{"id":334969,"date":"2020-01-17T01:00:00","date_gmt":"2020-01-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chaque-semaine-compte\/"},"modified":"2020-01-17T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-17T00:00:00","slug":"chaque-semaine-compte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/chaque-semaine-compte\/","title":{"rendered":"Chaque semaine compte…"},"content":{"rendered":"

La pr\u00e9valence de la polyarthrite rhumato\u00efde (PR) est fr\u00e9quente et le d\u00e9but de la maladie se situe g\u00e9n\u00e9ralement au d\u00e9but de l’\u00e2ge adulte. Cela signifie qu’en tant que m\u00e9decin, vous avez plusieurs d\u00e9cennies pour travailler avec les patients, mais seulement quelques semaines pour obtenir une r\u00e9mission. L’\u00e9troitesse de cette fen\u00eatre d’opportunit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 discut\u00e9e lors du congr\u00e8s de la DGRh \u00e0 Dresde.<\/strong><\/p>\n

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La polyarthrite rhumato\u00efde (PR) est une maladie inflammatoire chronique syst\u00e9mique. Jusqu’ici, c’est bien connu et on peut le lire dans tous les manuels. En d’autres termes, les rhumatologues sont confront\u00e9s \u00e0 une maladie qui touche l’ensemble du corps. Elle est chronique parce qu’il ne peut y avoir de gu\u00e9rison spontan\u00e9e dans une situation o\u00f9 le syst\u00e8me immunitaire a re\u00e7u l’ordre de d\u00e9truire les tissus de l’organisme. “Nous savons que nos patients non trait\u00e9s vivent 10 ans de moins que la population en bonne sant\u00e9, mais que les patients trait\u00e9s vivent 3 ans de plus que la population en bonne sant\u00e9 non trait\u00e9e”, a expliqu\u00e9 le professeur Hendrik Schulze-Koops, de l’unit\u00e9 de rhumatologie de la clinique m\u00e9dicale et polyclinique IV de l’h\u00f4pital de l’universit\u00e9 Ludwig-Maximilian de Munich. “Parce que nous intervenons dans des m\u00e9canismes inflammatoires qui mettent fin \u00e0 la vie dans de nombreux aspects du corps. Nous devons en \u00eatre conscients lorsque nous parlons de r\u00e9mission”.<\/p>\n

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Comme l’a expliqu\u00e9 l’expert, le d\u00e9but de l’\u00e2ge adulte est une p\u00e9riode pendant laquelle le patient est indolent. Il ne vient pas consulter un rhumatologue de sa propre initiative lorsque les premiers sympt\u00f4mes apparaissent. Au lieu de cela, il va tout au plus chez son m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, qui lui donne quelques comprim\u00e9s. Le temps qu’il consulte effectivement un sp\u00e9cialiste, il aura d\u00e9j\u00e0 manqu\u00e9 beaucoup de choses que l’on peut obtenir avec un traitement m\u00e9dicamenteux. Dans ce contexte, le professeur Schulze-Koops a insist\u00e9 sur le fait que la PR “n’est pas une maladie articulaire qui fait un peu mal”. Elle est plut\u00f4t associ\u00e9e \u00e0 une comorbidit\u00e9 et \u00e0 une mortalit\u00e9 significatives. Et la r\u00e9mission doit concerner tout, y compris les comorbidit\u00e9s, de la maladie cardiovasculaire \u00e0 la d\u00e9pression et \u00e0 l’ost\u00e9oporose, sinon ce n’est pas une vraie r\u00e9mission.<\/p>\n

Le fait qu’il s’agisse d’une maladie auto-immune est d’une importance capitale. Apr\u00e8s tout, le syst\u00e8me immunitaire est con\u00e7u pour \u00e9liminer un danger le plus rapidement possible. Le rhumatologue a rappel\u00e9 la vieille r\u00e8gle empirique selon laquelle nous souffrons en g\u00e9n\u00e9ral exactement 9 jours d’une infection aigu\u00eb : 3 jours d’activit\u00e9, 3 jours d’\u00e9limination, 3 jours d’arr\u00eat. “Dans le cas de la PR, combien de temps faut-il pour consulter un m\u00e9decin : 7 \u00e0 9 mois”. Pendant cette p\u00e9riode, le syst\u00e8me immunitaire a l’occasion de participer activement \u00e0 l’\u00e9limination de la cible du patient. Et la cible est le tissu conjonctif. C’est sur ce point qu’il faut agir si l’on veut \u00e0 l’avenir amener plus de personnes atteintes de PR en r\u00e9mission de mani\u00e8re efficace. En effet, si l’on continue \u00e0 laisser le syst\u00e8me immunitaire agir librement contre un micro-organisme et que l’on attend parfois neuf mois avant d’intervenir enfin (au lieu des neuf jours qu’il faudrait physiologiquement), on a tout simplement perdu trop de terrain.<\/p>\n

\u00catre enceinte n’est pas une th\u00e9rapie permanente<\/h2>\n

Lane & Griffith ont d\u00e9fini la PR d\u00e8s 1890 comme l’une des maladies les plus r\u00e9fractaires et les plus tenaces qui puissent affecter le corps humain. Le professeur Schulze-Koops s’est \u00e9galement souvenu d’un texte de 1936 dans lequel on pouvait lire que la m\u00e9thode la plus simple pour mettre en r\u00e9mission un patient atteint de PR \u00e9tait de le faire tomber enceinte. – “Mais ce n’est pas une th\u00e9rapie permanente”. Cet exemple montre toutefois \u00e0 quel point l’\u00e9volution de la maladie a \u00e9t\u00e9 frustrante \u00e0 observer pour de nombreux m\u00e9decins au cours du si\u00e8cle dernier. Les r\u00e9missions “relativement compl\u00e8tes” \u00e9taient donc si rares qu’elles \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9es comme une curiosit\u00e9 m\u00e9dicale.<\/p>\n

R\u00e9alit\u00e9 des soins en 2019<\/h2>\n

En revanche, la situation s’est ind\u00e9niablement am\u00e9lior\u00e9e en 2019, mais \u00e0 un niveau encore d\u00e9cevant. Gr\u00e2ce \u00e0 une d\u00e9tection plus pr\u00e9coce, la progression n’est pas aussi intense qu’il y a 30 ou 40 ans. N\u00e9anmoins, la r\u00e9alit\u00e9 des soins avec les nouveaux m\u00e9dicaments biologiques apporte aujourd’hui 25 \u00e0 30% de r\u00e9mission clinique (fig. 1).<\/strong> “Mais cela ne peut pas \u00eatre l’objectif”, a r\u00e9sum\u00e9 l’expert.<\/p>\n

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Lors de l’\u00e9volution de la PR, les zones qui seront radiologiquement remarquables plus tard sont cr\u00e9\u00e9es et d\u00e9tectables au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e. Un patient atteint de PR, enti\u00e8rement radiographi\u00e9, n’a presque pas d’\u00e9rosion au cours des 12 premiers mois. Entre la premi\u00e8re et la deuxi\u00e8me ann\u00e9e, on peut pr\u00e9voir radiologiquement 70% de l’\u00e9rosion qui sera visible plus tard. 100% l’ann\u00e9e suivante. “En d’autres termes : Si j’attends 2 ans avec mon patient avant de le traiter, le houblon et le malt sont perdus”, explique le professeur Schulze-Koops. “Il n’y a pas de r\u00e9mission radiologique qui se produise sur le terrain du comblement des changements \u00e9rosifs” (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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L’\u00e9volution de la maladie d\u00e9pend des premi\u00e8res semaines. D\u00e8s 1995, un travail su\u00e9dois a randomis\u00e9 un groupe de patients et les a trait\u00e9s pendant 8 mois avec un placebo puis avec des DMARD ou les a trait\u00e9s d’embl\u00e9e avec des DMARD. (Fig. 3).<\/strong> L’\u00e9volution radiologique montre que l’\u00e9cart se creuse au cours des 8 premiers mois – mais qu’il s’accentue ensuite, bien que le traitement soit identique \u00e0 partir de ce moment-l\u00e0. “Plus nous arrivons tard, plus nous avons de d\u00e9ficits fonctionnels et plus la dynamique de destruction est rapide et nous ne pouvons pas la rattraper”, a conclu le rhumatologue.<\/p>\n

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Quelques semaines sont d\u00e9cisives<\/h2>\n

La dur\u00e9e de la maladie des patients trait\u00e9s en ambulatoire lors de leur premier contact avec un rhumatologue \u00e9tait en moyenne de 2 ans en 1994. En 2015, il s’agissait de 7 mois. C’est un progr\u00e8s ind\u00e9niable. Cependant, le guide S2e de 2018 sur le traitement de la PR par des m\u00e9dicaments modificateurs de la maladie indique qu’un traitement DMARD doit \u00eatre initi\u00e9 d\u00e8s que le diagnostic de PR est pos\u00e9 et que le d\u00e9but le plus pr\u00e9coce possible pour une PR nouvellement diagnostiqu\u00e9e doit se situer “id\u00e9alement dans les 12 semaines suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes” – et non \u00e0 7 mois.<\/p>\n

Pourquoi ces quelques semaines sont-elles si importantes ? – Le professeur Schulze-Koops l’a d\u00e9montr\u00e9 \u00e0 l’aide des donn\u00e9es d’une m\u00e9ta-analyse compos\u00e9e des \u00e9tudes d’induction de r\u00e9mission initiales des m\u00e9dicaments biologiques (fig. 4). <\/strong>La probabilit\u00e9 de mettre un jour un patient en r\u00e9mission y a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e. L’\u00e9chelle de temps correspond \u00e0 une semaine. Par cons\u00e9quent, chaque semaine de retard dans le traitement r\u00e9duit de 1% la probabilit\u00e9 qu’un patient soit un jour en r\u00e9mission. “Et maintenant, r\u00e9fl\u00e9chissez : 7 mois avant qu’un patient atteint de PR soit adress\u00e9 \u00e0 un rhumatologue en Allemagne, multipli\u00e9s par 4 semaines (0,7\u00d712\u00d74), cela fait 34% – nous perdons un tiers de la possibilit\u00e9 d’amener le patient en r\u00e9mission \u00e0 cause de la mani\u00e8re dont nous l’orientons vers un traitement”.<\/p>\n

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Le fait que la plupart des patients ne se pr\u00e9sentent que lorsque la maladie immunologique a d\u00e9j\u00e0 atteint un niveau qui ne permet pas de ma\u00eetriser un jour la PR est, selon l’expert, le point central auquel les rhumatologues devront se consacrer \u00e0 l’avenir. C’est pourquoi il a conclu en appelant ses coll\u00e8gues \u00e0 ouvrir les consultations d’arthrite encore plus t\u00f4t et \u00e0 d\u00e9placer de temps en temps un patient souffrant d’une maladie chronique afin de se rapprocher de l’objectif de r\u00e9mission.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n
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  • La PR est fr\u00e9quente, \u00e9volue de mani\u00e8re chronique, provoque de graves destructions des os et des articulations et est associ\u00e9e \u00e0 un certain nombre de manifestations extramusculo-squelettiques potentiellement mortelles.<\/li>\n
  • Le d\u00e9but pr\u00e9coce d’un traitement immunosuppresseur ad\u00e9quat peut modifier l’\u00e9volution de la PR et pr\u00e9venir de mani\u00e8re fiable les complications caract\u00e9ristiques.<\/li>\n
  • Chaque semaine ( !) de retard dans le traitement r\u00e9duit de 1% la probabilit\u00e9 d’atteindre un jour la r\u00e9mission.<\/li>\n
  • La PR est fr\u00e9quente, entra\u00eene la destruction du cartilage et des os et est associ\u00e9e \u00e0 une comorbidit\u00e9 significative. Il s’agit d’une maladie du syst\u00e8me immunitaire activ\u00e9 et NON d’une douleur musculo-squelettique.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nSource : Symposium industriel “Let’s talk about JAKs”, organisateur : AbbVie<\/em><\/p>\n

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    InFo DOULEUR & GERIATRIE 2019 ; 1(1) : 24-25 (publi\u00e9 le 24.11.19, ahead of print)
    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2019, 14(12) : 20-22<\/em>
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