{"id":335568,"date":"2019-10-04T02:00:00","date_gmt":"2019-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-lalgorithme-diagnostique-pertinent-a-la-therapie-conforme-aux-guidelines\/"},"modified":"2019-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-04T00:00:00","slug":"de-lalgorithme-diagnostique-pertinent-a-la-therapie-conforme-aux-guidelines","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/de-lalgorithme-diagnostique-pertinent-a-la-therapie-conforme-aux-guidelines\/","title":{"rendered":"De l’algorithme diagnostique pertinent \u00e0 la th\u00e9rapie conforme aux guidelines"},"content":{"rendered":"

Le diagnostic de l’\u00e9panchement pleural est tr\u00e8s complexe, car un grand nombre de pathologies peuvent provoquer un \u00e9panchement pleural. La principale distinction est entre les \u00e9panchements trans- et exsudatifs et leurs causes. Les param\u00e8tres chimiques de laboratoire et les examens cytologiques sont alors d’une grande aide. En fonction de la cause, un traitement suppl\u00e9mentaire peut \u00eatre mis en place. Pour cela, de nombreuses m\u00e9thodes sont disponibles, de la simple ponction de d\u00e9charge \u00e0 la thoracoscopie en passant par les drains pleuraux.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La pl\u00e8vre, en tant que peau s\u00e9reuse recouvrant les poumons, est une partie importante de la m\u00e9canique respiratoire de l’ensemble du syst\u00e8me. Une fine couche de liquide est n\u00e9cessaire pour assurer un glissement ais\u00e9 des feuillets pleuraux les uns sur les autres et donc des poumons \u00e0 l’int\u00e9rieur du thorax. Cela permet une transmission rapide de la force des muscles respiratoires et de l’excursion thoracique vers les poumons. Le poumon lui-m\u00eame est reli\u00e9 \u00e0 la paroi thoracique par ce liquide. Les cellules m\u00e9soth\u00e9liales de la pl\u00e8vre ont d’une part un r\u00f4le passif dans la lubrification du syst\u00e8me respiratoire et d’autre part un r\u00f4le actif dans la production de macromol\u00e9cules, de cytokines inflammatoires, de facteurs de croissance et de peptides chimiotactiques. Une fonction importante est le transport actif de prot\u00e9ines, de liquide lymphatique et de cellules \u00e0 travers la s\u00e9reuse, ainsi que l’absorption de liquide coupl\u00e9e \u00e0 des \u00e9lectrolytes.<\/p>\n

Modification de la perm\u00e9abilit\u00e9 pleurale par des processus pathologiques<\/h2>\n

En cas d’inflammation de la pl\u00e8vre et\/ou des structures pulmonaires voisines, des modifications des cellules m\u00e9soth\u00e9liales et de la structure de la surface de la pl\u00e8vre entra\u00eenent une perte de prot\u00e9ines dans l’espace pleural. Les forces motrices de l’augmentation de l’accumulation de liquide sont une augmentation de la pression hydrostatique, une diminution de la pression oncotique et une modification de l’\u00e9vacuation du liquide lymphatique. La perm\u00e9abilit\u00e9 pleurale est modifi\u00e9e par le contact avec les bact\u00e9ries, les lipopolysaccharides, la thrombine [1]. Ce contact augmente la s\u00e9cr\u00e9tion de VEGF dans les cellules m\u00e9soth\u00e9liales, qui est un puissant m\u00e9diateur de l’augmentation de la perm\u00e9abilit\u00e9 [2].<\/p>\n

Clinique et pr\u00e9sentation<\/h2>\n

Les sympt\u00f4mes typiques d’un \u00e9panchement pleural sont des douleurs thoraciques, une toux et une dyspn\u00e9e. La douleur pleur\u00e9tique se produit au niveau de la pl\u00e8vre pari\u00e9tale, car ni la pl\u00e8vre visc\u00e9rale ni les poumons ne poss\u00e8dent de r\u00e9cepteurs de la douleur. Il s’agit typiquement d’une douleur violente d’apparition rapide, irradiant vers l’\u00e9paule et la partie sup\u00e9rieure de l’abdomen. La douleur diminue g\u00e9n\u00e9ralement avec l’augmentation de l’\u00e9panchement pleural. La toux dans les affections pleurales est un sympt\u00f4me non sp\u00e9cifique, plut\u00f4t sec et persistant, associ\u00e9 \u00e0 des difficult\u00e9s respiratoires. La dyspn\u00e9e r\u00e9sulte initialement de la fi\u00e8vre et de la douleur et, lorsque les \u00e9panchements augmentent rapidement, de la compression des poumons. Typiquement, la dyspn\u00e9e est d\u00e9pendante de la position [3].<\/p>\n

Diagnostic par imagerie<\/h2>\n

L’\u00e9panchement pleural et les maladies pleurales peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s par toutes les techniques radiologiques et faire l’objet d’un examen plus approfondi. La radiographie thoracique ant\u00e9ro-post\u00e9rieure permet de visualiser des \u00e9panchements de plus de 200 ml, bien que des volumes d’\u00e9panchement plus importants puissent souvent \u00eatre ignor\u00e9s par la radiographie thoracique. Le scanner permet d\u00e9j\u00e0 de d\u00e9tecter beaucoup moins d’\u00e9panchement et peut permettre de diagnostiquer une multitude de pathologies pulmonaires et pleurales concomitantes. Les maladies sous-jacentes telles que les pneumonies, les embolies pulmonaires, les tumeurs malignes thoraciques, les maladies pulmonaires interstitielles, les maladies pleurales ainsi que les pathologies cardiaques et les pathologies de l’abdomen sup\u00e9rieur adjacentes peuvent \u00eatre diagnostiqu\u00e9es de mani\u00e8re satisfaisante. La distinction entre les d\u00e9p\u00f4ts b\u00e9nins et les structures malignes est possible avec une sensibilit\u00e9 de 90% [4].<\/p>\n

Un scanner doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 avec un rehaussement du contraste et un faible volume de liquide r\u00e9siduel (Fig. 1). <\/strong>Les \u00e9panchements volumineux doivent d’abord \u00eatre drain\u00e9s [4].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

L’\u00e9chographie thoracique et pleurale est une m\u00e9thode s\u00fbre et inoffensive pour diagnostiquer et quantifier les \u00e9panchements, ainsi que pour visualiser les pathologies associ\u00e9es (Fig. 2). <\/strong>Elle permet \u00e9galement de distinguer les \u00e9panchements parapneumoniques simples et compliqu\u00e9s, les d\u00e9p\u00f4ts malins et les infiltrats pulmonaires. L’IRM ne doit pas \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e de mani\u00e8re syst\u00e9matique. La seule am\u00e9lioration diagnostique est donn\u00e9e dans le staging des m\u00e9soth\u00e9liomes pleuraux av\u00e9r\u00e9s [5].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Diagnostic invasif<\/h2>\n

Une ponction pleurale<\/strong> (thoracocent\u00e8se) est n\u00e9cessaire pour le diagnostic diff\u00e9rentiel de tous les \u00e9panchements pleuraux apr\u00e8s avoir exclu les principales causes de transsudation [6]. Les \u00e9panchements transsudatifs ne doivent pas \u00eatre ponctionn\u00e9s si la cause est claire. Dans ce cas, un traitement m\u00e9dicamenteux de la cause est d’abord n\u00e9cessaire. Une \u00e9chographie avant la ponction est utile car elle permet d’estimer le site de ponction et la quantit\u00e9 de liquide ponctionn\u00e9. La ponction pleurale est une m\u00e9thode invasive de diagnostic tr\u00e8s s\u00fbre. Le pneumothorax se produit dans environ 3 \u00e0 10 % des cas. Une analyse chimique du liquide pleural permet g\u00e9n\u00e9ralement d’en expliquer la cause. La cytologie permet de poser un diagnostic s\u00fbr dans 60% des cas de tuberculose et seulement dans 25% des cas de malignit\u00e9. Une cytologie n\u00e9gative n’exclut pas un \u00e9panchement pleural malin.<\/p>\n

Il existe diff\u00e9rentes techniques de biopsie pleurale<\/strong> pour obtenir des \u00e9chantillons histologiques de la pl\u00e8vre .<\/strong> Diff\u00e9rentes aiguilles ont \u00e9t\u00e9 mises au point pour la biopsie de la pl\u00e8vre pari\u00e9tale. Elles permettent de pr\u00e9lever des tissus en vue d’un examen histologique. Les risques sont des h\u00e9morragies importantes, des pneumothorax et des l\u00e9sions du diaphragme et de la surface des poumons. Le rendement diagnostique est d’environ 80% pour la tuberculose, 43% pour la carcinose pleurale et 25% pour le m\u00e9soth\u00e9liome pleural malin [7,8].<\/p>\n

La thoracoscopie m\u00e9dicale<\/strong>, en tant que proc\u00e9dure simple et peu invasive, a connu une renaissance gr\u00e2ce au d\u00e9veloppement de petits syst\u00e8mes optiques et d’endoscopes semi-flexibles. Dans ce cas, il est possible de r\u00e9aliser une biopsie sous contr\u00f4le optique de la pl\u00e8vre et des poumons avec une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 diagnostiques pouvant atteindre 98%.<\/p>\n

La thoracoscopie chirurgicale vid\u00e9o-assist\u00e9e (VATS)<\/strong> est, outre l’obtention de biopsies et de r\u00e9sections wedge pulmonaires plus importantes, une proc\u00e9dure th\u00e9rapeutique offrant toutes les possibilit\u00e9s d’interventions chirurgicales thoraciques telles que l’abrasion pleurale, la pleurectomie, la d\u00e9cortication ainsi que les lobotomies et les pneumectomies.<\/p>\n

Distinction entre exsudat et transsudat<\/h2>\n

En cas d’\u00e9panchement macroscopiquement clair, il convient de faire la distinction entre les transsudats purs et les exsudats. L’analyse chimique du ponctionnement et les crit\u00e8res de Light (mesure des taux de prot\u00e9ines et de LDH dans le liquide pleural et le s\u00e9rum) ont la plus grande sensibilit\u00e9.<\/p>\n

Un crit\u00e8re clinique important est de savoir si les \u00e9panchements sont unilat\u00e9raux ou bilat\u00e9raux ; cela aide au diagnostic diff\u00e9rentiel. Les transsudats sont typiquement bilat\u00e9raux, bien qu’ils puissent \u00e9galement \u00eatre unilat\u00e9raux dans environ 20% des cas. Les \u00e9panchements inflammatoires se produisent g\u00e9n\u00e9ralement du c\u00f4t\u00e9 de la pathologie, \u00e0 la grande exception des maladies syst\u00e9miques (comme les collag\u00e9noses ou les carcinomes m\u00e9tastatiques).<\/p>\n

L’\u00e9panchement pleural transsudatif<\/h2>\n

Les \u00e9panchements transsudatifs sont caus\u00e9s par des changements de pression dans la pl\u00e8vre. Une augmentation de l’afflux de liquide dans la pl\u00e8vre d’une part et une diminution de l’\u00e9vacuation du liquide d’autre part se produisent en cas d’augmentation de la pression veineuse dans la circulation syst\u00e9mique (insuffisance cardiaque droite), dans la circulation pulmonaire (insuffisance cardiaque gauche), dans la circulation portale (cirrhose du foie) ou en cas de baisse de la pression pleurale en cas d’at\u00e9lectasie pulmonaire ou d’embolies pulmonaires. La quantit\u00e9 de liquide d\u00e9pend de la modification des conditions de pression et de la filtration par la pl\u00e8vre. Les principales causes sont l’insuffisance cardiaque gauche et les maladies r\u00e9nales avec perte de prot\u00e9ines.<\/p>\n

L’exsudat dans la pl\u00e8vre<\/h2>\n

La base de tout exsudat est une r\u00e9action inflammatoire pleurale. L’inflammation de la pl\u00e8vre peut r\u00e9sulter soit d’une infection, soit de l’implication de la pl\u00e8vre dans un grand nombre de maladies syst\u00e9miques. La pleur\u00e9sie infectieuse est fr\u00e9quente en cas d’atteinte de la pl\u00e8vre dans le cadre de pneumonies. Cela peut aller d’une simple pleur\u00e9sie concomitante \u00e0 un empy\u00e8me pleural, en passant par des \u00e9panchements parapneumoniques simples ou compliqu\u00e9s. Le degr\u00e9 et le type de r\u00e9action inflammatoire peuvent \u00eatre identifi\u00e9s par le nombre et le type de cellules inflammatoires pr\u00e9sentes dans le liquide pleural.<\/p>\n

\u00c9panchements parapneumoniques<\/h2>\n

Les \u00e9panchements parapneumoniques surviennent chez 20 \u00e0 40% des patients hospitalis\u00e9s pour une pneumonie. Le risque d’\u00e9volution prolong\u00e9e et de mortalit\u00e9 est significativement plus \u00e9lev\u00e9 en cas de survenue d’un \u00e9panchement parapneumonique en cas de pneumonie. La survenue d’un empy\u00e8me pleural sans pneumonie pr\u00e9alable est rare, mais doit \u00eatre prise en compte dans le contexte d’une intervention chirurgicale, de mani\u00e8re iatrog\u00e8ne apr\u00e8s une ponction ou chez les patients pr\u00e9sentant une immunosuppression s\u00e9v\u00e8re. Si le traitement antibiotique syst\u00e9mique est suffisant et administr\u00e9 \u00e0 temps, la plupart des \u00e9panchements infectieux gu\u00e9rissent. En principe, il existe une transition fluide entre l’\u00e9panchement exsudatif parapneumonique et l’empy\u00e8me pleural, en passant par l’\u00e9panchement compliqu\u00e9 (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Le premier stade d’un \u00e9panchement inflammatoire est l’\u00e9panchement parapneumonique exsudatif \u00e0 \u00e9coulement libre ; celui-ci est st\u00e9rile et pr\u00e9sente des param\u00e8tres de laboratoire normaux (leucocytes, LDH, pH, glucose). Un traitement antibiotique est suffisant. En cas de traitement inad\u00e9quat, un simple \u00e9panchement peut se compliquer jusqu’\u00e0 un stade fibropurulent. La migration des bact\u00e9ries et des cellules inflammatoires entra\u00eene des processus inflammatoires avec une activit\u00e9 accrue de formation de fibrine, ce qui entra\u00eene la formation de filaments de fibrine, de septa et la poursuite de la croissance bact\u00e9rienne. Cela montre, \u00e0 l’imagerie, un septage et une organisation croissants de l’\u00e9panchement. En laboratoire, les param\u00e8tres pathognomoniques sont les suivants : pH <7,2, glucose <60, LDH >1000. L’apparition de pus macroscopiquement visible est appel\u00e9e empy\u00e8me. Il en r\u00e9sulte une obstruction m\u00e9canique du poumon, la formation de septa purulents, la formation de nouveaux vaisseaux et l’organisation de l’\u00e9panchement par des fibroblastes et des leucocytes.<\/p>\n

Apr\u00e8s la chimie, qui permet de distinguer les transsudats des exsudats, le traitement cytologique de l’\u00e9panchement est d’une importance cruciale pour le diagnostic.  On trouve des granulocytes neutrophiles dans les infections bact\u00e9riennes pr\u00e9coces, jusqu’\u00e0 l’empy\u00e8me pleural. Les \u00e9panchements lymphocytaires sont typiques des tuberculoses, des sarco\u00efdoses, des lymphomes et des collag\u00e9noses, ainsi que de toutes les tumeurs malignes, tandis que nous trouvons des \u00e9panchements \u00e9osinophiles dans les embolies pulmonaires, les asbestoses, les aspergilloses, les m\u00e9soth\u00e9liomes et les carcinoses pleurales. Les “anciens” \u00e9panchements montrent une augmentation de la population de lymphocytes dans le point [4]. Plus il y a de cellules inflammatoires dans la pl\u00e8vre, plus il y a de chances qu’il y ait des complications, la formation de fibrine, la formation de membranes et des adh\u00e9rences. En cas d’\u00e9panchement parapneumonique, un empy\u00e8me pleural peut se d\u00e9velopper par la suite. Dans ce cas, la culture bact\u00e9riologique est g\u00e9n\u00e9ralement n\u00e9gative, car des ana\u00e9robies, difficiles \u00e0 cultiver, sont souvent impliqu\u00e9s.
\nPour les \u00e9panchements parapneumoniques, la graduation est la suivante :<\/p>\n

    \n
  1. Epanchement parapneumonique non compliqu\u00e9 : exsudat, neutrophile pr\u00e9dominant<\/li>\n
  2. Epanchement parapneumonique compliqu\u00e9 : invasion bact\u00e9rienne croissante : le pH diminue, le glucose baisse, la LDH augmente. Des d\u00e9p\u00f4ts de fibrine et des formations de membranes se produisent.<\/li>\n
  3. Empy\u00e8me = pr\u00e9sence de pus dans le ponction. Dans ce cas, une intervention chirurgicale est g\u00e9n\u00e9ralement n\u00e9cessaire.<\/li>\n<\/ol>\n

    Les causes fr\u00e9quentes d’exsudats sont les \u00e9panchements malins, qui surviennent le plus souvent en cas de carcinome bronchique, mammaire ou ovarien (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Gestion de l’\u00e9panchement pleural<\/h2>\n

    La premi\u00e8re \u00e9tape de la prise en charge d’un \u00e9panchement est l’\u00e9valuation diagnostique de l’\u00e9panchement. La British Medical Society a d\u00e9velopp\u00e9 un algorithme pratique dans ses guidelines (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Gestion de l’\u00e9panchement malin<\/h2>\n

    Les \u00e9panchements malins et la carcinose pleurale constituent une complication fr\u00e9quente des tumeurs malignes thoraciques et extrathoraciques [9]. Ils sont tr\u00e8s souvent nettement symptomatiques et n\u00e9cessitent un traitement palliatif (fig. 4). <\/strong>Un traitement curatif n’est g\u00e9n\u00e9ralement plus possible \u00e0 ce stade [10].<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Ponction de d\u00e9charge : <\/strong>cette proc\u00e9dure est la m\u00e9thode de premier choix pour les patients symptomatiques. Les ponctions r\u00e9p\u00e9t\u00e9es ne doivent pas \u00eatre pratiqu\u00e9es chez les patients dont l’esp\u00e9rance de vie est sup\u00e9rieure \u00e0 un mois, car le risque d’une pleur\u00e9sie et de la formation d’un poumon “pi\u00e9g\u00e9” est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. Dans ce cas, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 une pleurod\u00e8se. Si la d\u00e9charge est sup\u00e9rieure \u00e0 1,5 litres, il y a un risque d’\u0153d\u00e8me de r\u00e9expansion des poumons. Dans ce cas, un drainage lent ou la mise en place d’un drain thoracique sont pr\u00e9f\u00e9rables. La ponction de d\u00e9charge a un taux \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive de l’\u00e9panchement et un faible risque de pneumothorax ou d’empy\u00e8me [11].<\/p>\n

    Drainage thoracique : <\/strong>pour les patients dont l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral est acceptable et dont l’esp\u00e9rance de vie est sup\u00e9rieure \u00e0 un mois, un drainage thoracique suivi d’une pleurod\u00e8se doit \u00eatre effectu\u00e9. Les substances scl\u00e9rosantes cr\u00e9ent une inflammation st\u00e9rile de la pl\u00e8vre et augmentent l’activit\u00e9 fibrinolytique. L’administration de st\u00e9ro\u00efdes r\u00e9duit l’effet de la pleurod\u00e8se. Le talc est la substance la plus efficace et donc recommand\u00e9e pour la pleurod\u00e8se. Les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS) sont en principe possibles apr\u00e8s une pleurod\u00e8se. Le traitement de la douleur est le m\u00eame qu’avec les opiac\u00e9s (mais il n’est pas meilleur). Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’il n’y a pas d’impact n\u00e9gatif sur le taux de pleurod\u00e8se, de sorte que les AINS sont tout \u00e0 fait utiles et recommand\u00e9s apr\u00e8s une pleurod\u00e8se (TIME-1-RCT) [12]. Le diam\u00e8tre des drains thoraciques recommand\u00e9s a encore diminu\u00e9. En raison d’une douleur moindre, les guidelines 2010 recommandaient des drains fins (12F). Ces syst\u00e8mes de drainage, fr\u00e9quemment utilis\u00e9s pour les \u00e9panchements pleuraux, ne pr\u00e9sentent toutefois aucun avantage en termes de sensation de douleur et ont de moins bons r\u00e9sultats en ce qui concerne le succ\u00e8s de la pleurod\u00e8se au talc.<\/p>\n

    Cath\u00e9ters pleuraux implantables permanents (CPI) <\/strong>[13] (Fig. 5) :<\/strong> Les CIP sont faciles \u00e0 implanter et tr\u00e8s s\u00fbrs en termes de taux d’infection et de complications. Les patients peuvent effectuer des ponctions de d\u00e9charge en autogestion \u00e0 l’aide de syst\u00e8mes de d\u00e9charge \u00e0 vide simples. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, une pleurod\u00e8se peut \u00e9galement \u00eatre effectu\u00e9e via ces cath\u00e9ters. L’implantation se fait le plus souvent en ambulatoire. La combinaison d’IPC sur lesquels du talc est ensuite appliqu\u00e9 a permis de multiplier par deux le taux de pleurod\u00e8se aigu\u00eb. Pleurod\u00e8se compl\u00e8te obtenue dans 45% des cas apr\u00e8s 5 semaines. En l’\u00e9tat actuel des choses, l’application de talc doit \u00eatre effectu\u00e9e apr\u00e8s la cr\u00e9ation d’une CIB. Le retrait est ainsi possible plus t\u00f4t dans de nombreux cas [14].<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Thoracoscopie m\u00e9dicale mini-invasive : <\/strong>cette proc\u00e9dure est la m\u00e9thode de choix pour r\u00e9aliser une pleurod\u00e8se [15]. Sous anesth\u00e9sie locale avec s\u00e9do-analg\u00e9sie, une thoracoscopie peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e chez la plupart des patients. Aucune anesth\u00e9sie avec intubation \u00e0 double lumi\u00e8re n’est n\u00e9cessaire. M\u00eame en cas de maladie tr\u00e8s avanc\u00e9e et de mauvaise fonction pulmonaire ou cardiaque, une pleurod\u00e8se suffisante peut \u00eatre obtenue par talcage. Le taux de r\u00e9ussite est de 80 \u00e0 90%.<\/p>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Krogel C : Immunobiologie de l’inflammation pleurale : implication potentielle pour la pathogen\u00e8se, le diagnostic et le traitement. ERJ 1997 ; 10 : 2411-2418<\/li>\n
    2. Hott JW : R\u00f4le du VEGF dans le d\u00e9veloppement des effusions pleurales malignes. AJRCCM 1999 ; A212 : 159.<\/li>\n
    3. Yernault JC : Historique, sympt\u00f4mes et examen clinique dans les maladies pleurales. Eur Resp Monograph 2002 ; 22 : 60-75.  <\/li>\n
    4. Traill ZC, Davies RJO, Gleeson FV : Tomodensitom\u00e9trie thoracique chez les patients pr\u00e9sentant des effusions pleurales malignes suspect\u00e9es. Clin Radiol 2001 ; 56 : 193-196.<\/li>\n
    5. Giesel FL : Dynamic contrast enhanced MRI of malignant pleural mesothelioma : a feasibibility study of non-invasive assessment, therapeutic follow-up, and possible predictor of improved outcome. Chest 2006 ; 129 ; 1570-1576.<\/li>\n
    6. Hooper C, et al. : Investigation of a unilateral pleural effusion in adults : British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. BMJ Thorax 2010 ; 65(Suppl 2) : ii4-7.<\/li>\n
    7. Loddenkemper R : \u00c9valuation prospective des m\u00e9thodes de biopsie dans le diagnostic de l’effusion pleurale maligne. Comparaison intra-patient entre la cytologie du liquide pleural, la biopsie \u00e0 l’aiguille en aveugle, et la thoracoscopie. ARRD 1983 ; 127 : 114.  <\/li>\n
    8. Astoul P : Pleurod\u00e8se pour effusions pleurales malignes r\u00e9currentes : la qu\u00eate du Saint Graal. Eur J Cardiothorac Surg 2011 ; 40(2) : 277-279.<\/li>\n
    9. Geltner C, Errhalt P : Effusion pleurale maligne : pathogenesis, diagnosis, and management. MEMO 2016, en ligne le 19.11.2016. DOI 10.1007\/s12254-015-0246-0.<\/li>\n
    10. Feller-Kopman DJ, Prise en charge de l’effusion pleurale maligne. An Official ATS\/STS\/STR Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 198(7) : 839-849.  <\/li>\n
    11. Sorensen PG, Svendsen TL, Enk B : Traitement de l’effusion pleurale maligne par drainage, avec ou sans instillation de talc. Eur J Respir Dis 1984 ; 65 : 131-135.<\/li>\n
    12. Rahman NM : Effet des opio\u00efdes contre les AINS et de la taille des tubes thoraciques plus ou moins grands sur le contr\u00f4le de la douleur et l’efficacit\u00e9 de la pleur\u00e9sie chez les patients souffrant d’une effusion pleurale maligne : l’essai clinique randomis\u00e9 TIME1. JAMA 2015 ; 314(24) : 2641-2653.<\/li>\n
    13. Musani AI : Options de traitement de l’effusion pleurale maligne. Curr Opin Pulm Med 2009 ; 15 : 380-387.<\/li>\n
    14. Bhatnagar R : Administration de talc en dehors du patient par cath\u00e9ter pleural d’intubation pour l’effusion maligne. NEJM 2018 ; 378(14) : 1313-1322.<\/li>\n
    15. Tschopp JM, et al : Pleurod\u00e8se par poudrage au talc sous simple thoracoscopie m\u00e9dicale : une opinion internationale. Thorax 2009 ; 64(3) : 273-274.<\/li>\n
    16. Light RW : Effusions parapneumoniques et empy\u00e8me. Proc Am Thorac Soc 2006 ; 3(1) : 75-80.<\/li>\n
    17. Mac Duff A, Arnold A, Harvey J : Prise en charge du pneumothorax spontan\u00e9 : lignes directrices 2010 de la British Thoracic Society sur les maladies pleurales, Thorax 2010 ; 65 : ii18-ii31.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(9) : 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le diagnostic de l’\u00e9panchement pleural est tr\u00e8s complexe, car un grand nombre de pathologies peuvent provoquer un \u00e9panchement pleural. La principale distinction est entre les \u00e9panchements trans- et exsudatifs et…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":91559,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"\u00c9panchement pleural ","footnotes":""},"category":[11531,11477,11549],"tags":[27583,25932,27479],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335568","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-drainage-fr","tag-fonte-de-pleura","tag-pleura-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-15 07:22:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":335574,"slug":"da-un-algoritmo-diagnostico-significativo-a-una-terapia-conforme-alle-linee-guida","post_title":"Da un algoritmo diagnostico significativo a una terapia conforme alle linee guida.","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/da-un-algoritmo-diagnostico-significativo-a-una-terapia-conforme-alle-linee-guida\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":335579,"slug":"desde-um-algoritmo-de-diagnostico-significativo-ate-a-terapia-compativel-com-as-directrizes","post_title":"Desde um algoritmo de diagn\u00f3stico significativo at\u00e9 \u00e0 terapia compat\u00edvel com as directrizes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/desde-um-algoritmo-de-diagnostico-significativo-ate-a-terapia-compativel-com-as-directrizes\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335583,"slug":"del-algoritmo-de-diagnostico-significativo-a-la-terapia-conforme-a-las-directrices","post_title":"Del algoritmo de diagn\u00f3stico significativo a la terapia conforme a las directrices","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/del-algoritmo-de-diagnostico-significativo-a-la-terapia-conforme-a-las-directrices\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335568","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335568"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335568\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335568"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335568"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335568"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335568"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}