{"id":335237,"date":"2019-11-22T01:00:00","date_gmt":"2019-11-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/medicaments-biologiques-therapie-systemique-conventionnelle-ou-traitement-local\/"},"modified":"2019-11-22T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-22T00:00:00","slug":"medicaments-biologiques-therapie-systemique-conventionnelle-ou-traitement-local","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/medicaments-biologiques-therapie-systemique-conventionnelle-ou-traitement-local\/","title":{"rendered":"M\u00e9dicaments biologiques, th\u00e9rapie syst\u00e9mique conventionnelle ou traitement local ?"},"content":{"rendered":"

Compte tenu de la grande diversit\u00e9 des options th\u00e9rapeutiques cibl\u00e9es disponibles aujourd’hui, les crit\u00e8res bas\u00e9s sur des preuves sont des outils importants. Des experts internationaux se sont exprim\u00e9s \u00e0 ce sujet lors de l’assembl\u00e9e annuelle de la SGDV.<\/strong><\/p>\n

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Alors que les options th\u00e9rapeutiques se limitaient autrefois aux st\u00e9ro\u00efdes et aux topiques externes, il existe d\u00e9sormais plusieurs traitements syst\u00e9miques conventionnels et l’autorisation de mise sur le march\u00e9 des produits biologiques a r\u00e9volutionn\u00e9 les possibilit\u00e9s de traitement. De nouveaux repr\u00e9sentants de ces substances immunomodulatrices sont disponibles sur le march\u00e9 presque chaque ann\u00e9e. Selon la compr\u00e9hension pathog\u00e9nique actuelle, le psoriasis est consid\u00e9r\u00e9 comme une maladie syst\u00e9mique qui n’affecte pas seulement la peau. Comme on le sait aujourd’hui, il s’agit d’une mauvaise r\u00e9gulation du syst\u00e8me immunitaire d’origine g\u00e9n\u00e9tique. Les comorbidit\u00e9s sont fr\u00e9quentes – outre l’arthrite psoriasique, les maladies intestinales, l’ob\u00e9sit\u00e9, le diab\u00e8te et les maladies cardiovasculaires, la pr\u00e9valence des troubles mentaux est \u00e9galement plus \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n

“Th\u00e9rapies cibl\u00e9es” et liens immunologiques<\/h2>\n

Il est important de comprendre les sch\u00e9mas immunologiques comme base d’un traitement aussi ad\u00e9quat que possible, souligne le conf\u00e9rencier [1]. D’une part, la prolif\u00e9ration accrue des k\u00e9ratinocytes entra\u00eene cliniquement une acanthose et une parak\u00e9ratose. Au niveau des cellules immunitaires, le syst\u00e8me immunitaire inn\u00e9 est activ\u00e9 ; des cellules pr\u00e9sentatrices d’antig\u00e8nes issues de cellules pr\u00e9curseurs g\u00e9n\u00e8rent des cellules TH17 qui produisent des messagers m\u00e9diateurs de l’inflammation. D’autre part, les cellules TH1, qui produisent principalement de l’interf\u00e9ron gamma, sont impliqu\u00e9es, ce qui a pour cons\u00e9quence de d\u00e9truire notamment les k\u00e9ratinocytes de la couche basale. Cela se manifeste cliniquement par le motif d’interface lich\u00e9no\u00efde. Un point commun entre ces deux programmes est la sous-unit\u00e9 p40 des cytokines IL12 et IL23. L’ust\u00e9kinumab, un inhibiteur de l’IL12\/IL23, se lie \u00e0 cette sous-unit\u00e9 p40 des cytokines IL12 et IL23. Les nouveaux inhibiteurs de l’IL23 (risankizumab, tildrakizumab, guselkumab) bloquent la sous-unit\u00e9 p19 de l’IL-23. Ces agents font partie, avec les antagonistes de l’IL17 (brodalumab, ixekizumab, secukinumab) et les bloqueurs du TNF\u03b1 (adalimumab, infliximab, \u00e9tanercept), des traitements tr\u00e8s efficaces du psoriasis disponibles aujourd’hui. Une grande partie des patients r\u00e9pondent tr\u00e8s bien \u00e0 ces th\u00e9rapies biologiques modernes. Les questions qui se posent en rapport avec le co\u00fbt \u00e9lev\u00e9 des th\u00e9rapies sont les suivantes : quels patients re\u00e7oivent ce traitement bien efficace mais co\u00fbteux et \u00e0 quel stade de la maladie ?<\/p>\n

Les m\u00e9dicaments biologiques : une nouvelle g\u00e9n\u00e9ration de substances actives tr\u00e8s puissantes<\/h2>\n

L’introduction des produits biologiques a consid\u00e9rablement \u00e9largi le spectre th\u00e9rapeutique dans le traitement du psoriasis. Les produits biologiques sont des anticorps produits par la technologie de l’ADN recombinant qui ciblent la fonction des cytokines, qui agissent comme des m\u00e9diateurs de l’inflammation. Les m\u00e9dicaments biologiques agissent rapidement et efficacement. Il s’agit d’immunomodulateurs qui interviennent de mani\u00e8re cibl\u00e9e dans le syst\u00e8me immunitaire. Comme il s’agit de mol\u00e9cules prot\u00e9iques qui se d\u00e9composeraient dans l’estomac, elles ne peuvent pas \u00eatre prises sous forme de comprim\u00e9s, mais doivent \u00eatre inject\u00e9es par voie sous-cutan\u00e9e ou administr\u00e9es par perfusion. Actuellement, le co\u00fbt des pr\u00e9parations de cette classe de m\u00e9dicaments est nettement plus \u00e9lev\u00e9 que celui des th\u00e9rapies syst\u00e9miques conventionnelles ou des traitements locaux, ce qui s’explique par la complexit\u00e9 technique du processus de fabrication, plus co\u00fbteux que celui des m\u00e9dicaments chimiques de synth\u00e8se. Un crit\u00e8re pragmatique pour l’indication d’une th\u00e9rapie biologique est la r\u00e9sistance au traitement local et aux th\u00e9rapies conventionnelles, ainsi qu’une atteinte de plus de 10 pour cent de la surface de la peau (PASI>10) ou une forte diminution de la qualit\u00e9 de vie (p. ex. atteinte de la paume des mains, de la plante des pieds, du visage ou des parties g\u00e9nitales).<\/p>\n

Si la maladie est l\u00e9g\u00e8re (PASI <10), elle est g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9e par un traitement local. Outre les topiques st\u00e9ro\u00efdiens et non st\u00e9ro\u00efdiens, la luminoth\u00e9rapie est \u00e9galement utilis\u00e9e assez fr\u00e9quemment en Suisse. Dans les cas o\u00f9 ces m\u00e9thodes de traitement ne donnent pas de r\u00e9sultats et lorsque les sympt\u00f4mes sont mod\u00e9r\u00e9s \u00e0 s\u00e9v\u00e8res, des th\u00e9rapies syst\u00e9miques sont indiqu\u00e9es. Les traitements syst\u00e9miques conventionnels classiques du psoriasis comprennent le m\u00e9thotrexate (MTX), la ciclosporine, les esters fumariques et parfois l’acitr\u00e9tine. Pour toutes les options de traitement, l’efficacit\u00e9 et la tol\u00e9rance du traitement en cours doivent \u00eatre surveill\u00e9es r\u00e9guli\u00e8rement et ajust\u00e9es si n\u00e9cessaire (par exemple, modification de la substance active ou de la dose).<\/p>\n

Deux arguments cl\u00e9s pour un d\u00e9but de traitement pr\u00e9coce<\/h2>\n

Outre la gravit\u00e9 objective (Psoriasis Area Severity Index, PASI), les limitations de la qualit\u00e9 de vie (par ex. Dermatology Life Quality Index, DLQI), la r\u00e9ponse \u00e0 d’autres traitements et le profil de risque individuel sont des crit\u00e8res importants pour d\u00e9terminer si et \u00e0 quel stade de l’\u00e9volution de la maladie les bioth\u00e9rapies co\u00fbteuses doivent \u00eatre utilis\u00e9es. Sur la base des donn\u00e9es actuelles et de l’exp\u00e9rience clinique quotidienne, il existe en outre les deux hypoth\u00e8ses suivantes qui justifient l’utilisation de m\u00e9dicaments biologiques en cas d’expression mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re des sympt\u00f4mes et, selon le profil de risque individuel (pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique), \u00e0 un stade pr\u00e9coce de l’\u00e9volution de la maladie :<\/p>\n

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  • Hypoth\u00e8se 1 :<\/strong> le d\u00e9veloppement de la comorbidit\u00e9 peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9<\/li>\n
  • Hypoth\u00e8se 2 : <\/strong>un d\u00e9but de traitement pr\u00e9coce a une influence positive sur l’\u00e9volution de la maladie<\/li>\n<\/ul>\n

    Hypoth\u00e8se 1 : le d\u00e9veloppement de la comorbidit\u00e9 peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9. <\/strong>Il existe des preuves que la comorbidit\u00e9 associ\u00e9e au psoriasis (par ex. l’arthrite, les maladies cardiovasculaires et m\u00e9taboliques) peut \u00eatre r\u00e9duite par l’utilisation de m\u00e9dicaments biologiques. Ces maladies concomitantes sont aujourd’hui de plus en plus prises en compte. Il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un d\u00e9pistage des pathologies associ\u00e9es courantes. Un traitement m\u00e9dicamenteux efficace et une modification du mode de vie sont plus efficaces lorsqu’ils sont combin\u00e9s ; il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9, par exemple, que lorsque les patients atteints de psoriasis en surpoids r\u00e9duisent leur poids, les m\u00e9dicaments sont plus efficaces. La r\u00e9duction du stress peut \u00e9galement conduire \u00e0 une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes.<\/p>\n

    Selon l’orateur, un mod\u00e8le explicatif de l’apparition des comorbidit\u00e9s est que les messagers pro-inflammatoires qui diffusent de la peau vers d’autres syst\u00e8mes d’organes jouent un r\u00f4le d\u00e9cisif dans les processus \u00e9tiologiques. En intervenant pr\u00e9cocement dans le processus de la maladie au niveau des cellules immunitaires, on peut \u00e9ventuellement r\u00e9duire le risque de comorbidit\u00e9s, explique le professeur Eyerich. Toutefois, des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires seraient n\u00e9cessaires pour pouvoir tirer des conclusions plus claires \u00e0 ce sujet. Actuellement, la base de donn\u00e9es est encore faible, ce qui s’explique notamment par les co\u00fbts \u00e9lev\u00e9s et la complexit\u00e9 des \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques \u00e0 long terme. Il existe cependant de petites \u00e9tudes qui ont montr\u00e9 des effets th\u00e9rapeutiques sur les comorbidit\u00e9s cardiovasculaires. Dans l’une de ces \u00e9tudes, une r\u00e9duction des plaques d’ath\u00e9roscl\u00e9rose a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e en angiographie coronarienne par scanner apr\u00e8s un traitement par inhibiteurs du TNF\u03b1 et antagonistes de l’IL17 sur une p\u00e9riode d’un an [3]. Cela concernait surtout les plaques pr\u00e9coces, qui \u00e9taient actives sur le plan inflammatoire. Les r\u00e9sultats de cette \u00e9tude indiquent que les m\u00e9dicaments biologiques disponibles aujourd’hui contribuent \u00e0 la prophylaxie des comorbidit\u00e9s, et ce d’autant plus efficacement que le traitement est commenc\u00e9 t\u00f4t. La question de savoir si l’absence d’apparence de la peau est synonyme de disparition de l’activit\u00e9 inflammatoire n’est pas encore totalement r\u00e9solue et est li\u00e9e \u00e0 cette question.<\/p>\n

    Hypoth\u00e8se 2 : un d\u00e9but de traitement pr\u00e9coce a une influence positive sur l’\u00e9volution de la maladie. <\/strong>Le d\u00e9cryptage des bases g\u00e9n\u00e9tiques de l’apparition du psoriasis fait l’objet d’efforts de recherche actuels. Il existe une hypoth\u00e8se selon laquelle une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique peut conduire au d\u00e9veloppement parall\u00e8le de maladies apparent\u00e9es (Fig. 1). <\/strong>Le TH17 n’est donc pas seulement un immunomodulateur qui joue un r\u00f4le dans le psoriasis, mais il a \u00e9galement le potentiel de contribuer au d\u00e9veloppement de la polyarthrite rhumato\u00efde, du syndrome de l’intestin inflammatoire, de la maladie de Crohn, de la scl\u00e9rose en plaques. En raison de mutations g\u00e9n\u00e9tiques qui pr\u00e9disposent plut\u00f4t \u00e0 une r\u00e9ponse immunitaire TH17, on peut d\u00e9velopper l’un ou l’autre ind\u00e9pendamment. Des recherches r\u00e9centes montrent que, malgr\u00e9 l’absence de l\u00e9sions sur la peau, des cellules T m\u00e9moires r\u00e9sidentes (“resident memory T cells”) peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9es dans des biopsies de la peau apr\u00e8s un traitement avec des substances actives immunomodulatrices (par ex. TNF\u03b1) [4]. Les lymphocytes T m\u00e9moires r\u00e9sidents constituent la m\u00e9moire immunologique locale et jouent probablement un r\u00f4le dans la r\u00e9apparition d’une r\u00e9cidive dans les m\u00eames parties du corps, explique le professeur Eyerich. Non trait\u00e9, le psoriasis entra\u00eene une importante population de cellules T m\u00e9moires r\u00e9sidentes, ce qui contribue \u00e0 la chronicit\u00e9.  Actuellement, des \u00e9tudes sont en cours en Scandinavie et en Allemagne pour savoir si un traitement pr\u00e9coce peut r\u00e9duire cette m\u00e9moire immunologique.<\/p>\n

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    Une \u00e9valuation bas\u00e9e sur l’exp\u00e9rience comme base de d\u00e9cision<\/h2>\n

    En plus de l’\u00e9valuation objective du degr\u00e9 de gravit\u00e9 et des crit\u00e8res de d\u00e9cision pour le choix du traitement, l’exp\u00e9rience clinique est \u00e9galement un crit\u00e8re tr\u00e8s important, explique le conf\u00e9rencier. Le professeur Eyerich et son \u00e9quipe proc\u00e8dent de la mani\u00e8re suivante : les patients ayant un PASI <10 et aucun crit\u00e8re en faveur d’une th\u00e9rapie syst\u00e9mique re\u00e7oivent un traitement topique et une th\u00e9rapie UV. Les patients dont le PASI est >10 et dont les sympt\u00f4mes sont stables depuis plusieurs ann\u00e9es re\u00e7oivent un traitement syst\u00e9mique conventionnel. Les bioth\u00e9rapies de premi\u00e8re ligne, qui sont actuellement tr\u00e8s co\u00fbteuses, sont prescrites aux patients pr\u00e9sentant un ph\u00e9notype hautement inflammatoire ou ne r\u00e9pondant pas aux th\u00e9rapies syst\u00e9miques conventionnelles. Les groupes de patients typiques sont d’une part les patients chroniques et stables, qui pr\u00e9sentent les m\u00eames plaques de gravit\u00e9 similaire pendant de nombreuses ann\u00e9es, et d’autre part ceux qui pr\u00e9sentent de nombreux petits foyers caract\u00e9ris\u00e9s par une grande dynamique et qui ont tendance \u00e0 former des pustules inflammatoires de haute activit\u00e9. En ce qui concerne les traitements syst\u00e9miques conventionnels, ils utilisent souvent le m\u00e9thotrexate (MTX) pour les patients atteints de psoriasis arthritique (PsA) sans maladie h\u00e9patique grave, pour lequel il existe de bonnes donn\u00e9es de s\u00e9curit\u00e9, m\u00eame \u00e0 long terme. Pour les patients sans PsA et sans lymphop\u00e9nie, le dim\u00e9thylfumarate (DMF) est une bonne alternative, mais le suivi est important en raison du risque d’effets secondaires de la lymphop\u00e9nie. L’atteinte ungu\u00e9ale\/l’enth\u00e9site et une pond\u00e9ration \u00e9lev\u00e9e du profil de s\u00e9curit\u00e9 sont des crit\u00e8res qui plaident en faveur d’une indication de seconde ligne de l’apr\u00e9milast. La ciclosporine est malheureusement encore largement utilis\u00e9e, elle est certes efficace et rapide, mais son profil de s\u00e9curit\u00e9 est insuffisant et il y a souvent un effet de rebond. C’est pourquoi le conf\u00e9rencier se montre critique vis-\u00e0-vis de l’utilisation de la ciclosporine dans le traitement du psoriasis. Les r\u00e9tino\u00efdes sont rarement utilis\u00e9s, g\u00e9n\u00e9ralement chez les patients pr\u00e9sentant des formes pustuleuses (p. ex. palmoplantaires), o\u00f9 le traitement topique peut \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 une PUVAth\u00e9rapie. En ce qui concerne les co\u00fbts, il y a une tendance \u00e0 la r\u00e9duction des diff\u00e9rences de prix, mais actuellement, les th\u00e9rapies biologiques sont encore massivement utilis\u00e9es en Suisse et en Allemagne.
    \nplus co\u00fbteux que les th\u00e9rapies syst\u00e9miques conventionnelles.<\/p>\n

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    Quel m\u00e9dicament biologique dans quel cas ?<\/h2>\n

    Il existe diff\u00e9rents crit\u00e8res objectifs et subjectifs qui peuvent \u00eatre pris en compte dans le choix du traitement (tableau 1). <\/strong>La prise en compte de la comorbidit\u00e9 est un facteur important.  Ainsi, les antagonistes de l’IL17 ont tendance \u00e0 \u00eatre contre-indiqu\u00e9s lorsqu’une personne souffre de candidose ou d’une maladie inflammatoire de l’intestin, explique le conf\u00e9rencier [1]. Des ant\u00e9c\u00e9dents de tuberculose ou d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re sont des contre-indications concernant les inhibiteurs du TNF\u03b1. S’il s’agit principalement de PsA, les antagonistes de l’IL17 ou les inhibiteurs du TNF\u03b1 sont pr\u00e9f\u00e9rables selon les donn\u00e9es actuelles. En cas de grossesse, les antagonistes du TNF\u03b1 ne pr\u00e9sentent aucun risque, car c’est sur ce point que les donn\u00e9es sont les plus nombreuses. Outre les donn\u00e9es disponibles, la compatibilit\u00e9 avec le mode de vie pourrait \u00e9galement jouer un r\u00f4le. Si les patients tiennent \u00e0 ce que peu d’injections soient n\u00e9cessaires (par exemple, les hommes d’affaires qui voyagent beaucoup), l’IL12 ou l’IL23 serait le traitement de choix. Dans de rares cas de patients pour lesquels une r\u00e9ponse rapide est importante, l’orateur recommande les antagonistes de l’IL17. Dans les cas tr\u00e8s graves, il conseille d’utiliser des anticorps IL17 ou IL23.<\/p>\n

    \nSource : SGDV, B\u00e2le <\/em><\/p>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Eyerich K : Psoriasis – O\u00f9 allons-nous ? Key Lecture 3, pr\u00e9sentation de transparents, Prof. Dr. med. Kilian Eyerich, TU M\u00fcnchen, SGDV Assembl\u00e9e annuelle, B\u00e2le 20.09.2019.<\/li>\n
    2. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG : Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immunotherapies. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 140(3) : 645-653.<\/li>\n
    3. Elnabawi YA, et al : Caract\u00e9ristiques de la plaque d’ath\u00e9rome coronaire et traitement par th\u00e9rapie biologique dans le psoriasis s\u00e9v\u00e8re : r\u00e9sultats d’une \u00e9tude observationnelle prospective. Cardiovasc Res. 2019 Mar 15;115(4):721-728. doi : 10.1093\/cvr\/cvz009.<\/li>\n
    4. Matos TR, et al : Les l\u00e9sions psoriasiques cliniquement r\u00e9solues contiennent des clones de cellules \u03b1\u03b2 T productrices d’IL-17 sp\u00e9cifiques du psoriasis. Clin Invest 2017 ; 127(11) : 4031-4041. doi : 10.1172\/JCI93396. Epub 2017 Sep 25.<\/li>\n
    5. Tsoi LC : L’identification de 15 nouveaux loci de susceptibilit\u00e9 au psoriasis met en \u00e9vidence le r\u00f4le de l’immunit\u00e9 inn\u00e9e. Nat Genet 2012 ; 44(12) : 1341-1348. doi : 10.1038\/ng.2467. Epub 2012 Nov 11.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      DERMATOLOGIE PRAXIS 2019 ; 29(5) : 32-34 (publi\u00e9 le 10.10.19, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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