{"id":335622,"date":"2019-09-27T02:00:00","date_gmt":"2019-09-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/merveilleux-diablerie\/"},"modified":"2019-09-27T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-27T00:00:00","slug":"merveilleux-diablerie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/merveilleux-diablerie\/","title":{"rendered":"“Merveilleux diablerie”"},"content":{"rendered":"

Les modifications des directives et les nouvelles approches th\u00e9rapeutiques entra\u00eenent des changements d’approche dans le traitement de l’asthme s\u00e9v\u00e8re. Dans les cas graves et r\u00e9fractaires, la pr\u00e9f\u00e9rence est d\u00e9sormais clairement donn\u00e9e aux produits biologiques plut\u00f4t qu’aux st\u00e9ro\u00efdes.<\/strong><\/p>\n

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Selon les directives de l’European Respiratory Society (ERS) et de l’American Thoracic Society (ATS), pour \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un asthmatique s\u00e9v\u00e8re, il faut que le cas de figure suivant se pr\u00e9sente : Le patient re\u00e7oit d’une part un traitement par st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 et b\u00eatamim\u00e9tique (CSI\/LABA) – et le st\u00e9ro\u00efde \u00e0 la dose maximale – ou un traitement par st\u00e9ro\u00efde oral pendant au moins six mois par an. D’autre part, si malgr\u00e9 l’un de ces traitements, le contr\u00f4le de l’asthme est mauvais et\/ou les exacerbations sont fr\u00e9quentes et\/ou la fonction pulmonaire est r\u00e9duite (VEMS<\/sub> <80%), on parle d’asthme s\u00e9v\u00e8re. En d’autres termes : Une personne qui re\u00e7oit un traitement maximal ou tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, mais qui n’est pas bien contr\u00f4l\u00e9e en dessous, est un asthmatique s\u00e9v\u00e8re. En Allemagne, cette d\u00e9finition de l’asthme s\u00e9v\u00e8re a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e en 2014 \u00e0 partir des directives internationales de l’ERS et de l’ATS (figure 1).<\/strong><\/p>\n

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Grades de gravit\u00e9 en tant que sch\u00e9ma de niveaux<\/h2>\n

Depuis septembre 2018, nos voisins disposent d’un nouveau guide national de soins (NVL) qui pr\u00e9sente les degr\u00e9s de gravit\u00e9 de l’asthme sous la forme d’une grille de niveaux. Dans un premier temps, le m\u00e9decin prescrit g\u00e9n\u00e9ralement des bronchodilatateurs \u00e0 courte dur\u00e9e d’action. Cette cat\u00e9gorie comprend les patients qui ont une forme tr\u00e8s l\u00e9g\u00e8re d’asthme. A partir du niveau 2, nous avons affaire \u00e0 des patients qui ont besoin de l’inhalateur d’urgence au moins deux fois par semaine. C’est l\u00e0 qu’il faut commencer \u00e0 envisager un traitement par CSI en tant que traitement permanent. “C’est encore le meilleur cheval de l’\u00e9curie”, estime le professeur Marek Lommatzsch, du d\u00e9partement de pneumologie de l’h\u00f4pital universitaire de Rostock. Une alternative serait le montelukast, par exemple pour les patients qui ont peur des st\u00e9ro\u00efdes. Il est toutefois moins efficace, du moins chez les adultes.<\/p>\n

Si le CSI ne suffit pas, on ne va pas tout de suite \u00e0 la dose maximale, mais on l’associe \u00e0 un b\u00eatamim\u00e9tique. Et si cela ne suffit pas non plus, on peut ajouter un troisi\u00e8me inhalateur, \u00e0 savoir le tiotropium, seul anticholinergique autoris\u00e9. Cependant, la v\u00e9ritable petite r\u00e9volution du NVL actuel a \u00e9t\u00e9 que, pour la premi\u00e8re fois, la combinaison fixe CSI\/LABA a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9e. Il y a dix ans, on disait qu’il fallait administrer les CSI et les LABA s\u00e9par\u00e9ment. Contexte : “On s’est rendu compte que de nombreux patients se procuraient le CSI et le LABA s\u00e9par\u00e9ment, mais ne prenaient ensuite que le LABA”, explique le professeur Lommatzsch. “Et vous savez que les LABA sont interdits en monoth\u00e9rapie dans l’asthme !”. La combinaison fixe permet d’exclure cette possibilit\u00e9.<\/p>\n

Enfin, au niveau 5, avec les cas d’asthme s\u00e9v\u00e8re, il faut essayer d’instaurer un traitement inhal\u00e9 maximal, au moins temporairement, sur une p\u00e9riode d’au moins trois mois, si le patient n’est pas suffisamment contr\u00f4l\u00e9. Cela signifie : CSI \u00e0 dose maximale plus LABA plus LAMA (tiotropium) (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Mais quel est l’effet de l’\u00e9puisement d’une th\u00e9rapie \u00e0 dose maximale sur les biomarqueurs ? Le professeur Lommatzsch et son \u00e9quipe de Rostock ont lanc\u00e9 un essai : un groupe de patients souffrant d’asthme non contr\u00f4l\u00e9 et recevant une dose moyenne de CSI a \u00e9t\u00e9 conditionn\u00e9 \u00e0 la dose maximale pendant trois mois. Le traitement a eu un impact d\u00e9cisif sur les \u00e9osinophiles, qui ont ainsi \u00e9t\u00e9 r\u00e9duits d’environ 50%. On sait depuis longtemps que les \u00e9osinophiles sont massivement r\u00e9duits par les st\u00e9ro\u00efdes oraux ou syst\u00e9miques, mais il n’\u00e9tait pas clair jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent que les CSI avaient \u00e9galement un effet consid\u00e9rable sur ce biomarqueur. “Cela signifie que, d’une part, nous devons consid\u00e9rer la valeur d’Eos dans le contexte de la m\u00e9dication et que, d’autre part, nous en savons encore trop peu sur l’effet syst\u00e9mique r\u00e9el des CSI \u00e0 dose maximale”.<\/p>\n

Le m\u00e9decin doit justifier l’utilisation de st\u00e9ro\u00efdes<\/h2>\n

Mais qu’en est-il des patients qui suivent un traitement par inhalation \u00e0 un niveau maximal, qui peuvent inhaler correctement, qui font tout comme le m\u00e9decin le souhaite, mais qui sont malgr\u00e9 tout r\u00e9fractaires au traitement ? Pour ces cas, l’actuel NVL a pr\u00e9par\u00e9 la prochaine petite r\u00e9volution : chez ces patients, il faudrait au plus tard maintenant penser aux m\u00e9dicaments biologiques. L’alternative serait de recourir aux st\u00e9ro\u00efdes, mais le m\u00e9decin doit d\u00e9sormais justifier son choix plut\u00f4t que de recourir aux m\u00e9dicaments biologiques.<\/p>\n

En effet, selon le professeur Lommatzsch, les asthmatiques entretiennent souvent une relation d’amour-haine avec les st\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques. “Les asthmatiques adorent la prednisolone. C’est presque un crit\u00e8re de diagnostic : si vous demandez \u00e0 un asthmatique ce qu’il pense de la prednisolone, il vous r\u00e9pond g\u00e9n\u00e9ralement : super. Un BPCO, en revanche, r\u00e9pond : Cela ne sert \u00e0 rien, il n’y a que des effets secondaires”. Il cite l’exemple d’une patiente de 56 ans de sa clinique qui prenait 80 mg de prednisolone par voie orale tous les jours depuis 1993 et 100 mg par voie intraveineuse tous les deux jours, et qui n’avait en fait aucun probl\u00e8me avec son asthme. “Elle avait de l’ob\u00e9sit\u00e9, du diab\u00e8te, de l’hypertension, de l’ost\u00e9oporose, des fractures, des troubles du sommeil et une d\u00e9pression, mais elle voulait voir tous les autres m\u00e9decins, sauf moi, parce qu’elle pensait que son contr\u00f4le de l’asthme \u00e9tait parfait”.<\/p>\n

Pour \u00e9viter de tels cas \u00e0 l’avenir, les m\u00e9dicaments biologiques sont n\u00e9cessaires comme alternative. Pour trouver le bon m\u00e9dicament biologique pour un patient, il est d’abord conseill\u00e9 d’effectuer un ph\u00e9notypage. Le professeur Lommatzsch \u00e9num\u00e8re \u00e0 cet effet trois formes d’asthme qu’il convient d’abord de d\u00e9terminer :<\/p>\n

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  • L’asthme\/le rhume transitoire appara\u00eet dans l’enfance et dispara\u00eet ensuite.<\/li>\n
  • L’asthme pr\u00e9coce d\u00e9bute dans l’enfance et persiste tout au long de la vie.<\/li>\n
  • L’asthme de l’adulte ne commence qu’\u00e0 l’\u00e2ge adulte.<\/li>\n
  • De m\u00eame, les biomarqueurs jouent un r\u00f4le essentiel dans le ph\u00e9notypage et, en fin de compte, dans la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique :<\/li>\n
  • Concentration d’\u00e9osinophiles dans le sang (cellules\/\u00b5l)<\/li>\n
  • Concentration totale d’IgE dans le s\u00e9rum<\/li>\n
  • Prick-test (allerg\u00e8nes typiques) Concentration d’IgE sp\u00e9cifiques dans le s\u00e9rum<\/li>\n
  • NO exhal\u00e9 (FeNO) en ppb (prestation IGeL)<\/li>\n<\/ul>\n

    Trouver le m\u00e9dicament biologique appropri\u00e9<\/h2>\n

    Depuis l’autorisation de mise sur le march\u00e9 du dupilumab, un agent biologique anti-IL-4\/13, en mai 2019, les pneumologues disposent d’un total de cinq agents biologiques. L’omalizumab (anti-IgE) a une action non seulement antiallergique, mais aussi anti-auto-immune et antivirale. Un patient typique sous omalizumab pr\u00e9sente un asthme pr\u00e9coce, des allergies et un taux \u00e9lev\u00e9 d’IgE totales. Il existe \u00e9galement les agents biologiques anti-IL-5 mepolizumab, reslizumab et benralizumab. Le patient anti-IL-5 typique pr\u00e9sente un asthme adulte, aucune allergie et une \u00e9osinophilie sanguine prononc\u00e9e. Cependant, le chevauchement entre les groupes est tout \u00e0 fait \u00e9lev\u00e9. C’est pourquoi non seulement les biomarqueurs et l’anamn\u00e8se sont importants pour choisir le bon m\u00e9dicament biologique, mais aussi les comorbidit\u00e9s (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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    Selon le conseil final de l’expert, les pneumologues devraient toujours prendre en compte ces trois facteurs, ph\u00e9notype, biomarqueurs et comorbidit\u00e9s, car ils sont essentiels pour choisir le bon m\u00e9dicament biologique.<\/p>\n

    Source : DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Lommatzsch M, Virchow JC : Asthme s\u00e9v\u00e8re : d\u00e9finition, diagnostic et traitement. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111 : 847-855.<\/li>\n
    2. B\u00c4K, KBV, AWMF : Ligne directrice nationale de soins pour l’asthme. Version longue, 3\u00e8me \u00e9dition. Version 1, 2018. www.leitlinien.de\/mdb\/downloads\/nvl\/asthma\/asthma-3aufl-vers1-lang.pdf, derni\u00e8re consultation 11.06.19.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2019 ; 1(2) : 18-20 (publi\u00e9 le 27.9.19, ahead of print)
      \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(10) : 18-19<\/em>
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