{"id":335145,"date":"2019-12-15T01:00:00","date_gmt":"2019-12-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/intervention-complexe-sur-les-poumons\/"},"modified":"2019-12-15T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-15T00:00:00","slug":"intervention-complexe-sur-les-poumons","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/intervention-complexe-sur-les-poumons\/","title":{"rendered":"Intervention complexe sur les poumons"},"content":{"rendered":"

Les possibilit\u00e9s m\u00e9dicamenteuses dans le traitement du cancer du poumon ont \u00e9volu\u00e9 rapidement ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Outre la chimioth\u00e9rapie classique, l’immunoth\u00e9rapie et la th\u00e9rapie cibl\u00e9e des mutations pilotes occupent une place de plus en plus importante. L’importance de la biopsie et de la re-biopsie sous traitement a \u00e9norm\u00e9ment augment\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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Les possibilit\u00e9s m\u00e9dicamenteuses dans le traitement du cancer du poumon ont \u00e9volu\u00e9 rapidement ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Outre la chimioth\u00e9rapie classique, l’immunoth\u00e9rapie et la th\u00e9rapie cibl\u00e9e des mutations pilotes occupent une place de plus en plus importante. La condition de base pour un traitement m\u00e9dicamenteux personnalis\u00e9 est l’examen immunohistochimique et la pathologie mol\u00e9culaire du tissu tumoral. En raison de ces d\u00e9veloppements, l’importance de la biopsie et de la re-biopsie sous traitement a \u00e9norm\u00e9ment augment\u00e9.<\/p>\n

En raison de son rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque favorable, la bronchoscopie est la m\u00e9thode de choix. L’examen doit permettre de clarifier la situation thoracique dans son ensemble. Cela inclut les manifestations tumorales centrales et p\u00e9riph\u00e9riques et le statut des ganglions lymphatiques m\u00e9diastinaux.<\/p>\n

La condition pr\u00e9alable obligatoire est la pr\u00e9sence d’une imagerie en coupe thoracique, au moins sous la forme d’un scanner \u00e0 contraste renforc\u00e9, et de mani\u00e8re optimale d’un PET-CT combin\u00e9.<\/p>\n

Tumeur centrale<\/h2>\n

Une atteinte tumorale centrale dans la zone visible par bronchoscopie doit d’abord \u00eatre d\u00e9crite dans sa localisation et son \u00e9tendue. La distance au rep\u00e8re proximal et distal le plus proche (car\u00e8ne principale, ostia de lobe, de segment et de sous-segment) ainsi que la longueur du segment bronchique atteint par la tumeur doivent \u00eatre indiqu\u00e9es. Pour ce faire, le bronchologue doit conna\u00eetre les possibilit\u00e9s de chirurgie thoracique, y compris les interventions bronchoplastiques complexes (“r\u00e9sections de la manchette”). Le type d’atteinte tumorale (exophytique, intramuqueuse, sous-muqueuse) doit \u00eatre d\u00e9crit. Toute st\u00e9nose des voies a\u00e9riennes qui en r\u00e9sulte (endoluminale-exophytique ; compression extrins\u00e8que ; st\u00e9noses combin\u00e9es) doit \u00eatre caract\u00e9ris\u00e9e et quantifi\u00e9e.<\/p>\n

L’\u00e9tape suivante est la biopsie, qui doit tenir compte de la forte augmentation des besoins en tissus de la pathologie pour effectuer \u00e9galement des analyses immunohistochimiques et mol\u00e9culaires. En cas de tumeur exophytique (Fig. 1)<\/strong>, le pr\u00e9l\u00e8vement de biopsies \u00e0 la pince est g\u00e9n\u00e9ralement suffisant \u00e0 cet effet. Si l’ablation d’exophytes tumoraux est pr\u00e9vue en m\u00eame temps pour la recanalisation, une extraction \u00e0 l’aide d’une cryosonde est \u00e9galement envisageable, ce qui fournit d’excellents \u00e9chantillons pour le traitement histopathologique. Ce type de pr\u00e9l\u00e8vement pr\u00e9sente \u00e9galement des avantages en cas de croissance tumorale intramuqueuse en raison de la profondeur plus importante de la biopsie. En cas de croissance sous-muqueuse, une aspiration transbronchique \u00e0 l’aiguille (TBNA) est g\u00e9n\u00e9ralement n\u00e9cessaire pour la confirmation histologique. Elle peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l’aide d’aiguilles TBNA conventionnelles et flexibles, mais l’\u00e9chographie endobronchique (EBUS) peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9e pour le ciblage.<\/p>\n

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Tumeur p\u00e9riph\u00e9rique<\/h2>\n

Il existe deux voies d’acc\u00e8s possibles aux manifestations tumorales p\u00e9riph\u00e9riques, qui diff\u00e8rent en termes de rendement diagnostique et de risque (tableau 1) : <\/strong>La ponction transthoracique a une sensibilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e. Dans le cas de foyers en contact avec la paroi thoracique, elle peut \u00eatre guid\u00e9e par \u00e9chographie dans les mains du pneumologue. Si du tissu pulmonaire contenant de l’air se trouve entre le foyer et la paroi thoracique, un acc\u00e8s guid\u00e9 par scanner est n\u00e9cessaire pour le radiologue. Il existe toutefois un risque important de pneumothorax en raison de la l\u00e9sion n\u00e9cessaire de la pl\u00e8vre. La biopsie transbronchique guid\u00e9e par bronchoscopie a une sensibilit\u00e9 moindre, en particulier pour les petits foyers. Cependant, comme elle se fait via naturalis, elle est \u00e9galement associ\u00e9e \u00e0 un taux de pneumothorax nettement plus faible. C’est pourquoi l’acc\u00e8s bronchoscopique doit \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9 – chaque fois que cela est possible -, d’autant plus qu’il permet d’explorer d’autres manifestations tumorales thoraciques au cours de la m\u00eame intervention. Pour choisir individuellement la m\u00e9thode optimale, une \u00e9tude approfondie du scanner thoracique en fen\u00eatre pulmonaire est n\u00e9cessaire, en pr\u00eatant une attention particuli\u00e8re \u00e0 la relation de position du foyer avec l’arbre bronchique et \u00e0 la pr\u00e9sence d’une bronche aff\u00e9rente. Une haute r\u00e9solution sous la forme d’une faible \u00e9paisseur de couche (\u22641 mm) est un grand avantage \u00e0 cet \u00e9gard.<\/p>\n

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Avant de pratiquer une biopsie transbronchique, l’examinateur doit planifier mentalement la voie d’acc\u00e8s avec le plus de pr\u00e9cision possible sur le scanner thoracique. Pour pouvoir diriger les instruments de biopsie le plus loin possible en p\u00e9riph\u00e9rie, il convient de choisir un bronchoscope fin (<5 mm). Les fabricants ont maintenant d\u00e9velopp\u00e9 pour cette indication des bronchoscopes ultrafins (\u22643 mm) avec un canal de travail suffisant. En outre, il convient de rechercher des indices indirects de localisation de la tumeur dans la zone visible par bronchoscopie, tels que des traces de sang, des ph\u00e9nom\u00e8nes de compression et des formations de miroir de s\u00e9cr\u00e9tion dans les ostia.<\/p>\n

Le sondage au-del\u00e0 de la zone visible par bronchoscopie n\u00e9cessite l’utilisation d’une autre m\u00e9thode de navigation et de guidage de l’instrument de biopsie. Pour cela, on utilise classiquement la radioscopie. Un mouvement concomitant du foyer sur l’image fluoroscopique au moment de la biopsie (“signe de vacillement”) peut indiquer que l’objectif a \u00e9t\u00e9 atteint. Une combinaison d’instruments de biopsie (pince, brosse cytologique, aiguille TBNA) peut augmenter le rendement diagnostique. Cependant, la sensibilit\u00e9 diminue rapidement proportionnellement \u00e0 la taille du foyer p\u00e9riph\u00e9rique (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

Cela incite au d\u00e9veloppement d’une multitude d’autres aides \u00e0 la navigation [2]. En raison de son faible co\u00fbt et de son utilisation rapide, la sonde \u00e0 ultrasons radiale (rEBUS) est la plus r\u00e9pandue. Un transducteur rotatif plac\u00e9 \u00e0 l’extr\u00e9mit\u00e9 d’une sonde flexible fournit une image \u00e0 360\u00b0 de l’environnement bronchique. Sur le chemin du foyer, l’image \u00e9chographique typique est celle d’un parenchyme pulmonaire contenant de l’air. Lorsque le foyer est atteint, il est d\u00e9limit\u00e9 sur l’\u00e9chographie. Il convient de distinguer une position tangentielle au foyer d’une position centrale \u00e0 l’int\u00e9rieur du foyer (visualisation de tissus solides dans toute la circonf\u00e9rence de la sonde) (Fig. 2A et B). <\/strong>Cette derni\u00e8re situation est associ\u00e9e \u00e0 un meilleur rendement diagnostique. Le trajet ainsi trouv\u00e9 est ensuite reproduit avec l’instrument de biopsie, la position de la sonde rEBUS sur l’image fluoroscopique servant de r\u00e9f\u00e9rence. Pour faciliter le ciblage, la sonde peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9e pour avancer un cath\u00e9ter de guidage vers le foyer, par lequel les instruments de biopsie sont ensuite introduits apr\u00e8s le retrait de la sonde. Cette approche permet \u00e9galement d’utiliser des cryosondes ultrafines pour la biopsie transbronchique. Cela permet d’obtenir de grandes biopsies h\u00e9misph\u00e9riques qui, contrairement \u00e0 une biopsie \u00e0 la pince plus orthograde, contiennent \u00e9galement des parties tangentielles de l’environnement bronchique. Par cons\u00e9quent, cette m\u00e9thode doit \u00eatre envisag\u00e9e en particulier lorsque le foyer p\u00e9riph\u00e9rique n’est visualis\u00e9 que de mani\u00e8re tangentielle dans le rEBUS.<\/p>\n

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La navigation \u00e9lectromagn\u00e9tique (EMN) est une m\u00e9thode nettement plus co\u00fbteuse et qui prend plus de temps. Le patient est alors allong\u00e9 dans un champ \u00e9lectromagn\u00e9tique g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par un bord int\u00e9gr\u00e9 au divan d’examen. La navigation s’effectue \u00e0 l’aide d’une sonde \u00e0 l’extr\u00e9mit\u00e9 de laquelle sont induits dans des bobines des courants d’induction qui varient en fonction de sa position dans le champ \u00e9lectromagn\u00e9tique et dont l’ampleur permet de le localiser. Le scanner thoracique du patient doit \u00eatre pr\u00e9alablement lu dans le syst\u00e8me de navigation comme une “carte routi\u00e8re”, la position de la pointe de la sonde est ensuite affich\u00e9e en trois dimensions sur l’image du scanner. Cette m\u00e9thode implique \u00e9galement l’utilisation d’un cath\u00e9ter de guidage au niveau du foyer p\u00e9riph\u00e9rique, \u00e0 travers lequel la biopsie peut ensuite \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. Enfin, il existe l’option de la bronchoscopie virtuelle (VB) : un logiciel reconstruit un arbre bronchique virtuel \u00e0 partir de l’ensemble des donn\u00e9es d’un scanner thoracique haute r\u00e9solution, gr\u00e2ce auquel il est possible de planifier \u00e0 l’avance et de mani\u00e8re semi-automatique un trajet vers le foyer p\u00e9riph\u00e9rique. Pendant la bronchoscopie r\u00e9elle avec un bronchoscope ultra-fin, une comparaison continue entre l’image virtuelle et l’image endoscopique est effectu\u00e9e \u00e0 l’aide d’un logiciel. Au niveau des sites de division bronchique, le logiciel indique le sous-segment \u00e0 s\u00e9lectionner.<\/p>\n

Les aides \u00e0 la navigation d\u00e9crites permettent d’atteindre une sensibilit\u00e9 allant jusqu’\u00e0 70%, m\u00eame pour les petits foyers p\u00e9riph\u00e9riques [3]. La limite reste l’accessibilit\u00e9 technique d’une bronche d’alimentation. C’est pourquoi il existe des tentatives exp\u00e9rimentales de quitter l’arbre bronchique et de proc\u00e9der par voie transparenchymateuse vers le foyer p\u00e9riph\u00e9rique (“bronchoscopic transparenchymal nodule access”, BTPNA). Une bronchoscopie virtuelle permet de planifier un “point d’entr\u00e9e” (POE) dans la paroi des voies respiratoires et un trajet aussi peu vascularis\u00e9 que possible \u00e0 travers le parenchyme jusqu’au foyer. Lors de la bronchoscopie, une ponction est alors effectu\u00e9e au niveau de la POE et un tunnel est cr\u00e9\u00e9 vers le foyer p\u00e9riph\u00e9rique via un trocart.<\/p>\n

A l’heure actuelle, l’utilisation de syst\u00e8mes de bronchoscopie assist\u00e9e par robot peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme exp\u00e9rimentale et probablement tr\u00e8s co\u00fbteuse. La “Ion Platform” (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, \u00c9tats-Unis) se compose d’un cath\u00e9ter flexible avec un canal de travail de 2 mm, dont l’extr\u00e9mit\u00e9 peut \u00eatre inclin\u00e9e dans tous les plans par des mouvements finement contr\u00f4l\u00e9s. Le cath\u00e9ter est travers\u00e9 sur toute sa longueur par une fibre de d\u00e9tection qui fournit des informations en retour sur sa forme et sa position. L’examinateur peut contr\u00f4ler le syst\u00e8me \u00e0 distance via une console, au moyen d’une boule de suivi et d’une molette de d\u00e9filement, ce qui est traduit par le robot en mouvements pr\u00e9cis et \u00e9pur\u00e9s de la pointe de la sonde. Le reste du ciblage est similaire \u00e0 celui de la bronchoscopie virtuelle, la fibre du capteur fournissant des informations suppl\u00e9mentaires sur la navigation et la stabilit\u00e9 de la position pendant la biopsie [4].<\/p>\n

Dans le cadre de l’introduction attendue du d\u00e9pistage du cancer du poumon, il faut s’attendre \u00e0 un grand nombre de foyers p\u00e9riph\u00e9riques n\u00e9cessitant des investigations, la majorit\u00e9 de ces r\u00e9sultats \u00e9tant b\u00e9nins. Dans ce contexte \u00e9galement, un d\u00e9veloppement de l’instrumentation bronchoscopique pour le sondage p\u00e9riph\u00e9rique est \u00e0 saluer, afin de permettre une clarification aussi peu invasive que possible de ces r\u00e9sultats.<\/p>\n

Pour certaines localisations tumorales difficiles \u00e0 atteindre par biopsie transbronchique, un acc\u00e8s peut \u00eatre trouv\u00e9 \u00e0 l’aide d’une aspiration transbronchique \u00e0 l’aiguille via un bronchoscope de ponction \u00e0 ultrasons (EBUS-TBNA). Cela s’applique aux tumeurs param\u00e9diastinales des deux lobes sup\u00e9rieurs, adjacentes \u00e0 la trach\u00e9e et \u00e0 l’\u0153sophage, ainsi qu’aux tumeurs p\u00e9ribronchiques et hilaires.<\/p>\n

Statut des ganglions lymphatiques m\u00e9diastinaux<\/h2>\n

Le statut des ganglions lymphatiques m\u00e9diastinaux est le facteur pronostique le plus important chez les patients non m\u00e9tastatiques \u00e0 distance et un param\u00e8tre crucial pour d\u00e9terminer l’op\u00e9rabilit\u00e9 dans le cancer du poumon. La d\u00e9tection pr\u00e9th\u00e9rapeutique la plus pr\u00e9cise possible d’une atteinte ganglionnaire m\u00e9diastinale a donc une grande importance pour la planification du traitement.
\nLes m\u00e9thodes d’imagerie, y compris le PET-CT, ont une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 insuffisantes (tableau 2).<\/strong> Un staging invasif est donc n\u00e9cessaire.<\/p>\n

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En raison de sa grande port\u00e9e, de sa sensibilit\u00e9 et de sa sp\u00e9cificit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es, ainsi que de son risque moindre, l’endosonographie et l’aspiration transbronchique \u00e0 l’aiguille guid\u00e9e par ultrasons (EBUS-TBNA) sont d\u00e9sormais recommand\u00e9es dans les directives comme m\u00e9thode mini-invasive de premier choix pour le staging m\u00e9diastinal, tandis que les voies d’acc\u00e8s chirurgicales invasives (m\u00e9diastinoscopie, thoracoscopie vid\u00e9o-assist\u00e9e) ont re\u00e7u un statut de r\u00e9serve pour les situations incertaines.<\/p>\n

L’examinateur doit avoir une connaissance d\u00e9taill\u00e9e de l’anatomie des ganglions lymphatiques thoraciques. Pour ce faire, la carte des ganglions lymphatiques de l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) est utilis\u00e9e dans sa version propos\u00e9e en 2009, qui peut \u00eatre consult\u00e9e en d\u00e9tail dans la publication correspondante [6,7]. Chaque station ganglionnaire est d\u00e9finie en fonction de sa relation topographique avec l’arbre trach\u00e9obronchique et les vaisseaux thoraciques. La station 1 correspond aux ganglions lymphatiques supracalviculaires et est donc class\u00e9e au niveau N3. Les stations 2 \u00e0 9 sont situ\u00e9es dans le m\u00e9diastin, du c\u00f4t\u00e9 cranial vers le c\u00f4t\u00e9 caudal. Ils sont class\u00e9s au niveau N2 en cas de si\u00e8ge ipsilat\u00e9ral de la tumeur et au niveau N3 en cas de tumeur controlat\u00e9rale. La station 10 est localis\u00e9e au niveau du hile, les stations 11 \u00e0 14 sont situ\u00e9es au niveau lobaire, segmentaire et sous-segmentaire dans les poumons. Ceux-ci appartiennent au niveau N1 en cas de tumeur ipsilat\u00e9rale et au niveau N3 en cas de tumeur controlat\u00e9rale. La figure 3<\/strong> montre la s\u00e9lection des stations ganglionnaires accessibles par endosonographie. Alors que la m\u00e9diastinoscopie ne couvre que les ganglions lymphatiques paratrach\u00e9aux sup\u00e9rieurs et inf\u00e9rieurs (stations 2 et 4) et les ganglions infracarinaires (station 7), l’\u00e9chographie endobronchique (EBUS) atteint en plus les ganglions hilaires (station 10), interlobaires (station 11) et segmentaires (station 12). Un acc\u00e8s transoesophagien (\u00e9chographie endoscopique ; EUS) permet en outre de ponctionner les ganglions lymphatiques m\u00e9diastinaux inf\u00e9rieurs (stations 8 et 9).<\/p>\n

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Le staging endosonographique doit \u00eatre complet et syst\u00e9matique. Les lignes directrices de l’European Respiratory Society (ERS) recommandent \u00e0 cet effet – lorsqu’elles sont disponibles – de combiner l’EBUS et l’EUS, car c’est la seule fa\u00e7on de b\u00e9n\u00e9ficier de toute la port\u00e9e de l’endosonographie [8]. L’examen EUS est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 l’aide d’un gastroscope \u00e0 ultrasons tenu par le gastroent\u00e9rologue. Mais le bronchoscope \u00e0 ultrasons (EUS-B) peut \u00e9galement \u00eatre introduit par l’\u0153sophage. Cela n\u00e9cessite une formation ad\u00e9quate de l’examinateur, mais permet un staging endosonographique complet par le pneumologue en une seule intervention, avec une charge de travail r\u00e9duite pour le patient et des co\u00fbts moindres en cons\u00e9quence. Les lignes directrices recommandent au moins une aspiration \u00e0 l’aiguille dans les ganglions lymphatiques paratrach\u00e9aux inf\u00e9rieurs (stations 4R et 4L) et infracarinaires (station 7). En outre, toutes les stations qui pr\u00e9sentent des anomalies radiologiques et\/ou endosonographiques doivent \u00eatre \u00e9chantillonn\u00e9es. Pour l’endosonographie, un seuil de taille de 5 mm a souvent \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 dans les \u00e9tudes. Comme l’EBUS-TBNA est une m\u00e9thode cytologique, l’\u00e9chantillonnage doit commencer au niveau N3 et progresser vers le niveau N1 en passant par le niveau N2. Une autre proc\u00e9dure pourrait entra\u00eener un upstaging, c’est-\u00e0-dire un transfert de cellules malignes des ganglions lymphatiques tumoraux de bas niveau vers des r\u00e9cipients d’\u00e9chantillons attribu\u00e9s \u00e0 des ganglions de niveau sup\u00e9rieur.<\/p>\n

Un staging endosonographique [8] est indiqu\u00e9 dans tous les cas o\u00f9 le m\u00e9diastin est radiologiquement anormal, d\u00e9fini par des ganglions m\u00e9diastinaux >1 cm au scanner et\/ou avec une activit\u00e9 m\u00e9tabolique au PET. Lorsque le m\u00e9diastin est radiologiquement normal, l’indication est pos\u00e9e dans les situations suivantes : si\u00e8ge central de la tumeur primaire, suspicion radiologique de m\u00e9tastases ganglionnaires au niveau du hile (situation N1) et tumeur p\u00e9riph\u00e9rique >3 cm. Si la technique de l’aiguille endoscopique donne un r\u00e9sultat positif, l’atteinte des ganglions lymphatiques peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme confirm\u00e9e. Si aucune cellule tumorale n’est trouv\u00e9e, un r\u00e9sultat faussement n\u00e9gatif ne peut pas \u00eatre exclu. La fr\u00e9quence de ce ph\u00e9nom\u00e8ne est estim\u00e9e \u00e0 24% dans la litt\u00e9rature [1]. En cas de pertinence pour la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique, cette situation doit \u00eatre suivie d’un staging chirurgical invasif (fig. 4).<\/strong><\/p>\n

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\nLe taux de faux n\u00e9gatifs r\u00e9sulte d’une atteinte tumorale non homog\u00e8ne des ganglions lymphatiques, l’aiguille ne captant dans le pire des cas que du parenchyme ganglionnaire sain (Fig. 5). <\/strong>En plus de la comparaison avec les r\u00e9sultats radiologiques, l’endosonographie fournit \u00e9galement des crit\u00e8res pour classer davantage les aspirations n\u00e9gatives de l’aiguille. D’une part, les caract\u00e9ristiques de l’image EBUS conventionnelle qui sont associ\u00e9es \u00e0 la malignit\u00e9 sont d\u00e9crites : Alors que les ganglions b\u00e9nins ont tendance \u00e0 avoir une forme ovale avec des bords flous et un hile vasculaire typique, les ganglions malins ont tendance \u00e0 prendre une forme arrondie, le bord devient plus nettement d\u00e9limit\u00e9, le vaisseau central du hile peut \u00eatre absent et la texture de l’\u00e9cho peut devenir inhomog\u00e8ne en raison de n\u00e9croses de coagulation. D’autre part, l’\u00e9lastographie peut \u00eatre utilis\u00e9e comme m\u00e9thode \u00e9chographique encore exp\u00e9rimentale. Cette m\u00e9thode repr\u00e9sente la d\u00e9formabilit\u00e9 (\u00e9lasticit\u00e9) du tissu \u00e9tudi\u00e9. Dans l’application thoracique, on exploite ainsi la d\u00e9formation des ganglions lymphatiques par les pulsations r\u00e9guli\u00e8res du c\u0153ur et des gros vaisseaux. La d\u00e9formabilit\u00e9 est alors report\u00e9e sur une \u00e9chelle de couleurs, comme la vitesse du flux en \u00e9chographie duplex, et superpos\u00e9e \u00e0 l’image B de l’\u00e9chographie. La repr\u00e9sentation des couleurs passe d’une \u00e9lasticit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e \u00e0 une \u00e9lasticit\u00e9 faible, du rouge au jaune et au vert, puis au bleu. La pr\u00e9diction de la malignit\u00e9 repose ici sur l’hypoth\u00e8se que le tissu ganglionnaire perd son \u00e9lasticit\u00e9 en raison de l’infiltration du carcinome. Les ganglions malins apparaissent donc majoritairement bleus (Fig. 6A),<\/strong> les ganglions b\u00e9nins majoritairement non bleus. L’examinateur doit indiquer ces r\u00e9sultats – s’ils sont disponibles – dans le rapport d’examen et les inclure dans la discussion de la conf\u00e9rence sur la tumeur.<\/p>\n

 <\/p>\n

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 <\/p>\n

Dans les situations o\u00f9 la tumeur primaire p\u00e9riph\u00e9rique n’est pas accessible par bronchoscopie, les m\u00e9tastases ganglionnaires m\u00e9diastinales et hilaires peuvent \u00eatre les seules manifestations tumorales accessibles. Il est donc important de souligner que tous les examens histopathologiques n\u00e9cessaires, y compris les analyses mol\u00e9culaires, peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s sur les pr\u00e9l\u00e8vements \u00e0 l’aiguille obtenus par endosonographie. Cela suppose un traitement des \u00e9chantillons de haute qualit\u00e9 dans le laboratoire de pathologie, qui comprend, outre les pr\u00e9parations de frottis, la pr\u00e9paration d’un bloc de cellules par centrifugation, l’enrichissement du mat\u00e9riel cytologique et l’inclusion en paraffine.<\/p>\n

M\u00e9tastases<\/h2>\n

Les m\u00e9tastases \u00e0 distance s’opposent g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 un traitement \u00e0 vis\u00e9e curative. C’est pourquoi, dans les situations radiologiquement peu claires, il est \u00e9galement n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 un examen histologique. Alors que pour les m\u00e9tastases c\u00e9r\u00e9brales et osseuses, il faut g\u00e9n\u00e9ralement se fier \u00e0 l’imagerie, d’autres sites m\u00e9tastatiques sont plus accessibles \u00e0 la collecte d’\u00e9chantillons.<\/p>\n

Si un \u00e9panchement pleural survient dans le cadre d’un cancer du poumon, on proc\u00e8de d’abord \u00e0 un examen cytologique du pr\u00e9l\u00e8vement pleural. Comme la sensibilit\u00e9 n’est que d’environ 50%, si la cytologie est n\u00e9gative et qu’il y a une pertinence th\u00e9rapeutique, l’\u00e9tape suivante consiste \u00e0 effectuer une thoracoscopie vid\u00e9o-assist\u00e9e pour exclure avec certitude une carcinose pleurale.<\/p>\n

En cas de masse surr\u00e9nalienne, la sensibilit\u00e9 et la sp\u00e9cificit\u00e9 de l’imagerie ne sont pas suffisantes pour \u00e9tablir un diagnostic d\u00e9finitif, de sorte qu’une confirmation histologique peut \u00eatre souhaitable, en particulier en cas de m\u00e9tastases isol\u00e9es. La voie d’acc\u00e8s classique est la ponction transcutan\u00e9e guid\u00e9e par scanner. L’acc\u00e8s endosonographique par le tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur permet dans la plupart des cas une ponction transgastrique de la surr\u00e9nale gauche, mais dans certains cas, la surr\u00e9nale droite peut \u00e9galement \u00eatre atteinte par voie transduod\u00e9nale. Cela se fait g\u00e9n\u00e9ralement entre les mains du gastroent\u00e9rologue \u00e0 l’aide d’un gastroscope \u00e0 ultrasons. L’acc\u00e8s \u00e0 la glande surr\u00e9nale gauche \u00e0 l’aide d’un bronchoscope \u00e0 ultrasons est faisable, mais encore exp\u00e9rimental (fig. 6B et C),<\/strong> ce qui rend \u00e0 nouveau l’intervention accessible au pneumologue et peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans la m\u00eame s\u00e9ance que la bronchoscopie [9]. Il existe en outre dans la litt\u00e9rature des rapports de cas isol\u00e9s sur la s\u00e9curisation de m\u00e9tastases h\u00e9patiques et de m\u00e9tastases dans les ganglions lymphatiques \u00e9pigastriques par la m\u00eame voie.<\/p>\n

Aspects proc\u00e9duraux<\/h2>\n

Les exigences d\u00e9crites pour une bronchoscopie moderne en cas de cancer du poumon laissent entrevoir la complexit\u00e9 de l’intervention. En principe, toutes les m\u00e9thodes \u00e9num\u00e9r\u00e9es peuvent \u00eatre utilis\u00e9es en technique purement flexible. Cependant, les sondages p\u00e9riph\u00e9riques d\u00e9licats et le staging endosonographique complet prennent du temps et n\u00e9cessitent des conditions d’examen calmes. Une unit\u00e9 de bronchoscopie moderne doit donc disposer de la possibilit\u00e9 de r\u00e9aliser l’examen sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. La technique de la bronchoscopie rigide est optimale \u00e0 cet effet. Si celui-ci n’est pas disponible, le masque laryng\u00e9 peut \u00eatre choisi comme voie d’acc\u00e8s pour la ventilation. Cela permet une libre mobilit\u00e9 des instruments bronchoscopiques flexibles – en particulier le bronchoscope de ponction \u00e0 ultrasons – dans la trach\u00e9e, de sorte que les stations de ganglions lymphatiques paratrach\u00e9aux restent \u00e9galement accessibles.<\/p>\n

En outre, les exigences en mati\u00e8re de qualification de l’enqu\u00eateur sont \u00e9lev\u00e9es. Avec l’exp\u00e9rience, le rendement diagnostique augmente et le taux de complications diminue. Pour l’endosonographie, il existe des simulateurs ainsi que des mod\u00e8les d’organes en caoutchouc ou d’animaux qui permettent au stagiaire de franchir la premi\u00e8re partie de la courbe d’apprentissage. L’\u00e9tape suivante consiste en une prise en charge progressive de l’examen du patient sous supervision. \u00c9tant donn\u00e9 que la courbe d’apprentissage peut varier d’un individu \u00e0 l’autre et qu’il est arbitraire de fixer un nombre minimum d’examens, la litt\u00e9rature [10] propose des tests standardis\u00e9s et valid\u00e9s qui permettent d’\u00e9valuer les comp\u00e9tences du bronchologue avant de proc\u00e9der \u00e0 un examen ind\u00e9pendant.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • La bronchoscopie est la m\u00e9thode de choix pour la confirmation histologique du carcinome pulmonaire. Elle permet une \u00e9valuation compl\u00e8te de la situation thoracique, y compris des manifestations tumorales centrales et p\u00e9riph\u00e9riques, ainsi que du statut des ganglions lymphatiques m\u00e9diastinaux.<\/li>\n
  • La cryosonde prend de plus en plus d’importance, \u00e0 la fois comme outil de biopsie centrale et transbronchique et comme outil de recanalisation des st\u00e9noses exophytiques des voies respiratoires.<\/li>\n
  • Les aides \u00e0 la navigation pour le sondage des foyers p\u00e9riph\u00e9riques connaissent un d\u00e9veloppement rapide, de la sonde radiale \u00e0 ultrasons, simple et peu co\u00fbteuse \u00e0 utiliser, aux m\u00e9thodes plus complexes comme la navigation \u00e9lectromagn\u00e9tique et la bronchoscopie virtuelle, en passant par des approches exp\u00e9rimentales comme l’acc\u00e8s transparenchymateux et la bronchoscopie assist\u00e9e par robot.<\/li>\n
  • Les stations ganglionnaires thoraciques sont divis\u00e9es en 14 stations selon la carte de l’IASLC de 2009, dont l’anatomie doit \u00eatre ma\u00eetris\u00e9e par l’examinateur.<\/li>\n
  • Dans les lignes directrices sur le staging m\u00e9diastinal, les techniques d’aiguille guid\u00e9es par endosonographie sont d\u00e9sormais consid\u00e9r\u00e9es comme des m\u00e9thodes de premier choix en raison de leur grande sensibilit\u00e9 et de leur faible taux de complications.<\/li>\n
  • La port\u00e9e totale est obtenue par un acc\u00e8s combin\u00e9 par l’appareil respiratoire (EBUS) et l’\u0153sophage (EUS). Ces deux op\u00e9rations peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es en une seule fois \u00e0 l’aide d’un bronchoscope \u00e0 ultrasons.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Rivera MP, Mehta AC : American College of Chest P : Diagnostic initial du cancer du poumon : lignes directrices de pratique clinique bas\u00e9es sur les preuves de l’ACCP (2\u00e8me \u00e9dition). Chest 2007 ; 132 : 131S-148S.<\/li>\n
    2. Ishiwata T, Gregor A, Inage T, Yasufuku K : Advances in interventional diagnostic bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions. Expert Rev Respir Med 2019 ; 13 : 885-897.<\/li>\n
    3. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA : Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest 2012 ; 142 : 385-393.<\/li>\n
    4. Fielding DIK, Bashirzadeh F, Son JH, et al. : Premi\u00e8re utilisation humaine d’un nouveau syst\u00e8me de navigation robotique assist\u00e9 par fibre optique pour les petits nodules pulmonaires p\u00e9riph\u00e9riques. Respiration 2019 ; 98 : 142-150.<\/li>\n
    5. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, et al : Methods for staging non-small cell lung cancer : Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed : American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013 ; 143 : e211S-250S.<\/li>\n
    6. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al : The IASLC lung cancer staging project : a proposal for a new international lymph node map in the next seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009 ; 4 : 568-577.<\/li>\n
    7. Tournoy KG, Annema JT, Krasnik M, et al :. Endoscopic and endobronchial ultrasonography according to the proposed lymph node map definition in the seventh edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009 ; 4 : 1576-1584.<\/li>\n
    8. Vilmann P, Clementsen PF, Colella S, et al : Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer : European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy 2015 ; 47 : c1.<\/li>\n
    9. Crombag LM, Annema JT : Analyse de la glande surr\u00e9nale gauche chez les patients atteints de cancer du poumon \u00e0 l’aide du scope d’\u00e9chographie endobronchique : un essai de faisabilit\u00e9. Respiration 2016 ; 91 : 235-240.<\/li>\n
    10. Konge L, Vilmann P, Clementsen P, et al : Reliable and valid assessment of competence in endoscopic ultrasonography and fine-needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer. Endoscopy 2012 ; 44 : 928-933.<\/li>\n
    11. DOI http:\/\/dx.doi.org\/10.1055\/s-0034-1392040 Publi\u00e9 en ligne : 0.0. Endoscopy 2015 ; 47 : 545-559 \u00a9 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart – New York ISSN 0013-726X<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2019 ; 1(3) : 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les possibilit\u00e9s m\u00e9dicamenteuses dans le traitement du cancer du poumon ont \u00e9volu\u00e9 rapidement ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Outre la chimioth\u00e9rapie classique, l’immunoth\u00e9rapie et la th\u00e9rapie cibl\u00e9e des mutations pilotes occupent une…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93216,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Pr\u00e9servation histologique du carcinome pulmonaire","footnotes":""},"category":[11531,11389,11477,11549],"tags":[26895,18865,26898],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335145","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-oncologie","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-bronchoscopie","tag-cancer-du-poumon-fr","tag-endosonographie","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 21:57:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":335154,"slug":"intervento-chirurgico-complesso-sul-polmone","post_title":"Intervento chirurgico complesso sul polmone","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/intervento-chirurgico-complesso-sul-polmone\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":335164,"slug":"cirurgia-complexa-no-pulmao","post_title":"Cirurgia complexa no pulm\u00e3o","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-complexa-no-pulmao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335169,"slug":"cirugia-compleja-en-el-pulmon","post_title":"Cirug\u00eda compleja en el pulm\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-compleja-en-el-pulmon\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335145","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335145"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335145\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93216"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335145"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335145"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335145"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335145"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}