{"id":335570,"date":"2019-10-04T02:00:00","date_gmt":"2019-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/multiplicite-des-facteurs-pathogenes\/"},"modified":"2019-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-04T00:00:00","slug":"multiplicite-des-facteurs-pathogenes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/multiplicite-des-facteurs-pathogenes\/","title":{"rendered":"Multiplicit\u00e9 des facteurs pathog\u00e8nes"},"content":{"rendered":"<p><strong>L&#8217;\u00e9tiologie du syndrome du c\u00f4lon irritable est multifactorielle. La modification du mode de vie est une composante importante du traitement de fond. Le choix de la m\u00e9thode th\u00e9rapeutique doit \u00eatre fait avec le patient. Une psychoth\u00e9rapie devrait \u00eatre propos\u00e9e en cas d&#8217;\u00e9volution grave et de comorbidit\u00e9s psychologiques.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Le syndrome du c\u00f4lon irritable se manifeste par de nombreux sympt\u00f4mes, au premier rang desquels figurent les douleurs abdominales, l&#8217;irr\u00e9gularit\u00e9 des selles et les ballonnements [1,2]. Les sympt\u00f4mes conditionnent une r\u00e9duction subjectivement tr\u00e8s ressentie de la qualit\u00e9 de vie et du quotidien des personnes concern\u00e9es, sans corr\u00e9lats somatiques (biochimiques et\/ou structurels) suffisamment explicatifs [3].<\/p>\n<h2 id=\"definitions\">D\u00e9finitions<\/h2>\n<p>Au niveau national et international, diff\u00e9rentes d\u00e9finitions peuvent \u00eatre appliqu\u00e9es au syndrome du c\u00f4lon irritable. Les crit\u00e8res Rome IV (2017) sont les plus utilis\u00e9s dans le monde [4]. En Allemagne, la d\u00e9finition est celle du guide S3 (actuellement en cours de r\u00e9vision) [1]. Selon cette ligne directrice, les sympt\u00f4mes sont li\u00e9s \u00e0 l&#8217;intestin, \u00e0 l&#8217;exclusion de toute maladie organique, et durent depuis au moins trois mois, ce qui r\u00e9duit la qualit\u00e9 de vie des patients [1]. Le syndrome du c\u00f4lon irritable post-infectieux est une forme particuli\u00e8re qui est probablement due \u00e0 des modifications du microbiome, de l&#8217;axe intestin-cerveau et de la r\u00e9ponse immunitaire [5]. Les crit\u00e8res de Rome IV divisent en quatre sous-types (classification selon la Bristol Stool Form Scale [BSFS]) [4,6]:<\/p>\n<ul>\n<li>RDS-D <em>(diarrh\u00e9e)<\/em>&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;\n<ul>\n<li>&gt;25% des selles sont liquides ou contiennent des grumeaux mous (types 6 et 7)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-C <em>(constipation)<\/em>&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;\n<ul>\n<li>&gt;25% des selles boulettes solides ou ressemblant \u00e0 des saucisses, grumeleuses (types 1 et 2)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-M<em> (mixte)<\/em>\n<ul>\n<li>&gt;25% des chaises de type 1 et 2 ; &gt;25% de type 6 et 7<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-U <em>(non-sous-type)<\/em>\n<ul>\n<li>ne peut \u00eatre class\u00e9 sur la base de la BSFS<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Les comorbidit\u00e9s :<\/strong> Les maladies concomitantes jouent un r\u00f4le important dans le contexte du syndrome du c\u00f4lon irritable. Une m\u00e9ta-analyse a montr\u00e9 que jusqu&#8217;\u00e0 94% des patients atteints du syndrome du c\u00f4lon irritable souffrent de comorbidit\u00e9s psychologiques qui ont un impact sur l&#8217;\u00e9volution de la maladie et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes [7]. Les troubles anxieux et la d\u00e9pression sont deux comorbidit\u00e9s psychologiques qui sont souvent associ\u00e9es au syndrome du c\u00f4lon irritable et qui, \u00e0 leur tour, augmentent \u00e9galement de mani\u00e8re significative le risque de gen\u00e8se du syndrome du c\u00f4lon irritable [8,9].<\/p>\n<p><strong>Aspects \u00e9pid\u00e9miologiques : <\/strong>Des \u00e9tudes r\u00e9centes montrent une pr\u00e9valence de plus en plus \u00e9lev\u00e9e du syndrome du c\u00f4lon irritable (11,2% dans le monde). Il convient de noter que ce chiffre d\u00e9passe les pr\u00e9valences cumul\u00e9es des maladies inflammatoires chroniques de l&#8217;intestin et de la maladie c\u0153liaque [3,10]. Les femmes sont plus souvent touch\u00e9es par la maladie que les hommes (2:1) [11]. Compte tenu de la pr\u00e9valence \u00e9lev\u00e9e, on peut \u00e9galement imaginer l&#8217;ampleur des co\u00fbts socio-\u00e9conomiques engendr\u00e9s. Ainsi, seuls les co\u00fbts directs s&#8217;\u00e9l\u00e8vent en moyenne \u00e0 572&nbsp;euros par patient et par an [12].<\/p>\n<h2 id=\"physiopathologie\">Physiopathologie<\/h2>\n<p>Les facteurs \u00e9tiologiques du syndrome du c\u00f4lon irritable n&#8217;ont pas encore \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement \u00e9tudi\u00e9s et compris. Il est cependant certain que l&#8217;origine est multifactorielle, le mod\u00e8le biopsychosocial de la maladie offrant la meilleure approche explicative [13]. Selon ce dernier, des facteurs somatiques, psychologiques et sociaux s&#8217;entrem\u00ealent et se combinent pour d\u00e9terminer le syndrome du c\u00f4lon irritable<strong> (figure 1).<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-12469\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb1_hp9_s10.png\" style=\"height:458px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"840\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Les aspects biologiques :<\/strong> Les facteurs d&#8217;influence somatiques font actuellement l&#8217;objet d&#8217;une grande attention de la part des chercheurs. Le microbiome est \u00e9galement une cible th\u00e9rapeutique potentielle importante [14,15]. Les patients pr\u00e9sentent une composition modifi\u00e9e de la flore intestinale par rapport aux t\u00e9moins sains [14], bien que les donn\u00e9es \u00e0 ce sujet ne soient pas encore homog\u00e8nes. Le microbiome semble \u00e9galement influencer l&#8217;axe intestin-cerveau dysfonctionnel dans le syndrome du c\u00f4lon irritable (axe microbiome-cerveau intestinal) et pourrait expliquer la forme post-infectieuse du syndrome du c\u00f4lon irritable ainsi que le risque accru apr\u00e8s l&#8217;utilisation d&#8217;antibiotiques [3,5,16].<\/p>\n<p>D&#8217;autres changements biologiques incluent une sensibilit\u00e9 visc\u00e9rale accrue [17] et une perm\u00e9abilit\u00e9 accrue de la barri\u00e8re \u00e9pith\u00e9liale gastro-intestinale [18], souvent associ\u00e9e \u00e0 des alt\u00e9rations de l&#8217;\u00e9quilibre (neuro)immunitaire avec une augmentation des cellules endocrines\/paracrines actives dans la muqueuse [19]. Enfin, les aspects g\u00e9n\u00e9tiques ne sont pas les moindres [3].<\/p>\n<p>De plus, la motilit\u00e9 et la s\u00e9cr\u00e9tion du c\u00f4lon sont modifi\u00e9es, ce qui constitue une approche th\u00e9rapeutique [20]. L&#8217;axe intestin-cerveau joue un r\u00f4le important dans ces changements et contribue tr\u00e8s probablement \u00e0 l&#8217;association avec les maladies mentales [21].<\/p>\n<p><strong>Aspect psychosocial : <\/strong>les comorbidit\u00e9s psychiques contribuent d&#8217;une part \u00e0 l&#8217;apparition du syndrome du c\u00f4lon irritable et augmentent d&#8217;autre part le risque d&#8217;\u00e9volution grave et r\u00e9fractaire de la maladie [7]. Inversement, le syndrome du c\u00f4lon irritable est \u00e9galement un facteur de risque pour les troubles anxieux, la d\u00e9pression et d&#8217;autres troubles somatoformes [8,9]. L&#8217;axe hypothalamo-hypophyso-surr\u00e9nalien (axe HPA) joue un r\u00f4le important dans ce contexte [22,23]. En cas de stimulation chronique (par exemple par un stress prolong\u00e9), des cascades de signaux inflammatoires sont d\u00e9clench\u00e9es dans le tractus gastro-intestinal, ce qui peut contribuer au maintien et\/ou \u00e0 l&#8217;aggravation des sympt\u00f4mes. Les comportements pathologiques acquis, le statut socio-\u00e9conomique et les exp\u00e9riences traumatiques v\u00e9cues dans la petite enfance sont d&#8217;autres aspects importants qui peuvent contribuer \u00e0 l&#8217;apparition et \u00e0 la persistance du syndrome du c\u00f4lon irritable [10,24,25].<\/p>\n<h2 id=\"diagnostic\">Diagnostic<\/h2>\n<p>En raison de la diversit\u00e9 des expressions symptomatiques, un algorithme diagnostique unique est particuli\u00e8rement important. Le guide S3 donne un sch\u00e9ma clair pour cela, selon lequel le diagnostic d&#8217;exclusion du syndrome du c\u00f4lon irritable doit \u00eatre attribu\u00e9 apr\u00e8s un diagnostic de base d\u00e9fini et l&#8217;exclusion individuelle des diagnostics diff\u00e9rentiels pertinents <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong> [1]. Il existe de nombreux diagnostics diff\u00e9rentiels possibles, c&#8217;est pourquoi il convient de proc\u00e9der en fonction de la constellation et de l&#8217;\u00e9volution temporelle des sympt\u00f4mes [1].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12470 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/709;height:387px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"709\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-800x516.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-120x77.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-90x58.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-320x206.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-560x361.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>La premi\u00e8re \u00e9tape du diagnostic de base est l&#8217;anamn\u00e8se, au cours de laquelle une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre port\u00e9e aux sympt\u00f4mes d&#8217;alarme (par exemple perte de poids, sang dans les selles, etc.) [1]. Ceux-ci donnent des indications sur les corr\u00e9lations des troubles au niveau somatique, ce qui n\u00e9cessite un examen appropri\u00e9 [1]. L&#8217;examen physique, la prise d&#8217;un bilan de base et une \u00e9chographie de l&#8217;abdomen sont ensuite r\u00e9alis\u00e9s [1]. Toutefois, un diagnostic de certitude ne peut \u00eatre \u00e9tabli qu&#8217;apr\u00e8s un diagnostic individuel d&#8217;exclusion [1]. Cela inclut une il\u00e9ocoloscopie, surtout en cas de diarrh\u00e9e [1]. En pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes typiques, il convient de suspecter un syndrome du c\u00f4lon irritable et de commencer un traitement probatoire [1].<\/p>\n<h2 id=\"therapie\">Th\u00e9rapie<\/h2>\n<p>La pathogen\u00e8se multifactorielle d\u00e9crite pr\u00e9c\u00e9demment ouvre un large \u00e9ventail d&#8217;options th\u00e9rapeutiques, qui comprennent des mesures g\u00e9n\u00e9rales, pharmacologiques et psychologiques. Cependant, cela rend \u00e9galement difficile la formulation de recommandations th\u00e9rapeutiques g\u00e9n\u00e9rales. La relation de confiance entre le m\u00e9decin et le patient est particuli\u00e8rement importante dans le traitement du syndrome du c\u00f4lon irritable [1,26]. Cela permet de d\u00e9terminer la meilleure strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique dans l&#8217;esprit du shared decision making [27]. Un entretien psycho-\u00e9ducatif initial constitue la base de cette d\u00e9marche [26]. Les objectifs du traitement pourraient \u00eatre d\u00e9finis comme le soulagement des sympt\u00f4mes et l&#8217;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie, \u00e9tant donn\u00e9 que seuls 10% des patients atteignent une absence totale de sympt\u00f4mes [28]. Les options th\u00e9rapeutiques sont divis\u00e9es en trois cat\u00e9gories ci-dessous.<\/p>\n<h2 id=\"modification-du-mode-de-vie-et-de-lalimentation\">Modification du mode de vie et de l&#8217;alimentation<\/h2>\n<p><strong>Un mode de vie \u00e9quilibr\u00e9 :<\/strong> En ce qui concerne le mode de vie, il convient de proc\u00e9der \u00e0 des ajustements individuels. Les techniques de relaxation et la pratique r\u00e9guli\u00e8re d&#8217;un exercice mod\u00e9r\u00e9 (3 \u00e0 5 fois par semaine) pour stimuler la motilit\u00e9 du c\u00f4lon ont montr\u00e9 un effet positif sur la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes dans un essai clinique randomis\u00e9 (ECR) [29].<\/p>\n<p>Le yoga doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme une technique de relaxation efficace. Int\u00e9grer le yoga dans la vie quotidienne est une possibilit\u00e9 qui a montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative des sympt\u00f4mes, des niveaux d&#8217;anxi\u00e9t\u00e9 et de la qualit\u00e9 de vie dans une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente de six ECR [30].<\/p>\n<p>Il faut \u00e9galement veiller \u00e0 dormir suffisamment, car les troubles du sommeil accompagnent souvent le syndrome du c\u00f4lon irritable [31]. La consommation de nicotine n&#8217;est pas un facteur de risque fond\u00e9 sur des preuves, mais elle devrait \u00eatre minimis\u00e9e dans le cadre d&#8217;un mode de vie g\u00e9n\u00e9ralement sain [31,32]. En raison de l&#8217;influence du mode de vie sur l&#8217;axe HPA, celui-ci peut avoir un impact sur la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du syndrome du c\u00f4lon irritable [22,23].<\/p>\n<p><strong>Mesures di\u00e9t\u00e9tiques :<\/strong> L&#8217;alimentation est l&#8217;un des principaux facteurs associ\u00e9s \u00e0 l&#8217;expression subjective des sympt\u00f4mes et \u00e0 la diminution de la qualit\u00e9 de vie, par exemple par l&#8217;\u00e9vitement et la peur d&#8217;aliments sp\u00e9cifiques [33,34]. En cas d&#8217;intol\u00e9rance alimentaire connue, en particulier de malabsorption des glucides, ceux-ci doivent \u00eatre r\u00e9duits en cons\u00e9quence dans le r\u00e9gime [35,36]. Un r\u00e9gime r\u00e9duit en gluten peut \u00eatre envisag\u00e9, car il peut conduire \u00e0 un soulagement des sympt\u00f4mes, en particulier chez les patients pr\u00e9sentant des taux \u00e9lev\u00e9s d&#8217;immunoglobulines G (IgG), comme l&#8217;a montr\u00e9 une m\u00e9ta-analyse [37,38]. Il reste cependant beaucoup \u00e0 faire en mati\u00e8re de recherche sur le m\u00e9canisme exact de la pathologie. Il convient de noter que les essais th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9s au plus tard apr\u00e8s trois mois [1].<\/p>\n<p>Le r\u00e9gime dit &#8220;pauvre en FODMAP&#8221; (&#8220;oligo-, di- et monosaccharides et polyols fermentescibles&#8221;) est actuellement au centre du traitement du syndrome du c\u00f4lon irritable<strong> (tab.&nbsp;1). <\/strong>Les FOPMAPs sont d\u00e9compos\u00e9s et ferment\u00e9s dans l&#8217;intestin par le microbiome. Il en r\u00e9sulte la formation de gaz et d&#8217;acides gras libres ainsi qu&#8217;une liaison accrue avec l&#8217;eau, ce qui peut entra\u00eener une aggravation des sympt\u00f4mes par une s\u00e9cr\u00e9tion accrue [3,39,40]. Cependant, les r\u00e9gimes tr\u00e8s stricts et de longue dur\u00e9e pr\u00e9sentent un risque de carence [41]. Des m\u00e9ta-analyses montrent des effets positifs du r\u00e9gime pauvre en FODMAP, mais cela a souvent \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 de mani\u00e8re aigu\u00eb et des \u00e9tudes \u00e0 long terme sont en attente [42,43]. Une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente portant sur un total de douze \u00e9tudes (six ECR et six \u00e9tudes de cohorte) a montr\u00e9 qu&#8217;une r\u00e9duction des FODMAPs pouvait am\u00e9liorer les sympt\u00f4mes, notamment les douleurs abdominales et les ballonnements [42]. Ainsi, le r\u00e9gime pauvre en FODMAP peut \u00eatre un \u00e9l\u00e9ment th\u00e9rapeutique utile dans le traitement du syndrome du c\u00f4lon irritable, mais en veillant \u00e0 fournir suffisamment de micronutriments, de vitamines et d&#8217;oligo-\u00e9l\u00e9ments.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12471 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/tab1_hp9_s12.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/376;height:205px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"376\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Traitement pr\u00e9-, pro- et antibiotique :<\/strong> en l&#8217;\u00e9tat actuel des choses, les preuves de l&#8217;utilit\u00e9 th\u00e9rapeutique d&#8217;un traitement ciblant le microbiome sont encore rares [44]. Les pr\u00e9biotiques sont d\u00e9finis comme des composants alimentaires non digestibles qui stimulent la croissance de certaines souches bact\u00e9riennes. Les probiotiques sont des bact\u00e9ries vivantes qui ont un impact positif sur le microbiome, et les antibiotiques ont pour cible le microbiome, en r\u00e9duisant autant que possible les esp\u00e8ces productrices de gaz [44].<\/p>\n<p>Pour un traitement efficace des troubles selon le sous-type, il est essentiel de conna\u00eetre les combinaisons de souches bact\u00e9riennes et de substances actives n\u00e9cessaires, qui font encore l&#8217;objet de recherches [44]. La m\u00e9thodologie h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne des diff\u00e9rents essais cliniques randomis\u00e9s portant sur diff\u00e9rentes souches bact\u00e9riennes (m\u00eame en combinaison, souvent \u00e0 des concentrations tr\u00e8s diff\u00e9rentes) rend actuellement difficile toute recommandation claire de traitement [44,45]. Cependant, les souches Bifidobacterium (B.) infantis et B. animalis ssp. lactis d&#8217;agir contre les ballonnements, Lactobacillus casei Shirota \u00e9galement contre la constipation (niveau de preuve B dans les lignes directrices S3) [1]. L&#8217;antibiotique rifaximine r\u00e9duit les esp\u00e8ces bact\u00e9riennes productrices de gaz et peut \u00eatre utilis\u00e9 \u00e0 titre exp\u00e9rimental dans le cadre de troubles li\u00e9s au ballonnement [44,46].<\/p>\n<h2 id=\"pharmacotherapie-axee-sur-les-symptomes\">Pharmacoth\u00e9rapie ax\u00e9e sur les sympt\u00f4mes<\/h2>\n<p>En cas de succ\u00e8s insuffisant des mesures g\u00e9n\u00e9rales, un traitement m\u00e9dicamenteux symptomatique cibl\u00e9 sur les sympt\u00f4mes du patient doit \u00eatre mis en place (tableau&nbsp;2) [1]. Celle-ci diff\u00e8re selon le sous-type.<\/p>\n<p><strong>Douleur :<\/strong> la premi\u00e8re classe de substances utilis\u00e9es pour traiter les douleurs abdominales sont les spasmolytiques comme la butylscopolamine [1]. L&#8217;effet anticholinergique du parasympathicolytique inhibe les muscles lisses et diminue les crampes et les douleurs [47].<\/p>\n<p>En alternative ou en compl\u00e9ment, on peut essayer des produits phytoth\u00e9rapeutiques, en particulier l&#8217;huile de menthe poivr\u00e9e ou l&#8217;huile de cumin, qui peuvent toutes deux obtenir des r\u00e9ductions significatives de la douleur dans une grande m\u00e9ta-analyse de 2008 et \u00e9galement selon des analyses actuelles [1,48,49]. L&#8217;huile de menthe poivr\u00e9e, dans une composition sp\u00e9ciale lib\u00e9r\u00e9e dans l&#8217;intestin gr\u00eale, a montr\u00e9 de bons effets sur le syndrome du c\u00f4lon irritable dans un essai clinique randomis\u00e9 r\u00e9cent [50]. Si la douleur n&#8217;est pas suffisamment r\u00e9duite, il existe l&#8217;option des antagonistes 5HT3 (par exemple l&#8217;ondans\u00e9tron), qui ont un effet antispasmodique et inhibiteur de la motilit\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 leur action antis\u00e9rotoninergique.<\/p>\n<p>Les antid\u00e9presseurs (antid\u00e9presseurs tricycliques [TZA] dans le sous-type RDS-D et inhibiteurs s\u00e9lectifs de la recapture de la s\u00e9rotonine [SSRI] dans le RDS-O), administr\u00e9s \u00e0 faible dose, ont \u00e9galement de bons effets [1,3,51,52]. A plus forte dose, les antid\u00e9presseurs agissent \u00e9galement contre les comorbidit\u00e9s psychiques et sont utilis\u00e9s en cons\u00e9quence [52].<\/p>\n<p><strong>Diarrh\u00e9e :<\/strong> les irr\u00e9gularit\u00e9s des selles (fr\u00e9quence accrue et consistance liquide) peuvent \u00eatre trait\u00e9es par des m\u00e9dicaments qui prolongent le transit colique et inhibent les s\u00e9cr\u00e9tions [3]. Les classes de substances appropri\u00e9es sont donc les agonistes des r\u00e9cepteurs opio\u00efdes, comme le lop\u00e9ramide, un agoniste des r\u00e9cepteurs opio\u00efdes \u03bc (qui ne traverse pas la barri\u00e8re h\u00e9mato-enc\u00e9phalique) [1]. Selon les recherches actuelles, l&#8217;eluxadoline peut \u00eatre plus b\u00e9n\u00e9fique en tant qu&#8217;agoniste des r\u00e9cepteurs opio\u00efdes \u03bc et \u03ba et antagoniste des r\u00e9cepteurs opio\u00efdes \u03b4, car elle agit en plus sur la douleur [53]. Cependant, le traitement par l&#8217;eluxadoline est tr\u00e8s co\u00fbteux [54].<\/p>\n<p>En outre, les inhibiteurs de la r\u00e9sorption des acides biliaires (par exemple la colestyramine) constituent une option th\u00e9rapeutique [1]. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le sous-type RDS-D peut \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 une perte accrue d&#8217;acides biliaires [55]. La colestyramine r\u00e9duit l&#8217;effet laxatif des acides biliaires libres en liant ces derniers [55], c&#8217;est pourquoi, en cas de perte importante d&#8217;acides biliaires, les sympt\u00f4mes ont \u00e9t\u00e9 soulag\u00e9s avec un taux de r\u00e9ussite de 96% [55]. Les spasmolytiques, les antagonistes 5HT3 et les TZA (surtout l&#8217;amitryptiline) peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s dans le sous-type RDS-D [1,51,52].<\/p>\n<p><strong>Constipation :<\/strong> la constipation est trait\u00e9e m\u00e9dicalement en augmentant la s\u00e9cr\u00e9tion et en r\u00e9duisant le temps de transit du c\u00f4lon [3]. Les laxatifs de type osmotique (p. ex. macrogol), qui fluidifient les selles en fixant l&#8217;eau et facilitent la d\u00e9f\u00e9cation, constituent le rem\u00e8de de choix [1,48,54]. Les fibres hydrosolubles comme le psyllium agissent selon le m\u00eame principe et doivent \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9es, en veillant \u00e0 un apport hydrique suffisant (1,5 \u00e0 2&nbsp;l\/j) [1,56].<\/p>\n<p>Afin d&#8217;induire la s\u00e9cr\u00e9tion dans le c\u00f4lon et d&#8217;augmenter la motilit\u00e9, la lubiprostone active des canaux de chlorure et constitue donc une alternative [57]. Le prucalopride (agoniste 5HT4) et les ISRS stimulent la motilit\u00e9 colique en tant que m\u00e9dicaments pro-s\u00e9rotoninergiques et peuvent \u00eatre essay\u00e9s en cas de constipation s\u00e9v\u00e8re r\u00e9fractaire [1,52,58]. Les TZA provoquent souvent une constipation comme effet secondaire, c&#8217;est pourquoi ils ne devraient pas \u00eatre utilis\u00e9s ici [1,52]. En tant qu&#8217;agent phytoth\u00e9rapeutique, STW-5 a eu un effet b\u00e9n\u00e9fique [59].<\/p>\n<p><strong>Les ballonnements :<\/strong> Le ballonnement, qui se traduit par un m\u00e9t\u00e9orisme, une distension abdominale et des flatulences, est d\u00fb \u00e0 une augmentation de la production de gaz par le microbiote et est souvent un sympt\u00f4me associ\u00e9 \u00e0 la constipation [1,3]. Les liants gazeux (par exemple le sim\u00e9thicone) peuvent constituer une tentative de traitement, mais leur effet est souvent limit\u00e9 [1]. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l&#8217;antibiotique rifaximine, qui agit en r\u00e9duisant les esp\u00e8ces bact\u00e9riennes de la flore intestinale produisant des gaz, avait de bons effets sur les flatulences [46,60]. Cependant, l&#8217;effet n&#8217;a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu&#8217;\u00e0 court terme (41% d&#8217;am\u00e9lioration avec le traitement par rifaximine contre 23% dans le groupe placebo) [46,60].<\/p>\n<h2 id=\"psychotherapie\">Psychoth\u00e9rapie<\/h2>\n<p>La psychoth\u00e9rapie est un troisi\u00e8me pilier th\u00e9rapeutique, surtout dans les cas graves et r\u00e9fractaires. Celle-ci est recommand\u00e9e dans les lignes directrices, car elle aborde l&#8217;\u00e9tiologie multimodale \u00e9galement du c\u00f4t\u00e9 des aspects psychologiques et sociaux [1]. L&#8217;axe intestin-cerveau, d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises, est bidirectionnel, ce qui fait que les troubles gastro-intestinaux ont d&#8217;une part un effet n\u00e9gatif sur l&#8217;anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pressivit\u00e9 par exemple (bottom-up) ; d&#8217;autre part, les traits de caract\u00e8re, les comportements et les modes de pens\u00e9e ainsi que les comportements relationnels conditionnent la perception et la gravit\u00e9 des sympt\u00f4mes (top-down) [61]. L&#8217;approche psychoth\u00e9rapeutique a un impact particulier sur la qualit\u00e9 de vie des patients [62].<\/p>\n<p>La forme de psychoth\u00e9rapie qui pr\u00e9sente le plus de preuves est la th\u00e9rapie cognitivo-comportementale (TCC) [63], une m\u00e9ta-analyse de 18 essais cliniques randomis\u00e9s (n=1380) ayant montr\u00e9 un NNT (Number-Needed-to-Treat) de trois patients pour la TCC [3,63]; ce r\u00e9sultat est donc nettement meilleur que pour les interventions pharmacologiques, par exemple. En outre, les m\u00e9thodes psychodynamiques, l&#8217;hypnoth\u00e9rapie li\u00e9e \u00e0 l&#8217;intestin ainsi que la th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la pleine conscience et d&#8217;autres m\u00e9thodes (psycho\u00e9ducation, auto-assistance et m\u00e9thodes de relaxation) constituent des points de d\u00e9part psychoth\u00e9rapeutiques et sont pr\u00e9sent\u00e9es ci-apr\u00e8s <strong>(tab.&nbsp;3)<\/strong> [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12472 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/tab3_hp9_s14.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/747;height:407px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"747\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Th\u00e9rapie cognitivo-comportementale : <\/strong>la base <strong>importante <\/strong>d&#8217;une TCC r\u00e9ussie est la relation de confiance et d&#8217;ouverture du th\u00e9rapeute avec le patient [64]. Ainsi, d\u00e8s 1995, une \u00e9tude prospective a montr\u00e9 qu&#8217;une relation m\u00e9decin-patient positive r\u00e9duisait la n\u00e9cessit\u00e9 de consultations ult\u00e9rieures [64].<\/p>\n<p>Le th\u00e9rapeute travaille de mani\u00e8re psycho-\u00e9ducative en expliquant d&#8217;abord au patient le contexte et les liens du tableau clinique [65]. Il aide \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 son propre comportement et \u00e0 ses pens\u00e9es qui aggravent les sympt\u00f4mes, puis \u00e0 les restructurer cognitivement [65]. Ensuite, la th\u00e9rapie comprend une recherche commune de strat\u00e9gies de r\u00e9solution et leur application par le biais d&#8217;une exposition \u00e0 des situations stressantes [65]. Cette proc\u00e9dure a entra\u00een\u00e9 une am\u00e9lioration significative de la qualit\u00e9 de vie (d=0,49) [66\u201368]. Toutefois, aucun avantage n&#8217;a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 par rapport \u00e0 d&#8217;autres m\u00e9thodes psychoth\u00e9rapeutiques [3]. La disponibilit\u00e9 limit\u00e9e des TCC dans les soins primaires implique la n\u00e9cessit\u00e9 d&#8217;\u00e9tudier plus avant, par exemple, les offres de TCC bas\u00e9es sur le web [69].<\/p>\n<p><strong>Les m\u00e9thodes psychodynamiques :<\/strong> Comme alternative \u00e0 la TCC, les m\u00e9thodes psychodynamiques peuvent \u00eatre utilis\u00e9es dans la th\u00e9rapie. Elles visent \u00e0 traiter les conflits interpersonnels et intrapersonnels qui peuvent \u00eatre impliqu\u00e9s dans l&#8217;apparition des sympt\u00f4mes du syndrome du c\u00f4lon irritable [70].<\/p>\n<p>Les \u00e9tudes sur cette forme de th\u00e9rapie ne sont toutefois pas aussi nombreuses que celles sur la TCC. De m\u00eame, le contenu des th\u00e9rapies est plus h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne dans les \u00e9tudes que dans le cas de la TCC [3]. Ce<\/p>\n<p>L&#8217;h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 r\u00e9duit la comparabilit\u00e9 des \u00e9tudes correspondantes. N\u00e9anmoins, les m\u00e9thodes psychodynamiques constituent une option relativement peu co\u00fbteuse pour traiter les patients dont l&#8217;\u00e9volution de la maladie est surtout grave [71].<\/p>\n<p>Cependant, un essai clinique randomis\u00e9 (n=257) n&#8217;a pas montr\u00e9 de sup\u00e9riorit\u00e9 de la th\u00e9rapie psychodynamique par rapport au traitement par la parox\u00e9tine uniquement (ISRS, 20&nbsp;mg\/j) pendant trois mois. Les deux groupes ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative de la qualit\u00e9 de vie par rapport au traitement standard [1,71].<\/p>\n<p><strong>Hypnoth\u00e9rapie li\u00e9e \u00e0 l&#8217;intestin : <\/strong>en tant que forme particuli\u00e8re d&#8217;hypnoth\u00e9rapie, elle doit \u00eatre distingu\u00e9e des autres m\u00e9thodes \u00e9num\u00e9r\u00e9es [3]. L&#8217;objectif de l&#8217;\u00e9tat modifi\u00e9 de conscience est de retrouver le contr\u00f4le des perceptions gastro-intestinales et d&#8217;am\u00e9liorer ainsi la symptomatologie [72].<\/p>\n<p>L&#8217;hypnoth\u00e9rapie se pr\u00e9sente actuellement comme une intervention psychoth\u00e9rapeutique prometteuse. Dans une grande cohorte de 1000 patients atteints du syndrome du c\u00f4lon irritable, une diminution significative de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes, d\u00e9finie par une r\u00e9duction d&#8217;au moins 50 points du score de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes du SCI (IBS-SSS), a \u00e9t\u00e9 obtenue chez 76% des patients [73].<\/p>\n<p>Le NNT est de quatre patients, celui-ci se r\u00e9f\u00e9rant \u00e0 452 patients issus de sept essais cliniques randomis\u00e9s [3]. Selon une revue r\u00e9cente, jusqu&#8217;\u00e0 73% des patients r\u00e9pondent positivement \u00e0 l&#8217;hypnoth\u00e9rapie li\u00e9e \u00e0 l&#8217;intestin [3,72]. Les inconv\u00e9nients de l&#8217;hypnoth\u00e9rapie intestinale sont sa disponibilit\u00e9 encore tr\u00e8s limit\u00e9e et son co\u00fbt relativement \u00e9lev\u00e9 [3].<\/p>\n<p><strong>Th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la pleine conscience :<\/strong> la th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la pleine conscience est la derni\u00e8re m\u00e9thode psychoth\u00e9rapeutique que nous allons examiner de plus pr\u00e8s, car elle permet notamment de r\u00e9duire la d\u00e9tresse ressentie \u00e0 cause de la maladie [74]. La combinaison d&#8217;\u00e9l\u00e9ments de pleine conscience et d&#8217;\u00e9l\u00e9ments cognitifs permet d&#8217;entra\u00eener la perception et l&#8217;autor\u00e9flexion en permettant une meilleure th\u00e9rapie apr\u00e8s une perception interoceptive intensive des sympt\u00f4mes [3]. La th\u00e9rapie s&#8217;\u00e9tend g\u00e9n\u00e9ralement sur une p\u00e9riode de huit semaines [3,74].<\/p>\n<p>Les \u00e9tudes sur ce sujet sont malheureusement peu nombreuses. Une \u00e9tude clinique randomis\u00e9e men\u00e9e sur 75 femmes a montr\u00e9 que la forme de traitement entra\u00eenait une r\u00e9duction significative des sympt\u00f4mes (26,4% vs 6,2%) par rapport au groupe t\u00e9moin et que l&#8217;am\u00e9lioration se poursuivait apr\u00e8s trois mois, tandis qu&#8217;une autre \u00e9tude clinique a d\u00e9crit une harmonisation de l&#8217;am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes par le traitement par rapport au groupe t\u00e9moin apr\u00e8s six mois (n=90).  [74,75]. Cela permet de supposer un effet plut\u00f4t \u00e0 court terme de cette forme de th\u00e9rapie. Cependant, les faiblesses m\u00e9thodologiques r\u00e9duisent la pertinence des \u00e9tudes, et des recherches suppl\u00e9mentaires sont donc indiqu\u00e9es. Ainsi, une \u00e9tude pilote men\u00e9e cette ann\u00e9e a montr\u00e9 des r\u00e9sultats prometteurs pour la th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la pleine conscience (r\u00e9duction du stress plus importante qu&#8217;avec la th\u00e9rapie comportementale dialectique) [76].<\/p>\n<p><strong>Autres alternatives :<\/strong> Les interventions psychoth\u00e9rapeutiques alternatives viennent en compl\u00e9ment des formes de th\u00e9rapie mentionn\u00e9es. Les lignes directrices recommandent la psycho\u00e9ducation, l&#8217;auto-assistance et les m\u00e9thodes de relaxation comme options [1].<\/p>\n<p>La psycho\u00e9ducation, au sens de l&#8217;explication de la gen\u00e8se biopsychosociale telle que d\u00e9crite pr\u00e9c\u00e9demment, est importante pour la relation m\u00e9decin-patient fonctionnelle et pour que le patient se sente per\u00e7u et compris avec ses souffrances [13,64].<\/p>\n<p>L&#8217;auto-assistance passe par exemple par des manuels, qui peuvent \u00eatre recommand\u00e9s selon les \u00e9tudes actuelles (r\u00e9duction significative, de 60%, des consultations m\u00e9dicales apr\u00e8s un an d&#8217;utilisation d&#8217;un manuel) [1,77]. Les proc\u00e9d\u00e9s de d\u00e9tente peuvent \u00eatre utilis\u00e9s en combinaison, il n&#8217;y a pas d&#8217;\u00e9vidence convaincante pour la monoth\u00e9rapie [1,78].<\/p>\n<h2 id=\"perspectives\">Perspectives<\/h2>\n<p>Le syndrome du c\u00f4lon irritable est une pathologie multifactorielle pr\u00e9sente dans le monde entier [12]. Les facteurs pathog\u00e9niques possibles entra\u00eenent une multitude d&#8217;approches th\u00e9rapeutiques. Les r\u00f4les de l&#8217;alimentation (p. ex. teneur en FODMAP) et du microbiome sont importants, car la flore bact\u00e9rienne peut \u00eatre influenc\u00e9e par les pr\u00e9-, pro- et antibiotiques, et peut-\u00eatre aussi par le transfert du microbiome f\u00e9cal (FMT). Le FMT doit toutefois \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 avec prudence, car les \u00e9tudes sur ce sujet sont encore rares et seuls des r\u00e9sultats limit\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 obtenus dans le cadre d&#8217;un essai clinique randomis\u00e9 [79]. De plus, il existe de nombreuses options m\u00e9dicamenteuses pour le traitement des sympt\u00f4mes. Bien que les psychotropes soient peu appr\u00e9ci\u00e9s des patients (et souvent aussi des m\u00e9decins), les m\u00e9ta-analyses montrent qu&#8217;ils constituent des options th\u00e9rapeutiques tr\u00e8s favorables. La psychoth\u00e9rapie doit \u00eatre propos\u00e9e en particulier aux patients pr\u00e9sentant une \u00e9volution s\u00e9v\u00e8re et des comorbidit\u00e9s psychologiques. La TCC, la psychoth\u00e9rapie psychodynamique, mais aussi l&#8217;hypnoth\u00e9rapie intestinale et la th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la pleine conscience sont des m\u00e9thodes appropri\u00e9es \u00e0 cet \u00e9gard.<\/p>\n<h2 id=\"messages-take-home\">Messages Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>La gen\u00e8se du syndrome du c\u00f4lon irritable est multifactorielle et s&#8217;explique par le mod\u00e8le biopsychosocial de la maladie.<\/li>\n<li>Des modifications du mode de vie (par ex. r\u00e9duction du stress) devraient \u00eatre apport\u00e9es comme traitement de base.<\/li>\n<li>L&#8217;hypnoth\u00e9rapie li\u00e9e \u00e0 l&#8217;intestin est encore difficilement r\u00e9alisable en raison d&#8217;une disponibilit\u00e9 limit\u00e9e.<\/li>\n<li>Le choix de la forme de traitement doit \u00eatre fait avec le patient.<\/li>\n<li>La psychoth\u00e9rapie doit \u00eatre propos\u00e9e en cas d&#8217;\u00e9volution grave et de comorbidit\u00e9s psychologiques.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Layer P, et al : Irritable bowel syndrome : German consensus guidelines on definition, pathophysiology and management. 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