{"id":335400,"date":"2019-10-18T02:00:00","date_gmt":"2019-10-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-troubles-du-rythme-les-plus-frequents-apres-un-ake-ou-un-tavi\/"},"modified":"2019-10-18T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-18T00:00:00","slug":"les-troubles-du-rythme-les-plus-frequents-apres-un-ake-ou-un-tavi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-troubles-du-rythme-les-plus-frequents-apres-un-ake-ou-un-tavi\/","title":{"rendered":"Les troubles du rythme les plus fr\u00e9quents apr\u00e8s un AKE ou un TAVI"},"content":{"rendered":"

Le r\u00e9tr\u00e9cissement de la valve aortique est l’anomalie valvulaire acquise la plus fr\u00e9quente et est corrig\u00e9e par un AKE ou un TAVI. Cependant, malgr\u00e9 les progr\u00e8s de la th\u00e9rapie, les probl\u00e8mes de rythme sont fr\u00e9quents. Que faut-il faire ?<\/strong><\/p>\n

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En Suisse, des milliers de patients b\u00e9n\u00e9ficient chaque ann\u00e9e d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical (RVA) ou d’une implantation de valve aortique transcath\u00e9ter (TAVI). Dans la majorit\u00e9 des cas, l’indication primaire est une st\u00e9nose valvulaire aortique calcifiante, qui touche 3 \u00e0 5% de la population \u00e2g\u00e9e de plus de 75 ans [1].<\/p>\n

Les tachyarythmies, en particulier la fibrillation auriculaire (FA) et les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (AV), notamment le bloc de branche gauche (BG) et les blocages AV de degr\u00e9 sup\u00e9rieur, comptent parmi les probl\u00e8mes de rythme les plus fr\u00e9quents avant, pendant et apr\u00e8s un EAE chirurgical ou un TAVI. Ces troubles du rythme augmentent \u00e0 la fois la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9, entra\u00eenent des s\u00e9jours hospitaliers prolong\u00e9s et augmentent les co\u00fbts.<\/p>\n

Les effets cliniques de ces troubles du rythme chez les patients atteints de valvulopathie aortique sont vari\u00e9s et l’\u00e9ventail des sympt\u00f4mes va de l’absence totale de sympt\u00f4mes et de g\u00eane, \u00e0 des palpitations occasionnelles, de la fatigue, des vertiges, des difficult\u00e9s respiratoires ou des douleurs thoraciques, jusqu’\u00e0 une insuffisance cardiaque grave cliniquement manifeste, une syncope, un choc cardiog\u00e9nique et la mort.<\/p>\n

Fibrillation auriculaire – Qui cherche trouve !<\/h2>\n

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fr\u00e9quent, avec une pr\u00e9valence qui augmente fortement avec l’\u00e2ge : chez les personnes de plus de 80 ans, la pr\u00e9valence d\u00e9passe d\u00e9j\u00e0 10% [1]. La pr\u00e9valence est \u00e9galement plus \u00e9lev\u00e9e en cas d’insuffisance r\u00e9nale, de BPCO, d’insuffisance cardiaque, et chez les patients ayant subi une chirurgie valvulaire (Fig. 1)<\/strong> [2]. Chez les patients pr\u00e9sentant une st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re, cette pr\u00e9valence augmente encore sensiblement et atteint, selon la litt\u00e9rature, 8 \u00e0 13% avant ACE chirurgicale et 16 \u00e0 51% avant TAVI [3].<\/p>\n

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Cette pr\u00e9valence tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e de la FHV en cas de st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re s’explique d’une part par la co-incidence des facteurs de risque pour les deux maladies : en g\u00e9n\u00e9ral, les patients atteints de st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re sont g\u00e9n\u00e9ralement des patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s. D’autre part, le vitium lui-m\u00eame provoque des modifications h\u00e9modynamiques qui entra\u00eenent une pression dans l’oreillette gauche et une fibrose de l’oreillette gauche, ainsi que des modifications \u00e9lectriques de l’oreillette. Cette transformation du substrat favorise globalement l’apparition de VHF (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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En particulier dans le cas d’un ACE chirurgical, un \u00e9tat hyperadr\u00e9nergique est g\u00e9n\u00e9r\u00e9 en p\u00e9ri-intervention et le traumatisme chirurgical provoque une r\u00e9action inflammatoire cardiaque qui est consid\u00e9r\u00e9e comme coresponsable de l’apparition d’une FVC p\u00e9ri-interventionnelle.<\/p>\n

M\u00eame apr\u00e8s un AKE chirurgical ou un TAVI, le VHF est le trouble du rythme le plus fr\u00e9quent et le plus r\u00e9cemment diagnostiqu\u00e9. L’incidence d\u00e9pend fortement de la m\u00e9thode de d\u00e9pistage utilis\u00e9e : plus la surveillance du rythme est longue, plus la fr\u00e9quence de la FHV est \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n

En principe, des taux d’incidence \u00e9lev\u00e9s de FVO sont d\u00e9crits apr\u00e8s un ACE chirurgical et un TAVI (31-64%, respectivement 4-32%) [4]. Une \u00e9tude r\u00e9cente de Kalra et al, dans laquelle les donn\u00e9es de 171 480 patients ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9es apr\u00e8s un ACE chirurgical et un TAVI, a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un taux d’incidence de la FHV d’environ 50% dans les deux groupes [2]. Dans l’importante \u00e9tude NOTION, 52 patients ont \u00e9t\u00e9 suivis en continu par un enregistreur d’\u00e9v\u00e9nements apr\u00e8s un EAE chirurgical ou un TAVI [4]. L’incidence de la FHV \u00e9tait de 100% apr\u00e8s l’AKE chirurgical et de 82% apr\u00e8s le TAVI. Tous les patients ont \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9s avec une fibrillation auriculaire dans les 61 premiers jours apr\u00e8s une intervention chirurgicale et dans les 41 premiers jours apr\u00e8s un TAVI. La charge arythmique au cours des 2 premi\u00e8res semaines apr\u00e8s l’AKE chirurgical et le TAVI \u00e9tait significativement plus longue chez les patients ayant subi un AKE chirurgical, avec 2,8%, contre 0,04% apr\u00e8s le TAVI (p=0,01). Toutefois, la charge arythmique a consid\u00e9rablement diminu\u00e9 apr\u00e8s 3 mois chez les patients ayant subi un EAE chirurgical [4].<\/p>\n

On peut supposer que la FVH \u00e9tait pr\u00e9existante mais asymptomatique chez nombre de ces patients. Le sous-diagnostic de la fibrillation auriculaire asymptomatique est un probl\u00e8me g\u00e9n\u00e9ral et ne concerne pas uniquement les patients atteints de st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n

Un nouveau diagnostic de FHV apr\u00e8s un ACE chirurgical ou un TAVI entra\u00eene un allongement de la dur\u00e9e d’hospitalisation par rapport aux patients sans FHV (9 vs. 6 jours pour les deux groupes ; p<0,001) [2]. Chez ces patients, on observe \u00e9galement une augmentation significative de la mortalit\u00e9 pendant l’hospitalisation apr\u00e8s un ACE chirurgical et un TAVI par rapport aux patients sans FVH nouvellement diagnostiqu\u00e9. La mortalit\u00e9 \u00e0 1 an des patients pr\u00e9sentant une FHV incidente apr\u00e8s TAVI est \u00e9galement significativement plus \u00e9lev\u00e9e par rapport aux patients sans FHV nouvellement diagnostiqu\u00e9e (31% vs 14% ; p<0,01) [5].<\/p>\n

Une anticoagulation orale pour la prophylaxie thromboembolique doit \u00eatre utilis\u00e9e chez tous les patients pr\u00e9sentant une FHV et un risque thromboembolique \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

Troubles de la conduction AV et besoin d’un stimulateur cardiaque<\/h2>\n

Les principaux facteurs de risque de troubles de la conduction AV sont l’\u00e2ge, l’insuffisance cardiaque, la maladie coronarienne, l’hypertension art\u00e9rielle et le diab\u00e8te sucr\u00e9 [6]. Il n’est donc pas surprenant que les troubles de la conduction AV soient tr\u00e8s fr\u00e9quents chez les patients typiquement plut\u00f4t \u00e2g\u00e9s souffrant d’une st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re : chez 10 \u00e0 20% des patients b\u00e9n\u00e9ficiant d’un ACE chirurgical ou d’un TAVI, un stimulateur cardiaque a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 implant\u00e9 au pr\u00e9alable [7]. Les facteurs de risque suppl\u00e9mentaires pour un trouble de la conduction AV apr\u00e8s TAVI sont notamment le bloc de branche droit complet et un bloc AV du 1er degr\u00e9 (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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L’apparition de troubles de la conduction AV pendant et apr\u00e8s un ACE chirurgical ou un TAVI est en outre due \u00e0 la relation anatomique proche de la valve aortique avec le syst\u00e8me de conduction. Ainsi, le fascicule gauche passe relativement superficiellement juste en dessous de la valve aortique dans la voie d’\u00e9coulement du ventricule gauche. Une compression m\u00e9canique de cette r\u00e9gion par une valve aortique implant\u00e9e en profondeur lors d’un TAVI, ou une l\u00e9sion de cette r\u00e9gion lors d’un ACE chirurgical, entra\u00eene un bloc de branche gauche, voire un bloc AV complet, ce dernier en particulier en cas de bloc de branche droit pr\u00e9existant.<\/p>\n

En pr\u00e9sence d’une valve aortique bicuspide ou d’une st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8rement calcifi\u00e9e, on observe \u00e9galement une pr\u00e9valence plus \u00e9lev\u00e9e de troubles de la conduction AV et de besoin de stimulateur cardiaque en raison de la n\u00e9cessit\u00e9 d’un d\u00e9bridement important.<\/p>\n

L’incidence des troubles de la conduction AV apr\u00e8s TAVI d\u00e9pend \u00e9galement du mod\u00e8le de valve implant\u00e9. Celle-ci est en principe plus \u00e9lev\u00e9e pour les proth\u00e8ses valvulaires auto-expansibles par rapport aux mod\u00e8les expansibles par ballonnet. La taille de l’anneau de la valve aortique par rapport au diam\u00e8tre de la proth\u00e8se valvulaire joue \u00e9galement un r\u00f4le, en plus de la profondeur d’implantation.<\/p>\n

Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire surviennent g\u00e9n\u00e9ralement pendant ou peu de temps apr\u00e8s l’implantation de la valve, mais peuvent \u00e9galement survenir quelques jours apr\u00e8s le TAVI [8]. Ce dernier point rend la prise en charge de ces patients difficile et fait qu’apr\u00e8s un TAVI, l’indication d’implantation d’un stimulateur cardiaque est beaucoup plus lib\u00e9rale qu’apr\u00e8s un ACE chirurgical. En revanche, apr\u00e8s un ACE chirurgical, on attend jusqu’\u00e0 une semaine en cas de bloc AV complet et on n’implante un stimulateur que si le bloc AV ne se r\u00e9tablit pas.<\/p>\n

L’incidence d’un bloc de branche gauche apr\u00e8s un EAE chirurgical est de 3-4% et l’incidence d’un bloc AV complet persistant n\u00e9cessitant un stimulateur cardiaque est de 3-12% [8,9]. En revanche, l’incidence du bloc de branche gauche apr\u00e8s TAVI est de 18-65% pour les proth\u00e8ses valvulaires auto-expansibles et de 4-30% pour les proth\u00e8ses valvulaires expansibles par ballonnet [10]. Un stimulateur cardiaque est r\u00e9implant\u00e9 chez 25-28% des patients ayant subi un TAVI avec une proth\u00e8se valvulaire auto-expansible et chez 5-7% des patients ayant subi une proth\u00e8se valvulaire expansible par ballonnet [10].<\/p>\n

On peut supposer intuitivement qu’un bloc de branche gauche complet est de mauvais pronostic en raison de la dyssynchronie ventriculaire associ\u00e9e, en particulier en pr\u00e9sence d’une fonction ventriculaire gauche r\u00e9duite. De m\u00eame, en cas de bloc de branche gauche iatrog\u00e8ne r\u00e9cent, il existe un risque de progression du trouble de la conduction AV jusqu’\u00e0 un bloc AV complet.<\/p>\n

Dans une m\u00e9ta-analyse, Regueiro et al. un taux plus \u00e9lev\u00e9 d’implantation de stimulateur cardiaque chez les patients pr\u00e9sentant un nouveau bloc de branche gauche apr\u00e8s TAVI (RR 2,18 ; IC 95%, 1,28-3,70 ; p<0,01), une mortalit\u00e9 cardiaque plus \u00e9lev\u00e9e (RR 1,39, IC 95%, 1,04-1,86, p=0,03) et un effet n\u00e9gatif sur la fonction de pompage ventriculaire gauche dans la premi\u00e8re ann\u00e9e apr\u00e8s TAVI par rapport aux patients sans nouveau bloc de branche gauche. [11]. Cependant, les donn\u00e9es sont contradictoires \u00e0 cet \u00e9gard : une autre m\u00e9ta-analyse, par exemple, n’a pas d\u00e9montr\u00e9 d’augmentation de la mortalit\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant un nouveau bloc de branche gauche apr\u00e8s TAVI [12].<\/p>\n

La mise en place d’un stimulateur cardiaque chez le bon patient au bon moment apr\u00e8s un TAVI reste un d\u00e9fi clinique difficile \u00e0 relever.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al : Pr\u00e9valence des fibrillations auriculaires diagnostiqu\u00e9es chez les adultes. Jama 2001 ; 285 : 2370.<\/li>\n
  2. Kalra R, Patel N, Doshi R, et al. : \u00c9valuation de l’incidence de la fibrillation atriale \u00e0 nouveaux enclenchements apr\u00e8s le remplacement d’une valve aortique. JAMA Intern Med 2019 ; 35294 : 1-9.<\/li>\n
  3. Tarantini G, Mojoli M, Urena M, Vahanian A : Fibrillation atriale chez les patients subissant une implantation de valve aortique transcath\u00e9ter : \u00e9pid\u00e9miologie, timing, pr\u00e9dicteurs et r\u00e9sultats. Eur Heart J 2017 ; 38 : 285-293.<\/li>\n
  4. J\u00f8rgensen TH, Thyregod HGH, Tarp JB, et al : Temporal changes of new-onset atrial fibrillation in patients randomized to surgical or transcatheter aortic valve replacement. Int J Cardiol Elsevier B.V. ; 2017 ; 234 : 16-21.<\/li>\n
  5. Stortecky S, Buellesfeld L, Wenaweser P, et al : Fibrillation atriale et st\u00e9nose aortique. Circ Cardiovasc Interv 2013 ; 6 : 77-84.<\/li>\n
  6. Kerola T, Eranti A, Aro AL, et al : Risk Factors Associated With Atrioventricular Block. JAMA Netw open 2019 ; 2 : e194176.<\/li>\n
  7. Franzone A, Windecker S : The Conundrum of Permanent Pacemaker Implantation after Transcatheter Aortic Valve Implantation. Circ Cardiovasc Interv 2017 ; 10 : 1-4.<\/li>\n
  8. Roten L, Stortecky S, Scarcia F, et al : Conduction auriculo-ventriculaire apr\u00e8s implantation d’une valve aortique par transcath\u00e9ter et remplacement chirurgical de valve aortique. J Cardiovasc Electrophysiol 2012 ; 23 : 1115-1122.<\/li>\n
  9. Khounlaboud M, Fl\u00e9cher E, Fournet M, et al : Predictors and prognostic impact of new left bundle branch block after operational valve replacement. Arch Cardiovasc Dis Elsevier Masson SAS ; 2017 ; 110 : 667-675.<\/li>\n
  10. Auffret V, Puri R, Urena M, et al : Troubles de la conduction apr\u00e8s un remplacement de valve aortique par transcath\u00e9ter : \u00e9tat actuel et perspectives futures. Circulation 2017 ; 136 : 1049-1069.<\/li>\n
  11. Regueiro A, Altisent OAJ, Trigo M Del, et al : Impact of new-onset left bundle branch block and periprocedural permanent pacemaker implantation on clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement. Circ Cardiovasc Interv 2016 ; 9 : 1-10.<\/li>\n
  12. Ando T, Takagi H : L’impact pronostique du nouveau bloc de branche gauche persistant apr\u00e8s l’implantation d’une valve aortique transcath\u00e9ter : une m\u00e9ta-analyse. Clin Cardiol 2016 ; 39 : 544-550.<\/li>\n
  13. Siontis GCM, J\u00fcni P, Pilgrim T, et al : Predictors of Permanent Pacemaker Implantation in Patients With Severe Aortic Stenosis Undergoing TAVR. J Am Coll Cardiol Elsevier Inc ; 2014 ; 64 : 129-140.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2019 ; 18(5) : 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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