{"id":335147,"date":"2019-12-10T01:00:00","date_gmt":"2019-12-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-des-lesions-vasculaires-peripheriques\/"},"modified":"2019-12-10T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-10T00:00:00","slug":"traitement-des-lesions-vasculaires-peripheriques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-des-lesions-vasculaires-peripheriques\/","title":{"rendered":"Traitement des l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques"},"content":{"rendered":"

Les l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques sont rares, mais elles posent des probl\u00e8mes importants. Outre le contr\u00f4le du saignement, la pr\u00e9servation des extr\u00e9mit\u00e9s est une priorit\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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Les l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques sont relativement rares sous nos latitudes et repr\u00e9sentent <1% de tous les traitements traumatiques. En cas de blessures vives, la priorit\u00e9 est de contr\u00f4ler le saignement. Les traumatismes vasculaires contondants s’accompagnent souvent de l\u00e9sions concomitantes, de sorte qu’une isch\u00e9mie p\u00e9riph\u00e9rique existante peut facilement \u00eatre ignor\u00e9e. Cependant, la d\u00e9tection et le traitement pr\u00e9coces de l’isch\u00e9mie sont essentiels pour la survie et la pr\u00e9servation du membre. La chirurgie ouverte utilisant les principes de la chirurgie vasculaire reste au premier plan dans le traitement des l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques. Les proc\u00e9dures endovasculaires prennent \u00e9galement de plus en plus d’importance dans ce domaine et constituent une tr\u00e8s bonne alternative dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s.<\/p>\n

\u00c9pid\u00e9miologie<\/h2>\n

Les donn\u00e9es de la National Trauma Data Bank des \u00c9tats-Unis de 2002 \u00e0 2006 montrent qu’une l\u00e9sion vasculaire p\u00e9riph\u00e9rique est pr\u00e9sente dans 0,64% de tous les traitements de traumatisme [1]. Dans 2\/3 des cas, le membre sup\u00e9rieur est touch\u00e9, dans 1\/3 le membre inf\u00e9rieur. 4 patients sur 5 sont des hommes ; l’\u00e2ge moyen est de 36 ans. Les l\u00e9sions vasculaires du membre sup\u00e9rieur sont plus souvent dues \u00e0 un traumatisme tranchant (62,6%), tandis que les l\u00e9sions vasculaires du membre inf\u00e9rieur sont plus souvent dues \u00e0 un traumatisme contondant (56,2%). Les quatre causes de traumatisme les plus fr\u00e9quentes sont les accidents de la route, suivis des blessures par balle ou par arme blanche et des chutes de grande hauteur.<\/p>\n

Le taux d’amputation majeure est de 1,3% pour les l\u00e9sions vasculaires du membre sup\u00e9rieur. Elle est nettement plus \u00e9lev\u00e9e au niveau du membre inf\u00e9rieur (7,8%). La mortalit\u00e9 montre \u00e9galement une diff\u00e9rence marqu\u00e9e. Alors que les l\u00e9sions vasculaires au niveau du membre sup\u00e9rieur pr\u00e9sentent un taux de mortalit\u00e9 de 2,2%, ce taux est de 7,7% au niveau du membre inf\u00e9rieur. Les patients >65 ans meurent deux fois plus souvent que le groupe plus jeune, mais le taux d’amputation est le m\u00eame dans les deux groupes [2].<\/p>\n

Dans une \u00e9tude de registre su\u00e9doise men\u00e9e entre 1987 et 2005, 50% des l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques sont iatrog\u00e8nes [3]. Des donn\u00e9es provenant d’Angleterre semblent confirmer l’hypoth\u00e8se selon laquelle, dans nos milieux, les traumatismes iatrog\u00e8nes en particulier sont les principaux responsables des l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques [4]. Les patients souffrant de l\u00e9sions vasculaires iatrog\u00e8nes sont plus \u00e2g\u00e9s et pr\u00e9sentent davantage de comorbidit\u00e9s. Le risque p\u00e9ri- et postop\u00e9ratoire augmente en cons\u00e9quence.<\/p>\n

Diagnostic\/proc\u00e9dure<\/h2>\n

Les traumatismes aigus peuvent s’accompagner d’h\u00e9morragies mettant en jeu le pronostic vital. Ici, le contr\u00f4le des saignements est la priorit\u00e9 absolue. Si un pansement compressif ou une compression manuelle ne permettent pas d’obtenir une h\u00e9mostase s\u00fbre, il convient de mettre en place un syst\u00e8me de garrot si l’anatomie le permet. L’exp\u00e9rience acquise lors des guerres d’Irak et d’Afghanistan montre que le garrot sauve clairement des vies en cas d’h\u00e9morragie grave d’un membre sans causer de dommages significatifs (<2% de l\u00e9sions nerveuses pour 2 heures de garrot permanent) [5].<\/p>\n

Les traumatismes vasculaires contondants r\u00e9sultent souvent d’accidents de la route ou de chutes. La priorit\u00e9 est ici de traiter les blessures concomitantes qui mettent la vie en danger. On s’oriente vers le sch\u00e9ma ATLS. Dans l’enqu\u00eate secondaire, un statut vasculaire propre doit \u00eatre obtenu. L’absence de pouls palpable, en particulier chez les jeunes patients sans choc circulatoire ou hypothermie, doit \u00e9veiller les soup\u00e7ons. La d\u00e9termination d’un indice ABI est \u00e9galement utile dans le cadre d’un setting d’urgence, car il est objectivable. En cas de valeurs <0,9, il convient de proc\u00e9der g\u00e9n\u00e9reusement \u00e0 des examens compl\u00e9mentaires. Le plus important est de penser \u00e0 une \u00e9ventuelle l\u00e9sion vasculaire. L’examen clinique permet de distinguer les signes durs des signes mous, qui sont en faveur d’une l\u00e9sion vasculaire. Les signes durs sont un saignement \u00e9vident, un h\u00e9matome dont la taille augmente rapidement, un bruit d’\u00e9coulement ou un bourdonnement au-dessus du vaisseau l\u00e9s\u00e9 et des signes d’isch\u00e9mie aigu\u00eb (absence de pouls, p\u00e2leur, douleur, troubles de la sensibilit\u00e9, d\u00e9ficit moteur, choc). Les signes faibles sont la pr\u00e9sence de sang sur le lieu de l’accident, des plaies au niveau des extr\u00e9mit\u00e9s avec un choc h\u00e9morragique ind\u00e9termin\u00e9, une atteinte des nerfs p\u00e9riph\u00e9riques, des fractures ou luxations \u00e0 haut risque (par ex. l\u00e9sion de l’art\u00e8re poplit\u00e9e en cas de luxation du genou) et un traumatisme \u00e0 proximit\u00e9 d’une art\u00e8re d’un membre [6].<\/p>\n

Dans le cadre d’un traumatisme, la tomodensitom\u00e9trie \u00e0 contraste am\u00e9lior\u00e9 est l’imagerie de premier choix . Elle est presque omnipr\u00e9sente, rapidement disponible et repr\u00e9sente de mani\u00e8re fiable non seulement la l\u00e9sion vasculaire, mais aussi les l\u00e9sions associ\u00e9es pertinentes. Une \u00e9chographie duplex ou une angiographie diagnostique peuvent \u00e9galement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es. Cette derni\u00e8re est certes invasive, mais elle offre la possibilit\u00e9 d’une intervention th\u00e9rapeutique directe selon les cas.<\/p>\n

En cas d’h\u00e9morragie \u00e9vidente, le patient peut \u00eatre amen\u00e9 en salle d’op\u00e9ration sans autre diagnostic ni d\u00e9tour, surtout s’il est h\u00e9modynamiquement instable. Il en va de m\u00eame, selon les cas, en cas d’isch\u00e9mie compl\u00e8te d’un membre. Il est alors possible de r\u00e9aliser une angiographie perop\u00e9ratoire. La figure 1<\/strong> illustre un algorithme possible dans l’approche des l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques.<\/p>\n

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L\u00e9sions vasculaires aigu\u00ebs<\/h2>\n

Les l\u00e9sions vasculaires aigu\u00ebs endommagent le vaisseau de l’ext\u00e9rieur vers l’int\u00e9rieur. On distingue trois niveaux de gravit\u00e9. Le grade I implique une l\u00e9sion vasculaire extraluminale (limit\u00e9e \u00e0 l’adventice +\/- m\u00e9dia) et n’entra\u00eene ni h\u00e9morragie ni isch\u00e9mie. Un h\u00e9matome intramural peut en r\u00e9sulter. Secondairement, la faiblesse de la paroi peut entra\u00eener une rupture ou la formation d’un an\u00e9vrisme. Une l\u00e9sion de grade II ouvre la lumi\u00e8re et provoque en cons\u00e9quence une h\u00e9morragie. La formation d’un pseudo-an\u00e9vrisme ou d’une fistule AV en cas de p\u00e9n\u00e9tration veineuse suppl\u00e9mentaire est \u00e9galement possible. La l\u00e9sion de grade III sectionne compl\u00e8tement le vaisseau, entra\u00eenant une h\u00e9morragie et une isch\u00e9mie p\u00e9riph\u00e9rique. Dans les art\u00e8res plus petites, le saignement peut s’arr\u00eater spontan\u00e9ment par r\u00e9traction et enroulement de l’intima [7].<\/p>\n

Les l\u00e9sions art\u00e9rielles transversales peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre sutur\u00e9es directement. Les blessures dans le sens longitudinal du vaisseau doivent \u00eatre ferm\u00e9es par un patch (veine autologue ou p\u00e9ricarde bovin) (risque de st\u00e9nose iatrog\u00e8ne en cas de suture directe). Dans le cas de l\u00e9sions art\u00e9rielles plus importantes, telles que celles caus\u00e9es par des blessures par balle, le segment d’art\u00e8re concern\u00e9 doit \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9 jusqu’\u00e0 ce que la paroi art\u00e9rielle soit \u00e0 nouveau intacte. Si l’absence de tension est possible, une anastomose directe de bout en bout peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. Si le diam\u00e8tre de l’art\u00e8re est <8 mm, les extr\u00e9mit\u00e9s doivent \u00eatre biseaut\u00e9es. Si une suture sans tension n’est pas possible, une pi\u00e8ce interpos\u00e9e doit \u00eatre cousue. La veine saph\u00e8ne interne est utilis\u00e9e en priorit\u00e9, car elle pr\u00e9sente les meilleurs taux d’ouverture \u00e0 long terme et est r\u00e9sistante aux infections [8].<\/p>\n

Comme le site chirurgical est g\u00e9n\u00e9ralement contamin\u00e9 par le traumatisme p\u00e9n\u00e9trant, les proth\u00e8ses en plastique (PTFE, Dacron) ne doivent \u00eatre utilis\u00e9es qu’en l’absence de mat\u00e9riel veineux autologue ou en cas de disparit\u00e9 de diam\u00e8tre trop importante. Des greffons biosynth\u00e9tiques sont \u00e9galement disponibles.<\/p>\n

Blessures vasculaires contondantes<\/h2>\n

Les l\u00e9sions vasculaires contondantes endommagent le vaisseau de l’int\u00e9rieur vers l’ext\u00e9rieur [7]. Comme pour les blessures vives, on distingue trois niveaux de gravit\u00e9. Le grade I repr\u00e9sente une d\u00e9chirure de l’intima (intima flap), qui est g\u00e9n\u00e9ralement asymptomatique et peut \u00eatre trait\u00e9e de mani\u00e8re conservatrice, \u00e0 condition qu’elle s’applique au vaisseau dans le sens du flux. Si elle se d\u00e9colle dans le sens du flux, il y a un risque de dissection. Dans ce cas, un traitement ouvert ou endovasculaire doit \u00eatre discut\u00e9 en fonction de la localisation. Le grade II implique une d\u00e9chirure de l’intima et de la m\u00e9dia, avec souvent une occlusion thrombotique de l’art\u00e8re. Dans le cas d’une l\u00e9sion de grade III, toute la paroi art\u00e9rielle est d\u00e9truite et l’art\u00e8re n’est plus maintenue que par un fin liser\u00e9 d’adventices. Les blessures de grade II et III entra\u00eenent toutes deux une isch\u00e9mie p\u00e9riph\u00e9rique. Une forme particuli\u00e8re de traumatisme vasculaire contondant est la distension brutale d’une art\u00e8re, comme c’est le cas par exemple lors d’une luxation du genou. Dans ce cas, il peut y avoir une d\u00e9chirure du tube intime avec une occlusion art\u00e9rielle cons\u00e9cutive. Le traitement chirurgical des occlusions de longue dur\u00e9e se fait par pontage ou par interposition. La grande veine saph\u00e8ne est \u00e0 nouveau le greffon de premier choix.<\/p>\n

Blessures vasculaires aux membres inf\u00e9rieurs<\/h2>\n

L’art\u00e8re f\u00e9morale est de loin la plus touch\u00e9e par les blessures dans notre culture. Les traumatismes iatrog\u00e8nes sont responsables de 50 \u00e0 70% des cas, ce qui est effrayant. La formation de pseudo-an\u00e9vrismes est fr\u00e9quente, et parfois de fistules AV (Fig. 2-4). <\/strong>Les pseudo-an\u00e9vrismes peuvent \u00eatre ferm\u00e9s soit par compression manuelle, soit par injection de thrombine, en fonction de leur taille et du diam\u00e8tre de l’an\u00e9vrisme. En l’absence de succ\u00e8s, il est possible de proc\u00e9der \u00e0 une \u00e9limination endovasculaire par endoproth\u00e8se ou \u00e0 une r\u00e9habilitation ouverte par suture directe. Les fistules AV peuvent \u00eatre facilement trait\u00e9es par voie endovasculaire avec une endoproth\u00e8se, en fonction de leur emplacement. Si l’anatomie n’est pas favorable, seul un traitement ouvert peut \u00eatre envisag\u00e9 ici aussi. Les blessures par couteau ou par balle dans la r\u00e9gion de l’aine sont trait\u00e9es par chirurgie ouverte. Pour contr\u00f4ler le flux, l’art\u00e8re iliaque externe peut \u00eatre visualis\u00e9e et clamp\u00e9e par un petit acc\u00e8s supra-inguinal. La reconstruction de l’art\u00e8re f\u00e9morale profonde rev\u00eat une importance particuli\u00e8re dans l’aine, car son syst\u00e8me collat\u00e9ral peut \u00eatre d\u00e9terminant pour la perfusion distale de la jambe. Il va de soi que l’art\u00e8re f\u00e9morale superficielle doit \u00e9galement \u00eatre reconstruite de mani\u00e8re optimale, en particulier chez les jeunes patients.<\/p>\n

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La veine f\u00e9morale commune doit \u00eatre reconstruite chaque fois que cela est possible afin d’assurer le drainage veineux de la jambe [9]. Selon le d\u00e9faut, une suture directe ou l’insertion d’un patch veineux peut \u00eatre effectu\u00e9e. Il est rare qu’une pi\u00e8ce interpos\u00e9e doive \u00eatre cousue. La veine f\u00e9morale superficielle ou la veine f\u00e9morale profonde peuvent \u00eatre ligatur\u00e9es si elles ne peuvent pas \u00eatre reconstruites par une simple suture. L’une des deux devrait cependant \u00eatre ouverte. Une l\u00e9sion nerveuse suppl\u00e9mentaire est pr\u00e9sente dans environ 20% des cas.<\/p>\n

L’art\u00e8re poplit\u00e9e est la deuxi\u00e8me art\u00e8re la plus touch\u00e9e par les blessures. La cause est un traumatisme contondant dans >70% des cas, en particulier la luxation de l’articulation du genou. Apr\u00e8s r\u00e9duction, la priorit\u00e9 absolue est de r\u00e9tablir rapidement la circulation sanguine. Pour ce faire, une interposition ou un pontage est mis en place avec la grande veine saph\u00e8ne pr\u00e9lev\u00e9e ipsi ou controlat\u00e9ralement. Un angiogramme final confirme le succ\u00e8s de l’op\u00e9ration. Les blessures vives dans le creux du genou sont rares. Le contr\u00f4le du d\u00e9bit peut \u00eatre effectu\u00e9 \u00e0 l’aide d’un brassard d’Esmarch plac\u00e9 sur la cuisse. Cela permet \u00e9galement de mieux contr\u00f4ler un saignement veineux suppl\u00e9mentaire. Comme pour la veine f\u00e9morale commune, la veine poplit\u00e9e doit \u00eatre reconstruite si possible. Le taux d’ouverture est toutefois nettement moins bon que pour la veine f\u00e9morale commune, de sorte que les reconstructions complexes sont plut\u00f4t \u00e0 exclure [9]. Les blessures des art\u00e8res de la jambe sont dans la grande majorit\u00e9 des cas associ\u00e9es \u00e0 des fractures. Une seule art\u00e8re jambi\u00e8re l\u00e9s\u00e9e peut \u00eatre ligatur\u00e9e si l’angiographie perop\u00e9ratoire montre que les deux autres sont ouvertes jusqu’\u00e0 la partie distale [10]. Les art\u00e8res des membres inf\u00e9rieurs sont reconstruites soit par la suture d’un patch veineux, soit par la mise en place d’un pontage veineux poplit\u00e9-crural.<\/p>\n

L\u00e9sions vasculaires du membre sup\u00e9rieur<\/h2>\n

Les l\u00e9sions de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re et de l’art\u00e8re axillaire sont rares mais s’accompagnent d’une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e et sont difficiles \u00e0 traiter chirurgicalement en raison de la pr\u00e9sence d’un mur de protection osseux. Selon le m\u00e9canisme du traumatisme, il peut en outre s’agir d’un traumatisme thoracique grave. Une fracture de la clavicule avec fracture des 1\u00e8re et 2\u00e8me c\u00f4tes et h\u00e9mopneumothorax cons\u00e9cutif ne sont alors pas rares. L’acc\u00e8s \u00e0 l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re est suffisant par une longue incision qui part de l’articulation sterno-claviculaire, traverse la moiti\u00e9 m\u00e9diale de la clavicule et se prolonge lat\u00e9ralement dans la fosse de Mohrenheim. La moiti\u00e9 m\u00e9diale de la clavicule est d\u00e9tach\u00e9e et r\u00e9s\u00e9qu\u00e9e \u00e0 partir des insertions du muscle sterno-cl\u00e9ido-masto\u00efdien, du muscle grand pectoral et du muscle sous-clavier. Alternativement, la clavicule peut \u00eatre lux\u00e9e en cr\u00e2nial \u00e0 partir de l’articulation sterno-claviculaire. Les l\u00e9sions proximales de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re peuvent \u00e9galement n\u00e9cessiter une sternotomie ou une thoracotomie. La prise en charge de la l\u00e9sion vasculaire se fait selon les principes d\u00e9j\u00e0 d\u00e9crits. La veine sous-clavi\u00e8re\/axillaire doit \u00eatre reconstruite si cela est facilement r\u00e9alisable. Les blessures du plexus brachial doivent faire l’objet d’une attention particuli\u00e8re. La clavicule est reconstruite par ost\u00e9osynth\u00e8se \u00e0 la fin de l’op\u00e9ration [11].<\/p>\n

Les endoproth\u00e8ses endovasculaires en cas d’h\u00e9morragie active, de formation de pseudo-an\u00e9vrisme ou de fistule AV constituent une alternative valable dans la r\u00e9gion de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re [12]. Encore faut-il que les conditions anatomiques soient r\u00e9unies. L’art\u00e8re vert\u00e9brale et l’art\u00e8re thoracique interne (en particulier en cas de pontage mammaire existant) doivent \u00eatre pr\u00e9serv\u00e9es dans la mesure du possible. Au niveau du bras, l’art\u00e8re brachiale est la plus fr\u00e9quemment touch\u00e9e par les blessures. L\u00e0 encore, les blessures iatrog\u00e8nes sont de plus en plus nombreuses. Les fractures supracondyliennes de l’hum\u00e9rus ou les luxations du coude peuvent entra\u00eener un arrachement de l’intima suivi d’une occlusion vasculaire. Pour la reconstruction d’occlusions plus longues, seule une interposition veineuse est envisageable.<\/p>\n

La blessure d’une seule art\u00e8re de l’avant-bras ne doit pas n\u00e9cessairement \u00eatre reconstruite si l’approvisionnement de la main par l’art\u00e8re non l\u00e9s\u00e9e est suffisant. Un angiogramme perop\u00e9ratoire peut fournir des informations en cas de doute. Comme l’art\u00e8re ulnaire irrigue souvent la main, elle est plus importante que l’art\u00e8re radiale lors de la reconstruction. De la m\u00eame mani\u00e8re que pour les art\u00e8res de la jambe, une blessure doit \u00eatre trait\u00e9e avec un patch. Les installations de d\u00e9rivation sont rares.<\/p>\n

Outcome<\/h2>\n

La dur\u00e9e de l’isch\u00e9mie d\u00e9termine en grande partie le r\u00e9sultat neuromusculaire du membre. Apr\u00e8s cinq heures d’isch\u00e9mie, le risque de l\u00e9sions irr\u00e9versibles augmente r\u00e9guli\u00e8rement. S’il existe en outre une perte de sang importante, la tol\u00e9rance \u00e0 l’isch\u00e9mie est encore plus r\u00e9duite. Dans cette situation, trois heures d’isch\u00e9mie peuvent d\u00e9j\u00e0 entra\u00eener un r\u00e9sultat neuromusculaire nettement moins bon. La dur\u00e9e de l’isch\u00e9mie augmente \u00e9galement les dommages de reperfusion apr\u00e8s le r\u00e9tablissement de la circulation sanguine. Le gonflement des tissus qui en r\u00e9sulte peut finalement entra\u00eener un syndrome des compartiments. Un syndrome du compartiment manqu\u00e9 est associ\u00e9 \u00e0 une mortalit\u00e9 trois fois plus \u00e9lev\u00e9e et \u00e0 un taux d’amputation deux fois plus important, c’est pourquoi le seuil de la fasciotomie prophylactique doit \u00eatre maintenu bas. Un temps d’isch\u00e9mie >4 heures, la ligature d’une veine principale, un choc h\u00e9morragique avec transfusion massive et une l\u00e9sion art\u00e9rio-veineuse combin\u00e9e sont des facteurs de risque ind\u00e9pendants pour le d\u00e9veloppement d’un syndrome compartimental [13].<\/p>\n

D\u00e9cider quand un membre ne peut plus \u00eatre sauv\u00e9 et doit \u00eatre amput\u00e9 en priorit\u00e9 est un dilemme pour tout chirurgien. Le Mangled Extremity Severity Score (MESS), qui prend en compte les dommages tissulaires associ\u00e9s, le degr\u00e9 d’isch\u00e9mie, le niveau de choc ainsi que l’\u00e2ge du patient et qui attribue des scores diff\u00e9rents en fonction de l’\u00e9tendue, devrait fournir une aide \u00e0 la d\u00e9cision. Dans la publication originale de 1990, un MESS \u22657 points \u00e9tait indiqu\u00e9 avec une probabilit\u00e9 d’amputation de 100% [14]. Aujourd’hui, 30 ans plus tard, il semble que ce score ne soit plus tout \u00e0 fait exact, car m\u00eame un MESS = 8 peut \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 une conservation de 60% du membre [15]. Cependant, peu de choses sont rapport\u00e9es sur la fonctionnalit\u00e9 du membre conserv\u00e9. En fin de compte, c’est une d\u00e9cision d’\u00e9quipe entre le traumatologue\/l’orthop\u00e9diste, le chirurgien vasculaire et le chirurgien plasticien qui doit d\u00e9terminer quand un membre ne peut pas \u00eatre sauv\u00e9 en premier lieu.<\/p>\n

Une amputation majeure peut \u00e9galement \u00eatre in\u00e9vitable secondairement apr\u00e8s une reconstruction vasculaire initialement r\u00e9ussie. Les facteurs pronostiques significatifs \u00e0 cet \u00e9gard sont une l\u00e9sion associ\u00e9e des tissus mous, un syndrome des compartiments survenu en postop\u00e9ratoire, un temps d’isch\u00e9mie >6 heures, une l\u00e9sion art\u00e9rielle \u00e0 plusieurs \u00e9tages, un m\u00e9canisme de traumatisme contondant et un \u00e2ge du patient >55 ans. Le choc et les l\u00e9sions nerveuses ou veineuses suppl\u00e9mentaires ne sont pas des facteurs [16].<\/p>\n

Il n’est pas toujours n\u00e9cessaire de reconstruire imm\u00e9diatement un vaisseau bless\u00e9. Si le patient est h\u00e9modynamiquement instable et que la l\u00e9sion vasculaire n\u00e9cessite une reconstruction co\u00fbteuse, un shunt intravasculaire peut \u00eatre temporairement mis en place dans le cadre d’un “damage control”. Apr\u00e8s une stabilisation circulatoire appropri\u00e9e, la reconstruction est secondaire. D’autres indications de shunt peuvent \u00eatre la r\u00e9paration chirurgicale urgente de l\u00e9sions concomitantes, la l\u00e9sion simultan\u00e9e de plusieurs syst\u00e8mes vasculaires dans le corps ou l’\u00e9valuation de la pr\u00e9servation d’un membre en cas d’isch\u00e9mie prolong\u00e9e [17].  <\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Les l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques sont rares et, chez nous, de plus en plus souvent iatrog\u00e8nes<\/li>\n
  • Les traumatismes vasculaires contondants sont associ\u00e9s \u00e0 un risque plus \u00e9lev\u00e9 de l\u00e9sions concomitantes et de l\u00e9sions tissulaires associ\u00e9es, et le taux d’amputation est plus \u00e9lev\u00e9.<\/li>\n
  • Le seuil pour une fasciotomie prophylactique apr\u00e8s une isch\u00e9mie prolong\u00e9e du membre doit \u00eatre maintenu bas.<\/li>\n
  • La veine saph\u00e8ne interne est le principal greffon utilis\u00e9 dans le traitement des l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques.<\/li>\n
  • Les stents endovasculaires sont une bonne alternative \u00e0 la chirurgie dans certains cas.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Tan T-W, et al : R\u00e9sultat limbique et mortalit\u00e9 dans les l\u00e9sions art\u00e9rielles des membres inf\u00e9rieurs et sup\u00e9rieurs : une comparaison \u00e0 l’aide de la National Trauma Data Bank. Vasc Endovascular Surg. 2011 ; 45 (7) : 592-597.<\/li>\n
    2. Barmparas G, et al : Pediatric vs adult vascular trauma : a National Trauma Databank review. J Pediatr Surg. 2010 ; 45 : 1404-1412.<\/li>\n
    3. Rudstrom H, et al : Iatrogenic vascular injuries in Sweden. Une \u00e9tude nationale 1987-2005. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 ; 35 : 131-138.<\/li>\n
    4. De’Ath HD, Galland RB : Traumatismes vasculaires iatrog\u00e8nes et non iatrog\u00e8nes dans un h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral de district : une revue sur 21 ans. World J Surg. 2010 ; 34(10) : 2363-2367<\/li>\n
    5. Kragh JF Jr, et al : Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009 ; 249 : 1-7.<\/li>\n
    6. Feliciano DV, et al. : \u00c9valuation et prise en charge des l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques. Partie 1 : Association occidentale de traumatologie\/d\u00e9cisions critiques en traumatologie. J Trauma (en anglais). 2011 ; 70(6) : 1551-1556.<\/li>\n
    7. Vollmar J : Chirurgie reconstructive des art\u00e8res. 4e \u00e9dition Thieme.1996 : 70-95.<\/li>\n
    8. Feliciano DV : Pitfalls in the management of peripheral vascular injuries. Trauma Surg Acute Care Open. 2017 ; 2 : 1-8.<\/li>\n
    9. Kuralay E, et al : Une approche quantitative de la r\u00e9paration des veines de l’extr\u00e9mit\u00e9 inf\u00e9rieure. J Vasc Surg. 2002 ; 36(6) : 1213-1218.<\/li>\n
    10. Burkhardt GE, et al. : R\u00e9sultats de la r\u00e9paration s\u00e9lective de l’art\u00e8re tibiale suite \u00e0 une blessure \u00e0 l’extr\u00e9mit\u00e9 li\u00e9e au combat. J Vasc Surg. 2010 ; 52(1) : 91-96.<\/li>\n
    11. Demetriades D, et al : Injures p\u00e9n\u00e9trantes aux veines sous-clavi\u00e8res et axillaires. J Am Coll Surg. 1999 ; 188(3) : 290-295.<\/li>\n
    12. DuBose JJ, et al. : Prise en charge endovasculaire des l\u00e9sions art\u00e9rielles axillo-sous-clavi\u00e8res : examen de l’exp\u00e9rience publi\u00e9e. Injury. 2012 ; 43(11) : 1785-1792.<\/li>\n
    13. Ritenour AE, et al. : Complications apr\u00e8s r\u00e9vision de fasciotomie et lib\u00e9ration diff\u00e9r\u00e9e de compartiment chez des patients de combat. J Trauma (en anglais). 2008 ; 64 : S153-S162.<\/li>\n
    14. Johansen K, et al : Objective Criteria Accurately Predict Amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990 ; 30(5) : 568-572.<\/li>\n
    15. Loja MN, et al : The Mangled Extremity Score and amputation : Time for a revision. J Trauma Acute Care Surg. 2017 ; 82(3) : 518-523.<\/li>\n
    16. Perkins ZB, et al : Meta-analysis of prognostic factors for amputation following surgical repair of lower extremity vascular trauma. Br J Surg. 2015 ; 102(5) : 436-450.<\/li>\n
    17. Gifford SM, et al : Effect of temporary shunting on extremity vascular injury : an outcome analysis from the Global War on Terror vascular injury initiative. J Vasc Surg. 2009 ; 50 : 549-555.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2019 ; 18(6) : 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les l\u00e9sions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques sont rares, mais elles posent des probl\u00e8mes importants. Outre le contr\u00f4le du saignement, la pr\u00e9servation des extr\u00e9mit\u00e9s est une priorit\u00e9.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93026,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Chirurgie vasculaire","footnotes":""},"category":[11357,11378,11399,11531,11549,11335],"tags":[26900,26906,26911,26910],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335147","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-cardiologie","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-rx-fr","category-traumatologie-et-chirurgie-traumatique","tag-amputation-fr","tag-blessures-vasculaires","tag-fasciotomie","tag-traumatismes-vasculaires","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 23:24:16","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":335163,"slug":"terapia-delle-lesioni-vascolari-periferiche","post_title":"Terapia delle lesioni vascolari periferiche","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-delle-lesioni-vascolari-periferiche\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":335170,"slug":"terapia-das-lesoes-vasculares-perifericas","post_title":"Terapia das les\u00f5es vasculares perif\u00e9ricas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-das-lesoes-vasculares-perifericas\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335174,"slug":"terapia-de-las-lesiones-vasculares-perifericas","post_title":"Terapia de las lesiones vasculares perif\u00e9ricas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-las-lesiones-vasculares-perifericas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335147","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335147"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335147\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93026"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335147"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335147"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335147"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335147"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}