{"id":334716,"date":"2020-03-10T09:37:25","date_gmt":"2020-03-10T08:37:25","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelles-sont-les-possibilites-en-cas-de-troubles-persistants\/"},"modified":"2020-03-10T09:37:25","modified_gmt":"2020-03-10T08:37:25","slug":"quelles-sont-les-possibilites-en-cas-de-troubles-persistants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelles-sont-les-possibilites-en-cas-de-troubles-persistants\/","title":{"rendered":"Quelles sont les possibilit\u00e9s en cas de troubles persistants ?"},"content":{"rendered":"<p><strong>La prise en charge du reflux gastro-\u0153sophagien n&#8217;est pas une affaire triviale. Souvent, les sympt\u00f4mes ne sont que faiblement corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 la gravit\u00e9. Dans quels cas faut-il proc\u00e9der \u00e0 une endoscopie ?  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Le reflux gastro-\u0153sophagien (RGO) est la cause la plus fr\u00e9quente de sympt\u00f4mes du tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur [1]. Une complication b\u00e9nigne du RGO est l&#8217;\u0153sophagite de reflux, ce qui augmente le risque d&#8217;ulc\u00e8re ou de st\u00e9nose peptique. Une complication potentiellement maligne est le d\u00e9veloppement d&#8217;un \u0153sophage de Barrett, une l\u00e9sion pr\u00e9canc\u00e9reuse pour le d\u00e9veloppement d&#8217;un ad\u00e9nocarcinome de l&#8217;\u0153sophage distal (carcinome de Barrett). Les sympt\u00f4mes typiques du syndrome de reflux sont les br\u00fblures d&#8217;estomac, une sensation ou une douleur de br\u00fblure remontant g\u00e9n\u00e9ralement de l&#8217;\u00e9pigastre, des r\u00e9gurgitations et des remont\u00e9es acides. Parmi les autres manifestations fr\u00e9quentes figurent les douleurs abdominales sup\u00e9rieures et les troubles du sommeil dus au reflux nocturne. Des inflammations visibles de diff\u00e9rents degr\u00e9s de gravit\u00e9 (Los Angeles grade A \u00e0 D) et des st\u00e9noses peptiques peuvent se former dans l&#8217;\u0153sophage.<\/p>\n<h2 id=\"suivi-des-groupes-a-risque-recommande\">Suivi des groupes \u00e0 risque recommand\u00e9<\/h2>\n<p>Les sympt\u00f4mes du reflux gastro-\u0153sophagien ne sont pas corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 son degr\u00e9 d&#8217;intensit\u00e9, on ne peut donc pas en d\u00e9duire les causes \u00e0 partir des sympt\u00f4mes. Il est relativement fr\u00e9quent que les patients souffrant d&#8217;un RGO non \u00e9rosif ressentent plus de g\u00eane que ceux souffrant d&#8217;une forme compliqu\u00e9e. La disparition des sympt\u00f4mes apr\u00e8s quatre semaines de traitement par inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons (IPP) est un indicateur relativement s\u00fbr de l&#8217;absence d&#8217;\u00e9rosions ou tout au plus d&#8217;\u00e9rosions mineures (par ex. Los Angeles A), explique le Dr Marcel Halama, du cabinet de gastroent\u00e9rologie de Zurich [2]. Les mesures g\u00e9n\u00e9rales \u00e0 prendre en cas de sympt\u00f4mes de reflux sont r\u00e9sum\u00e9es dans le <strong>tableau 1<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-13169\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/tab1_hp1_s32.png\" style=\"height:270px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"495\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Le reflux jusque dans la gorge ou les m\u00e9canismes r\u00e9flexes vago-vagaux induits par le reflux peuvent entra\u00eener des manifestations extra-\u0153sophagiennes (par ex. toux, asthme, sympt\u00f4mes laryng\u00e9s et \u00e9rosions dentaires). Les manifestations de reflux extra-\u0153sophagien peuvent r\u00e9sulter des m\u00e9canismes suivants :<\/p>\n<ul>\n<li>M\u00e9canisme direct : reflux du contenu de l&#8217;estomac le long de l&#8217;\u0153sophage dans le tractus respiratoire, ce qui peut entra\u00eener des pneumonies par aspiration.<\/li>\n<li>M\u00e9canisme indirect (plus fr\u00e9quent) : Le contenu de l&#8217;estomac passe dans l&#8217;\u0153sophage distal, o\u00f9 il se dilate et provoque une toux ou des sympt\u00f4mes asthmatiques via des voix vagales.  &nbsp;<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans les directives de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de gastroent\u00e9rologie, de maladies digestives et m\u00e9taboliques (DGVS), un algorithme a \u00e9t\u00e9 formul\u00e9 pour le traitement des troubles du reflux <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong> [2,3]. En ce qui concerne le traitement aigu par IPP, il existe diff\u00e9rents repr\u00e9sentants de cette classe de substances qui ont une efficacit\u00e9 similaire tant en ce qui concerne la lutte contre les sympt\u00f4mes que la gu\u00e9rison des l\u00e9sions inflammatoires. Apr\u00e8s une p\u00e9riode de traitement par IPP de quatre semaines, une \u00e9valuation de l&#8217;\u00e9tat est recommand\u00e9e. Si le patient ne se plaint pas, il faut v\u00e9rifier si un manque d&#8217;observance m\u00e9dicamenteuse est une explication possible. Si ce n&#8217;est pas le cas, le dosage des IPP peut \u00eatre doubl\u00e9 et une endoscopie peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e pour d\u00e9terminer s&#8217;il s&#8217;agit ou non d&#8217;un reflux gastro-\u0153sophagien de haut grade. &#8220;Il est d\u00e9sormais clair que l&#8217;\u0153sophage de Barrett est une manifestation de la maladie de reflux&#8221;, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier [2]. Facteurs de risque de d\u00e9veloppement d&#8217;un cancer de Barrett \u00e0 partir de l&#8217;\u0153sophage de Barrett : Longueur de Barrett &gt;3&nbsp;cm, peau claire, &gt;60 ans, fumeur. Les patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes de reflux qui correspondent \u00e0 ce profil devraient \u00eatre envoy\u00e9s tous les trois ans pour une endoscopie de surveillance.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-13170 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/abb1_hp1_s33.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1252;height:683px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1252\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>On parle d&#8217;\u0153sophagite de reflux persistante chez les patients qui continuent \u00e0 pr\u00e9senter des sympt\u00f4mes malgr\u00e9 8 semaines d&#8217;IPP 1\u00d7\/jour. Il convient tout d&#8217;abord de d\u00e9terminer s&#8217;il existe des possibilit\u00e9s d&#8217;am\u00e9lioration en mati\u00e8re de conformit\u00e9. Ensuite, une m\u00e9dication peut \u00eatre essay\u00e9e selon le sch\u00e9ma suivant [2] :  &nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>Double dose d&#8217;IPP (1-0-1) pendant 8 semaines &nbsp;<\/li>\n<li>Antihistaminique (par ex. Zantic 300&nbsp;mg)<\/li>\n<li>Bloqueur de reflux (par ex. Gaviscon 1-2 cp postprandial)<\/li>\n<li>Prokin\u00e9tique (par ex. Motilium 10 mg)<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"quand-faut-il-operer\">Quand faut-il op\u00e9rer ?<\/h2>\n<p>Si les sympt\u00f4mes de reflux ne sont pas soulag\u00e9s, il s&#8217;agit d&#8217;une \u0153sophagite r\u00e9sistante au traitement et il convient d&#8217;\u00e9valuer l&#8217;indication d&#8217;une intervention chirurgicale. Outre l&#8217;\u0153sophagite de reflux \u00e9rosive r\u00e9fractaire aux IPP, le reflux volum\u00e9trique (g\u00e9n\u00e9ralement en cas de hernie hiatale importante, c&#8217;est-\u00e0-dire &gt;4 cm) et l&#8217;intol\u00e9rance aux IPP en cas d&#8217;\u0153sophagite de reflux \u00e9rosive font partie des indications pour une intervention chirurgicale [2]. Les donn\u00e9es \u00e0 5 ans pour la fundoplicatio sont bonnes, selon l&#8217;intervenant. L&#8217;essai Lotus [4,5] a montr\u00e9 que les IPP et la fundoplicature pouvaient tous deux r\u00e9duire le risque de cancer de l&#8217;\u0153sophage. Apr\u00e8s cinq ans, &gt;80% des patients des deux conditions \u00e9taient en r\u00e9mission : \u00e9som\u00e9prazole (IPP)=92%, LARS (Laparoscoptic Antireflux Surgery)=85%. L&#8217;intervenant pr\u00e9cise que la fundoplicature ne convient toutefois pas \u00e0 tous les patients, car il est par exemple quasiment impossible de vomir apr\u00e8s cette intervention, ce qui peut entra\u00eener des sympt\u00f4mes d\u00e9sagr\u00e9ables en cas de gastro-ent\u00e9rite. Le conf\u00e9rencier d\u00e9conseille la fundoplicature, en particulier chez les personnes jeunes et les sportifs. Il existe des alternatives relativement r\u00e9centes au traitement chirurgical :  &nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li><em>Bande magn\u00e9tique : <\/em>une cha\u00eene compos\u00e9e d&#8217;aimants est implant\u00e9e autour de l&#8217;orifice inf\u00e9rieur de l&#8217;\u0153sophage. La force d&#8217;attraction des aimants r\u00e9tr\u00e9cit l&#8217;entr\u00e9e de l&#8217;\u0153sophage pour l&#8217;acide gastrique ascendant, mais elle est suffisamment faible pour que les aliments qui arrivent puissent passer.<\/li>\n<li><em>Endostim :<\/em> deux \u00e9lectrodes sont ins\u00e9r\u00e9es par laparoscopie dans la jonction gastro-\u0153sophagienne et connect\u00e9es \u00e0 un stimulateur implant\u00e9 par voie sous-cutan\u00e9e. Le stimulateur peut \u00eatre r\u00e9gl\u00e9 \u00e9lectromagn\u00e9tiquement \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;une tablette. Le stimulateur stimule le nerf sphinct\u00e9rien.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"effets-secondaires-du-traitement-par-ipp-a-long-terme\">Effets secondaires du traitement par IPP \u00e0 long terme<\/h2>\n<p>Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de plus en plus d&#8217;\u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es sur le lien possible entre l&#8217;utilisation \u00e0 long terme de la PPI et l&#8217;augmentation de l&#8217;incidence de divers effets ind\u00e9sirables [2]. Les effets secondaires non li\u00e9s \u00e0 l&#8217;acide comprennent : Colite collag\u00e8ne microscopique, n\u00e9phrite interstitielle aigu\u00eb, maladie r\u00e9nale chronique. Les effets secondaires acido-d\u00e9pendants possibles sont les suivants : mauvaise colonisation bact\u00e9rienne de l&#8217;intestin gr\u00eale, infections gastro-intestinales, hypomagn\u00e9s\u00e9mie, carcinome gastrique, p\u00e9ritonite bact\u00e9rienne spontan\u00e9e, enc\u00e9phalopathie h\u00e9patique.<\/p>\n<p>Les r\u00e9sultats de l&#8217;\u00e9tude sur l&#8217;augmentation du risque d&#8217;ost\u00e9oporose suite \u00e0 la prise prolong\u00e9e d&#8217;une IPP sont controvers\u00e9s. Selon l&#8217;intervenant, il n&#8217;est pas possible de formuler des recommandations claires. Il a pour habitude de prescrire du calcium en tant qu&#8217;add-on aux groupes \u00e0 risque qui suivent un traitement IPP \u00e0 long terme (par exemple les jeunes femmes). Il n&#8217;y a pas non plus de consensus sur la question de savoir si l&#8217;utilisation \u00e0 long terme de la PPI augmente le risque de d\u00e9mence. Selon une \u00e9tude prospective danoise publi\u00e9e en 2018, il n&#8217;y a pas de lien statistiquement d\u00e9montrable [6].<\/p>\n<p><em>Source : FOMF Zurich  <\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Sauter M, Fox MR : L&#8217;Acid Pocket : une nouvelle cible pour le traitement du reflux gastro-\u0153sophagien. Z Gastroenterol 2018 ; 56(10) : 1276-1282.<\/li>\n<li>Halama M : Pr\u00e9sentation du Dr Marcel Halama, cabinet de gastroent\u00e9rologie de Zurich. Ulc\u00e8re et reflux gastro-\u0153sophagien. FOMF Innere Medizin &#8211; Update Refresher, 04.12.2019, Zurich.<\/li>\n<li>Soci\u00e9t\u00e9 allemande de gastroent\u00e9rologie, de maladies digestives et m\u00e9taboliques, www.dgvs.de<\/li>\n<li>Galmiche JP, et al. : Chirurgie laparoscopique antireflux vs traitement par \u00e9som\u00e9prazole pour le RGO chronique : l&#8217;essai clinique randomis\u00e9 LOTUS.&nbsp;  JAMA 2011 ; 305(19) : 1969-1977.<\/li>\n<li>Maret-Ouda J, et al : Risk of Esophageal Adenocarcinoma After Antireflux Surgery in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease in the Nordic Countries. JAMA Oncol 2018 ; 4(11) : 1576-1582.<\/li>\n<li>Wod M, et al. : Lacune de l&#8217;association entre l&#8217;utilisation d&#8217;un inhibiteur de pompe \u00e0 protons et le d\u00e9clin cognitif. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018 ; 16 : 681-689.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(1) : 32-33 (publi\u00e9 le 25.1.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La prise en charge du reflux gastro-\u0153sophagien n&#8217;est pas une affaire triviale. Souvent, les sympt\u00f4mes ne sont que faiblement corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 la gravit\u00e9. 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