{"id":335734,"date":"2019-09-03T02:00:00","date_gmt":"2019-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-therapie-individualisee-remplace-les-fenetres-de-temps-difficiles\/"},"modified":"2019-09-03T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-03T00:00:00","slug":"la-therapie-individualisee-remplace-les-fenetres-de-temps-difficiles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-therapie-individualisee-remplace-les-fenetres-de-temps-difficiles\/","title":{"rendered":"La th\u00e9rapie individualis\u00e9e remplace les fen\u00eatres de temps difficiles"},"content":{"rendered":"

L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est une maladie tr\u00e8s r\u00e9pandue. Il entra\u00eene le plus souvent un handicap permanent \u00e0 l’\u00e2ge adulte. Des projets de recherche sont donc men\u00e9s afin d’am\u00e9liorer le diagnostic et le traitement.<\/strong><\/p>\n

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L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est une maladie tr\u00e8s r\u00e9pandue. Dans le monde, le nombre de patients victimes d’un AVC isch\u00e9mique et h\u00e9morragique a augment\u00e9 respectivement de 37% et 47% entre 1990 et 2010. Comme cela a \u00e9galement entra\u00een\u00e9 une augmentation du nombre absolu de d\u00e9c\u00e8s et que l’AVC est la maladie qui entra\u00eene le plus souvent un handicap permanent \u00e0 l’\u00e2ge adulte, de nombreux projets de recherche sont en cours, visant principalement \u00e0 am\u00e9liorer le diagnostic, le traitement en phase aigu\u00eb et la pr\u00e9vention secondaire. Il s’agit ici de donner un aper\u00e7u des r\u00e9sultats actuels des \u00e9tudes et d’en esquisser les cons\u00e9quences pour la routine clinique. \u00c9tant donn\u00e9 que les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux (AVC) isch\u00e9miques repr\u00e9sentent 85 \u00e0 90% de tous les AVC et que les r\u00e9sultats les plus importants ont \u00e9t\u00e9 obtenus chez les patients atteints d’AVC isch\u00e9mique, ce travail se concentrera sur ces patients.<\/p>\n

Th\u00e9rapie aigu\u00eb – “time is brain” !<\/h2>\n

Les th\u00e9rapies de recanalisation constituent la base et la condition pr\u00e9alable \u00e0 la r\u00e9ussite du traitement aigu du SI. Cela comprend actuellement le traitement par thrombolyse intraveineuse \u00e0 l’aide d’un activateur de plasminog\u00e8ne tissulaire recombinant (“recombinant tissue-type plasminogen activator”, rtPA) [1] et la thrombectomie m\u00e9canique, g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l’aide de stent-retrievers [2]. Les deux options de traitement ont en commun le fait que la th\u00e9rapie est critique en termes de temps, ce qui est r\u00e9sum\u00e9 par le slogan bien connu “time is brain”. On estime que pr\u00e8s de deux millions de neurones par minute sont d\u00e9truits de mani\u00e8re irr\u00e9versible lors d’une SI aigu\u00eb. Le concept de p\u00e9nombre est pertinent du point de vue physiopathologique, selon lequel un noyau dit d’infarctus est perdu de mani\u00e8re irr\u00e9versible tr\u00e8s rapidement apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes, la p\u00e9nombre entourant le noyau d’infarctus mais \u00e9tant aliment\u00e9e par des collat\u00e9rales au moins \u00e0 court terme et donc potentiellement sauvable. A partir d’un certain moment, le dommage potentiel de la mesure de recanalisation d\u00e9passe le b\u00e9n\u00e9fice escompt\u00e9, de sorte que la th\u00e9rapie ne devrait alors pas \u00eatre mise en \u0153uvre. Alors qu’il y a quelques ann\u00e9es encore, on tentait de fixer des fen\u00eatres de temps g\u00e9n\u00e9ralement contraignantes (thrombolyse intraveineuse : 4,5 heures ; thrombectomie : 6 heures), il est de plus en plus clair qu’il existe de grandes diff\u00e9rences interindividuelles dans la dynamique de progression de l’infarctus, qui d\u00e9pendent probablement de mani\u00e8re d\u00e9terminante du statut collat\u00e9ral de chaque patient. En cons\u00e9quence, la th\u00e9rapie, c’est-\u00e0-dire l’\u00e9valuation de la fen\u00eatre de temps, du traitement de recanalisation doit \u00e9galement \u00eatre adapt\u00e9e individuellement. Dans la suite de cet article, diff\u00e9rents exemples illustreront l’\u00e9tat actuel des \u00e9tudes dans ce domaine.<\/p>\n

Thrombectomie parfois r\u00e9ussie plusieurs heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes<\/h2>\n

L’\u00e9tude DAWN [3] a examin\u00e9 les r\u00e9sultats des thrombectomies dans une fen\u00eatre de temps de six \u00e0 vingt-quatre heures (“last seen well”). Les patients pr\u00e9sentant une occlusion de l’art\u00e8re carotide interne intracr\u00e2nienne (ACI) ou de la section M1 de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne (ACM) confirm\u00e9e par angiographie par scanner (CTA) ou par angiographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (ARM) ont \u00e9t\u00e9 inclus, \u00e0 condition qu’il y ait une inad\u00e9quation entre le volume de l’infarctus et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes cliniques. Un autre crit\u00e8re d’inclusion \u00e9tait, entre autres, une \u00e9chelle de Rankin modifi\u00e9e (mRS) pr\u00e9morbide de 0-1. Les patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s dans le groupe thrombectomie (n=107) ainsi que dans le groupe contr\u00f4le (n=99). Le score m\u00e9dian du National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) \u00e9tait de 17 dans les deux groupes, le volume m\u00e9dian de l’infarctus \u00e9tait de 7,6 ml dans le groupe thrombectomie et de 8,9 ml dans le groupe contr\u00f4le. Apr\u00e8s 90 jours, 49% des patients du groupe thrombectomie \u00e9taient fonctionnellement ind\u00e9pendants (mRS 0-2), contre seulement 13% dans le groupe t\u00e9moin. D\u00e8s 24 heures, une diff\u00e9rence a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans le volume m\u00e9dian de l’infarctus (8 ml dans le groupe thrombectomie contre 22 ml dans le groupe contr\u00f4le). Les crit\u00e8res d’\u00e9valuation ind\u00e9sirables n’\u00e9taient pas diff\u00e9rents dans les deux groupes.<\/p>\n

L’\u00e9tude DEFUSE-3 est une autre \u00e9tude qui a examin\u00e9 la proc\u00e9dure de thrombectomie dans une fen\u00eatre de temps \u00e9largie [4]. L’\u00e9tude a port\u00e9 sur une p\u00e9riode de 6 \u00e0 16 heures (groupe thrombectomie : n=92 ; groupe contr\u00f4le : n=90), avec un volume initial d’infarctus de 70 ml maximum et un rapport volume d’infarctus\/zone menac\u00e9e d’au moins 1,8 avec une p\u00e9nombre d’au moins 15 ml. Il devait y avoir une occlusion de l’ACI ou de l’ACM proximale confirm\u00e9e par une ACT ou une ARM. Le score du mRS \u00e0 90 jours a \u00e9t\u00e9 choisi comme crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal. En outre, le volume de l’infarctus apr\u00e8s 24 heures, l’augmentation du volume de l’infarctus, la reperfusion et la r\u00e9ouverture de l’art\u00e8re occluse ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9s. Apr\u00e8s 90 jours, 45% du groupe thrombectomie et 17% du groupe contr\u00f4le \u00e9taient fonctionnellement ind\u00e9pendants. Dans le groupe thrombectomie, l’augmentation m\u00e9diane du volume de l’infarctus \u00e9tait de 23 ml, contre 33 ml dans le groupe t\u00e9moin.<\/p>\n

Les deux \u00e9tudes indiquent que chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s, une thrombectomie peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec un succ\u00e8s clinique m\u00eame plusieurs heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. Il est imp\u00e9ratif de garder cela \u00e0 l’esprit dans la routine clinique.<\/p>\n

IRM d’urgence 24h\/24 et 7j\/7 en cas de fen\u00eatre temporelle incertaine<\/h2>\n

On sait que dans jusqu’\u00e0 30% de toutes les IS, la fen\u00eatre temporelle (c’est-\u00e0-dire le d\u00e9but des sympt\u00f4mes) est inconnue, ce qui constitue formellement une contre-indication \u00e0 la thrombolyse intraveineuse selon les crit\u00e8res d’approbation du rtPA. Dans le but de traiter ces patients par thrombolyse intraveineuse, le groupe de travail de Hambourg dirig\u00e9 par le professeur G\u00f6tz Thomalla a \u00e9valu\u00e9 l’imagerie DWI-FLAIR (DWI = “diffusion weighted imaging” ; FLAIR = “fluid-attenuated inversion recovery”). La s\u00e9quence DWI repr\u00e9sente l’\u0153d\u00e8me cytotoxique, qui appara\u00eet g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s t\u00f4t apr\u00e8s le d\u00e9but d’un AVC isch\u00e9mique. En revanche, la s\u00e9quence FLAIR indique un \u0153d\u00e8me vasog\u00e9nique qui ne se d\u00e9veloppe g\u00e9n\u00e9ralement qu’\u00e0 partir de 4,5 heures apr\u00e8s le d\u00e9but de l’infarctus. Il en r\u00e9sulte que si un patient pr\u00e9sente une CFA positive mais pas de signal FLAIR, il est relativement probable que l’heure de d\u00e9but des sympt\u00f4mes se situe dans les 4,5 heures pr\u00e9c\u00e9dant l’IRM. (Fig.1). <\/strong>Dans l’\u00e9tude multicentrique randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par placebo Wake-up, des patients atteints d’IS (DWI positif, FLAIR n\u00e9gatif) ont \u00e9t\u00e9 inclus et randomis\u00e9s 1:1 entre rtPA 0,9 mg\/kg de poids corporel ou placebo [5]. L’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment car, lors d’une analyse interm\u00e9diaire, le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (mRS \u00e0 90 jours 0-1 points) a \u00e9t\u00e9 atteint significativement plus souvent dans le groupe verum (53,3%) que dans le groupe placebo (41,8%). Le taux d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne a augment\u00e9 de mani\u00e8re non significative dans le groupe verum (2,0%) par rapport au groupe placebo (0,4%). Dans l’ensemble, l’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 salu\u00e9e comme un grand succ\u00e8s. Elle a conduit \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de disposer d’une possibilit\u00e9 d’IRM d’urgence 24 heures sur 24, afin de ne pas manquer une possibilit\u00e9 de thrombolyse en cas de fen\u00eatre temporelle incertaine.<\/p>\n

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Des neurologues \u00e0 l’esprit critique se demandent depuis longtemps s’il ne serait pas envisageable, pour un patient donn\u00e9, a) malgr\u00e9 une fen\u00eatre de temps <4,5 heures (parce que, par exemple, les collat\u00e9rales sont tr\u00e8s mauvaises et qu’un gros noyau d’infarctus ou une petite\/aucune p\u00e9nombre est d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9sent(e) apr\u00e8s peu de temps), ou b) malgr\u00e9 une fen\u00eatre de temps >4,5 heures de thrombolyse dans les cas o\u00f9 le noyau de l’infarctus est relativement petit et la p\u00e9nombre importante.<\/p>\n

Alors que la constellation a) n’a pas fait l’objet de beaucoup d’\u00e9tudes et devrait \u00eatre beaucoup plus rare, la constellation b) fr\u00e9quente dans la routine clinique. Des \u00e9tudes r\u00e9centes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es sur la thrombolyse intraveineuse jusqu’\u00e0 9 heures apr\u00e8s le d\u00e9but d’un AVC isch\u00e9mique. L’\u00e9tude multicentrique randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par placebo EXTEND a inclus 225 patients atteints de SI et de zones c\u00e9r\u00e9brales hypoperfus\u00e9es, y compris une p\u00e9nombre potentiellement r\u00e9cup\u00e9rable, dans un d\u00e9lai de 4,5 \u00e0 9 heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes, et les a randomis\u00e9s 1:1 dans les groupes 0,9 mg\/kg de poids corporel ou placebo [6]. Apr\u00e8s la publication de l’\u00e9tude Wake-up positive [5], l’\u00e9tude EXTEND a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9e pr\u00e9matur\u00e9ment. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (mRS \u00e0 90 jours 0-1 points) a \u00e9t\u00e9 atteint chez 35,4% des patients du groupe trait\u00e9 par le verum et chez 29,5% des patients du groupe placebo (p=0,04). Des h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales ont \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9es dans 6,2% des cas du groupe trait\u00e9 par le verum et dans 0,9% des cas du groupe placebo (p=0,05).<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, une thrombolyse intraveineuse effectu\u00e9e 4,5 \u00e0 9 heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes chez un groupe de patients s\u00e9lectionn\u00e9s permet donc d’obtenir un meilleur r\u00e9sultat clinique \u00e0 90 jours, malgr\u00e9 un taux plus \u00e9lev\u00e9 d’h\u00e9morragies c\u00e9r\u00e9brales. Cette affirmation est \u00e9tay\u00e9e par une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente [7]. Il semble toutefois encore trop t\u00f4t pour transposer imm\u00e9diatement ces r\u00e9sultats dans la routine clinique g\u00e9n\u00e9rale. En fin de compte, on peut toutefois s’attendre \u00e0 ce que le traitement aigu de l’AVC isch\u00e9mique soit de plus en plus individualis\u00e9 dans les ann\u00e9es \u00e0 venir, sur la base de l’imagerie multimodale.<\/p>\n

Tenecteplase, une alternative \u00e0 l’alteplase ?<\/h2>\n

Pour la thrombolyse, seule l’alt\u00e9plase (0,9 mg\/kg de poids corporel, max. 90 mg) est autoris\u00e9. Des substances alternatives continuent d’\u00eatre \u00e9tudi\u00e9es dans le but d’obtenir un traitement plus s\u00fbr et plus efficace. La tenecteplase pourrait constituer une alternative prometteuse.<\/p>\n

La t\u00e9nect\u00e9plase a une affinit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e pour la fibrine et une demi-vie plus longue. Cela permettrait une administration en bolus, contrairement \u00e0 la perfusion d’une heure avec l’alt\u00e9plase. Dans l’\u00e9tude NOR-TEST [8], 1 100 patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s, dont 549 avec la t\u00e9nect\u00e9plase (0,4 mg\/kg) et 551 avec l’alt\u00e9plase (0,9 mg\/kg). Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation d’un mRS de 0-1 \u00e0 trois mois a \u00e9t\u00e9 atteint par 64% des patients du groupe tenecteplase et 63% des patients du groupe t\u00e9moin. Aucune sup\u00e9riorit\u00e9 de la tenecteplase par rapport \u00e0 l’alteplase n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e et le profil de s\u00e9curit\u00e9 n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rences significatives.<\/p>\n

En revanche, l’\u00e9tude EXTEND-IA TNK [9] a \u00e9valu\u00e9 la lyse dite de pontage avant thrombectomie au moyen de la t\u00e9nect\u00e9plase (n=101, dose de 0,25 mg\/kg) par rapport \u00e0 l’alt\u00e9plase (n=101). Les patients se trouvaient dans la fen\u00eatre temporelle de 4,5 heures et \u00e9taient destin\u00e9s \u00e0 subir une thrombectomie en cas d’occlusion av\u00e9r\u00e9e de l’ACI, de l’ACM ou de l’art\u00e8re basilaire. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait une reperfusion d’au moins 50% ou l’absence de thrombus interventionnel. Ce crit\u00e8re a \u00e9t\u00e9 atteint chez 22% des patients du groupe tenecteplase, contre 10% dans le groupe t\u00e9moin. Le r\u00e9sultat fonctionnel \u00e0 90 jours a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9 dans le groupe tenecteplase (mRS m\u00e9dian de 2 vs 3), sans accumulation d’effets ind\u00e9sirables. D’autres \u00e9tudes, TASTE et ATTEST, n’ont pas montr\u00e9 de sup\u00e9riorit\u00e9 de la t\u00e9nect\u00e9plase par rapport \u00e0 l’alteplase, mais une mise en commun des patients a montr\u00e9 un avantage pour les patients pr\u00e9sentant une occlusion vasculaire compl\u00e8te avec une recanalisation compl\u00e8te apr\u00e8s 24 heures chez 71% du groupe t\u00e9nect\u00e9plase contre 43% dans le groupe t\u00e9moin [10].<\/p>\n

D’autres \u00e9tudes sont en cours. Les r\u00e9sultats obtenus jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent sugg\u00e8rent au moins une non-inf\u00e9riorit\u00e9 de la t\u00e9nect\u00e9plase avec un mode d’application plus simple, ce qui pourrait \u00eatre un avantage pertinent, notamment en cas de transport secondaire avant thrombectomie. Les prochaines ann\u00e9es montreront si l’alternative de thrombolyse tr\u00e8s prometteuse avec la tenecteplase sera effectivement int\u00e9gr\u00e9e dans la routine clinique.<\/p>\n

Pr\u00e9vention secondaire par anticoagulation orale ou fermeture de l’oreillette<\/h2>\n

Tout traitement antithrombotique actuellement autoris\u00e9 pour la pr\u00e9vention secondaire du SI augmente la probabilit\u00e9 de complications h\u00e9morragiques. En cas de fibrillation auriculaire, le traitement m\u00e9dicamenteux consiste en une anticoagulation orale. Les antagonistes de la vitamine K (p. ex. phenprocoumone, INR cible 2-3) ou les anticoagulants oraux non d\u00e9pendants de la vitamine K (NOAK, inhibiteurs anti-Xa ou dabigatran, inhibiteur direct de la thrombine), qui r\u00e9duisent de moiti\u00e9 le risque d’h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9brale par rapport aux antagonistes de la vitamine K, sont possibles.<\/p>\n

N\u00e9anmoins, certains patients ne peuvent pas \u00eatre trait\u00e9s avec des anticoagulants oraux en raison d’un risque accru de saignement. Pour ces derniers, une fermeture interventionnelle de l’oreillette est en principe envisageable. On estime que 90% des thrombus cardiaques sont form\u00e9s dans l’oreillette gauche. Diff\u00e9rents dispositifs ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s pour la fermeture de l’oreillette, les donn\u00e9es actuelles \u00e9tant les meilleures pour le dispositif dit Watchman\u00ae. R\u00e9cemment, les donn\u00e9es \u00e0 5 ans des \u00e9tudes PREVAIL et PROTECT AF ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es, montrant un risque de saignement et une mortalit\u00e9 plus faibles par rapport \u00e0 la warfarine [11]. En r\u00e9sum\u00e9, la fermeture interventionnelle de l’oreillette gauche \u00e0 l’aide du dispositif Watchman\u00ae peut donc pr\u00e9senter des avantages, en particulier chez les patients \u00e0 haut risque de saignement (score HASBLED \u00e9lev\u00e9) ou pr\u00e9sentant une contre-indication \u00e0 l’anticoagulation orale, car le risque de saignement (surtout c\u00e9r\u00e9bral) est significativement r\u00e9duit (fig. 2). <\/strong>Les points critiques sont les suivants : a) le manque de donn\u00e9es \u00e0 long terme, b) les complications p\u00e9ri-interventionnelles, c) Possibilit\u00e9 de formation de thrombus cardiaques en dehors de l’oreillette, d) n\u00e9cessit\u00e9 d’une double inhibition temporaire de la fonction plaquettaire. La comparaison entre les NOAK et l’occlusion de l’oreillette doit encore \u00eatre discut\u00e9e, car aucune \u00e9tude n’a encore \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e \u00e0 ce sujet. Il est possible que l’avantage de la fermeture de l’oreillette en termes de r\u00e9duction des complications h\u00e9morragiques ne soit pas pr\u00e9sent en cas d’anticoagulation par NOAK.<\/p>\n

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Les moins de 60 ans atteints d’ESUS et de FOP b\u00e9n\u00e9ficient de la fermeture du FOP plus de l’HTP<\/h2>\n

Pour une autre intervention cardiaque, l’\u00e9tat des \u00e9tudes a consid\u00e9rablement chang\u00e9 en 2017. Alors que jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les patients atteints d’IS et de foramen ovale persistant (PFO) \u00e9taient trait\u00e9s uniquement avec un inhibiteur de la fonction plaquettaire (ITP) comme cause pr\u00e9sum\u00e9e d’AVC, plusieurs travaux ont d\u00e9montr\u00e9 que chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s \u00e2g\u00e9s de 60 ans ou moins pr\u00e9sentant un AVC cryptog\u00e9nique et un PFO avec au moins un shunt gauche-droite mod\u00e9r\u00e9, la fermeture interventionnelle du PFO plus ITP \u00e9tait sup\u00e9rieure \u00e0 l’ITP seul. [12\u201314]. L’anticoagulation orale n’offre explicitement aucun avantage. La limite d’\u00e2ge de 60 ans est bas\u00e9e sur l’hypoth\u00e8se que les patients \u00e2g\u00e9s sont plus susceptibles d’avoir une cause alternative d’AVC que les patients plus jeunes (\u00e0 savoir principalement la fibrillation auriculaire). Mais en fin de compte, la limite est arbitraire et il reste \u00e0 voir si les patients de plus de 60 ans ne peuvent pas b\u00e9n\u00e9ficier d’une fermeture du PFO.<\/p>\n

Le terme “accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral cryptog\u00e9nique” n’\u00e9tant pas pr\u00e9cis\u00e9ment d\u00e9fini, le terme ESUS (“embolic stroke of undetermined source”) a \u00e9t\u00e9 introduit en 2014 [15]. Sur la base de cette d\u00e9finition pr\u00e9cise, les chercheurs ont cherch\u00e9 \u00e0 savoir si les patients atteints d’ESUS (c’est-\u00e0-dire pr\u00e9sentant une fibrillation auriculaire suspect\u00e9e mais non prouv\u00e9e) \u00e9taient mieux prot\u00e9g\u00e9s contre la r\u00e9cidive d’un SI par les NOAK que par l’ASA. L’\u00e9tude NAVIGATE-ESUS, qui comparait le rivaroxaban \u00e0 l’ASA, a d\u00fb \u00eatre interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment apr\u00e8s 3609 patients, car aucun avantage n’\u00e9tait plus attendu dans le groupe d’intervention. [16]. L’\u00e9tude RE-SPECT-ESUS a \u00e9galement confirm\u00e9 que l’anticoagulation orale par rapport \u00e0 l’HNF avec ASS n’apporte aucun avantage au groupe global de patients ESUS [17]. Cette derni\u00e8re \u00e9tude a port\u00e9 sur 5390 patients provenant de 564 centres d’\u00e9tude. Ils ont re\u00e7u soit de l’ASS 100 mg, soit du dabigatran \u00e0 la dose de 110 mg ou 150 mg deux fois par jour. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait la r\u00e9apparition des IS. Apr\u00e8s une m\u00e9diane de 19 mois, 4,1% des patients du bras dabigatran ont pr\u00e9sent\u00e9 un deuxi\u00e8me \u00e9v\u00e9nement par an, contre 4,8% par an dans le bras ASA de l’\u00e9tude. La r\u00e9duction relative du risque de 15% n’a pas atteint la significativit\u00e9 statistique (p=0,10). Des h\u00e9morragies graves sont survenues chez 1,7% (dabigatran) et 1,4% (ASS) des patients par an. Une diff\u00e9rence significative en d\u00e9faveur du dabigatran a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e pour les h\u00e9morragies non graves cliniquement significatives (1,6 vs 0,9 % par an). Les \u00e9tudes ATTICUS et ARCADIA, qui comparent l’apixaban \u00e0 l’ASA, sont toujours en attente. Ind\u00e9pendamment de cela, de plus en plus d’\u00e9l\u00e9ments indiquent qu’en cas d’ESUS, l’anticoagulation orale par NOAK est sup\u00e9rieure \u00e0 l’HNF chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s (par ex. avec un FOP [18] ou une hypertrophie de l’oreillette gauche [19]). Des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires sont toutefois n\u00e9cessaires pour reproduire ces r\u00e9sultats.<\/p>\n

Le double TFH peut pr\u00e9venir les r\u00e9cidives<\/h2>\n

Depuis de nombreuses ann\u00e9es, il est clair qu’une HTP duale permanente (g\u00e9n\u00e9ralement avec ASA et clopidogrel) n’est pas favorable dans l’\u00e9valuation du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque. Cependant, dans certaines configurations, une double HET limit\u00e9e temporairement peut \u00eatre utile et n\u00e9cessaire. Les raisons connues sont par exemple les st\u00e9noses intracr\u00e2niennes symptomatiques [20] ou la pose de st\u00e9noses dans les art\u00e8res irriguant le cerveau. Ce qui est nouveau, en revanche, c’est la d\u00e9couverte que les patients pr\u00e9sentant un AIT et un risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive (score ABCD2 \u22654) ou un IS l\u00e9ger (“minor stroke”, NIHSS \u22643) sont mieux prot\u00e9g\u00e9s contre les r\u00e9cidives isch\u00e9miques pr\u00e9coces par une double HTP associant ASS et clopidogrel pour une dur\u00e9e de 10 \u00e0 21 jours que par une monoth\u00e9rapie par ASS [21,22]. Le risque de saignement est accru. Les auteurs de l’\u00e9tude POINT estiment toutefois que le doublement de l’HNF permet de pr\u00e9venir trois fois plus d’EI r\u00e9cidivantes que d’h\u00e9morragies graves [22]. On peut s’attendre \u00e0 ce qu’une recommandation soit prochainement int\u00e9gr\u00e9e dans les lignes directrices de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de neurologie (DGN). Un avis positif concernant la proc\u00e9dure a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 sur la page d’accueil de la DGN.<\/p>\n

Perspectives<\/h2>\n

Les avanc\u00e9es th\u00e9rapeutiques de ces derni\u00e8res ann\u00e9es refl\u00e8tent une activit\u00e9 de recherche intense et une approche strictement fond\u00e9e sur des preuves. Il est \u00e0 esp\u00e9rer, et m\u00eame \u00e0 supposer, que cette \u00e9volution se poursuivra. Il est probable que le traitement de l’AVC se complique, car on identifie de plus en plus de patients (groupes de patients) qui r\u00e9pondent particuli\u00e8rement bien ou non \u00e0 une option th\u00e9rapeutique particuli\u00e8re. L’individualisation de la m\u00e9decine progresse.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Hacke W, et al : Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008 ; 359(13) : 1317-1329.<\/li>\n
  2. Berkhemer OA, et al : A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372(1) : 11-20.<\/li>\n
  3. Nogueira RG, et al : Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018 ; 378 : 11-21.<\/li>\n
  4. Albers GW, et al : Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 2018 ; 378(8) : 708-718.<\/li>\n
  5. Thomalla G, et al : MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med 2018 ; 379(7) : 611-622.<\/li>\n
  6. Ma H, et al : Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med 2019 ; 380(19) : 1795-1803.<\/li>\n
  7. Campbell BCV, et al : Extending thrombolysis to 4,5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging : a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2019 ; 394(10193) : 139-147.<\/li>\n
  8. Logallo N, et al : Tenecteplase versus alteplase pour la prise en charge de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu (nor-test) : un essai de phase 3, randomis\u00e9, en ouvert et en aveugle. Lancet Neurol 2017 ; 16 : 781-788.<\/li>\n
  9. Campbell BCV, et al : Tenecteplase versus Alteplase avant thrombectomie pour accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique. N Engl J Med 2018 ; 378(17) : 1573-1582.<\/li>\n
  10. Bivard A, et al : Tenecteplase in ischemic stroke offers improved recanalization. Neurology 2017 ; 89(1) : 62-67.<\/li>\n
  11. Reddy VY, et al : 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure : From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017 ; 70(24) : 2964-2975.<\/li>\n
  12. S\u00f8ndergaard L, et al : Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017 ; 377(11) : 1033-1042.<\/li>\n
  13. Mas JL, et al : Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017 ; 377(11) : 1011-1021.<\/li>\n
  14. Saver JL, et al : Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017 ; 377(11) : 1022-1032.<\/li>\n
  15. Hart RG, et al : Embolic strokes of undetermined source : the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014 ; 13(4) : 429-438.<\/li>\n
  16. Hart RG, et al : Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med 2018 ; 378(23) : 2191-2201.<\/li>\n
  17. Diener HC, et al : Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med 2019 ; 380(20) : 1906-1917.<\/li>\n
  18. Kasner SE, et al : Rivaroxaban ou aspirine pour foramen ovale patent\u00e9 et accident embolique de source ind\u00e9termin\u00e9e : une analyse de sous-groupe pr\u00e9s\u00e9lectionn\u00e9e de l’essai NAVIGATE ESUS. Lancet Neurol 2018 ; 17(12) : 1053-1060.<\/li>\n
  19. Healey JS, et al. : Recurrent Stroke With Rivaroxaban Compared With Aspirin According to Predictors of Atrial Fibrillation : Secondary Analysis of the NAVIGATE ESUS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2019, sous presse.<\/li>\n
  20. Chimowitz MI, et al : Stenting versus agressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011 ; 365(11) : 993-1003.<\/li>\n
  21. Prasad K, et al : Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke : a clinical practice guideline. BMJ 2018 ; 363 : k5130.<\/li>\n
  22. Johnston SC, et al : Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med 2018 ; 379(3) : 215-225.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2019 ;  17(5) : 5-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est une maladie tr\u00e8s r\u00e9pandue. Il entra\u00eene le plus souvent un handicap permanent \u00e0 l’\u00e2ge adulte. Des projets de recherche sont donc men\u00e9s afin d’am\u00e9liorer le diagnostic…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":90867,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Soins aux patients victimes d'un AVC isch\u00e9mique","footnotes":""},"category":[11527,11531,11383,11549],"tags":[12894,12887],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335734","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 20:03:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":335740,"slug":"la-terapia-individualizzata-sostituisce-le-finestre-di-tempo-difficili","post_title":"La terapia individualizzata sostituisce le finestre di tempo difficili","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-terapia-individualizzata-sostituisce-le-finestre-di-tempo-difficili\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":335745,"slug":"a-terapia-individualizada-substitui-as-janelas-do-tempo-dificil","post_title":"A terapia individualizada substitui as janelas do tempo dif\u00edcil","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-individualizada-substitui-as-janelas-do-tempo-dificil\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335751,"slug":"la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles","post_title":"La terapia individualizada sustituye a las ventanas de tiempo dif\u00edciles","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335734","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335734"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335734\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/90867"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335734"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335734"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335734"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335734"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}