{"id":334956,"date":"2020-01-31T01:00:00","date_gmt":"2020-01-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/echec-evitable-ou-situation-inevitable\/"},"modified":"2020-01-31T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-31T00:00:00","slug":"echec-evitable-ou-situation-inevitable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/echec-evitable-ou-situation-inevitable\/","title":{"rendered":"\u00c9chec \u00e9vitable ou situation in\u00e9vitable ?"},"content":{"rendered":"

La r\u00e9paration chirurgicale d’une hypercalc\u00e9mie caus\u00e9e par un dysfonctionnement des glandes parathyro\u00efdes reste un chapitre sp\u00e9cial de la chirurgie. La fr\u00e9quence des “explorations frustrantes”, c’est-\u00e0-dire la recherche vaine d’un ad\u00e9nome des glandes parathyro\u00efdes en cas d’hyperparathyro\u00efdie, est comprise entre 1% et 5%. La sp\u00e9cialisation est de mise.<\/strong><\/p>\n

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L’assainissement chirurgical d’une hypercalc\u00e9mie provoqu\u00e9e par un dysfonctionnement des glandes parathyro\u00efdes reste un chapitre sp\u00e9cial de la chirurgie et est volontiers laiss\u00e9 au sp\u00e9cialiste. L’hyperparathyro\u00efdie primaire (pHPT) est g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 un ad\u00e9nome solitaire de l’une des quatre glandes parathyro\u00efdes. L’hyperplasie des quatre glandes est plus rare, surtout en cas de maladie g\u00e9n\u00e9tique.<\/p>\n

Le traitement chirurgical de l’hypercalc\u00e9mie est avant tout curatif. Les taux de gu\u00e9rison atteignent au moins 98% dans les centres sp\u00e9cialis\u00e9s. Malgr\u00e9 cela, 5 \u00e0 10% des patients, surtout ceux provenant d’institutions moins sp\u00e9cialis\u00e9es, souffrent soit d’une persistance soit d’une r\u00e9cidive de la maladie. Cela peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 une parathyro\u00efde ad\u00e9nomateuse non d\u00e9tect\u00e9e ou \u00e0 une hyperplasie des quatre glandes.<\/p>\n

Gr\u00e2ce \u00e0 une sp\u00e9cialisation croissante et \u00e0 un diagnostic de localisation toujours plus performant, il est aujourd’hui possible, dans une large mesure, de localiser et d’enlever correctement la parathyro\u00efde hypertrophi\u00e9e \u00e0 l’origine de l’hypercalc\u00e9mie par une exploration chirurgicale des r\u00e9gions correspondantes du cou (Fig. 1)<\/strong>. Ainsi, une exploration frustrante en cas de pHPT devient de plus en plus rare. La gestion d’une op\u00e9ration frustrante, l’indication d’une r\u00e9vision chirurgicale, le diagnostic de localisation n\u00e9cessaire avant l’op\u00e9ration et la proc\u00e9dure perop\u00e9ratoire restent toutefois tr\u00e8s exigeants.<\/p>\n

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Sp\u00e9cialisation<\/h2>\n

La sp\u00e9cialit\u00e9 de “chirurgie endocrinienne” s’est d\u00e9velopp\u00e9e parce que la probl\u00e9matique sp\u00e9cifique des maladies glandulaires exige un haut niveau de connaissances. Cela est particuli\u00e8rement vrai pour les glandes parathyro\u00efdes hypertrophi\u00e9es, et plus particuli\u00e8rement pour les variables li\u00e9es \u00e0 leur position anatomique dans la r\u00e9gion cervicale. La taille et la nature de la glande peuvent varier consid\u00e9rablement. La compr\u00e9hension des maladies endocriniennes n\u00e9cessitant un traitement chirurgical a donn\u00e9 naissance \u00e0 la sp\u00e9cialit\u00e9 de “chirurgie endocrinienne” :<\/p>\n

– Exigences en mati\u00e8re d'”endocrinologie chirurgicale” (chirurgie endocrinienne) :<\/p>\n

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  • Connaissance de la variabilit\u00e9 de la nature et de la position des organes<\/li>\n
  • Connaissance de l’exigence individuelle de radicalit\u00e9 de l’op\u00e9ration<\/li>\n
  • Connaissance de la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives en exploitant toutes les possibilit\u00e9s chirurgicales.<\/li>\n
  • Connaissance des relations physiologiques et des causes g\u00e9n\u00e9tiques des maladies endocriniennes<\/li>\n<\/ul>\n

    Aspects pr\u00e9op\u00e9ratoires de l’hyperparathyro\u00efdie primaire<\/h2>\n

    Une fois le diagnostic confirm\u00e9 par les analyses de laboratoire, l’indication d’un assainissement chirurgical doit \u00eatre clairement d\u00e9finie sur la base de l’ensemble des sympt\u00f4mes.<\/p>\n

    Les formes symptomatiques (r\u00e9nales, ost\u00e9ologiques, neurologiques, hypercalc\u00e9miques) constituent encore aujourd’hui des indications claires et surtout imm\u00e9diates. Les observations des formes oligo- ou “asymptomatiques” ont tendance \u00e0 entra\u00eener une aggravation, en particulier une augmentation de la pression art\u00e9rielle.<\/p>\n

    Il n’y a pas de consensus sur la question de savoir si un algorithme sp\u00e9cifique doit \u00eatre mis en \u0153uvre pour identifier l’ad\u00e9nome en pr\u00e9sence d’une hypercalc\u00e9mie. De nombreux centres tr\u00e8s exp\u00e9riment\u00e9s se contentent de confirmer le diagnostic par des analyses de laboratoire et op\u00e8rent sans imagerie suppl\u00e9mentaire. Il est plus important que l’op\u00e9ration soit r\u00e9alis\u00e9e par un chirurgien endocrinien.  Cela se justifie par le fait que l’hyperparathyro\u00efdie est presque toujours caus\u00e9e par un ad\u00e9nome orthotopique et est donc facilement accessible pour le sp\u00e9cialiste. Si les positions orthotopes ont \u00e9t\u00e9 explor\u00e9es, l’expertise dans l’exploration des positions ectopiques est suffisante pour mener \u00e0 bien l’op\u00e9ration. Les op\u00e9rations infructueuses ne sont que tr\u00e8s rarement accept\u00e9es.<\/p>\n

    Il est toutefois devenu courant d’appliquer pleinement le contenu des possibilit\u00e9s de diagnostic moderne afin d’offrir au chirurgien un maximum de pr\u00e9cision dans la localisation de l’ad\u00e9nome. L’exploration \u00e0 l’aveugle entra\u00eene des taux de complications significativement plus \u00e9lev\u00e9s et une op\u00e9ration potentiellement infructueuse. L’algorithme diagnostique consiste – une fois le diagnostic confirm\u00e9 – \u00e0 recourir tout d’abord au laboratoire, \u00e0 l’\u00e9chographie, \u00e0 la scintigraphie, g\u00e9n\u00e9ralement au Tc-99-mibi, \u00e9ventuellement \u00e0 l’IRM.<\/p>\n

    Habituellement, le diagnostic est arr\u00eat\u00e9 lorsque des tissus fonctionnellement actifs sont clairement d\u00e9tect\u00e9s. Or, les examens r\u00e9p\u00e9t\u00e9s et compl\u00e9mentaires sont tr\u00e8s souvent effectu\u00e9s alors que la localisation est d\u00e9j\u00e0 \u00e9tablie.<\/p>\n

    En g\u00e9n\u00e9ral, le programme complet de localisation est appliqu\u00e9, de sorte qu’en cas d’exploration frustrante, avant une intervention de r\u00e9vision, il n’y a pas de m\u00e9thode en r\u00e9serve qui n’ait pas encore \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e.<\/p>\n

    Il faut noter que l’indication d’une exploration de la gorge est d\u00e9j\u00e0 donn\u00e9e par la confirmation clinique et en laboratoire d’un pHPT et ne d\u00e9pend pas du r\u00e9sultat des examens morphologiques et fonctionnels. Il arrive que des explorations clairement indiqu\u00e9es soient omises parce que le diagnostic de localisation reste n\u00e9gatif. Dans une telle situation, il n’est pas n\u00e9cessaire d’interrompre le traitement ou de proc\u00e9der \u00e0 des contr\u00f4les, mais d’orienter imm\u00e9diatement le patient vers un centre de chirurgie endocrinienne qui dispose de l’expertise appropri\u00e9e pour r\u00e9ussir l’op\u00e9ration malgr\u00e9 des examens pr\u00e9liminaires n\u00e9gatifs.<\/p>\n

    Avenir<\/h2>\n

    Les m\u00e9thodes modernes d’examen topographique fonctionnel, par ex. 18fluorocholine, Pet, CT, am\u00e9liorent les possibilit\u00e9s de localisation pr\u00e9op\u00e9ratoire et permettent une op\u00e9ration d’exploration cibl\u00e9e pr\u00e9cise. Des rapports r\u00e9cents sur l’utilisation de l’imagerie de fluorescence perop\u00e9ratoire semblent \u00e9galement prometteurs pour r\u00e9duire le nombre de parathyro\u00efdes pathologiques “occultes” (non d\u00e9tectables).<\/p>\n

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    L'”exploration frustrante<\/h2>\n

    Malgr\u00e9 l’utilisation d’outils modernes de localisation (par exemple, la fluorocholine 18F ou la fluorescence perop\u00e9ratoire), l’exploration du cou peut \u00eatre “frustrante”. Cela signifie soit que – malgr\u00e9 un diagnostic de localisation positif – l’ad\u00e9nome n’est pas trouv\u00e9 en perop\u00e9ratoire, soit qu’en l’absence de localisation (ad\u00e9nome dit “occulte”), aucun ad\u00e9nome ni aucune hyperplasie \u00e0 4 glandes ne sont identifiables. Cette situation est de moins en moins fr\u00e9quente, mais elle est toujours aussi exigeante.<\/p>\n

    La cause d’un ad\u00e9nome manqu\u00e9 \u00e0 l’\u00e9chographie et d’une scintigraphie n\u00e9gative peut \u00eatre que l’ad\u00e9nome NSD s’appuie \u00e0 plat contre la thyro\u00efde ou que la lamelle de graisse habituelle entre ces deux glandes est absente et ne laisse pas d’espace, de sorte que l’\u00e9chographie ne peut pas identifier la fine couche de parenchyme comme un ad\u00e9nome. De m\u00eame, un ad\u00e9nome peu \u00e9tendu peut \u00eatre totalement masqu\u00e9 par la thyro\u00efde \u00e0 la scintigraphie (ce qu’on appelle un ad\u00e9nome de type pancake).<\/p>\n

    Causes d’une op\u00e9ration infructueuse :<\/p>\n

      \n
    • Un “oubli” d’une glande existante.<\/li>\n
    • Mauvaise interpr\u00e9tation perop\u00e9ratoire ; r\u00e9sidu de thymus, thyro\u00efde<\/li>\n
    • L’ad\u00e9nome est plac\u00e9 \u00e0 plat contre la thyro\u00efde (“pancake style”) ou allong\u00e9 le long de l’art\u00e8re thyro\u00efdienne. inf\u00e9rieur).<\/li>\n
    • Confusion avec un nodule de la thyro\u00efde.<\/li>\n
    • Inaccessibilit\u00e9 dans le m\u00e9diastin si aucune sternotomie primaire n’a \u00e9t\u00e9 planifi\u00e9e et expliqu\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

      Cela peut se produire dans 5 \u00e0 10% des cas dans diff\u00e9rentes institutions, surtout lorsqu’il n’a pas \u00e9t\u00e9 possible d’\u00e9tablir un diagnostic concomitant en pr\u00e9op\u00e9ratoire. Cependant, dans les centres sp\u00e9cialis\u00e9s, le taux de r\u00e9ussite (identification de l’ad\u00e9nome malgr\u00e9 un diagnostic n\u00e9gatif) peut atteindre 98%. C’est un argument suppl\u00e9mentaire en faveur d’une sp\u00e9cialisation dans ce domaine.<\/p>\n

      Il n’existe pas de directives sur le moment o\u00f9 l’exploration du cou doit \u00eatre interrompue, mais il est strictement recommand\u00e9 d’\u00e9viter les complications, en particulier au niveau du nerf r\u00e9current. Par cons\u00e9quent, si toutes les r\u00e9gions ortho- et ectopiques ont \u00e9t\u00e9 subtilement pr\u00e9par\u00e9es en vain, il est recommand\u00e9 d’interrompre l’intervention et de proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9\u00e9valuation. De la m\u00eame mani\u00e8re, une l\u00e9sion douteuse du nerf laryng\u00e9 peut \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e. recurrens ou un signal de perte de signal dans le neuromonitoring sont des raisons d’interrompre l’intervention.<\/p>\n

      Ces patients n\u00e9cessitent un suivi attentif et une surveillance appropri\u00e9e de leur maladie. Avant tout, il convient d’\u00e9laborer une autre indication claire pour une intervention de r\u00e9vision. La d\u00e9cision de r\u00e9-op\u00e9ration suit un algorithme d\u00e9fini en cons\u00e9quence.<\/p>\n

      Proc\u00e9dure \u00e0 suivre apr\u00e8s une exploration frustrante<\/h2>\n

      Si l’ad\u00e9nome n’a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9 lors de l’op\u00e9ration initiale, l’algorithme suivant est aujourd’hui utilis\u00e9 :<\/p>\n

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      • Observation stricte des sympt\u00f4mes r\u00e9naux et ost\u00e9ologiques.<\/li>\n
      • Si possible, intervalle de 3 \u00e0 6 mois et r\u00e9\u00e9valuation de l’ensemble des diagnostics de localisation.<\/li>\n
      • R\u00e9intervention imm\u00e9diate en cas de r\u00e9sultat positif.<\/li>\n
      • Autres intervalles 3(-6) mois.<\/li>\n
      • Diagnostic de localisation r\u00e9p\u00e9titif et multiple jusqu’\u00e0 ce qu’il soit d\u00e9tectable.<\/li>\n<\/ul>\n

        L’\u00e9chographie et le Tc-99-Sestamibi ont une sensibilit\u00e9 de 72% \u00e0 87% et de 54% \u00e0 90% respectivement dans cette situation.<\/p>\n

        En principe, l’indication d’une intervention de r\u00e9vision est la suivante : Si l’indication pour une intervention est pr\u00e9sente au d\u00e9part, elle est \u00e9galement pr\u00e9sente pour une intervention de r\u00e9vision. N\u00e9anmoins, plusieurs crit\u00e8res sont \u00e0 prendre en compte pour cette seconde op\u00e9ration subtile. Le ratio risque\/b\u00e9n\u00e9fice s’oppose dramatiquement \u00e0 la chirurgie si le diagnostic de localisation reste n\u00e9gatif.<\/p>\n

        Probl\u00e8me sp\u00e9cifique de l’exploration du cou en cas de pHPT<\/h2>\n

        L’assainissement d’une hypercalc\u00e9mie reste un processus subtil qui requiert une grande rigueur chirurgicale et des connaissances approfondies. L’op\u00e9ration se d\u00e9roule \u00e0 un endroit difficile du corps, les structures proches comme le nerf laryng\u00e9 r\u00e9current, l’art. L’art\u00e8re carotide, l’\u0153sophage ou le canal thoracique n\u00e9cessitent une op\u00e9ration pr\u00e9cise qui pr\u00e9serve les tissus. Les complications qui touchent ces structures entra\u00eenent de graves perturbations, voire des \u00e9volutions catastrophiques.<\/p>\n

        Variable anatomique<\/h2>\n

        L’ablation d’un ad\u00e9nome solitaire de la parathyro\u00efde en cas d’hypercalc\u00e9mie n’est pas en soi une op\u00e9ration lourde si l’ad\u00e9nome est loco typico. Cependant, le nombre \u00e9lev\u00e9 de variables conduit toujours, par manque de connaissances, \u00e0 des op\u00e9rations exploratoires frustrantes sur le cou. La cause plus rare d’une hyperplasie des quatre glandes, surtout dans les maladies g\u00e9n\u00e9tiques, n\u00e9cessite une exploration de plusieurs glandes ainsi qu’une r\u00e9duction des tissus en laissant un r\u00e9sidu de parenchyme, avec \u00e9ventuellement une retransplantation de parties de glandes d\u00e9j\u00e0 enlev\u00e9es (“auto-transplantation”). Cela n\u00e9cessite une indication individuelle et des outils de laboratoire (appel\u00e9s Quick-PTH ; test rapide de PTH perop\u00e9ratoire) [1,5]. Il faut toutefois avoir une grande connaissance des possibilit\u00e9s d’interpr\u00e9tation de cette m\u00e9thode. La plupart du temps, l’utilisation n’est pas concluante, car les conditions de flux au niveau des plexus veineux p\u00e9rithyro\u00efdiens varient consid\u00e9rablement apr\u00e8s la pr\u00e9paration et ne permettent pas une attribution topographique pr\u00e9cise. Ce n’est que pour d\u00e9terminer quel c\u00f4t\u00e9 du cou pr\u00e9sente un taux de PTH \u00e9lev\u00e9, permettant ainsi une exploration unilat\u00e9rale, qu’il doit \u00eatre d\u00e9fini comme un v\u00e9ritable outil.<\/p>\n

        Possibilit\u00e9s de complications sp\u00e9cifiques<\/h2>\n

        La l\u00e9sion du nerf r\u00e9current du larynx (nerf des cordes vocales) est une complication mayor des interventions sur la thyro\u00efde et les parathyro\u00efdes. Leur fr\u00e9quence est la mesure de la qualit\u00e9 de l’op\u00e9ration. Si la glande ad\u00e9nomateuse est correctement visualis\u00e9e lors du diagnostic pr\u00e9op\u00e9ratoire, le risque de l\u00e9sion est faible, m\u00eame si le nerf et la r\u00e9gion de la parathyro\u00efde sont en contact \u00e9troit. Des connaissances anatomiques appropri\u00e9es ainsi que l’identification obligatoire de toutes les structures du champ op\u00e9ratoire permettent de limiter les risques dans cette situation. Les outils techniques (“neuromonitoring”) pour le contr\u00f4le \u00e9lectrophysiologique de la conductivit\u00e9 du nerf pendant l’op\u00e9ration r\u00e9duisent encore ce risque. Toutefois, le manque d’expertise, associ\u00e9 \u00e0 un manque d’exp\u00e9rience, peut rendre difficile – et frustrante – cette situation pourtant \u00e9vidente.<\/p>\n

        Diagnostic avant l’intervention primaire<\/h2>\n

        Si – lorsque le diagnostic d’hyperparathyro\u00efdie avec hypercalc\u00e9mie est confirm\u00e9 – un ad\u00e9nome \u00e9chappe \u00e0 l’examen pr\u00e9op\u00e9ratoire et qu’il faut donc “chercher” l’ad\u00e9nome, une exploration bilat\u00e9rale du cou est n\u00e9cessaire. Celle-ci doit alors \u00eatre effectu\u00e9e \u00e0 la fois sur toutes les localisations “orthotopiques” et sur les “sites ectopiques” (le long de la localisation possible apr\u00e8s le d\u00e9veloppement embryonnaire) (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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        L’\u00e9tendue de la zone op\u00e9ratoire est \u00e9norme et l’exposition des espaces apon\u00e9vrotiques cervicaux, y compris le m\u00e9diastin le cas \u00e9ch\u00e9ant, repr\u00e9sente un risque consid\u00e9rable de complication. L’exploration bilat\u00e9rale du cou en cas d’ad\u00e9nome “occulte” (non visualisable) est l’op\u00e9ration du cou qui pr\u00e9sente le plus grand risque de troubles vocaux. L’exploration en soi est co\u00fbteuse, il y a une grande obligation de r\u00e9ussite et surtout la n\u00e9cessit\u00e9 de rechercher et d’\u00e9valuer avec certitude toutes les positions possibles de l’ad\u00e9nome. C’est l’une des raisons pour lesquelles il est pr\u00e9f\u00e9rable de confier cette op\u00e9ration \u00e0 un sp\u00e9cialiste. Mais m\u00eame entre les mains du sp\u00e9cialiste, l’atteinte du nerf r\u00e9current est une complication qui ne peut \u00eatre exclue et qui est pr\u00e9visible, et cela a une influence importante sur l’\u00e9valuation de l’indication op\u00e9ratoire lors de l’examen de l’ensemble de la proc\u00e9dure, de l’algorithme dans le traitement d’une hyperthyro\u00efdie (surtout en cas d’image n\u00e9gative).<\/p>\n

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        Proc\u00e9dure apr\u00e8s une exploration frustrante<\/h2>\n

        Prise en charge non chirurgicale :<\/strong> en principe, on postule aujourd’hui que l’HPT “asymptomatique” n’existe pas vraiment, mais qu’une \u00e9valuation pr\u00e9cise permet toujours de trouver des modifications sp\u00e9cifiques \u00e0 l’HPT. Souvent, les sympt\u00f4mes neurologiques ne sont pas non plus appr\u00e9ci\u00e9s \u00e0 leur juste valeur. Au cours de l’\u00e9volution apr\u00e8s une exploration n\u00e9gative du cou dans le cadre d’un HPT, les patients pr\u00e9sentant des \u00e9volutions oligosymptomatiques l\u00e9g\u00e8res peuvent sans aucun doute \u00eatre trait\u00e9s par observation. Un traitement m\u00e9dicamenteux peut \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant une \u00e9volution symptomatique et une maladie biochimiquement significative, qui refusent une r\u00e9-op\u00e9ration ou chez lesquels les co-morbidit\u00e9s rendent le risque chirurgical tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. Les bisphosphonates, qui inhibent la r\u00e9sorption osseuse, ou le cinacalcet, un mim\u00e9tique du calcium qui diminue la PTH et par cons\u00e9quent le calcium, sont des options envisageables.<\/p>\n

        Mais en principe, dans une telle situation, la pr\u00e9paration syst\u00e9matique \u00e0 une intervention curative est la solution de choix.<\/p>\n

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        Indication pr\u00e9op\u00e9ratoire et pr\u00e9paration \u00e0 la r\u00e9vision chirurgicale<\/h2>\n

        R\u00e9-op\u00e9ration apr\u00e8s une premi\u00e8re op\u00e9ration frustrante :<\/strong> le pHPT a pour cause un ad\u00e9nome solitaire dans 80-90% des cas. Il en r\u00e9sulte que m\u00eame dans 57-83% des cas de premi\u00e8re exploration frustrante, la cause de la persistance est un ad\u00e9nome unique, et que dans 50-70% des cas, cet ad\u00e9nome \u00e9tait situ\u00e9 en position orthotopique. La figure 3<\/strong> montre que la majorit\u00e9 des ad\u00e9nomes “manqu\u00e9s” sont pr\u00e9sents dans leur position eutopique.<\/p>\n

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        \"\"<\/p>\n

         <\/p>\n

        La r\u00e9-op\u00e9ration n\u00e9cessite une indication et une planification minutieuses. Connaissance pr\u00e9cise des r\u00e9sultats de l’op\u00e9ration initiale, des r\u00e9gions explor\u00e9es, du nombre et de la localisation des glandes identifi\u00e9es ou laiss\u00e9es en place et de la fonction des nerfs r\u00e9currents bds. est absolument n\u00e9cessaire. Tout le r\u00e9pertoire des diagnostics de localisation, de la base du cr\u00e2ne au m\u00e9diastin, doit \u00eatre utilis\u00e9. L’avantage est bien s\u00fbr que si l’un de ces examens est positif, la r\u00e9-exploration peut \u00eatre men\u00e9e de mani\u00e8re cibl\u00e9e. Si cette localisation est n\u00e9gative, le rapport risque\/b\u00e9n\u00e9fice penche clairement et massivement en d\u00e9faveur d’une intervention chirurgicale. N\u00e9anmoins, elle peut s’av\u00e9rer indispensable en cas de crise hypercalc\u00e9mique imminente ou d’HPT symptomatique massive. En principe, il ne faut pas op\u00e9rer tant qu’il n’y a pas d’objectif chirurgical.<\/p>\n

        Localisation pr\u00e9op\u00e9ratoire apr\u00e8s une premi\u00e8re op\u00e9ration infructueuse<\/h2>\n

        Une localisation positive est de la plus haute importance, mais ne peut pas toujours \u00eatre obtenue. Il est recommand\u00e9, dans la mesure du possible, de r\u00e9p\u00e9ter le diagnostic jusqu’\u00e0 ce qu’un r\u00e9sultat soit disponible, si l’\u00e9volution clinique le permet. Dans la litt\u00e9rature, le taux de localisation positive avant r\u00e9-op\u00e9ration n’est que de 73%, et la sensibilit\u00e9 de l’\u00e9chographie et du Tc-99 mibi est de 72% \u00e0 87% [4]. La 18F-fluoro-choline am\u00e9liore les r\u00e9sultats, mais le taux de gu\u00e9rison n’est que de 73% [8].<\/p>\n

        Conclusion<\/h2>\n

        L’indication de r\u00e9-op\u00e9ration : <\/strong>l’indication en cas d’HPT persistante n’est pas toujours clairement donn\u00e9e, c’est le degr\u00e9 de difficult\u00e9 accru de la r\u00e9-op\u00e9ration coupl\u00e9 \u00e0 un taux de r\u00e9ussite plus faible. Le ratio risque\/b\u00e9n\u00e9fice favorise la r\u00e9-op\u00e9ration en cas de sympt\u00f4mes significatifs (n\u00e9phrolithiase r\u00e9cente, ost\u00e9op\u00e9nie ou crise hypercalc\u00e9mique imminente). Chez les patients atteints d’une maladie oligosymptomatique l\u00e9g\u00e8re, le risque de l’op\u00e9ration est plus important que le b\u00e9n\u00e9fice. Le taux d’op\u00e9rations \u00e0 nouveau frustrantes peut atteindre 50% [2]. Ces patients sont candidats \u00e0 une prise en charge conservatrice.<\/p>\n

        Messages Take-Home<\/h2>\n
          \n
        • La fr\u00e9quence des “explorations frustrantes”, c’est-\u00e0-dire la recherche vaine d’un ad\u00e9nome des glandes parathyro\u00efdes en cas d’hyperparathyro\u00efdie, est comprise entre 1% et 5%.<\/li>\n
        • Le taux diminue fortement gr\u00e2ce \u00e0 l’am\u00e9lioration des outils scintigraphiques (18F-chloroline) ou de la fluorescence perop\u00e9ratoire et \u00e0 la sp\u00e9cialisation technique par le “chirurgien endocrinien”.<\/li>\n
        • Seul le “doux”, oligo ou  L’HPT asymptomatique doit \u00eatre trait\u00e9e de mani\u00e8re observationnelle.<\/li>\n
        • L’HPT symptomatique (n\u00e9phrolithiase, ost\u00e9op\u00e9nie, symptomatologie neurologique) ou la menace d’une crise hypercalc\u00e9mique n\u00e9cessitent imp\u00e9rativement une intervention de r\u00e9vision.<\/li>\n
        • La deuxi\u00e8me op\u00e9ration ne doit absolument \u00eatre envisag\u00e9e qu’en cas de localisation positive, sinon le risque de r\u00e9vision frustrante peut atteindre 15%.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

            \n
          1. Reiher AE, Schaefer S : Niveau final de PTH perop\u00e9ratoire. Ann Surg Oncol 2012 ; 19(6) : 18862-18867.<\/li>\n
          2. Charlett SD, Aye M, Atkin SL : D\u00e9finition de l’\u00e9chec apr\u00e8s parathyro\u00efdectomie pour HPT primaire. J.Laryngol, Otol 2011 ; 25(4) : 394-398.<\/li>\n
          3. Shin JJ : Impact des \u00e9tudes de localisation et du sc\u00e9nario clinique chez les patients atteints de HPT. Arch Surg 2011 ; 146(12) : 1397-1403.<\/li>\n
          4. Powell AC, et al : R\u00e9intervention pour ad\u00e9nome parathyro\u00efdien : une exp\u00e9rience contemporaine. Surgery 2009 ; 146(6) : 1144-1155.<\/li>\n
          5. Karakas E, et al : R\u00e9op\u00e9ration de l’hyperparathyro\u00efdie primaire. Chirurgien 2005 ; 76(3) : 207-216.<\/li>\n
          6. Hessman O : Des taux de r\u00e9ussite \u00e9lev\u00e9s de la r\u00e9op\u00e9ration parathyro\u00efdienne peuvent \u00eatre atteints avec une am\u00e9lioration de la localisation \u00c9tudes World J Surg 2998 ; 32(5) : 774-781.<\/li>\n
          7. Mortensen MM, et al : Exploration de la parathyro\u00efde dans le cou r\u00e9op\u00e9ratoire : am\u00e9lioration de la localisation pr\u00e9op\u00e9ratoire avec la tomographie assist\u00e9e par ordinateur 4D. J Am coll Surg 2008 ; 206(5) : 888-896.<\/li>\n
          8. Corelle A : WJS 2019 ; 43 : 1232-1242.<\/li>\n
          9. Dotzenrath C : Langenbecks Arch. Chir. 379: 218<\/li>\n
          10. Michaud L : Medicine 2013 ; 94 ; 91.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(1) : 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            La r\u00e9paration chirurgicale d’une hypercalc\u00e9mie caus\u00e9e par un dysfonctionnement des glandes parathyro\u00efdes reste un chapitre sp\u00e9cial de la chirurgie. La fr\u00e9quence des “explorations frustrantes”, c’est-\u00e0-dire la recherche vaine d’un ad\u00e9nome…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93972,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"L'\"exploration frustrante du cou\" en cas d'hyperparathyro\u00efdie primaire","footnotes":""},"category":[11399,11404,11531,11315,11389,11448,11549],"tags":[26499,26504,26502],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334956","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-oncologie","category-orl-fr","category-rx-fr","tag-chirurgie-endocrinienne","tag-exploration-frustrante","tag-hyperparathyroidie","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-19 20:28:39","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":334920,"slug":"fallimento-evitabile-o-situazione-inevitabile","post_title":"Fallimento evitabile o situazione inevitabile?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/fallimento-evitabile-o-situazione-inevitabile\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334932,"slug":"falha-evitavel-ou-situacao-inevitavel","post_title":"Falha evit\u00e1vel ou situa\u00e7\u00e3o inevit\u00e1vel?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/falha-evitavel-ou-situacao-inevitavel\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334946,"slug":"fallo-evitable-o-situacion-inevitable","post_title":"\u00bfFallo evitable o situaci\u00f3n inevitable?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/fallo-evitable-o-situacion-inevitable\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334956","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334956"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334956\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93972"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334956"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334956"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334956"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334956"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}