{"rendered":"Il y a souvent des probl\u00e8mes dans la relation m\u00e9decin-patient – de part et d’autre"},"content":{"rendered":"

En tant que m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, on se heurte souvent \u00e0 des limites dans le traitement des plaies chroniques. Notamment parce que l’interaction avec les personnes concern\u00e9es est souvent difficile. Un r\u00e9gime th\u00e9rapeutique interdisciplinaire, multiprofessionnel et transsectoriel peut aider.<\/strong><\/p>\n

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Les plaies chroniques se retrouvent, en dehors de pathologies rares, dans trois grands groupes : Les escarres, les ulc\u00e8res veineux et le syndrome du pied diab\u00e9tique (SPD). Les ulc\u00e8res d\u00e9cubitaux se produisent chez les patients \u00e2g\u00e9s et immobiles en raison d’une pression \u00e9lev\u00e9e et prolong\u00e9e et doivent donc \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s principalement comme une erreur de soins. Le probl\u00e8me est donc social, socio-\u00e9conomique et ind\u00e9pendant du comportement du patient : P\u00e9nurie de personnel soignant, contraintes de temps, manque de financement par le syst\u00e8me de sant\u00e9 [1]. En revanche, les ulc\u00e8res veineux et la DFS d\u00e9pendent de la coop\u00e9ration du patient pour leur tendance \u00e0 la gu\u00e9rison.<\/p>\n

Le traitement de l’ulc\u00e8re veineux est standardis\u00e9 : Les probl\u00e8mes proviennent de la douleur qui emp\u00eache un nettoyage suffisant de la plaie. Outre les d\u00e9ficiences dans la technique des bandages de compression [2], le principal probl\u00e8me est que les patients ne portent que rarement ou pas du tout leurs bas de compression. Pour la DFS, il existe tout d’abord une opinion largement r\u00e9pandue selon laquelle il existe une “microangiopathie occlusive” qui serait \u00e0 l’origine de la mauvaise cicatrisation. Le fait que cette microangiopathie fantasm\u00e9e n’existe pas du tout refl\u00e8te un probl\u00e8me \u00e9pist\u00e9mologique int\u00e9ressant des communaut\u00e9s de style de pens\u00e9e, qui ne peut pas \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9 ici. S’il existe une macroangiopathie, il est aujourd’hui possible d’y rem\u00e9dier gr\u00e2ce \u00e0 des m\u00e9thodes impressionnantes. La chronicit\u00e9 de la DFS est due \u00e0 la polyneuropathie diab\u00e9tique : la d\u00e9compression n\u00e9cessaire n’est pas respect\u00e9e en raison de l’anesth\u00e9sie due \u00e0 la polyneuropathie, les patients marchent sur leurs plaies et ne portent que rarement, voire pas du tout, les dispositifs de d\u00e9chargement.<\/p>\n

Les strat\u00e9gies de m\u00e9decine organique pour ces trois maladies sont bien \u00e9tablies et \u00e9galement largement publi\u00e9es dans des lignes directrices fond\u00e9es sur des preuves. Cependant, la coop\u00e9ration du patient (ce que l’on appelle la compliance, l’adh\u00e9sion) n’a pas \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9e. “Les efforts de recherche se concentrent sur un nombre croissant d’interventions visant \u00e0 promouvoir l’adh\u00e9sion au traitement, et les r\u00e9sultats des m\u00e9ta-analyses indiquent un succ\u00e8s mod\u00e9r\u00e9” [3]. Au-del\u00e0 des probl\u00e8mes de technique et de collaboration des patients, il est vrai que pour les trois groupes de maladies, une th\u00e9rapie r\u00e9ussie ne peut \u00eatre qu’interdisciplinaire, multiprofessionnelle et transsectorielle, id\u00e9alement sous la coordination du m\u00e9decin de famille [4,5]. Le sch\u00e9ma donne une vue d’ensemble des acteurs impliqu\u00e9s (fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Dans la diction de la th\u00e9orie des jeux, il existe une “coop\u00e9ration d’\u00e9go\u00efstes rationnels” [6], une constellation qui, sans contr\u00f4le ext\u00e9rieur, est vou\u00e9e \u00e0 l’\u00e9chec. Il n’existe pas de coordination g\u00e9n\u00e9rale dans le domaine des soins des plaies chroniques. Ce qui est objectivement n\u00e9cessaire est donc subjectivement al\u00e9atoire et d\u00e9pend des rapports de transfert et de contre-transfert respectifs des th\u00e9rapeutes impliqu\u00e9s. Les probl\u00e8mes surviennent donc dans le contexte psychosocial.<\/p>\n

Conformit\u00e9 et non-conformit\u00e9<\/h2>\n

L'”observance” d\u00e9signe le respect par les patients des mesures de comportement prescrites par les m\u00e9decins. Dans la plupart des cas, ces mesures comportementales impliquent une modification plus ou moins intensive du mode de vie du patient. Les tentatives visant \u00e0 inciter les gens \u00e0 changer de mode de vie se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es pour la plupart infructueuses. La “non-observance” se traduit par de mauvais r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques. Celles-ci entra\u00eenent diverses r\u00e9actions de la part des th\u00e9rapeutes, dans un spectre allant de la frustration \u00e0 l’impuissance en passant par l’agressivit\u00e9 (“patient d\u00e9motiv\u00e9”). Une autre r\u00e9action typique se produit face au comportement des personnes atteintes de DFS : la stupeur ou la perplexit\u00e9, dues \u00e0 la matrice anthropologique modifi\u00e9e de la polyneuropathie diab\u00e9tique (“disparition de l’\u00eelot de chair”).<\/p>\n

Souvent, le terme de “non-compliance” est cod\u00e9 n\u00e9gativement, implique la possibilit\u00e9 d’une formation de volont\u00e9 libre par le patient ou son manque de volont\u00e9 \u00e0 adopter un comportement adapt\u00e9 \u00e0 sa sant\u00e9 et renvoie ainsi \u00e0 un ensemble de probl\u00e8mes philosophiques peu discut\u00e9s en profondeur par la m\u00e9decine organique. La clarification du mandat, l’\u00e9valuation et le statut du patient (DeShazer) doivent \u00eatre clarifi\u00e9s au pr\u00e9alable afin d’\u00e9viter les d\u00e9ceptions, voire les abandons de traitement.
\nUne \u00e9tude pr\u00e9coce [7] portant sur des patients souffrant de plaies chroniques a mis en \u00e9vidence les facteurs suivants influen\u00e7ant ce que l’on appelle l’observance :<\/p>\n

    \n
  1. Degr\u00e9 de compr\u00e9hension des mesures prises par les th\u00e9rapeutes<\/li>\n
  2. Compr\u00e9hension par le patient de la gravit\u00e9 de sa maladie et de sa vuln\u00e9rabilit\u00e9<\/li>\n
  3. Douleur<\/li>\n
  4. Ampleur des changements de mode de vie n\u00e9cessaires<\/li>\n
  5. Niveau de nuisance de la maladie par rapport aux b\u00e9n\u00e9fices attendus des mesures th\u00e9rapeutiques<\/li>\n
  6. La complexit\u00e9 des mesures \u00e0 prendre par le patient<\/li>\n<\/ol>\n

    En cons\u00e9quence, la norme d’experts sur les soins des personnes atteintes de plaies chroniques formule les principes suivants [8] :<\/p>\n

      \n
    1. La collaboration \u00e9troite avec les personnes concern\u00e9es, leurs proches et les groupes professionnels impliqu\u00e9s.<\/li>\n
    2. Les soins de type aigu ne sont pas appropri\u00e9s, car ils ne sont pas compatibles avec le caract\u00e8re chronique de la maladie ni avec les besoins quotidiens des patients\/r\u00e9sidents.<\/li>\n
    3. Ces exp\u00e9riences ont un impact consid\u00e9rable sur la collaboration entre les personnes concern\u00e9es et les acteurs professionnels, mais aussi sur la nature et l’\u00e9tendue de l’autogestion. Les patients\/r\u00e9sidents d\u00e9crits comme “non-compliants” en ce qui concerne le traitement par compression, par exemple, ne respectent g\u00e9n\u00e9ralement pas les prescriptions, non pas pour des raisons de manque de compr\u00e9hension ou de volont\u00e9 de coop\u00e9rer, mais en raison d’id\u00e9es divergentes sur le traitement et sa pertinence.<\/li>\n
    4. Des \u00e9tudes sur le th\u00e8me des “maladies chroniques” montrent que les personnes concern\u00e9es ne cherchent pas toujours \u00e0 atteindre l’objectif d’une gestion optimale de la maladie dans le cadre des soins, mais qu’elles recherchent en priorit\u00e9 la “normalit\u00e9” au quotidien.<\/li>\n
    5. Une communication respectueuse et une planification des soins, une formation et des instructions ax\u00e9es sur les besoins des personnes concern\u00e9es doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme des conditions essentielles \u00e0 la r\u00e9ussite du traitement des personnes souffrant de plaies chroniques.<\/li>\n<\/ol>\n

      Le c\u00f4t\u00e9 des th\u00e9rapeutes : Si les th\u00e9rapeutes soup\u00e7onnent le patient de ne pas respecter les prescriptions, la relation dite “m\u00e9decin-patient” est souvent perturb\u00e9e. L’absence de succ\u00e8s th\u00e9rapeutique conduit alors \u00e0 diff\u00e9rentes r\u00e9ctions selon l’organisation du caract\u00e8re du th\u00e9rapeute, par exemple<\/p>\n

        \n
      1. Frustration<\/li>\n
      2. R\u00e9signation<\/li>\n
      3. Agression<\/li>\n
      4. Cynisme<\/li>\n
      5. Annulation<\/li>\n<\/ol>\n

        Les difficult\u00e9s li\u00e9es \u00e0 la non-observance surviennent lorsque les m\u00e9decins se m\u00e9prennent sur leur r\u00f4le de “guide” des patients. Les th\u00e9rapeutes qui y sont sensibles parlent sans se poser de questions de “gestion des patients” et de “mes patients”. Dans un tel champ s\u00e9mantique, la surcharge et la d\u00e9ception sont in\u00e9vitables. L’incompr\u00e9hension de la n\u00e9cessit\u00e9 d’un leadership de la part du m\u00e9decin se fonde sur la formation et la socialisation m\u00e9dicales traditionnelles aupr\u00e8s de patients atteints de maladies aigu\u00ebs. L’action du m\u00e9decin est ici n\u00e9cessaire et le succ\u00e8s de la th\u00e9rapie d\u00e9pend de sa qualification, de ses connaissances et de son habilet\u00e9. La situation change radicalement pour les personnes atteintes de maladies chroniques. “Si elle (la m\u00e9decine scientifique) est au centre des maladies aigu\u00ebs, elle n’est qu’une partie, certes indispensable, du processus th\u00e9rapeutique dans le cas des maladies chroniques. Elle fournit la base des outils et des mesures diagnostiques et th\u00e9rapeutiques (…). Mais \u00e0 long terme, la qualit\u00e9 du traitement et donc le pronostic d\u00e9pendent essentiellement du patient et de sa fa\u00e7on de g\u00e9rer la maladie, c’est-\u00e0-dire de l’adaptation en douceur des mesures th\u00e9rapeutiques n\u00e9cessaires \u00e0 sa vie quotidienne [9].<\/p>\n

        Clarification de la mission et statut du patient<\/h2>\n

        Les th\u00e9rapies avec des personnes atteintes de maladies chroniques \u00e9chouent lorsqu’il n’y a pas d’accord initial sur les strat\u00e9gies \u00e0 adopter ensemble. La clarification de la mission peut prendre beaucoup de temps au d\u00e9part, mais elle est utile \u00e0 toutes les parties concern\u00e9es par la suite. La d\u00e9finition du statut du patient (visiteur, plaignant, client) et la clarification de la commande sont des conditions indispensables au d\u00e9roulement d’une th\u00e9rapie sans les probl\u00e8mes de non-observance ou m\u00eame de tromperie [10]. La clarification de la mission d\u00e9pend \u00e0 son tour de l’\u00e9valuation du patient et de la question suivante : que peut faire le patient ? C’est l\u00e0 que les facteurs d’influence psychopathologiques prennent une importance fondamentale. L’\u00e9volution \u00e9pid\u00e9miologique actuelle s’applique \u00e0 tous les groupes de patients, avec une augmentation des maladies d\u00e9mentielles \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, en partie acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e par le diab\u00e8te sucr\u00e9 [11].<\/p>\n

        Pour le diagnostic op\u00e9rationnel, il existe des manuels de diagnostic appropri\u00e9s [12], une introduction clinique pour les th\u00e9rapeutes d’organes sans formation psychiatrique se trouve sur [13]. Au-del\u00e0 du diagnostic psychiatrique, l’\u00e9valuation comprend \u00e9galement les dimensions psychomotrices, c’est-\u00e0-dire par exemple la question de savoir si le patient est m\u00eame capable de voir ses pieds s’il a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 au laser, ou la question de savoir dans quelle mesure les douleurs existantes limitent sa capacit\u00e9 d’action [13].<\/p>\n

        L’adaptation des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques au contexte culturel des patients est un probl\u00e8me de plus en plus important, qui a \u00e9t\u00e9 peu abord\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Les images du corps li\u00e9es \u00e0 la culture, la corpor\u00e9it\u00e9 habituelle et les influences religieuses et culturelles doivent \u00eatre abord\u00e9es et int\u00e9gr\u00e9es dans la planification. Il y a l\u00e0 un manque important de connaissances. Une approche de la th\u00e9matique se trouve dans les grandes lignes et ne peut \u00eatre approfondie ici [14,15].<\/p>\n

         <\/h2>\n

        \"\"<\/h2>\n

         <\/h2>\n

        La question de l’effort de volont\u00e9 raisonnable<\/h2>\n

        “Non-compliance” est souvent le code utilis\u00e9 pour d\u00e9signer la r\u00e9ticence du patient \u00e0 suivre les conseils, les prescriptions du m\u00e9decin. Cette connotation est particuli\u00e8rement r\u00e9pandue dans le domaine des recommandations nutritionnelles et des r\u00e9gimes de r\u00e9duction, mais on la retrouve \u00e9galement dans le domaine des plaies chroniques, par exemple \u00e0 l’\u00e9gard des patients qui ne portent pas leurs bas de contention ou, dans le cas du syndrome du pied diab\u00e9tique, qui ne respectent pas leurs mesures de r\u00e9duction de pression. Dans ce contexte, des contaminations moralisatrices des recommandations, voire des accusations ouvertes, apparaissent r\u00e9guli\u00e8rement.<\/p>\n

        La question fondamentale de la possibilit\u00e9 du libre arbitre n’a pas \u00e9t\u00e9 r\u00e9solue au cours des si\u00e8cles de discussion philosophique [16] et ne devrait donc pas \u00eatre prise \u00e0 la l\u00e9g\u00e8re, comme c’est souvent le cas dans le discours m\u00e9dical [17]. Il est \u00e9vident que le libre arbitre est compl\u00e8tement absent chez les patients d\u00e9ments, de sorte que les aspects moraux et moralisateurs sont absents du probl\u00e8me des escarres. De m\u00eame, il est \u00e9vident que le libre arbitre est compl\u00e8tement absent chez les patients souffrant de maladies psychiatriques et de probl\u00e8mes sociaux importants dans leur environnement. Presque tous les th\u00e9rapeutes savent qu’en cas de maladie d\u00e9pressive sous-jacente, l’adh\u00e9sion au traitement est insuffisante. L’\u00e9valuation devient d\u00e9j\u00e0 difficile pour les patients dits “artefacts”. [18]Les personnes souffrant de plaies chroniques sont celles qui entretiennent – plus ou moins consciemment – leurs plaies.  L\u00e0 encore, on trouve souvent des remarques non critiques et d\u00e9valorisantes, comme le terme mal utilis\u00e9 de “syndrome de M\u00fcnchhausen”, qui refl\u00e8te davantage la frustration et l’agressivit\u00e9 du th\u00e9rapeute que l’approche rationnelle et r\u00e9fl\u00e9chie du probl\u00e8me somatopsychique complexe de la non-observance.<\/p>\n

        Dans l’ensemble, le complexe de probl\u00e8mes d\u00e9crit ici renvoie au domaine anthropologique et ontologique fascinant du “vouloir et de la volont\u00e9” [19] et donc fondamentalement au probl\u00e8me corps-\u00e2me [20] et devrait \u00e9galement \u00eatre discut\u00e9 dans cette dimension entre les th\u00e9rapeutes \u00e0 l’attention de chaque patient.<\/p>\n

        Plaies chroniques chez les personnes atteintes de diab\u00e8te sucr\u00e9<\/h2>\n

        Si les consid\u00e9rations d\u00e9crites ci-dessus s’appliquent aux escarres, aux ulc\u00e8res de jambe et aux plaies chroniques d’\u00e9tiologies plus rares, la question de la relation psychosomatique entre le comportement du patient et l’\u00e9volution du traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 est totalement diff\u00e9rente. La polyneuropathie diab\u00e9tique, seule condition \u00e0 la fois n\u00e9cessaire et suffisante pour l’apparition et la r\u00e9currence des l\u00e9sions, implique un changement radical de toute la matrice anthropologique du patient, qui n’est ni compr\u00e9hensible ni explicable avec les m\u00e9thodes constellationnistes habituelles de la psychologie et le pr\u00e9suppos\u00e9 du dualisme anthropologique. En raison de la “disparition de l’\u00eelot corporel” caus\u00e9e par les neuropathies [21], les pieds deviennent ce que l’on appelle des “\u00e9l\u00e9ments environnementaux”, priv\u00e9s de subjectivit\u00e9. Alors que les th\u00e9rapeutes rencontrent le patient et la plaie au niveau de la machine corporelle, le patient agit au niveau de la r\u00e9alit\u00e9 subjective [22].
        \nCela conduit \u00e0 trois ph\u00e9nom\u00e8nes :<\/p>\n

          \n
        1. Le patient consulte le m\u00e9decin trop tard<\/li>\n
        2. Le m\u00e9decin traitant primaire sous-estime la gravit\u00e9 de la maladie en raison de l’absence de sympt\u00f4mes.<\/li>\n
        3. Les l\u00e9sions conduisant \u00e0 l’hospitalisation sont parfois grotesques :<\/li>\n<\/ol>\n

          Les probl\u00e8mes de communication sont donc obligatoires. Comme le syndrome de polyneuropathie de la l\u00e8pre ou de la rougeole, les patients n’ont pas de m\u00e9canismes de protection r\u00e9flexes, de sorte que les blessures sont in\u00e9vitables m\u00eame si la capacit\u00e9 cognitive est intacte. L’importance cat\u00e9gorique de la polyneuropathie et de la constante “perte d’\u00eelots corporels” qui en r\u00e9sulte est ignor\u00e9e par presque tous les groupes de pens\u00e9e m\u00e9dicale.<\/p>\n

          Les auteurs de la monographie pionni\u00e8re sur le DFS, Hochlenert, Engels, Morbach [23], donnent une premi\u00e8re approche de ce sujet n\u00e9glig\u00e9 : “La caract\u00e9ristique centrale du syndrome du pied diab\u00e9tique est la r\u00e9duction du d\u00e9veloppement de la douleur lors des l\u00e9sions initiales. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne est \u00e9galement appel\u00e9 “perte de la sensation de protection” et r\u00e9sulte de la destruction de fines fibres nerveuses. Les comportements normaux d’\u00e9vitement et de demande d’aide ne sont donc pas ad\u00e9quats et des dommages \u00e9tendus peuvent survenir. Le degr\u00e9 d’insouciance dont font preuve les personnes concern\u00e9es est stup\u00e9fiant pour ceux qui n’ont pas l’habitude de travailler avec des personnes \u00e0 la sensibilit\u00e9 r\u00e9duite”.<\/p>\n

          Ces deux troubles combin\u00e9s, l’atrophie de l’\u00eelot corporel et l’absence de r\u00e9flexes de protection, entra\u00eenent automatiquement un comportement involontaire du patient avec des r\u00e9cidives fr\u00e9quentes et une surcharge permanente de pression sur les plaies. Les th\u00e9rapeutes proches du corps, tels que les gestionnaires de plaies, les podologues ou les infirmi\u00e8res, sont plus \u00e0 l’aise avec ces comportements que les th\u00e9rapeutes m\u00e9dicaux qui agissent loin du corps. La notion d'”observance” comme mesure de la possibilit\u00e9 pour le patient de suivre les prescriptions m\u00e9dicales est donc inappropri\u00e9e dans ce contexte, car d\u00e9nu\u00e9e de sens. Le contexte du probl\u00e8me, qui semble abstrait et difficile \u00e0 comprendre en premi\u00e8re approximation, a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit plus en d\u00e9tail \u00e0 plusieurs endroits [24]. Il peut aider \u00e0 am\u00e9liorer, voire \u00e0 d\u00e9tendre, la relation m\u00e9decin-patient perturb\u00e9e en comprenant la base corporelle.<\/p>\n

          Solutions possibles [25]<\/h2>\n
            \n
          1. Comme pour toutes les maladies chroniques et leur traitement, la “clarification du mandat” est le point de d\u00e9part (et est en r\u00e9alit\u00e9 cat\u00e9goriquement manqu\u00e9e).<\/li>\n
          2. Le traitement de la plaie doit \u00eatre pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 d’une \u00e9valuation syst\u00e9matique.<\/li>\n
          3. Le contexte biographique du patient et l’organisation de son caract\u00e8re devraient \u00eatre accept\u00e9s comme une limite aux th\u00e9rapies organiques.<\/li>\n
          4. Le psychosyndrome c\u00e9r\u00e9bral, l’un des troubles associ\u00e9s les plus fr\u00e9quents, devrait pouvoir \u00eatre diagnostiqu\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 des comp\u00e9tences psychopathologiques.<\/li>\n
          5. Le cadre th\u00e9rapeutique devrait \u00e9galement inclure la possibilit\u00e9 d’une communication ouverte dans le traitement des plaies chroniques.<\/li>\n
          6. Une communication ouverte signifie \u00e9galement que les patients sont inform\u00e9s en d\u00e9tail de la th\u00e9rapie et que le sens des changements de comportement leur est expliqu\u00e9 de mani\u00e8re transparente. Le probl\u00e8me du manque de transparence semble toutefois devenir de plus en plus important \u00e0 l’heure o\u00f9 les processus s’acc\u00e9l\u00e8rent et o\u00f9 les d\u00e9lais d’attente sont fortement r\u00e9duits.<\/li>\n
          7. Les affects contre-transf\u00e9rentiels du th\u00e9rapeute, tels que la frustration, la r\u00e9signation ou l’agressivit\u00e9, sont des signes de son propre d\u00e9passement, soit par des attentes excessives envers le patient, soit par un concept inad\u00e9quat de la maladie, soit par une construction anthropologique d\u00e9form\u00e9e. Avant de bl\u00e2mer le patient en utilisant des termes tels que “non-compliance”, il convient donc de faire preuve d’introspection.<\/li>\n
          8. Enfin, la recherche de l’observance th\u00e9rapeutique exige aussi et surtout la conformit\u00e9 et l’adh\u00e9sion des th\u00e9rapeutes aux th\u00e9rapies \u00e9tablies. Cette condition banale ne semble pas non plus \u00eatre toujours remplie.<\/li>\n<\/ol>\n

            Pour les patients atteints de DFS<\/h2>\n
              \n
            • Changement radical de l’\u00e9conomie corporelle et donc de la totalit\u00e9 de l’\u00eatre humain et de son milieu de vie : la “perte de perception” n’est pas une perte de la perception du corps par un psychisme. Il s’agit ici d’un changement radical de l’\u00e9conomie corporelle, et donc de la totalit\u00e9 de l’\u00eatre humain et de son environnement, provoqu\u00e9 par la “disparition de l’\u00eele corporelle”.<\/li>\n
            • Signalisation de la compr\u00e9hension par les th\u00e9rapeutes : Les patients souffrant d’une perte d’\u00eelots corporels<\/em> due \u00e0 une polyneuropathie diab\u00e9tog\u00e8ne souffrent m\u00eame sans sympt\u00f4mes saillants. Vous ne pouvez plus “garder les deux pieds sur terre”. Les th\u00e9rapeutes doivent toujours faire preuve de compr\u00e9hension et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, poser des questions sur l’existence de pens\u00e9es suicidaires.<\/li>\n
            • Si l’examen r\u00e9v\u00e8le des signes de polyneuropathie, il faut demander au patient de d\u00e9crire ce qu’il ressent “dans la r\u00e9gion” de ses pieds. Des exemples de telles sensations et de la souffrance due \u00e0 l’insensibilit\u00e9 peuvent \u00eatre trouv\u00e9s chez Risse [24].<\/li>\n<\/ul>\n

              Des th\u00e9rapeutes en bonne sant\u00e9<\/h2>\n

              Les th\u00e9rapeutes en bonne sant\u00e9 sont pr\u00e9par\u00e9s de mani\u00e8re optimale, sans fantasme de toute-puissance, aux urgences aigu\u00ebs\/mesures d’intervention gr\u00e2ce \u00e0 une formation continue et \u00e0 un entra\u00eenement. Il en va de m\u00eame pour l’organisation et les interactions d’\u00e9quipe de l’unit\u00e9 de traitement.<\/p>\n

              Les th\u00e9rapeutes en bonne sant\u00e9 qui conseillent et suivent les personnes atteintes de maladies chroniques respectent le projet de vie personnel du patient et peuvent se satisfaire de solutions qui ne sont pas optimales sur le plan m\u00e9dical. L’attitude int\u00e9rieure se r\u00e9f\u00e8re ici \u00e0 la qualit\u00e9 des connaissances qui sont transmises en tant qu’exigence de qualit\u00e9 et crit\u00e8re d’auto-\u00e9valuation. En cons\u00e9quence, les th\u00e9rapeutes en bonne sant\u00e9 ne peuvent pas parler de “gestion des patients”. L’entretien entre le th\u00e9rapeute sain et le patient, associ\u00e9 \u00e0 une \u00e9valuation qualifi\u00e9e (que peut faire le patient ?), permet dans un premier temps de clarifier la mission [13], puis de r\u00e9soudre les probl\u00e8mes dans le contexte individuel. Dans ces conditions, une “mauvaise observance” ou un “patient d\u00e9motiv\u00e9” ne peuvent donc pas constituer un probl\u00e8me.<\/p>\n

              Des patients en bonne sant\u00e9 et leurs th\u00e9rapeutes en bonne sant\u00e9<\/h2>\n

              Connus depuis des d\u00e9cennies, mais ignor\u00e9s par la m\u00e9decine organique, y compris la diab\u00e9tologie, les r\u00e9sultats de la recherche en th\u00e9rapie familiale et du conseil syst\u00e9mique. A la fin d’un traitement, les patients ne sont pas satisfaits de leur m\u00e9decin si l’on n’a pas clarifi\u00e9 au d\u00e9part ce qui doit \u00eatre trait\u00e9. Cela signifie qu’au d\u00e9but du traitement d’une maladie chronique, il y a toujours la clarification de la demande, une technique facile \u00e0 apprendre et qui a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e en d\u00e9tail et publi\u00e9e pour les questions de diab\u00e9tologie [13]. Les m\u00eames strat\u00e9gies s’appliquent \u00e0 la clarification de la mission dans le traitement des plaies chroniques.<\/p>\n

              Dans le cadre des plaies chroniques, trois types de statut du patient peuvent \u00eatre distingu\u00e9s :<\/p>\n

                \n
              1. Le client a un probl\u00e8me (taux de glyc\u00e9mie \u00e9lev\u00e9) et une id\u00e9e claire de la solution (gestion des plaies, institution certifi\u00e9e, etc.).<\/li>\n
              2. Le plaignant a un probl\u00e8me (plaie douloureuse, fi\u00e8vre, odeur), mais pas de solution.<\/li>\n
              3. Le visiteur n’a pas de probl\u00e8me (polyneuropathie, perte d’\u00eelot) et ne demande donc pas d’aide.<\/li>\n<\/ol>\n

                Le visiteur est maintenant celui qui pose de gros probl\u00e8mes au th\u00e9rapeute d’organes. Les possibilit\u00e9s techniques sont \u00e9galement connues depuis longtemps, mais ne sont malheureusement pas non plus prises en compte. Une premi\u00e8re indication avec un encouragement \u00e0 poursuivre la lecture : Si le patient ne se plaint pas, De Shazer sugg\u00e8re “que le th\u00e9rapeute se contente de faire des compliments. […] Comme il n’y a pas de plainte \u00e0 traiter, la th\u00e9rapie ne peut pas commencer […] et ce serait donc une erreur si le th\u00e9rapeute essayait d’intervenir, m\u00eame si le “probl\u00e8me” n’est pas r\u00e9solu.  est \u00e9vident pour un observateur” [10].<\/p>\n

                Messages Take-Home<\/h2>\n
                  \n
                • Le traitement des plaies chroniques est fondamentalement interdisciplinaire, multiprofessionnel et transsectoriel : coop\u00e9ration d’\u00e9go\u00efstes rationnels.<\/li>\n
                • Le traitement des plaies chroniques n\u00e9cessite toujours le consentement du patient.<\/li>\n
                • Le terme “observance” ne devrait pas \u00eatre utilis\u00e9 dans le traitement des plaies chroniques.<\/li>\n
                • Dans une perspective anthropologique, la polyneuropathie diab\u00e9tique signifie “disparition de l’\u00eelot de chair”.<\/li>\n
                • Le comportement des patients atteints de DFS suscite donc souvent la perplexit\u00e9, voire l’agressivit\u00e9, des personnes inexp\u00e9riment\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

                  \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

                    \n
                  1. Risse A : Limitations et insuffisances : \u00e0 quelles limites se heurtent les soins des plaies chroniques ? Commentaires sociopolitiques 2016 ; 57, \u00e9dition sp\u00e9ciale n\u00b0 2 : 22-24.<\/li>\n
                  2. Protz K, Timm JH : Moderne Wundversorgung ; 9e \u00e9dition, Urban & Fischer 2019.<\/li>\n
                  3. Petrak F,  Meier JJ, Albus C, et al. : Motivation et diab\u00e8te – le temps d’un changement de paradigme ? Une prise de position. Diab\u00e9tologie et m\u00e9tabolisme 2019 ; 14(03) : 193-203.<\/li>\n
                  4. Storck M, Dissemond J, Gerber V, Augustin M : Conseil d’experts sur le d\u00e9veloppement structurel de la prise en charge des plaies : niveaux de comp\u00e9tence dans le traitement des plaies. Recommandations pour l’am\u00e9lioration des structures de soins pour les personnes souffrant de plaies chroniques en Allemagne. Chirurgie vasculaire 2019 ; 24 : 388-398.<\/li>\n
                  5. Risse A : Le syndrome du pied diab\u00e9tique – un probl\u00e8me interdisciplinaire. H\u00e9mostase 2007 ; 2 : 1-6.<\/li>\n
                  6. Raub W. La structure sociale de la coop\u00e9ration des \u00e9go\u00efstes rationnels. Z.f.Soziologie 1986 ; 5 : 309-323.<\/li>\n
                  7. Morrison M, Moffartt C, Bridel-Nixon J, Bale S : Nursing Management of Chronic Wounds. Londres, Philadelphie, Mosby 1997 ; 140-141.<\/li>\n
                  8. R\u00e9seau allemand pour le d\u00e9veloppement de la qualit\u00e9 des soins (DNQP) (\u00e9d.) : Standard des experts pour les soins aux personnes souffrant de plaies chroniques. Osnabr\u00fcck, auto-\u00e9dition 2008 ; 9.<\/li>\n
                  9. Burger W : La contribution de la nouvelle ph\u00e9nom\u00e9nologie \u00e0 la compr\u00e9hension de la maladie chronique. Manuscrits ph\u00e9nom\u00e9nologiques de Rostock. Grossheim M (\u00e9d.) Rostock 2012.<\/li>\n
                  10. De Shazer S : Le tournage. Tournants et solutions surprenants dans la th\u00e9rapie \u00e0 court terme, 4e \u00e9d. Heidelberg, C. Auer 1995.<\/li>\n
                  11. Fatke B, F\u00f6rstl H : Diab\u00e8te sucr\u00e9 et d\u00e9mence. Le diab\u00e9tologue 2013 ; 3 : 1-8.<\/li>\n
                  12. Sa\u00df H, Wittchen HU, Zaudig M, Houben I : Crit\u00e8res de diagnostic – DSM-IV-TR, G\u00f6ttingen, Hochgrefe 2003.<\/li>\n
                  13. Siebolds M, Risse A : Erkenntnistheoretische und systemische Aspekte in der modernen Diabetologie, Berlin, New York 2002 ; 36-37 ; 119-125.<\/li>\n
                  14. Kalvelage B, Kofahl C : Traitement des migrants atteints de diab\u00e8te. Dans F. Petrak, & S. Herpertz (\u00e9d.), Psychodiab\u00e9tologie. Berlin, Heidelberg : Springer 2013 ; 73-91.<\/li>\n
                  15. Gillessen A, Golsabahi-Broclawski S, Biakowski A, Broclawski A (\u00e9d.) : Interkulturelle Kommunikation in der Medizin ; Springer 2020 ; sous presse.<\/li>\n
                  16. Keil G : Libre arbitre. Berlin, New York : De Gruyter 2007 ; Schmitz H : Freiheit. Fribourg, Munich, Karl Alber 2007.<\/li>\n
                  17. Foerster K, Drei\u00dfing H : La “tension raisonnable de la volont\u00e9” dans l’expertise m\u00e9dico-sociale.  M\u00e9decin neurologue. 2010 ; 81 : 1092-1096.<\/li>\n
                  18. Rehbein J : M\u00e9decin – Patients – Communication. Berlin, New York : De Gruyter 1993 ; 136-146.<\/li>\n
                  19. Janzarik W : Vouloir et volont\u00e9. Neurologue 2008 ; 79 : 567-570.<\/li>\n
                  20. Br\u00fcntrup G : Le probl\u00e8me corps-\u00e2me. 3\u00e8me \u00e9d. Stuttgart : Kohlhammer 2008.<\/li>\n
                  21. Schmitz H : Syst\u00e8me de philosophie vol. 2,1. Le corps. Bonn, Bouvier 1965, 165-167.<\/li>\n
                  22. Schmitz H : Nouveaux fondements de l’\u00e9pist\u00e9mologie. Bonn, Bouvier 1994, 59-60 et 168.<\/li>\n
                  23. Hochlenert D, Engels G, Morbach S : Le syndrome du pied diab\u00e9tique ; Springer 2014 ; 7.<\/li>\n
                  24. Risse A : Importance anthropologique des polyneuropathies pour les patients et les soins. Contribution qualitative et n\u00e9oph\u00e9nom\u00e9nologique. Le diab\u00e9tologue 2006 ; 125-131.<\/li>\n
                  25. Hasenbein U, Wallesch CW, R\u00e4biger J : L’observance m\u00e9dicale avec les lignes directrices. Un aper\u00e7u dans le contexte de l’introduction des programmes de gestion de la maladie. Sant\u00e9 Econo Qual manag. 2003 ; 8 : 363-375.<\/li>\n<\/ol>\n

                     <\/p>\n

                    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(2) : 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                    En tant que m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, on se heurte souvent \u00e0 des limites dans le traitement des plaies chroniques. Notamment parce que l’interaction avec les personnes concern\u00e9es est souvent difficile. Un…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":94363,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aspects psychosociaux du traitement des plaies chroniques","footnotes":""},"category":[11362,11404,11531,11489,11549],"tags":[16791,15225,21178,25991,25992,25988,13705,16926],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334668","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologie-et-venerologie","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-formation-continue","category-psychiatrie-et-psychotherapie","category-rx-fr","tag-blessure","tag-conformite","tag-escarres","tag-monde-de-vie","tag-non-compliance-fr","tag-perte-dilots-corporels","tag-plaies-chroniques","tag-polyneuropathie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-11 22:56:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334673,"slug":"spesso-ci-sono-problemi-nel-rapporto-medico-paziente-da-entrambe-le-parti","post_title":"Spesso ci sono problemi nel rapporto medico-paziente, da entrambe le parti.","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/spesso-ci-sono-problemi-nel-rapporto-medico-paziente-da-entrambe-le-parti\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334674,"slug":"ha-frequentemente-problemas-na-relacao-medico-paciente-de-ambos-os-lados","post_title":"H\u00e1 frequentemente problemas na rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente - de ambos os lados","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ha-frequentemente-problemas-na-relacao-medico-paciente-de-ambos-os-lados\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334634,"slug":"a-menudo-hay-problemas-en-la-relacion-medico-paciente-por-ambas-partes","post_title":"A menudo hay problemas en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente - por ambas partes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/a-menudo-hay-problemas-en-la-relacion-medico-paciente-por-ambas-partes\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334668","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334668"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334668\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334668"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334668"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334668"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334668"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}