{"id":335020,"date":"2020-01-09T00:00:00","date_gmt":"2020-01-08T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chances-de-traitement\/"},"modified":"2020-01-09T00:00:00","modified_gmt":"2020-01-08T23:00:00","slug":"chances-de-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/chances-de-traitement\/","title":{"rendered":"Chances de traitement ?"},"content":{"rendered":"

L’ablation des m\u00e9tastases h\u00e9patiques colorectales a une incidence sur le pronostic. Des crit\u00e8res oncologiques et chirurgicaux sont pris en compte pour \u00e9valuer la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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Le cancer colorectal (CCR) est le troisi\u00e8me cancer le plus fr\u00e9quent dans le monde occidental. 50% des patients atteints de cancer colorectal d\u00e9veloppent des m\u00e9tastases h\u00e9patiques, le foie \u00e9tant l’organe le plus souvent atteint. 14 \u00e0 20% des patients ont d\u00e9j\u00e0 des m\u00e9tastases h\u00e9patiques au moment du diagnostic, tandis que pour le reste des patients, elles sont diagnostiqu\u00e9es au cours de leur maladie. Les m\u00e9tastases h\u00e9patiques sont class\u00e9es comme stade IV du cancer colorectal et ont un taux de survie moyen \u00e0 5 ans de 10 \u00e0 15%. Chez les patients dont les tumeurs r\u00e9pondent bien \u00e0 une chimioth\u00e9rapie \u00e9tablie et peuvent \u00eatre enlev\u00e9es par des techniques modernes de chirurgie et de radiologie interventionnelle, ce taux de survie est nettement plus \u00e9lev\u00e9, de l’ordre de 25 \u00e0 40%. L’avantage de survie de plus de 20% s’applique \u00e9galement aux patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases h\u00e9patiques extensives initialement consid\u00e9r\u00e9es comme non r\u00e9s\u00e9cables et qui n’ont pu \u00eatre retir\u00e9es qu’apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie agressive.<\/p>\n

L’orientation en temps utile d’un patient pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases colorectales h\u00e9patiques \u00e9tendues vers un centre sp\u00e9cialis\u00e9 est un facteur important pour mettre ces connaissances en pratique en Suisse.<\/p>\n

Quelle est la strat\u00e9gie onco-chirurgicale en cas de m\u00e9tastases h\u00e9patiques ?<\/h2>\n

L’objectif du traitement des patients atteints de m\u00e9tastases h\u00e9patiques est le contr\u00f4le \u00e0 long terme de la tumeur. La r\u00e9section chirurgicale des m\u00e9tastases h\u00e9patiques permet d’atteindre cet objectif. La s\u00e9lection des patients qui se qualifient pour une intervention chirurgicale potentiellement curative est un processus interdisciplinaire. L’\u00e9ligibilit\u00e9 d’un patient \u00e0 une r\u00e9section repose sur plusieurs crit\u00e8res : L’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient, la pertinence oncologique et la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 technique.<\/p>\n

Quels patients peuvent \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s ?<\/h2>\n

D’un point de vue chirurgical et technique, il est important de conserver une r\u00e9serve suffisante de parenchyme h\u00e9patique fonctionnel lors de la chirurgie h\u00e9patique. La r\u00e9section d’une trop grande quantit\u00e9 de tissu h\u00e9patique entra\u00eene une d\u00e9faillance postop\u00e9ratoire de l’organe, qui a un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 et doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e \u00e0 tout prix. L’\u00e9valuation de la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 technique implique une analyse multidimensionnelle de l’anatomie, de l’histologie et de la fonction du foie, r\u00e9alis\u00e9e au mieux par une \u00e9quipe de chirurgiens h\u00e9patobiliaires, de radiologues, d’h\u00e9patologues et de pathologistes. Pour la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 technique, il faut s’assurer, selon des crit\u00e8res modernes, que le volume du futur foie (“future liver remnant”, FLR) et la fonction h\u00e9patique sont suffisants apr\u00e8s la r\u00e9section. Dans ce contexte, la volum\u00e9trie h\u00e9patique permet de quantifier pr\u00e9cis\u00e9ment le volume du FLR attendu. Pour les patients dont le parenchyme h\u00e9patique fonctionne normalement, on consid\u00e8re \u00e0 titre indicatif qu’une r\u00e9duction du volume du foie jusqu’\u00e0 20-25% (ce qui correspond \u00e0 environ deux segments h\u00e9patiques) peut \u00eatre tol\u00e9r\u00e9e. Les patients dont le foie a \u00e9t\u00e9 endommag\u00e9 par un traitement chimioth\u00e9rapeutique ant\u00e9rieur ont besoin d’un volume de FLR d’au moins 30-35%, et les patients atteints de cirrhose du foie d’un volume encore plus \u00e9lev\u00e9. Une innovation importante de ces derni\u00e8res ann\u00e9es est la tendance \u00e0 op\u00e9rer en \u00e9pargnant le parenchyme, ce qui signifie que souvent, lors de la planification de la r\u00e9section, on ne s’oriente pas sur les limites anatomiques des diff\u00e9rents segments du foie, mais on effectue des r\u00e9sections non anatomiques. Il est ainsi possible d’obtenir une \u00e9pargne maximale de tissu h\u00e9patique sain.<\/p>\n

Comment la fonction h\u00e9patique est-elle \u00e9valu\u00e9e en pr\u00e9op\u00e9ratoire ?<\/h2>\n

Il existe peu de tests courants qui aident \u00e0 mieux \u00e9valuer le fonctionnement du foie. Les “valeurs h\u00e9patiques” faciles \u00e0 d\u00e9terminer lors des analyses de sang (par exemple la bilirubine) ne sont pas suffisamment sensibles pour refl\u00e9ter les changements fonctionnels subtils apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie. Le test au vert d’indocyanine a une sensibilit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e, mais il n’est gu\u00e8re utilis\u00e9 en Europe dans les pays germanophones. A Winterthur, nous consid\u00e9rons la scintigraphie h\u00e9patique, \u00e9galement appel\u00e9e HIDA-scan, comme l’\u00e9talon-or. Elle donne des informations tr\u00e8s sensibles sur la fonction des zones pr\u00e9cises du foie qui restent apr\u00e8s la r\u00e9section, ce que l’on appelle la “r\u00e9serve h\u00e9patique”. En outre, une biopsie du foie non atteint par la tumeur peut \u00e9galement fournir des informations importantes sur la pr\u00e9sence d’un remaniement fibrotique, voire d’une cirrhose, qui limiterait fortement la capacit\u00e9 de r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration du foie et rendrait impossible une r\u00e9section h\u00e9patique \u00e9tendue.<\/p>\n

Est-il possible d’augmenter la taille du foie restant ?<\/h2>\n

La plupart des patients ne pr\u00e9sentent pas d’atteinte tumorale \u00e9tendue du foie (par exemple des m\u00e9tastases de petit volume) et une r\u00e9section de tous les foyers peut souvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e de mani\u00e8re s\u00fbre et efficace, dans 80% des cas, elle est m\u00eame possible par laparoscopie. (Fig. 1).<\/strong> L’intervention mini-invasive a notamment l’avantage d’acc\u00e9l\u00e9rer la r\u00e9cup\u00e9ration du patient et de r\u00e9duire les adh\u00e9rences intra-abdominales, ce qui est un avantage pour le patient en cas d’intervention r\u00e9p\u00e9t\u00e9e. Si la r\u00e9serve h\u00e9patique ne s’av\u00e8re pas assez importante, il est possible de faire cro\u00eetre le foie avant la r\u00e9section par certaines m\u00e9thodes. Dans ce cas, le flux de la veine porte est bloqu\u00e9 soit par embolisation (embolisation percutan\u00e9e de la veine porte, PVE), soit par ligature chirurgicale (ligature de la veine porte, PVL), ce qui entra\u00eene une croissance du c\u00f4t\u00e9 oppos\u00e9 du foie.<\/p>\n

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Comment fonctionne une EPP ?<\/h2>\n

L’EPV consiste \u00e0 introduire des pr\u00e9parations plastiques sp\u00e9ciales ou des coils dans les branches de la veine porte qui alimentent la partie du foie \u00e0 r\u00e9s\u00e9quer. L’occlusion des veines portales entra\u00eene une hypertrophie des segments \u00e0 laisser en place (i.e. du FLR). Dans le cas de m\u00e9tastases colorectales bilobaires, deux op\u00e9rations sont souvent r\u00e9alis\u00e9es l’une apr\u00e8s l’autre. La premi\u00e8re op\u00e9ration consiste \u00e0 retirer les m\u00e9tastases dans le futur parenchyme h\u00e9patique restant (Fig. 1) – <\/strong>suivie d’une EPV percutan\u00e9e, puis, dans une seconde op\u00e9ration, d’une r\u00e9section des zones embolis\u00e9es du foie encore atteintes par la tumeur. Ces proc\u00e9dures permettent de r\u00e9aliser une r\u00e9section h\u00e9patique \u00e9tendue chez des patients consid\u00e9r\u00e9s comme techniquement non r\u00e9s\u00e9cables en raison d’un FLR trop faible lors de l’\u00e9valuation initiale. Cette proc\u00e9dure chirurgicale en deux temps permet de r\u00e9duire le risque d’insuffisance h\u00e9patique postop\u00e9ratoire. La survie \u00e0 long terme des patients op\u00e9r\u00e9s en deux temps est la m\u00eame que celle des patients trait\u00e9s par une seule op\u00e9ration.<\/p>\n

Qu’est-ce que ALPPS ?<\/h2>\n

Outre l’EPP, d’autres strat\u00e9gies sont en discussion pour stimuler la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration du foie. La modification du FLR peut ainsi \u00eatre obtenue de mani\u00e8re op\u00e9rationnelle, par exemple, dans une op\u00e9ration en deux \u00e9tapes appel\u00e9e “ALPPS”. La premi\u00e8re \u00e9tape consiste \u00e0 sectionner le parenchyme h\u00e9patique en plus de la ligature d’une branche de la veine porte. De ce fait, la partie du foie qui restera \u00e0 l’avenir (FLR) s’hypertrophiera beaucoup plus rapidement qu’en cas d’occlusion de la veine porte seule. La deuxi\u00e8me \u00e9tape consiste \u00e0 compl\u00e9ter l’h\u00e9patectomie. L’avantage principal de cette technique est que la probabilit\u00e9 d’une r\u00e9section compl\u00e8te de la tumeur est encore plus \u00e9lev\u00e9e avec cette strat\u00e9gie qu’avec les m\u00e9thodes conventionnelles PVE et PVL. Il semble toutefois que le tissu h\u00e9patique \u00e0 croissance rapide ne fonctionne pas aussi bien que le tissu \u00e0 croissance lente. En outre, le taux de complications encore assez \u00e9lev\u00e9 de cette op\u00e9ration suscite certaines inqui\u00e9tudes.<\/p>\n

D’autres d\u00e9veloppements concernant la manipulation du tissu h\u00e9patique sont en cours d’\u00e9tude. Parmi celles-ci figure par exemple l’innovante embolisation veineuse double, qui consiste \u00e0 emboliser par voie percutan\u00e9e la veine h\u00e9patique ipsilat\u00e9rale en plus de l’EPV (Fig. 2). <\/strong>Cette m\u00e9thode permet d’obtenir une hypertrophie du FLR aussi rapide que dans le cas de l’ALPPS, sans avoir \u00e0 effectuer deux op\u00e9rations.<\/p>\n

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Est-il possible de r\u00e9duire la taille des m\u00e9tastases ?<\/h2>\n

Les patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases extensives sont souvent des candidats inappropri\u00e9s pour une r\u00e9section h\u00e9patique en raison de l’\u00e9tendue et de la r\u00e9partition anatomique des foyers h\u00e9patiques. Outre la manipulation du volume du foie, la chimioth\u00e9rapie peut entra\u00eener une r\u00e9duction impressionnante de la taille (appel\u00e9e downsizing) de la charge tumorale initiale. Les th\u00e9rapies oncologiques combin\u00e9es utilis\u00e9es dans ce contexte, comme le sch\u00e9ma FOLFOX, sont souvent associ\u00e9es \u00e0 des anticorps dirig\u00e9s contre les facteurs de croissance tumorale, comme le c\u00e9tuximab et le b\u00e9vacizumab (fig. 3). <\/strong>Gr\u00e2ce \u00e0 ces th\u00e9rapies, plus de 50% des patients initialement non r\u00e9s\u00e9cables le sont finalement gr\u00e2ce \u00e0 ce downsizing.  <\/p>\n

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Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • L’ablation des m\u00e9tastases h\u00e9patiques colorectales peut \u00eatre curative et prolonge la survie. La d\u00e9termination de la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 est bas\u00e9e sur des crit\u00e8res oncologiques et chirurgicaux.<\/li>\n
  • D’un point de vue oncologique, il doit \u00eatre possible de proc\u00e9der \u00e0 l’ablation compl\u00e8te de toutes les zones tumorales vitales, tant intra- qu’extrah\u00e9patiques, dans un but curatif.<\/li>\n
  • D’un point de vue technique, la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 est assur\u00e9e lorsque toutes les m\u00e9tastases vitales peuvent \u00eatre retir\u00e9es avec des marges de r\u00e9section microscopiques n\u00e9gatives et un volume r\u00e9siduel de foie suffisant. Pour ce faire, l’\u00e9quipe interdisciplinaire traitante dispose d’une s\u00e9rie de proc\u00e9dures bien \u00e9tablies qui visent \u00e0 la fois \u00e0 manipuler la r\u00e9serve h\u00e9patique et \u00e0 r\u00e9duire l’envahissement tumoral. M\u00eame en cas de m\u00e9tastases extensives du foie, un traitement curatif est envisag\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/em><\/p>\n

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    • Adams RB, et al : S\u00e9lection pour la r\u00e9section h\u00e9patique des m\u00e9tastases du foie colorectal : avis d’experts. HPB (Oxford) 2013 Feb ; 15(2) : 91-103.<\/li>\n
    • Folprecht G, et al : R\u00e9ponse tumorale et r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 secondaire des m\u00e9tastases du foie colorectal apr\u00e8s chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante avec le cetuximab : l’essai randomis\u00e9 CELIM de phase 2. Lancet Oncol 2010 Jan ; 11(1) : 38-47.<\/li>\n
    • Guiu B, et al : La privation veineuse h\u00e9patique prolong\u00e9e avant une h\u00e9patectomie majeure induit une augmentation marqu\u00e9e et tr\u00e8s rapide de la fonction future des remnants h\u00e9patiques. Eur Radiol 2017 ao\u00fbt ; 27(8) : 3343-3352.<\/li>\n
    • Ironside N, et al : Systematic review of perioperative and survival outcomes of liver resections with and without preoperative portal vein embolization for colorectal metastases. HPB (Oxford) 2017 Jul ; 19(7) : 559-566.<\/li>\n
    • Jones RP, et al : Effet de la d\u00e9cision du sp\u00e9cialiste sur les strat\u00e9gies de traitement des m\u00e9tastases du foie colorectal. Br J Surg 2012 Sep ; 99(9) : 1263-1269.<\/li>\n
    • Nordlinger B, et al : Chimioth\u00e9rapie p\u00e9riop\u00e9ratoire avec FOLFOX4 et chirurgie versus chirurgie seule pour les m\u00e9tastases h\u00e9patiques r\u00e9s\u00e9cables du cancer colorectal (EORTC Intergroup trial 40983) : a randomised controlled trial. Lancet 2008 ; 371 : 1007-1016.<\/li>\n
    • Olthof PB, et al : Hepatobiliary scintigraphy to evaluate liver function in associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy : Liver volume overestimates liver function. Surgery 2017 Oct ; 162(4) : 775-783.<\/li>\n
    • Ruers T, et al ; EORTC Gastro-Intestinal Tract Cancer Group : Radiofrequency ablation combined with systemic treatment versus systemic treatment alone in patients with non-resectable colorectal liver metastases : a randomized EORTC Intergroup phase II study (EORTC 40004). Ann Oncol 2012 Oct ; 23(10) : 2619-2626.<\/li>\n
    • Tomlinson JS, et al : Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure. J Clin Oncol 2007 Oct 10 ; 25(29) : 4575-4580.<\/li>\n
    • Schadde E, et al : H\u00e9patectomie ALPPS mono-segment : extension de la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 par hypertrophie rapide. Surgery 2015 ; 157 : 676-689.<\/li>\n
    • Schadde E, et al : Prediction of Mortality After ALPPS Stage-1 : An Analysis of 320 Patients From the International ALPPS Registry. Annals of surgery 2015 ; 262 : 780-785.<\/li>\n<\/ul>\n

      \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(1) : 20-23<\/em>
      \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2019 ; 7(6) : 17-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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