{"id":335103,"date":"2019-12-24T00:00:00","date_gmt":"2019-12-23T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-precoce-et-suivi-personnalise\/"},"modified":"2019-12-24T00:00:00","modified_gmt":"2019-12-23T23:00:00","slug":"diagnostic-precoce-et-suivi-personnalise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-precoce-et-suivi-personnalise\/","title":{"rendered":"Diagnostic pr\u00e9coce et suivi personnalis\u00e9"},"content":{"rendered":"

Le cancer de l’\u0153sophage survient en moyenne \u00e0 l’\u00e2ge de 60 ans. Il s’agit de la sixi\u00e8me cause de mortalit\u00e9 li\u00e9e au cancer. La chirurgie robotique permet des interventions plus radicales sous une visibilit\u00e9 optimale – pour un meilleur pronostic.<\/strong><\/p>\n

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Le cancer de l’\u0153sophage survient en moyenne \u00e0 l’\u00e2ge de 60 ans. Les trois quarts des personnes concern\u00e9es sont des hommes, un quart des femmes. Il s’agit de la sixi\u00e8me cause de mortalit\u00e9 li\u00e9e au cancer [1]. Le carcinome \u00e9pidermo\u00efde se trouve dans le tiers sup\u00e9rieur et moyen de l’\u0153sophage. La consommation d’alcool et de nicotine sont les facteurs de risque les plus importants et l’incidence est stable. L’ad\u00e9nocarcinome se d\u00e9veloppe dans le tiers inf\u00e9rieur de l’\u0153sophage et \u00e0 la jonction avec l’estomac. Le reflux gastro-\u0153sophagien et l’ob\u00e9sit\u00e9 sont des facteurs de risque importants. L’incidence de l’ad\u00e9nocarcinome est en forte augmentation et est plus fr\u00e9quente que celle du carcinome \u00e9pidermo\u00efde dans les pays occidentaux. Les autres formes histologiques jouent un r\u00f4le secondaire.<\/p>\n

Staging<\/h2>\n

Le cancer de l’\u0153sophage pr\u00e9sente des m\u00e9tastases pr\u00e9coces au niveau lymphatique et vasculaire. Malgr\u00e9 un traitement multimodal, le taux de survie \u00e0 5 ans n’est que de 15 \u00e0 25% [1]. Il est donc essentiel de poser un diagnostic le plus t\u00f4t possible. En tant que prestataire de soins primaires, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste est responsable de l’\u00e9valuation rapide des sympt\u00f4mes d’alerte au moyen de l’\u0153sophagogastroduod\u00e9noscopie (OGD) (Vue d’ensemble 1). <\/strong>D’un point de vue diagnostique, l’OGD pr\u00e9sente la plus grande sensibilit\u00e9 et sp\u00e9cificit\u00e9 pour les n\u00e9oplasies du tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur.<\/p>\n

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Les centres tumoraux disposant de l’expertise n\u00e9cessaire sont responsables de la stadification des patients atteints de cancer de l’\u0153sophage. Le staging comprend une endosonographie pour les cat\u00e9gories T et N, ainsi qu’un scanner avec TEP pour d\u00e9tecter les m\u00e9tastases \u00e0 distance (cat\u00e9gorie M) et comme examen index en cas d’approche n\u00e9oadjuvante. Une bronchoscopie est effectu\u00e9e pour les tumeurs suspect\u00e9es d’invasion au niveau de la car\u00e8ne ou proximal. En cas de carcinome \u00e9pidermo\u00efde, il faut imp\u00e9rativement exclure une tumeur ORL synchrone. Une laparoscopie permet d’exclure une carcinose p\u00e9riton\u00e9ale ou des m\u00e9tastases h\u00e9patiques (cT3-4) [2,3].<\/p>\n

Classification du cancer de l’\u0153sophage<\/h2>\n

La classification et la r\u00e9partition des stades du cancer de l’\u0153sophage se font selon la classification TNM (tab. 1 et 2)<\/strong> [4]. Les carcinomes de la jonction \u0153sophagienne sont consid\u00e9r\u00e9s comme des carcinomes de l’\u0153sophage tant que leur \u00e9picentre est situ\u00e9 au maximum \u00e0 2 cm distalement de la ligne Z (classification de Nishi [5]). La classification de Siewert [6] peut encore \u00eatre d\u00e9terminante pour le traitement chirurgical. De la m\u00eame mani\u00e8re, les Siewert de type I et II sont trait\u00e9s comme des cancers de l’\u0153sophage et ceux de type III comme des cancers de l’estomac.<\/p>\n

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Th\u00e9rapie<\/h2>\n

Sur le plan th\u00e9rapeutique, l’utilisation du robot joue un r\u00f4le d’avenir. Le concept de traitement est d\u00e9fini lors de la r\u00e9union de concertation postop\u00e9ratoire (tumor board) apr\u00e8s le staging. L’approche multimodale est esquiss\u00e9e dans la figure 1<\/strong>. En principe, on distingue une approche curative et une approche palliative [2,3].<\/p>\n

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Curation<\/h2>\n

Si le stade tumoral local est au maximum T4a sans m\u00e9tastases \u00e0 distance, nous traitons selon une approche curative. Les cancers pr\u00e9coces (T1, sm1\/sm2) sans facteurs de risque (L0, V0, G2 maximum) peuvent \u00eatre trait\u00e9s par endoscopie. Pour les carcinomes plus avanc\u00e9s, la chirurgie est le traitement de choix apr\u00e8s \u00e9valuation des risques cardiaques, pulmonaires, h\u00e9patiques et m\u00e9taboliques. Nous op\u00e9rons les cancers T2 \u00e0 T3 ou un stade ganglionnaire positif apr\u00e8s un traitement n\u00e9oadjuvant. Plusieurs grandes \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 un avantage de survie sous pr\u00e9traitement par radiochimioth\u00e9rapie [7,8]. Apr\u00e8s un traitement n\u00e9oadjuvant, un restaging est effectu\u00e9 pour exclure les m\u00e9tastases \u00e0 distance. Si des m\u00e9tastases \u00e0 distance apparaissent pendant ou apr\u00e8s le traitement, celui-ci est interrompu et on passe \u00e0 une approche palliative. La fen\u00eatre optimale pour l’intervention chirurgicale est de six \u00e0 huit semaines apr\u00e8s la fin de la radiochimioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Dans le cas du cancer de l’\u0153sophage non r\u00e9s\u00e9cable et du cancer cervical, la radiochimioth\u00e9rapie est le traitement de choix. La chirurgie pr\u00e9sente ici un taux \u00e9lev\u00e9 de complications pour un pronostic identique.<\/p>\n

Le statut nutritionnel a une grande influence sur l’\u00e9volution postop\u00e9ratoire. En pr\u00e9op\u00e9ratoire, la consultation nutritionnelle avec alimentation buvable (“immunonutrition”) [9] et, si n\u00e9cessaire, avec sonde d’alimentation, optimise les conditions pr\u00e9alables.<\/p>\n

Chirurgie robotique<\/h2>\n

La technique hybride assist\u00e9e par robot permet de r\u00e9aliser une \u0153sophagectomie transthoracique subtotale avec r\u00e9section de l’estomac proximal et reconstruction avec remont\u00e9e gastrique et anastomose intrathoracique haute (op\u00e9ration de Lewis) pour les carcinomes du tiers moyen et du tiers distal [10]. Cette intervention \u00e0 deux cavit\u00e9s pr\u00e9sente moins de reflux postop\u00e9ratoire en raison de l’anastomose intrathoracique \u00e9lev\u00e9e et permet une plus grande marge de s\u00e9curit\u00e9 par rapport aux proc\u00e9dures transhiatales. En outre, une lymphad\u00e9nectomie propre \u00e0 deux champs (thoracique et abdominal) peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. La survie augmente avec cette approche [11].<\/p>\n

Pour la r\u00e9section \u0153sophagienne avec le robot chirurgical Da Vinci Xi\u00ae<\/sup>, la partie abdominale est op\u00e9r\u00e9e par laparotomie pour la r\u00e9section gastrique proximale avec lymphad\u00e9nectomie, le tube gastrique est form\u00e9 \u00e0 partir de l’estomac r\u00e9siduel. La partie thoracique est enti\u00e8rement r\u00e9alis\u00e9e par le robot chirurgical. Quatre trocarts de 8 mm pour le robot et une mini-thoracotomie de moins de 5 cm sont mis en place pour retirer la pi\u00e8ce de r\u00e9section (fig. 2). <\/strong>Une thoracotomie douloureuse et associ\u00e9e \u00e0 une morbidit\u00e9 postop\u00e9ratoire accrue est ainsi \u00e9vit\u00e9e. Le robot permet une vision tridimensionnelle optimale avec un grossissement jusqu’\u00e0 dix fois et une excellente libert\u00e9 de mouvement. Cela permet une lymphad\u00e9nectomie propre ainsi qu’une suture manuelle assist\u00e9e par robot de l’anastomose intrathoracique [12]. Une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e a montr\u00e9 moins de complications pulmonaires, une dur\u00e9e d’hospitalisation plus courte et une meilleure qualit\u00e9 de vie en faveur de la chirurgie \u0153sophagienne mini-invasive par rapport \u00e0 la chirurgie ouverte [13]. Nous avons r\u00e9alis\u00e9 la premi\u00e8re \u0153sophagectomie assist\u00e9e par robot en Europe avec le Da Vinci Xi\u00ae<\/sup>, nous supervisons actuellement 30 \u0153sophagectomies assist\u00e9es par robot et nous sommes convaincus de cette technique. Nous n’avons jamais eu \u00e0 convertir, toutes les r\u00e9sections ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es en milieu sain (R0) et la morbidit\u00e9 \u00e9tait plus faible qu’en chirurgie ouverte. Aucun patient n’a \u00e9t\u00e9 r\u00e9op\u00e9r\u00e9 dans les 30 premiers jours ou n’est d\u00e9c\u00e9d\u00e9 pendant cette p\u00e9riode.<\/p>\n

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Palliation<\/h2>\n

La chimioth\u00e9rapie est discut\u00e9e avec les patients en situation palliative. Celle-ci poursuit deux objectifs : Pr\u00e9server la qualit\u00e9 de vie et prolonger la dur\u00e9e de survie. La chimioth\u00e9rapie doit \u00eatre commenc\u00e9e le plus t\u00f4t possible. Lors du choix du r\u00e9gime th\u00e9rapeutique, l’oncologie se base sur l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, les souhaits, l’\u00e2ge et les comorbidit\u00e9s du patient ainsi que sur la toxicit\u00e9. Un traitement additif par anticorps est administr\u00e9 en cas de d\u00e9termination positive de HER2 dans l’ad\u00e9nocarcinome. La mise en place d’un stent peut permettre d’am\u00e9liorer les probl\u00e8mes de d\u00e9glutition.<\/p>\n

Suivi des patients<\/h2>\n

On demande r\u00e9guli\u00e8rement, \u00e0 juste titre, un sch\u00e9ma de suivi pour le cancer de l’\u0153sophage trait\u00e9, \u00e0 l’instar des recommandations consensuelles sur le suivi apr\u00e8s un cancer colorectal op\u00e9r\u00e9 \u00e0 titre curatif [14]. De telles recommandations n’existent pas. Les options th\u00e9rapeutiques limit\u00e9es en cas de r\u00e9cidive et la pr\u00e9sence fr\u00e9quente d’une situation palliative rendent impossible une approche sch\u00e9matique standardis\u00e9e. Dans la recherche clinique, des tentatives isol\u00e9es sont faites pour \u00e9laborer un suivi structur\u00e9 [15]. Il est donc d’autant plus important de discuter syst\u00e9matiquement de chaque patient au sein d’un tumorboard interdisciplinaire. Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste re\u00e7oit ainsi une recommandation individualis\u00e9e pour le suivi. Le suivi est ax\u00e9 sur les sympt\u00f4mes et se concentre sur l’\u00e9tat nutritionnel et le soutien psychosocial. Les troubles fonctionnels peuvent indiquer une r\u00e9cidive. Les conseils nutritionnels d\u00e9j\u00e0 mis en place en p\u00e9riop\u00e9ratoire sont poursuivis afin de garantir un apport calorique et une hydratation suffisants. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, un contr\u00f4le endoscopique ou tomodensitom\u00e9trique de suivi est recommand\u00e9 individuellement lors du tumorboard apr\u00e8s six \u00e0 douze mois. Les patients ayant subi une r\u00e9section endoscopique primaire font l’objet d’un suivi endoscopique.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • L’ad\u00e9nocarcinome de l’\u0153sophage est en augmentation.<\/li>\n
  • Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste peut am\u00e9liorer de mani\u00e8re d\u00e9cisive le mauvais pronostic par un d\u00e9pistage pr\u00e9coce (sympt\u00f4mes d’alerte).<\/li>\n
  • L’interdisciplinarit\u00e9 et les comp\u00e9tences de centre sont requises.<\/li>\n
  • La chirurgie robotique permet d’op\u00e9rer de mani\u00e8re plus radicale avec une visibilit\u00e9 optimale.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Pennathur A, et al : Carcinome de l’\u0153sophage. Lancet 2013 ; 381 : 400-412.<\/li>\n
    2. Porschen R, et al. : S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des \u00d6sophagus. Z Gastroenterol 2015 ; 53 : 1288-1347.<\/li>\n
    3. Lordick F, et al : Oesophageal cancer : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016 ; 27(S5) : v50-v57.<\/li>\n
    4. Brierley JD, et al : TNM Classification of malignant Tumours. 8th ed. UICC – Contr\u00f4le mondial du cancer. Oxford, UK, Hoboken, NJ : John Wiley & Sons, Inc. 2016.<\/li>\n
    5. Japan Esophageal Society : Classification japonaise des cancers de l’\u0153sophage. 11th ed, part II and III. Esophagus 2017 ; 14 : 37-65.<\/li>\n
    6. Siewert JR, et al : Cardia Cancer : attempt at a therapeutically relevant classification. Chirurgien 1987 ; 58 : 25-32.<\/li>\n
    7. Al-Batran SE, et al : Histopathological regression after neoadjuvant docetaxel, oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil or capecitabine in patients with resectable gastric or gastroesophageal junction ad\u00e9nocarcinoma (FLOT4-AIO) : results from the phase 2 part of a multicentre, open-label, randomised phase 2\/3 trial. Lancet Oncol 2016 ; 17 : 1697-1708.<\/li>\n
    8. Shapiro J, et al : Chimioradioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS) : long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015 ; 16 : 1090-1098.<\/li>\n
    9. Mudge L, et al : Immunonutrition chez les patients subissant une r\u00e9section du cancer de l’\u0153sophage. Dis Esophagus 2011 Apr ; 24(3) : 160-165.<\/li>\n
    10. Lewis I : The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus ; with special reference to a new operation for growths of the middle third. Br J Surg 1946 Jul ; 34 : 18-31.<\/li>\n
    11. Peyre CG, et al : Le nombre de ganglions lymphatiques enlev\u00e9s pr\u00e9dit la survie dans le cancer de l’\u0153sophage : une \u00e9tude internationale sur l’impact de l’\u00e9tendue de la r\u00e9section chirurgicale. Ann Surg 2008 ; 248 : 549-556.<\/li>\n
    12. Cerfolio RJ, et al : Aspects techniques et r\u00e9sultats pr\u00e9coces de l’\u00e9sophagectomie robotis\u00e9e avec anastomose thoracique. J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Jan ; 145(1) : 90-96.<\/li>\n
    13. Biere SS, et al : Oesophagectomie mini-invasive versus ouverte pour les patients atteints de cancer de l’\u0153sophage : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9, multicentrique et en ouvert. Lancet 2012 ; 379 : 1887-1892.<\/li>\n
    14. Dorta G, Mottet C : Suivi apr\u00e8s polypectomie coloscopique et cancer colorectal enlev\u00e9. SMF 2016 ; 16(7) : 164-167.<\/li>\n
    15. Baiocchi GL, et al. : Suivi apr\u00e8s gastrectomie pour cancer. La conf\u00e9rence de consensus Charter Scaligero. Gastric Cancer 2016 ; 19 : 15-20.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(9) : 29-33
      \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2019 ; 7(6) : 11-14<\/em>
      \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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