{"id":334774,"date":"2020-02-29T01:00:00","date_gmt":"2020-02-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lourd-ou-difficile-a-traiter\/"},"modified":"2020-02-29T01:00:00","modified_gmt":"2020-02-29T00:00:00","slug":"lourd-ou-difficile-a-traiter","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lourd-ou-difficile-a-traiter\/","title":{"rendered":"Lourd ou difficile \u00e0 traiter ?"},"content":{"rendered":"

Le traitement moderne de l’asthme est bas\u00e9 sur les ph\u00e9notypes. Les objectifs du traitement \u00e0 long terme sont un bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes et la minimisation du risque d’exacerbation. Toutefois, le contr\u00f4le des sympt\u00f4mes n’est pas synonyme de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’asthme.<\/strong><\/p>\n

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L’asthme est une maladie respiratoire h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, multifactorielle, souvent chronique, inflammatoire ou \u00e9osinophile, g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9e \u00e0 une hyperr\u00e9activit\u00e9 bronchique et\/ou \u00e0 une obstruction variable des voies respiratoires. Le traitement moderne de l’asthme est sp\u00e9cifique au ph\u00e9notype, ce qui suppose un diagnostic diff\u00e9renci\u00e9 en cons\u00e9quence. Les objectifs \u00e0 long terme de la prise en charge de l’asthme sont en premier lieu un bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes et la minimisation du risque d’exacerbation et des effets secondaires des m\u00e9dicaments. Pour un bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes, les crit\u00e8res suivants doivent \u00eatre remplis : L’utilisation d’un \u03b22-agoniste \u00e0 courte dur\u00e9e d’action (SABA) n’est pas n\u00e9cessaire plus de deux fois par semaine et une activit\u00e9 physique normale (y compris les sports quotidiens) n’entra\u00eene pas de toux ni de difficult\u00e9s respiratoires. Le test de contr\u00f4le de l’asthme (ACT\u00ae<\/sup>) est un outil de diagnostic structur\u00e9 qui permet d’\u00e9valuer les sympt\u00f4mes par des questions cibl\u00e9es [1].<\/p>\n

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Contr\u00f4le des sympt\u00f4mes n’est pas synonyme de gravit\u00e9<\/h2>\n

Un bon contr\u00f4le de l’asthme s\u00e9v\u00e8re est possible avec un traitement bien \u00e9tabli, mais un patient souffrant d’asthme l\u00e9ger peut pr\u00e9senter des sympt\u00f4mes s\u00e9v\u00e8res, par exemple en cas de traitement insuffisant, d’exposition \u00e0 des allerg\u00e8nes ou dans le cadre d’une infection virale des voies respiratoires. Les exacerbations peuvent survenir m\u00eame en cas de bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes et se caract\u00e9risent par une dyspn\u00e9e plus fr\u00e9quente, un besoin croissant de \u03b22-agonistes \u00e0 courte dur\u00e9e d’action, respectivement une baisse significative du “peak flow”. Pour une \u00e9valuation objective, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste peut proc\u00e9der \u00e0 un contr\u00f4le spirom\u00e9trique du VEMS<\/sub> et \u00e0 une d\u00e9termination du nombre d’\u00e9osinophiles sanguins sur la formule sanguine diff\u00e9rentielle. Dans le cadre d’un examen pneumologique, la mesure du FeNO permet de tirer des conclusions suppl\u00e9mentaires. Il est important de contr\u00f4ler le VEMS<\/sub> non seulement pendant les phases symptomatiques, mais aussi pendant les phases asymptomatiques. Cela permet d’obtenir le meilleur VEMS<\/sub> individuel sur lequel s’oriente, entre autres, le traitement \u00e0 long terme.<\/p>\n

Les m\u00e9dicaments contre l’asthme sont class\u00e9s en traitements \u00e0 long terme (“contr\u00f4leurs”) et en m\u00e9dicaments \u00e0 la demande (“releveurs”). Le traitement s’oriente selon un sch\u00e9ma progressif conforme aux directives internationales GINA sur l’asthme [2] (fig. 1) :<\/strong><\/p>\n

    \n
  • Niveau 1 :<\/em> on ne traite qu’avec un \u03b22-agoniste de courte dur\u00e9e d’action (SABA) en cas de besoin, qui ne devrait pas \u00eatre n\u00e9cessaire plus de deux fois par semaine.<\/li>\n
  • Niveau 2 : <\/em>en cas de besoin plus fr\u00e9quent d’un m\u00e9dicament d’urgence, des st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s \u00e0 faible dose (CSI) doivent \u00eatre prescrits de mani\u00e8re fixe en plus.<\/li>\n
  • Niveau 3 :<\/em> la dose de st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s doit \u00eatre augment\u00e9e et\/ou des \u03b22-agonistes \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA) doivent \u00eatre ajout\u00e9s de mani\u00e8re fixe pour un contr\u00f4le suffisant de l’asthme.<\/li>\n
  • Niveau 4 : <\/em>une utilisation r\u00e9guli\u00e8re de st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s \u00e0 haute dose (CSI) en combinaison avec des \u03b22-agonistes \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA) est n\u00e9cessaire.<\/li>\n
  • \u00c9tape 5 : <\/em>le traitement doit \u00eatre encore compl\u00e9t\u00e9, par exemple par des produits biologiques ou des corticost\u00e9ro\u00efdes oraux quotidiens.<\/li>\n<\/ul>\n

    L’asthme est dit l\u00e9ger lorsqu’il peut \u00eatre contr\u00f4l\u00e9 par les niveaux 1 et 2. Si le niveau 3 est n\u00e9cessaire, il s’agit d’un asthme mod\u00e9r\u00e9. En cas d’asthme s\u00e9v\u00e8re, une intensit\u00e9 de traitement de niveau 4 ou 5 est n\u00e9cessaire. Les cas d’asthme s\u00e9v\u00e8re n\u00e9cessitant un traitement de niveau 4 ou 5 (corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s \u00e0 haute dose en association avec un deuxi\u00e8me \u03b22-agoniste \u00e0 longue dur\u00e9e d’action), y compris les patients chez lesquels un contr\u00f4le insuffisant des sympt\u00f4mes est obtenu malgr\u00e9 une bonne adh\u00e9rence et une technique d’inhalation ad\u00e9quate [2].<\/p>\n

    Selon l’Initiative mondiale pour l’asthme (GINA), la classification en asthme non contr\u00f4l\u00e9, difficile \u00e0 traiter et s\u00e9v\u00e8re repose sur les crit\u00e8res de distinction suivants [2] :<\/p>\n

      \n
    • On parle d’asthme non contr\u00f4l\u00e9<\/em> lorsque l’un des crit\u00e8res suivants ou les deux sont remplis : 1) mauvais contr\u00f4le des sympt\u00f4mes (sympt\u00f4mes fr\u00e9quents ou m\u00e9dicaments \u00e0 la demande, limitation des activit\u00e9s quotidiennes li\u00e9e \u00e0 l’asthme, r\u00e9veils nocturnes ; 2) exacerbations fr\u00e9quentes (\u22652 par an) et utilisation appropri\u00e9e de corticost\u00e9ro\u00efdes oraux (OCS) ou exacerbations graves (\u22651 par an) suivies d’une hospitalisation.<\/li>\n
    • Les crit\u00e8res d’ asthme difficile \u00e0 traiter <\/em>sont les suivants : Contr\u00f4le insuffisant des sympt\u00f4mes et apparition d’exacerbations malgr\u00e9 un traitement selon le niveau 4 ou 5 du GINA, par exemple avec des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s (CSI) \u00e0 doses mod\u00e9r\u00e9es ou \u00e9lev\u00e9es avec un deuxi\u00e8me traitement \u00e0 long terme ; traitement d’entretien par OCS). Dans de nombreux cas, l’asthme semble difficile \u00e0 traiter en raison de diff\u00e9rents facteurs modifiables tels qu’une technique d’inhalation incorrecte, une adh\u00e9rence insuffisante, le tabagisme ou des comorbidit\u00e9s, ou parce que le diagnostic est incorrect.<\/li>\n
    • La cat\u00e9gorie asthme s\u00e9v\u00e8re<\/em> regroupe diff\u00e9rentes formes d’asthme difficiles \u00e0 traiter. Cela signifie qu’un contr\u00f4le insuffisant des sympt\u00f4mes est obtenu malgr\u00e9 l’adh\u00e9sion \u00e0 un traitement optimis\u00e9 au maximum ainsi que le traitement d’autres facteurs li\u00e9s \u00e0 la maladie ou une aggravation de l’\u00e9tat en cas de diminution du traitement \u00e0 haute dose.<\/li>\n<\/ul>\n

      Algorithme d’\u00e9valuation de l’asthme difficile \u00e0 traiter<\/h2>\n

      A l’heure actuelle, l'”asthme s\u00e9v\u00e8re” est une classification r\u00e9trospective. On parle parfois d’asthme r\u00e9fractaire s\u00e9v\u00e8re, car la r\u00e9sistance au traitement par inhalation \u00e0 fortes doses est un crit\u00e8re. Cependant, depuis l’autorisation de mise sur le march\u00e9 des m\u00e9dicaments biologiques, on ne parle plus de r\u00e9fractaire. En cas d’asthme difficile \u00e0 traiter, l’algorithme d’\u00e9valuation suivant est propos\u00e9 [2].<\/p>\n

        \n
      1. V\u00e9rifier le diagnostic :<\/em> S’agit-il vraiment d’asthme ? En cas d’incertitude apr\u00e8s l’examen, y compris la d\u00e9termination du VEMS<\/sub> par spirom\u00e9trie, il convient d’adresser le patient \u00e0 un pneumologue ou un m\u00e9decin. d’autres sp\u00e9cialistes. Les diagnostics diff\u00e9rentiels possibles incluent les causes infectieuses ou cardiaques ou la bronchioectasie.<\/li>\n
      2. Y a-t-il d’autres facteurs influen\u00e7ables qui ont un impact sur les sympt\u00f4mes et les exacerbations ?<\/em> (technique d’inhalation incorrecte ; adh\u00e9sion insuffisante ; comorbidit\u00e9s, y compris anxi\u00e9t\u00e9 et d\u00e9pression, ob\u00e9sit\u00e9, rhinosinusite chronique, obstruction laryng\u00e9e, RGO, BPCO, apn\u00e9e obstructive du sommeil, bronchio-\u00e9ctasie, maladies cardiaques, cyphose due \u00e0 l’ost\u00e9oporose) ; d\u00e9clencheurs (par ex. tabagisme, facteurs environnementaux, etc.) ; surutilisation des SABA ; anxi\u00e9t\u00e9, d\u00e9pression, probl\u00e8mes sociaux et financiers ; effets secondaires des m\u00e9dicaments.<\/li>\n
      3. La th\u00e9rapie peut-elle \u00eatre optimis\u00e9e par une\/plusieurs des mesures suivantes ? <\/em>Education des patients ; traitement inhal\u00e9 \u00e0 long terme ; traitement des comorbidit\u00e9s et des facteurs de risque ; traitement compl\u00e9mentaire non pharmacologique (par ex. arr\u00eat du tabac, alimentation, exercice) ; substances non biologiques compl\u00e9mentaires aux CSI \u00e0 doses mod\u00e9r\u00e9es \u00e0 \u00e9lev\u00e9es (par ex. LABA, tiotropium, leucotri\u00e8nes) ; doses \u00e9lev\u00e9es de CSI si elles sont faibles.<\/li>\n
      4. \u00c9valuer la r\u00e9ponse apr\u00e8s 3-6 mois :<\/em> Comment les param\u00e8tres suivants ont-ils \u00e9volu\u00e9 ? Contr\u00f4le des sympt\u00f4mes, exacerbations, effets secondaires des m\u00e9dicaments, technique d’inhalation et adh\u00e9rence, fonction pulmonaire, satisfaction et pr\u00e9occupations des patients.<\/li>\n<\/ol>\n

        Si l’asthme n’est toujours pas contr\u00f4l\u00e9 malgr\u00e9 l’optimisation du traitement, on peut supposer qu’il s’agit d’un asthme s\u00e9v\u00e8re. Le patient doit \u00eatre adress\u00e9 \u00e0 un sp\u00e9cialiste ou \u00e0 une clinique sp\u00e9cialis\u00e9e dans le traitement de l’asthme si cela n’a pas encore \u00e9t\u00e9 fait. Si l’asthme est bien contr\u00f4l\u00e9 apr\u00e8s la mise en \u0153uvre des mesures d\u00e9crites, une diminution du traitement peut \u00eatre envisag\u00e9e. Cela signifie d’abord une diminution des \u00e9ventuels OCS, puis l’abandon d’autres traitements et une r\u00e9duction des doses de CSI (ne pas arr\u00eater compl\u00e8tement les CSI). Les directives GINA 2019 fournissent des instructions d\u00e9taill\u00e9es \u00e0 ce sujet [2].<\/p>\n

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        Traitement bas\u00e9 sur le ph\u00e9notype : envisager des alternatives aux st\u00e9ro\u00efdes oraux<\/h2>\n

        Chez les patients souffrant d’asthme s\u00e9v\u00e8re, la surconsommation de st\u00e9ro\u00efdes oraux reste fr\u00e9quente, comme le montrent les donn\u00e9es n\u00e9erlandaises pr\u00e9sent\u00e9es lors du congr\u00e8s ERS 2019 [4]. Les raisons \u00e9voqu\u00e9es sont d’une part une utilisation non optimale de l’inhalateur et d’autre part une r\u00e9ticence \u00e0 prescrire des m\u00e9dicaments biologiques. Avant de prescrire des cortico\u00efdes oraux, les m\u00e9decins doivent v\u00e9rifier que le patient adh\u00e8re \u00e0 son traitement par inhalation et qu’il l’utilise correctement. En outre, il convient d’examiner si un m\u00e9dicament biologique est envisageable [4]. L’initiation d’un traitement biologique \u00e0 partir du niveau 5 requiert les crit\u00e8res de l’asthme s\u00e9v\u00e8re. L’objectif du traitement est, outre l’am\u00e9lioration du contr\u00f4le de l’asthme, la r\u00e9duction de l’OCS et la pr\u00e9vention des exacerbations [5]. Cinq m\u00e9dicaments biologiques sont d\u00e9sormais disponibles pour le traitement de l’asthme s\u00e9v\u00e8re, lorsque les sympt\u00f4mes ne sont pas contr\u00f4l\u00e9s malgr\u00e9 un traitement continu par CSI \u00e0 haute dose et un b\u00eatamim\u00e9tique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action. L’anticorps monoclonal dupilumab est un antagoniste des r\u00e9cepteurs IL-4\/13. Le m\u00e9polizumab, le reslizumab et le benralizumab sont des anticorps dirig\u00e9s contre l’IL-5 ou le r\u00e9cepteur de l’IL-5. La grande \u00e9tude de cohorte IDEAL a montr\u00e9 une forte corr\u00e9lation entre l’IL-5 et les \u00e9osinophiles dans l’asthme s\u00e9v\u00e8re [6]. Une taskforce de l’ERS et de l’ATS a \u00e9valu\u00e9 les preuves concernant ces options th\u00e9rapeutiques et d’autres nouvelles options (azithromycine, tiotropium) dans des m\u00e9ta-analyses et en a d\u00e9duit six recommandations pour la prise en charge de l’asthme s\u00e9v\u00e8re [7] (aper\u00e7u 1).<\/strong><\/p>\n

         <\/p>\n

        Litt\u00e9rature :<\/p>\n

          \n
        1. Test de contr\u00f4le de l’asthme, www.asthmacontroltest.com<\/li>\n
        2. Initiative mondiale pour l’asthme (GINA) : 2019 Difficult-to-treat and severe asthma, https:\/\/ginasthma.org\/severeasthma<\/li>\n
        3. Reddel HK, et al : GINA 2019 : a fundamental change in asthma management, European Respiratory Journal 2019 ; 53 : 1901046 ; DOI : 10.1183\/13993003.01046-2019.<\/li>\n
        4. Eger K, et al. : Overuse of oral corticosteroids in asthma – modifiable factors and potential role of biologics, Abstract OA5334, presented at ERS 2019.<\/li>\n
        5. Powitz F : Asthme bronchique. Update 2019, MMW Progr\u00e8s de la m\u00e9decine, num\u00e9ro sp\u00e9cial 1\/2019, www.springermedizin.de\/asthma-bronchiale\/kindliches-asthma\/asthma-bronchiale\/16574534<\/li>\n
        6. M\u00fcllerova H, et al : Associations of blood cytokines and eosinophils in severe asthma. PA633, Congr\u00e8s ERS, 10 septembre 2017.<\/li>\n
        7. Holguin F, et al : Guide de l’ERS et de l’ATS Six nouvelles recommandations pour l’asthme s\u00e9v\u00e8re, Eur Respir J. 2019 : Management of Severe Asthma : a European Respiratory Society\/American Thoracic Society Guideline. Eur Respir J 2019 Sep 26. pii : 1900588. doi : 10.1183\/13993003.00588-2019. [Epub ahead of print]<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(1) : 23-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          Le traitement moderne de l’asthme est bas\u00e9 sur les ph\u00e9notypes. Les objectifs du traitement \u00e0 long terme sont un bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes et la minimisation du risque d’exacerbation. Toutefois,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":94217,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Gestion de l'asthme ","footnotes":""},"category":[11531,11315,11477,11549],"tags":[26192,26195,24218,26188,18303,12853,21171,13753,26200,15970,13764,26204,21461,26184],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334774","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-a-court-terme","tag-a-long-terme","tag-algorithme-de-clarification","tag-beta-2-agoniste","tag-corticosteroides-fr","tag-gina-fr","tag-initiative-mondiale-pour-lasthme","tag-laba-fr","tag-niveaux-de-therapie","tag-phenotypes-fr","tag-saba-fr","tag-schema-de-traitement","tag-therapie-de-lasthme","tag-traitement-oral-a-long-terme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-08 21:02:09","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334790,"slug":"difficile-o-difficile-da-trattare","post_title":"Difficile o difficile da trattare?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/difficile-o-difficile-da-trattare\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334795,"slug":"dificil-ou-dificil-de-tratar","post_title":"Dif\u00edcil ou dif\u00edcil de tratar?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dificil-ou-dificil-de-tratar\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334796,"slug":"dificil-o-dificil-de-tratar","post_title":"\u00bfDif\u00edcil o dif\u00edcil de tratar?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dificil-o-dificil-de-tratar\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334774","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334774"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334774\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334774"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334774"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334774"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334774"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}