{"id":335292,"date":"2019-10-06T02:00:00","date_gmt":"2019-10-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-asthmatiques-severes-sont-plus-souvent-sous-steroides-systemiques\/"},"modified":"2019-10-06T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-06T00:00:00","slug":"les-asthmatiques-severes-sont-plus-souvent-sous-steroides-systemiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-asthmatiques-severes-sont-plus-souvent-sous-steroides-systemiques\/","title":{"rendered":"Les asthmatiques s\u00e9v\u00e8res sont plus souvent sous st\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques"},"content":{"rendered":"<p><strong>En cas de diagnostic confirm\u00e9 d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re, un traitement compl\u00e9mentaire par anticorps monoclonaux peut \u00eatre envisag\u00e9. Pour ce faire, on dispose actuellement d&#8217;anticorps anti-IgE ou anti-IL5 en fonction du ph\u00e9notype. Les recommandations du consensus pr\u00e9conisent un suivi de l&#8217;\u00e9volution et une adaptation du r\u00e9gime th\u00e9rapeutique si n\u00e9cessaire.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Christian Taube, directeur du service de pneumologie de l&#8217;h\u00f4pital universitaire d&#8217;Essen (Allemagne), a illustr\u00e9, entre autres, la pertinence de la capacit\u00e9 de diffusion comme param\u00e8tre de diagnostic diff\u00e9rentiel \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;une \u00e9tude de cas dans le cadre du DGIM 2019 [1]. La patiente, \u00e2g\u00e9e de 55 ans et n&#8217;ayant jamais fum\u00e9, a pr\u00e9sent\u00e9 une dyspn\u00e9e r\u00e9p\u00e9t\u00e9e \u00e0 l&#8217;effort. Le traitement pr\u00e9c\u00e9dent consistait en un st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 en association fixe avec un b\u00eata-2-sympathomim\u00e9tique \u00e0 longue dur\u00e9e d&#8217;action. Au cours de l&#8217;\u00e9volution, des aggravations aigu\u00ebs des sympt\u00f4mes sont survenues \u00e0 plusieurs reprises, ce qui a n\u00e9cessit\u00e9 un traitement par st\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques pour obtenir une am\u00e9lioration significative. Une body-pl\u00e9thysmographie a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 les r\u00e9sultats suivants : trouble respiratoire obstructif, obstruction s\u00e9v\u00e8re et hyperinflation pulmonaire. Les examens diagnostiques suppl\u00e9mentaires suivants ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s : Capacit\u00e9 de diffusion, radiographie du thorax, mesure du monoxyde d&#8217;azote dans l&#8217;air expir\u00e9, test d&#8217;allergie. &#8220;Dans la BPCO, la plupart des patients pr\u00e9sentent un emphys\u00e8me prononc\u00e9, ce qui entra\u00eene une diminution de la capacit\u00e9 de diffusion &#8211; c&#8217;est l&#8217;un des param\u00e8tres fonctionnels les plus sensibles&#8221;, a expliqu\u00e9 le conf\u00e9rencier. En outre, pour exclure un carcino\u00efde, il faut toujours r\u00e9aliser une imagerie pulmonaire en pr\u00e9sence de tels troubles. Chez la patiente de l&#8217;\u00e9tude de cas, cette proc\u00e9dure diagnostique a permis de poser le diagnostic suivant : asthme bronchique s\u00e9v\u00e8re ; exacerbations r\u00e9currentes plus de trois fois par an ; aucune sensibilisation d\u00e9celable ; pas d&#8217;intol\u00e9rance \u00e0 l&#8217;ASA (acide ac\u00e9tylsalicylique).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-12438\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/kasten_pa2-s21.png\" style=\"height:280px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"513\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"le-nombre-deosinophiles-est-determinant-pour-poser-lindication\">Le nombre d&#8217;\u00e9osinophiles est d\u00e9terminant pour poser l&#8217;indication<\/h2>\n<p>En pr\u00e9sence d&#8217;un diagnostic confirm\u00e9 d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re, il convient d&#8217;\u00e9valuer si un traitement par anticorps monoclonaux doit \u00eatre envisag\u00e9. A l&#8217;heure actuelle, les deux classes de substances actives suivantes sont autoris\u00e9es <strong>(aper\u00e7u&nbsp;1) :<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>anti-IgE (omalizumab) pour l&#8217;indication d&#8217;asthme bronchique allergique persistant s\u00e9v\u00e8re (exacerbation, obstruction marqu\u00e9e et sensibilisation \u00e0 un allerg\u00e8ne pr\u00e9sent toute l&#8217;ann\u00e9e, par exemple les acariens ou l&#8217;aspergillus)<\/li>\n<li>anti-IL5 (m\u00e9polizumab, reslizumab) pour l&#8217;indication de l&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re \u00e0 \u00e9osinophiles (inflammation \u00e0 \u00e9osinophiles). Pour la d\u00e9tection d&#8217;une inflammation \u00e0 \u00e9osinophiles, la formule sanguine diff\u00e9rentielle est une m\u00e9thode \u00e9conomique et praticable, le nombre absolu de granulocytes \u00e9osinophiles \u00e9tant important dans ce contexte, et non le pourcentage d&#8217;\u00e9osinophiles. L&#8217;\u00e9osinophilie sanguine est un biomarqueur bien \u00e9tabli et un nombre \u00e9lev\u00e9 d&#8217;\u00e9osinophiles est corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 une fr\u00e9quence plus \u00e9lev\u00e9e d&#8217;exacerbations s\u00e9v\u00e8res, \u00e0 une moins bonne contr\u00f4labilit\u00e9 de la maladie et \u00e0 une meilleure r\u00e9ponse au traitement anti-\u00e9osinophilique [2].&nbsp; &nbsp;<\/li>\n<\/ul>\n<p>\n<img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12439 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/ubersicht1_pa2_s21.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 753px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 753\/478;height:254px; width:400px\" width=\"753\" height=\"478\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"possibilite-de-traitement-a-long-terme-dependant-de-la-reponse\">Possibilit\u00e9 de traitement \u00e0 long terme d\u00e9pendant de la r\u00e9ponse<\/h2>\n<p>Selon Buhl et al. [2], d&#8217;autres \u00e9tudes d&#8217;\u00e9valuation sont n\u00e9cessaires pour \u00e9valuer l&#8217;efficacit\u00e9 du traitement par anticorps dans diff\u00e9rentes sous-populations de patients souffrant d&#8217;asthme \u00e9osinophile s\u00e9v\u00e8re. Il s&#8217;agit de th\u00e9rapies compl\u00e9mentaires non curatives, de sorte que les crit\u00e8res de changement ou d&#8217;arr\u00eat de traitement sont importants. La task force d&#8217;experts europ\u00e9ens a \u00e9labor\u00e9 l&#8217;algorithme suivant  <strong>(Fig. 1) :<\/strong>  \u00c9valuation de la r\u00e9ponse apr\u00e8s une dur\u00e9e minimale de traitement de 4&nbsp;mois &#8211; pour les &#8220;super-r\u00e9pondeurs&#8221;, le traitement peut \u00eatre poursuivi ;&nbsp;  &#8220;Les r\u00e9pondeurs interm\u00e9diaires&#8221; doivent poursuivre le traitement par anticorps anti-IL5 pendant 1 an, puis r\u00e9\u00e9valuer la r\u00e9ponse ou passer \u00e0 un autre traitement par anticorps ; pour les &#8220;non-r\u00e9pondeurs&#8221;, le traitement anti-\u00e9osinophilique doit \u00eatre interrompu. Il n&#8217;est pas possible \u00e0 l&#8217;heure actuelle de r\u00e9pondre \u00e0 la question de savoir si le traitement par anticorps anti-IL5 pourrait entra\u00eener \u00e0 l&#8217;avenir une diminution de l&#8217;utilisation des corticost\u00e9ro\u00efdes oraux, voire leur \u00e9limination. En revanche, une vaste \u00e9tude britannique a d\u00e9montr\u00e9 empiriquement que les sympt\u00f4mes associ\u00e9s \u00e0 la corticoth\u00e9rapie syst\u00e9mique sont significativement plus fr\u00e9quents chez les patients souffrant d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re que chez ceux souffrant d&#8217;asthme mod\u00e9r\u00e9 et les non-asthmatiques (93% vs 78% vs 64% ; p&lt;0,001) [5]. En cas d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re, les taux de morbidit\u00e9 relatifs aux troubles associ\u00e9s \u00e0 la corticoth\u00e9rapie syst\u00e9mique \u00e9taient significativement plus \u00e9lev\u00e9s par rapport \u00e0 une forme mod\u00e9r\u00e9e d&#8217;asthme (diab\u00e8te de type 2 10% vs 7%, OR=1,46 ; IC 95% : 1,11-1,91 ; p&lt;0,01 ; ost\u00e9oporose 16% vs 4%, OR=5,23 ; IC 95% : 3,97-6,89 ; p&lt;0,001 ; troubles dyspeptiques (y compris ulc\u00e9rations gastriques\/duod\u00e9nales) 65% vs 34%, OR=3,99 ; IC 95% : 3,37-4,72 ; p&lt;0,001 ; cataractes 9% vs 5%, OR=1,89 ; IC 95% : 1,39-2,56 ; p&lt;0,001) [5]. &nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12440 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb1_pa2_s22.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 748px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 748\/863;height:461px; width:400px\" width=\"748\" height=\"863\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"les-anticorps-anti-il-5-une-option-pour-legpa-a-lavenir\">Les anticorps anti-IL-5, une option pour l&#8217;EGPA \u00e0 l&#8217;avenir ?<\/h2>\n<p>Le professeur Claus Kroegel, directeur du service de pneumologie de l&#8217;h\u00f4pital universitaire d&#8217;I\u00e9na, a montr\u00e9 \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;un cas clinique que le traitement par anticorps anti-IL5 pourrait \u00e9galement constituer une option th\u00e9rapeutique dans le traitement de la granulomatose \u00e0 \u00e9osinophiles avec polyang\u00e9ite (EGPA ; anciennement connue sous le nom de syndrome de Churg-Strauss) \u00e0 l&#8217;avenir <strong>(encadr\u00e9 Cas clinique)<\/strong> [6].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12441 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/fallbeispiel_pa2_s22.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/580;height:316px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"580\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>La patiente, \u00e2g\u00e9e de 55 ans, souffrant d&#8217;asthme bronchique allergique corticod\u00e9pendant s\u00e9v\u00e8re avec sensibilisation allergique polyvalente, a pr\u00e9sent\u00e9 des paresth\u00e9sies r\u00e9currentes au niveau des deux plantes de pied ainsi que des douleurs persistantes au niveau des orteils et des bouts de doigts dix mois apr\u00e8s l&#8217;arr\u00eat du traitement par omalizumab en octobre 2015. Un traitement par 10&nbsp;mg de MTX par semaine s.c. a ensuite \u00e9t\u00e9 instaur\u00e9. Au cours de l&#8217;\u00e9volution, la patiente doit r\u00e9duire progressivement la dose de cortisone de 10&nbsp;mg\/jour (7,5&nbsp;mg pendant 2&nbsp;mois, puis 5&nbsp;mg pendant 2&nbsp;mois, puis continuer \u00e0 r\u00e9duire par paliers de 1&nbsp;mg). Lors du contr\u00f4le 4&nbsp;mois plus tard, la patiente a indiqu\u00e9 une l\u00e9g\u00e8re am\u00e9lioration de la dyspn\u00e9e et de la toux. Cependant, les paresth\u00e9sies \u00e9taient progressives et maintenant pr\u00e9sentes de mani\u00e8re continue (avant-pieds, plante des pieds, orteils, doigts). Une r\u00e9duction de la dose de cortisone orale en dessous de 7,5&nbsp;mg\/jour n&#8217;a pas \u00e9t\u00e9 possible. De plus, deux exacerbations ont eu lieu, n\u00e9cessitant \u00e0 chaque fois des pulsations de cortisone. En f\u00e9vrier 2017, un traitement par 10&nbsp;mg de MTX par semaine s.c. a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9 et un traitement par m\u00e9polizumab, un anticorps anti-IL-5 (100&nbsp;mg par mois), a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9 ; la corticoth\u00e9rapie devait \u00eatre poursuivie. Lors du contr\u00f4le 6&nbsp;mois plus tard, la patiente a indiqu\u00e9 une nette am\u00e9lioration de sa sant\u00e9. La dyspn\u00e9e et la toux ne sont plus que rarement pr\u00e9sentes, elle se sent \u00e0 nouveau physiquement performante et peut respirer librement. La rhinosinpathie aurait disparu et les paresth\u00e9sies au niveau de la plante des pieds auraient diminu\u00e9. Elle a r\u00e9duit la dose de cortisone \u00e0 5&nbsp;mg et n&#8217;a plus eu besoin d&#8217;impulsions de cortisone. Selon ses propres informations, la patiente se porte ensuite tr\u00e8s bien.<\/p>\n<p>Le diagnostic d&#8217;une maladie associ\u00e9e aux \u00e9osinophiles, telle que l&#8217;EGPA, est souvent compliqu\u00e9 par la n\u00e9cessit\u00e9 de recourir \u00e0 des corticost\u00e9ro\u00efdes oraux, a expliqu\u00e9 l&#8217;orateur. La manifestation des sympt\u00f4mes typiques, notamment la vascularite, les modifications pulmonaires et l&#8217;\u00e9osinophilie, serait ainsi supprim\u00e9e. Dans ce cas, ce sont les manifestations extra-pulmonaires (paresth\u00e9sies comme \u00e9quivalent de vascularite), l&#8217;augmentation des IgG4 et enfin la r\u00e9ponse \u00e0 un traitement anti-\u00e9osinophiles qui auraient conduit au diagnostic. Les IgG4 sont d\u00e9tect\u00e9es chez la moiti\u00e9 des patients atteints d&#8217;EGPA, mais la signification de cette immunoglobuline dans ce contexte n&#8217;est pas encore claire \u00e0 l&#8217;heure actuelle.<\/p>\n<p>\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>DGIM : Prof. Christian Taube, directeur du service de pneumologie de l&#8217;h\u00f4pital universitaire d&#8217;Essen, pr\u00e9sentation de transparents : Eosinophiles : 125. Congr\u00e8s DGIM, Wiesbaden, 4&nbsp;mai 2019.<\/li>\n<li>Buhl R, et al : Asthme \u00e9osinophilique s\u00e9v\u00e8re : une feuille de route vers le consensus. Eur Respir J 2017 ; 49 : 1700634.<\/li>\n<li>Ortega H, et al : Blood eosinophil counts predict treatment response in patients with severe eosinophilic asthma. J Allergy Clin Immunol 2015 ; 136 (3) : 825-826.<\/li>\n<li>Taube C, et al. : Asthme bronchique : le traitement personnalis\u00e9 est-il \u00e0 l&#8217;horizon ? Allergo J Int 2014 ; 23(7) : 246-251.<\/li>\n<li>Sweeney J, et al : Thorax 2016 ; 71(4) : 339-346.<\/li>\n<li>DGIM : Prof. Claus Kroegel, chef du service de pneumologie de la clinique universitaire de Jena, pr\u00e9sentation de transparents : Eosinophiles : 125. Congr\u00e8s DGIM, Wiesbaden, 4 mai 2019.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo PNEUMOLOGIE &amp; ALLERGOLOGIE 2019 ; 2(1) : 21-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En cas de diagnostic confirm\u00e9 d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re, un traitement compl\u00e9mentaire par anticorps monoclonaux peut \u00eatre envisag\u00e9. 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