{"id":335088,"date":"2019-12-22T01:00:00","date_gmt":"2019-12-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rein-et-analgesiques-recommandations-pratiques\/"},"modified":"2019-12-22T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-22T00:00:00","slug":"rein-et-analgesiques-recommandations-pratiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/rein-et-analgesiques-recommandations-pratiques\/","title":{"rendered":"Rein et analg\u00e9siques – Recommandations pratiques"},"content":{"rendered":"

Le traitement de la douleur chez les patients atteints d’une maladie r\u00e9nale chronique grave n’est pas une mince affaire en raison de facteurs limitants. Les effets secondaires potentiels ne sont pas les seuls \u00e0 pouvoir justifier l’utilisation des analg\u00e9siques.<\/strong> Il faut \u00e9galement tenir compte du potentiel d’interaction avec d’autres m\u00e9dicaments.<\/strong><\/p>\n

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Lorsque l’on pense aux reins et aux analg\u00e9siques, la premi\u00e8re chose qui vient \u00e0 l’esprit est peut-\u00eatre la fameuse n\u00e9phropathie aux analg\u00e9siques (\u00e9galement connue sous le nom de rein \u00e0 la ph\u00e9nac\u00e9tine). Cette n\u00e9phrite tubulo-interstitielle chronique avec n\u00e9crose papillaire, qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite pour la premi\u00e8re fois en Suisse [1], a souvent conduit \u00e0 une insuffisance r\u00e9nale terminale. En raison de l’interdiction dans toute l’Europe, dans les ann\u00e9es 1990, des analg\u00e9siques combin\u00e9s contenant de la ph\u00e9nac\u00e9tine et des substances provoquant une d\u00e9pendance, comme la cod\u00e9ine, cette maladie a pratiquement disparu et ne sera donc pas abord\u00e9e dans cet article.<\/p>\n

L’interd\u00e9pendance entre le rein (ou la fonction r\u00e9nale) et les analg\u00e9siques est complexe (figure 1).<\/strong> Elle comprend d’une part l’effet n\u00e9phrotoxique direct de certaines classes d’analg\u00e9siques (p. ex. les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens, AINS), et d’autre part l’influence d’une fonction r\u00e9nale significativement r\u00e9duite sur la pharmacocin\u00e9tique de certains analg\u00e9siques (p. ex. de nombreux opio\u00efdes). Last but not least, la douleur et l’insuffisance r\u00e9nale sont \u00e9troitement li\u00e9es \u00e0 la question de la multimorbidit\u00e9\/polypharmacie. Dans une \u00e9tude portant sur plus de 400 patients d’internat g\u00e9n\u00e9ral dans un centre tertiaire, l’association d’une insuffisance r\u00e9nale chronique, de douleurs chroniques (dos et\/ou grosses articulations) et d’une hypertension art\u00e9rielle constituait le cluster de multimorbidit\u00e9 le plus \u00e9lev\u00e9 [2]. D’autre part, une \u00e9tude am\u00e9ricaine r\u00e9cente a montr\u00e9 que les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale chronique \u00e9taient ceux qui souffraient le plus de multimorbidit\u00e9 et de polypharmacie [3].<\/p>\n

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Dans le pr\u00e9sent article, nous souhaitons tout d’abord donner un aper\u00e7u de l’influence mutuelle entre le rein et les analg\u00e9siques, puis aborder plus en d\u00e9tail les th\u00e8mes de la n\u00e9phrotoxicit\u00e9 et de la pharmacocin\u00e9tique, et enfin formuler des recommandations pratiques pour le traitement de la douleur chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale chronique.<\/p>\n

Traitement de la douleur selon l’OMS – Influence du rein<\/h2>\n

Le traitement de la douleur est g\u00e9n\u00e9ralement planifi\u00e9 selon le sch\u00e9ma par \u00e9tapes de l’OMS, qui doit toujours \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 la situation individuelle de la maladie [4]. Si nous regardons ce sch\u00e9ma avec “l’optique r\u00e9nale”, nous pouvons faire les d\u00e9clarations suivantes (tableau 1,<\/strong> [5]) :<\/p>\n

    \n
  • Niveau 1 de l’OMS : les analg\u00e9siques de base que sont le parac\u00e9tamol et le m\u00e9tamizole ne posent gu\u00e8re de probl\u00e8mes r\u00e9naux ; en revanche, les AINS sont potentiellement nocifs pour les reins \u00e0 plusieurs \u00e9gards, comme nous le verrons plus en d\u00e9tail dans la section suivante.<\/li>\n
  • Niveau 2 de l’OMS : les opio\u00efdes faibles pr\u00e9sentent \u00e9galement peu de probl\u00e8mes r\u00e9naux, le tapentadol ne devant plus \u00eatre utilis\u00e9 lorsque le d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG) est inf\u00e9rieur \u00e0 30 ml\/min.<\/li>\n
  • Niveau 3 de l’OMS : comme les opio\u00efdes faibles, les opio\u00efdes forts ne sont pas n\u00e9phrotoxiques. En revanche, l’influence de la fonction r\u00e9nale sur leur pharmacocin\u00e9tique est tr\u00e8s variable et doit donc \u00eatre prise en compte avec attention en cas d’insuffisance r\u00e9nale avanc\u00e9e. La section suivante est consacr\u00e9e \u00e0 ce sujet.<\/li>\n<\/ul>\n

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    AINS et rein<\/h2>\n

    Les AINS affectent les reins de plusieurs mani\u00e8res. Ils peuvent entra\u00eener une limitation fonctionnelle du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire, mais aussi des dommages structurels. La baisse fonctionnelle peut \u00eatre expliqu\u00e9e par l’inhibition de la synth\u00e8se des prostaglandines (Fig. 2).<\/strong> Les prostaglandines entra\u00eenent une vasodilatation de l’art\u00e9riole aff\u00e9rente dans le glom\u00e9rule. Leur inhibition entra\u00eene une diminution de la perfusion glom\u00e9rulaire. En revanche, les bloqueurs du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine (SRA) provoquent une vasodilatation dans l’art\u00e9riole eff\u00e9rente, ce qui entra\u00eene \u00e9galement une baisse de la pression de perfusion dans le glom\u00e9rule. Si une d\u00e9shydratation est cliniquement pr\u00e9sente avec un SRA activ\u00e9 et que des AINS sont ensuite utilis\u00e9s en association avec des bloqueurs du SRA, une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb oligurique s\u00e9v\u00e8re peut survenir [6]. Celle-ci est en principe r\u00e9versible, mais peut \u00e9voluer vers une n\u00e9crose tubulaire aigu\u00eb isch\u00e9mique si elle se prolonge.<\/p>\n

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     <\/p>\n

    Cela nous am\u00e8ne aux trois mod\u00e8les de l\u00e9sions structurelles que les AINS peuvent provoquer sur les reins (tableau 2) :<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. N\u00e9crose tubulaire aigu\u00eb :<\/strong> son origine est principalement isch\u00e9mique, en tant que stade final dans le continuum de la limitation fonctionnelle de la fonction r\u00e9nale d\u00e9crite ci-dessus. Elle a une \u00e9volution typique et se r\u00e9tablit en quelques jours ou semaines. Il n’existe pas encore de traitement sp\u00e9cifique.<\/li>\n
    2. N\u00e9phrite tubulo-interstitielle aigu\u00eb : <\/strong>La n\u00e9phrite tubulo-interstitielle aigu\u00eb est une r\u00e9action allergique \u00e0 un m\u00e9dicament [7]. La biopsie r\u00e9v\u00e8le typiquement un infiltrat tubulo-interstitiel \u00e9tendu avec formation d’\u0153d\u00e8me. Les tubules r\u00e9naux sont alors d\u00e9truits. Le traitement consiste en premier lieu \u00e0 arr\u00eater l’agent d\u00e9clencheur. Les corticost\u00e9ro\u00efdes sont \u00e9galement utilis\u00e9s, mais avec un niveau de preuve mod\u00e9r\u00e9 dans la litt\u00e9rature.<\/li>\n
    3. N\u00e9phropathie \u00e0 changement minimal :<\/strong> Si une prot\u00e9inurie s\u00e9v\u00e8re accompagn\u00e9e de signes de syndrome n\u00e9phrotique (\u0153d\u00e8mes, \u00e9panchements, hypoalbumin\u00e9mie, hyperlipid\u00e9mie) survient apr\u00e8s l’administration d’AINS, le cas le plus probable est celui d’une n\u00e9phropathie \u00e0 changement minimal [8]. Le diagnostic est \u00e9tabli par biopsie et le traitement consiste en des corticost\u00e9ro\u00efdes – en plus de l’arr\u00eat de l’agent d\u00e9clencheur.<\/li>\n<\/ol>\n

      En r\u00e9sum\u00e9, les AINS sont d’excellents analg\u00e9siques anti-inflammatoires. D’un point de vue r\u00e9nal, la prudence est toutefois de mise chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale chronique pr\u00e9existante et chez les patients en \u00e9tat d’insuffisance volumique intravasculaire (d\u00e9shydratation, insuffisance cardiaque, cirrhose du foie).<\/p>\n

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      Les opio\u00efdes et le rein<\/h2>\n

      Les opio\u00efdes ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9phrotoxiques. Leur utilisation chez les patients atteints d’insuffisance r\u00e9nale chronique est principalement limit\u00e9e par la pharmacocin\u00e9tique. De nombreux opio\u00efdes ou leurs m\u00e9tabolites actifs s’accumulent en cas d’insuffisance r\u00e9nale avanc\u00e9e. Le prototype en est la morphine, dont les m\u00e9tabolites actifs, la morphine-3-glucuronide, la morphine-6-glucuronide et la normorphine, sont \u00e9limin\u00e9s par voie r\u00e9nale. Pour cette raison, m\u00eame une l\u00e9g\u00e8re r\u00e9duction de la fonction r\u00e9nale n\u00e9cessite un ajustement de la dose. En cas d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re (DFG <30 ml\/min), la morphine ne doit plus \u00eatre utilis\u00e9e [9].<\/p>\n

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       <\/p>\n

      Le tableau 3<\/strong> pr\u00e9sente une vue d’ensemble des principaux opio\u00efdes et de leurs propri\u00e9t\u00e9s pharmacocin\u00e9tiques, ainsi que leurs recommandations d’utilisation en cas d’alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale. On peut distinguer trois groupes :
      \nOpio\u00efdes \u00e0 \u00e9limination principalement r\u00e9nale, qui ne devraient plus \u00eatre utilis\u00e9s chez les patients atteints d’IRC 3-5 (morphine).<\/p>\n

        \n
      • Opio\u00efdes \u00e0 \u00e9limination r\u00e9nale partielle, qui doivent \u00eatre utilis\u00e9s avec prudence et \u00e0 dose adapt\u00e9e chez les patients atteints d’IRC 4\/5 (hydromorphone, oxycodone, tapentadol).<\/li>\n
      • Opio\u00efdes \u00e0 forte liaison prot\u00e9ique et \u00e0 \u00e9limination h\u00e9patique, qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9s relativement facilement chez les patients souffrant d’IRC 4\/5 (bupr\u00e9norphine, fentanyl, m\u00e9thadone).<\/li>\n<\/ul>\n

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        Recommandations pratiques pour l’utilisation des analg\u00e9siques chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale chronique s\u00e9v\u00e8re (CKD 4\/5, GFR <30 ml\/min)<\/h2>\n

        Sur la base de ce qui pr\u00e9c\u00e8de, nous souhaitons proposer ici un sch\u00e9ma par \u00e9tapes pour la pratique du traitement de la douleur chez les patients atteints d’IRC 4\/5 (Fig. 3)<\/strong> [5].<\/p>\n

          \n
        • Au niveau 1 de l’OMS, les AINS doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s dans la mesure du possible. L’utilisation du parac\u00e9tamol et du m\u00e9tamizole ne pose pratiquement aucun probl\u00e8me, mais la dose maximale doit \u00eatre limit\u00e9e \u00e0 3 g\/j (au lieu de 4).<\/li>\n
        • Au niveau 2 de l’OMS, nous recommandons d’utiliser en premier lieu le tramadol. Son utilisation en cas d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re ne pose pratiquement aucun probl\u00e8me, mais le reste du profil d’effets secondaires (naus\u00e9es, vertiges, hallucinations, etc.) limite souvent son utilisation. Il convient de noter le potentiel d’interaction avec les m\u00e9dicaments qui inhibent les cytochromes CYP2D6 et CYP3A4.<\/li>\n
        • Au niveau 3 de l’OMS, nous recommandons d’utiliser en premier lieu l’hydromorphone, qui peut \u00eatre administr\u00e9e per os et par voie sous-cutan\u00e9e (si n\u00e9cessaire, dans une pompe sous-cutan\u00e9e). Le fentanyl en application par patch est une alternative possible. Ces deux produits peuvent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 la m\u00e9thadone (en particulier pour les douleurs neuropathiques).<\/li>\n
        • En cas d’utilisation d’opio\u00efdes, il convient en principe d’associer \u00e9galement un m\u00e9dicament de niveau 1 de l’OMS afin d’obtenir un effet synergique dans la suppression de la douleur. Pour les douleurs neuropathiques, nous recommandons d’utiliser en premier lieu, outre la m\u00e9thadone, la gabapentine (en commen\u00e7ant par 50-100 mg\/j, en augmentant jusqu’\u00e0 un maximum de 300 mg\/j) [10].<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Litt\u00e9rature :<\/p>\n

            \n
          1. Zollinger HU . [Chronic interstitial nephritis caused by the abuse of anal getics containing phenacetin (Saridon etc.)]. Schweiz Med Wochenschr 1955 ; 85 : 746.<\/li>\n
          2. Siebenhuener K, Eschmann E, Kienast A, et al : Douleur chronique : quel est le d\u00e9fi des DDI dans le traitement analg\u00e9sique des patients souffrant de conditions chroniques multiples ? PLoS One 2017 ; 12:e0168987.<\/li>\n
          3. Tonelli M, Wiebe N, Manns BJ, et al. : Comparaison de la complexit\u00e9 des patients vus par diff\u00e9rents sous-sp\u00e9cialistes m\u00e9dicaux dans un syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 universel. JAMA Netw Open 2018 ; 1:e184852.<\/li>\n
          4. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al : Utilisation des analg\u00e9siques opio\u00efdes dans le traitement de la douleur canc\u00e9reuse : recommandations fond\u00e9es sur des donn\u00e9es probantes de l’EAPC. Lancet Oncol 2012 ; 13:e58-68.<\/li>\n
          5. Davison SN : Clinical Pharmacology Considerations in Pain Management in Patients with Advanced Kidney Failure. Clin J Am Soc Nephrol 2019 ; 14 : 917-931.<\/li>\n
          6. Cippa PE, Fehr T : Des m\u00e9dicaments qui vont droit aux reins. Pratique de la m\u00e9decine de famille 2010 : 3.<\/li>\n
          7. Nast CC : Medication-Induced Interstitial Nephritis in the 21st Century. Adv Chronic Kidney Dis 2017 ; 24 : 72-79.<\/li>\n
          8. Fogo AB : page de quiz. N\u00e9phrite interstitielle aigu\u00eb et l\u00e9sion de maladie \u00e0 changement minimal caus\u00e9e par une blessure par AINS. Am J Kidney Dis 2003 ; 42:A41, e1.<\/li>\n
          9. Dean M : Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage 2004 ; 28 : 497-504.<\/li>\n
          10. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al : Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults : a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015 ; 14 : 162-173.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            CARDIOVASC 2019 ; 18(6) : 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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