{"id":335323,"date":"2019-11-06T01:00:00","date_gmt":"2019-11-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/toujours-ponctionner-les-articulations\/"},"modified":"2019-11-06T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-06T00:00:00","slug":"toujours-ponctionner-les-articulations","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/toujours-ponctionner-les-articulations\/","title":{"rendered":"Toujours ponctionner les articulations !"},"content":{"rendered":"

Dans les cas graves r\u00e9sistants au traitement, un repr\u00e9sentant biologique d’une nouvelle classe de substances est disponible. Plusieurs \u00e9valuations de diff\u00e9rentes formes de th\u00e9rapie ont abouti \u00e0 des r\u00e9sultats passionnants. Une \u00e9tude a fait la premi\u00e8re comparaison t\u00eate-b\u00eache des produits biologiques de premi\u00e8re ligne.<\/strong><\/p>\n

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Il est important de savoir qu’il existe une ost\u00e9omy\u00e9lite bact\u00e9rienne chez l’enfant : Il s’agit en g\u00e9n\u00e9ral d’une colonisation h\u00e9matog\u00e8ne. Les ost\u00e9omy\u00e9lites post-op\u00e9ratoires et post-traumatiques associ\u00e9es \u00e0 des tiers, plus fr\u00e9quentes chez l’adulte, ne jouent qu’un r\u00f4le secondaire, a pr\u00e9cis\u00e9 le Dr Jakob Armann d\u00e8s le d\u00e9but de son expos\u00e9 concernant les diff\u00e9rences entre les enfants et les patients adultes. Cependant, selon le coll\u00e8gue du service d’immunologie p\u00e9diatrique de la clinique et polyclinique de p\u00e9diatrie de l’h\u00f4pital universitaire Carl Gustav Carus de Dresde, il faut penser aux ost\u00e9omy\u00e9lites vert\u00e9brales et aux spondylodiscites, qui peuvent survenir \u00e0 tout \u00e2ge et dont les sympt\u00f4mes sont souvent tr\u00e8s flous. En cas de douleurs dorsales et de fi\u00e8vre, il faut au moins garder \u00e0 l’esprit qu’il peut aussi s’agir d’une spondylodiscite bact\u00e9rienne. Les formes sp\u00e9cifiques d’ost\u00e9omy\u00e9lite ou de spondylarthrite (dues \u00e0 M. tuberculosis) doivent \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme secondaires, mais doivent \u00eatre prises en compte, par exemple, lors de voyages dans des pays \u00e0 forte pr\u00e9valence ou de migrations, m\u00eame chez les enfants. “Mais il s’agit d’une forme postprimaire, donc en cas de doute, il peut \u00eatre int\u00e9ressant de faire une radiographie pour voir s’il y a quelque chose avant de trop s’\u00e9garer”.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Les h\u00e9mocultures sont un facteur tr\u00e8s important dans le diagnostic de l’ost\u00e9omy\u00e9lite. Dans au moins 30% des cas, l’agent pathog\u00e8ne peut \u00eatre confirm\u00e9 par h\u00e9moculture. Il est donc essentiel d’effectuer une prise de sang avant de commencer le traitement antibiotique. En mati\u00e8re d’h\u00e9moculture, la r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale est la suivante : beaucoup aide beaucoup. “Plus vous mettez de sang dans les flacons d’h\u00e9moculture, plus vous avez de chances de trouver l’agent pathog\u00e8ne”. Mais le Dr Armann a pr\u00e9venu : “Avec les flacons d’h\u00e9moculture pour enfants, qui sont g\u00e9n\u00e9ralement con\u00e7us pour 3 ml, un remplissage excessif n’a aucun effet positif. “Donc, si vous avez plus de sang que ne peuvent en contenir les flacons d’h\u00e9moculture pour enfants, prenez plut\u00f4t un flacon pour adultes”, conseille le m\u00e9decin.<\/p>\n

La question de l’imagerie se pose ensuite : en cas d’arthrite bact\u00e9rienne, l’\u00e9chographie est le moyen d’imagerie diagnostique de choix et est g\u00e9n\u00e9ralement suffisante. En cas d’arthrite, l’IRM ne devrait \u00eatre utilis\u00e9e que si les r\u00e9sultats ne sont pas clairs. Il en va autrement de l’ost\u00e9omy\u00e9lite : l’IRM est d\u00e9finitivement de mise. La radiographie n’a de valeur que dans le diagnostic diff\u00e9rentiel d’une fracture ou dans les situations o\u00f9 l’IRM n’est pas disponible avant une op\u00e9ration, par exemple.<\/p>\n

En ce qui concerne une \u00e9ventuelle ponction, le Dr Armann a rappel\u00e9 que ponctionner signifie toujours s\u00e9curiser l’agent pathog\u00e8ne. L’infectiologue dit donc : tout le monde est ponctionn\u00e9. Cela permet d’obtenir l’agent pathog\u00e8ne et de choisir le meilleur traitement possible. “D’un autre c\u00f4t\u00e9, nous devons d\u00e9j\u00e0 nous poser la question de mani\u00e8re pragmatique : Devons-nous maintenant piquer dans chaque os ?” L’expert a rappel\u00e9 que l’op\u00e9ration n’\u00e9tait pas n\u00e9gligeable – il s’agit d’une intervention plus importante avec des risques plus \u00e9lev\u00e9s, la ponction n\u00e9cessite une anesth\u00e9sie, il faut un orthop\u00e9diste pour cela, etc. Sa recommandation est donc la suivante : “Il faut toujours ponctionner les articulations ! C’est facile \u00e0 faire, il suffit d’une courte s\u00e9dation, on peut le faire m\u00eame chez un patient septique en soins intensifs. Il n’y a aucune raison de ne pas le faire. Pour les os, c’est un peu diff\u00e9rent. Si tout est relativement typique – image IRM typique, clinique typique – je pense que l’on peut s’en passer”. Les exceptions sont les situations dans lesquelles le diagnostic diff\u00e9rentiel n’est pas clair, l’\u00e9volution est bizarre ou le patient pr\u00e9sente des abc\u00e8s, pour lesquels il ne s’agit alors pas seulement de s\u00e9curiser l’agent pathog\u00e8ne, mais aussi de prendre une mesure th\u00e9rapeutique par le biais de la chirurgie.<\/p>\n

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Th\u00e9rapie<\/h2>\n

D’un point de vue infectieux, le traitement d\u00e9pend toujours du type d’agent pathog\u00e8ne en cause. “En fait, c’est relativement simple”, explique le Dr Armann : “Il s’agit en tr\u00e8s grande majorit\u00e9 de staphylocoques, quel que soit l’\u00e2ge que vous prenez”. Et cela permet de d\u00e9duire rapidement quel est le meilleur traitement pour cela, \u00e0 savoir la flucloxacilline ou, alternativement, la c\u00e9fazoline aux doses appropri\u00e9es.<\/p>\n

Si l’on y regarde de plus pr\u00e8s, les staphylocoques ne sont pas les seuls \u00e0 jouer un r\u00f4le. Kingella kingae, une bact\u00e9rie gram-n\u00e9gative en b\u00e2tonnet qui provoque un nombre non n\u00e9gligeable d’infections, est \u00e9galement fr\u00e9quente, en particulier chez les enfants <3 ans. Et dans le cas des morsures d’animaux, les agents pathog\u00e8nes qui se trouvent dans la cavit\u00e9 dentaire de l’animal en question viennent s’ajouter (tableau 1). <\/strong>A cet \u00e9gard, le Dr Armann a soulign\u00e9 que les enfants ne sont pas toujours en mesure de donner un nom clair \u00e0 une morsure. Ils ont par exemple des chats ou des rats domestiques et, dans le cadre d’actions ludiques, il se produit alors une blessure qui n’est m\u00eame pas per\u00e7ue comme une morsure. “Et c’est l\u00e0 que nous en arrivons : si vous n’avez pas une ost\u00e9omy\u00e9lite tout \u00e0 fait classique, si quelque chose semble \u00e9trange dans l’\u00e9volution, alors une ponction est tout de m\u00eame indiqu\u00e9e !”<\/p>\n

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Mais m\u00eame sans conna\u00eetre l’agent pathog\u00e8ne, il est possible d’en d\u00e9duire un traitement calcul\u00e9 : Ainsi, chez les enfants >3 ans, la flucloxacilline ou la c\u00e9fazoline sont indiqu\u00e9es en raison de la forte probabilit\u00e9 de staphylocoques. Pour les moins de 3 ans chez qui Kingella kingae est impliqu\u00e9, on opte pour le c\u00e9furoxime, car Kingella kingae n’est pas sensible \u00e0 la flucloxacilline. Le sp\u00e9cialiste a toutefois rappel\u00e9 qu’il ne fallait pas perdre de vue le dosage. “Pour le traitement des infections staphylococciques, nous avons besoin d’un dosage \u00e9lev\u00e9, car nous avons vraiment besoin d’un bon niveau d’efficacit\u00e9. D\u00e8s que nous entrons dans une zone o\u00f9 nous rencontrons \u00e9galement des agents pathog\u00e8nes ana\u00e9robies, nous recommanderions alors l’ampicilline\/sulbactam comme traitement primaire”.<\/p>\n

Une fois l’agent pathog\u00e8ne d\u00e9termin\u00e9, les choses deviennent naturellement simples : pour les staphylocoques, on peut s’en tenir \u00e0 la flucloxacilline, le SARM ne joue pratiquement aucun r\u00f4le dans l’espace germanophone dans le domaine p\u00e9diatrique. Si elle se produit malgr\u00e9 tout, elle est un peu difficile \u00e0 traiter. Dans ce cas, le Dr Armann conseille de demander de l’aide si l’on n’en a pas l’exp\u00e9rience soi-m\u00eame. “Avec la vancomycine, vous devez vous assurer d’en donner suffisamment, mais aussi de ne pas faire de d\u00e9g\u00e2ts”. Pour les streptocoques, la p\u00e9nicilline est le meilleur rem\u00e8de et la p\u00e9nicilline fonctionne \u00e9galement la plupart du temps pour Kingella kingae, sinon le c\u00e9furoxime est l’alternative.<\/p>\n

En ce qui concerne la dur\u00e9e du traitement, le p\u00e9diatre a expliqu\u00e9 que lui et ses coll\u00e8gues \u00e0 Dresde commen\u00e7aient par traiter tous les patients par voie parent\u00e9rale. En ce qui concerne la question de savoir \u00e0 quel moment il est possible de passer au num\u00e9rique, il estime que les choses ont beaucoup \u00e9volu\u00e9 au cours des 10 \u00e0 15 derni\u00e8res ann\u00e9es. “Arthrite\/ost\u00e9omy\u00e9lite non compliqu\u00e9e” est un terme que les orthop\u00e9distes n’aiment pas parce qu’ils disent que toute infection osseuse ou articulaire est en soi compliqu\u00e9e. Mais d’un point de vue infectieux, il y a des ost\u00e9omy\u00e9lites qui sont relativement classiques, sans complications majeures, pour lesquelles nous pensons que l’on peut passer \u00e0 un traitement antibiotique oral d\u00e8s 96 heures, c’est-\u00e0-dire apr\u00e8s quatre jours”. Mais pour cela, tous les crit\u00e8res suivants doivent \u00eatre remplis :<\/p>\n

    \n
  • am\u00e9lioration clinique<\/li>\n
  • au moins 24 heures afebril<\/li>\n
  • CrP <20 mg\/l ou d\u00e9j\u00e0 diminu\u00e9 de 2\/3<\/li>\n
  • possibilit\u00e9 de prendre des m\u00e9dicaments par voie orale<\/li>\n
  • pas d’ost\u00e9omy\u00e9lite\/spondylodiscite vert\u00e9brale<\/li>\n<\/ul>\n

    Selon le Dr Armann, les patients atteints d’ost\u00e9omy\u00e9lite\/spondylodiscite vert\u00e9brale sont g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9s plus longtemps \u00e0 Dresde, car ils sont souvent sujets \u00e0 des complications “et nous n’osons pas changer de traitement trop t\u00f4t”.<\/p>\n

    Cefadroxil comme compromis<\/h2>\n

    Mais si tous ces points sont remplis, avec quoi traite-t-on les patients ? Le staphylocoque, en tant qu’agent pathog\u00e8ne principal, a besoin d’un bon m\u00e9dicament actif contre les staphylocoques, disponible par voie orale. Le c\u00e9fadroxil est le meilleur choix dans ce cas. La clindamycine n’est certainement pas mauvaise comme alternative, mais elle pr\u00e9sente l’inconv\u00e9nient que les taux de r\u00e9sistance pour S. aureus sont d’environ 20-30% selon les chiffres en Allemagne. Si l’agent pathog\u00e8ne n’est pas d\u00e9termin\u00e9, l’expert ne conseille donc pas la clindamycine, mais le c\u00e9fadroxil. Pour les streptocoques sensibles \u00e0 la p\u00e9nicilline, l’amoxicilline est indiqu\u00e9e. “Je ne prendrais pas la p\u00e9nicilline V parce qu’elle n’a pas une bonne biodisponibilit\u00e9. Elle est tout \u00e0 fait suffisante pour l’angine streptococcique, mais pour une infection streptococcique invasive, ce n’est pas mon m\u00e9dicament de premier choix”.<\/p>\n

    Si l’agent pathog\u00e8ne reste inconnu, ce qui peut arriver, un traitement actif contre les staphylocoques est \u00e9galement recommand\u00e9 pour les enfants de plus de trois ans, alors que pour les enfants de moins de trois ans sans agent pathog\u00e8ne identifi\u00e9, le c\u00e9furoxime est nettement inf\u00e9rieur au c\u00e9fadroxil en termes de biodisponibilit\u00e9, ce qui explique pourquoi il ne constitue pas le premier choix pour les enfants plus \u00e2g\u00e9s. Mais comme Kingella kingae ne peut pas \u00eatre exclu, il est utilis\u00e9 ici comme compromis. Dernier point, et non des moindres : Si la suspicion d’infection n’est pas confirm\u00e9e, le traitement peut tout simplement \u00eatre arr\u00eat\u00e9. “Il n’y a pas de dur\u00e9e minimale pour un traitement antibiotique inutile”.<\/p>\n

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    En ce qui concerne la dur\u00e9e totale du traitement, il existe une double distinction : d’une part, entre l’arthrite bact\u00e9rienne et l’ost\u00e9omy\u00e9lite – l’ost\u00e9omy\u00e9lite est toujours trait\u00e9e un peu plus longtemps – et, d’autre part, entre les cas non compliqu\u00e9s et les cas compliqu\u00e9s. (Tab. 2)<\/strong> “Si vous avez une arthrite ou une ost\u00e9omy\u00e9lite non compliqu\u00e9e, vous aurez en fait fait fait le tour en 2-3 semaines, car ces infections se traitent bien et en toute s\u00e9curit\u00e9”.<\/p>\n

    Source : 47e congr\u00e8s de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de rhumatologie, Dresde (D)<\/em><\/p>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(10) : 28-29 (publi\u00e9 le 24.10.19, ahead of print)
    \nInFo DOULEUR & GERIATRIE 2019, 1(1) : 34-35<\/em>
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