{"id":335799,"date":"2019-08-24T02:00:00","date_gmt":"2019-08-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reduction-des-complications-cardiovasculaires-comme-priorite-absolue\/"},"modified":"2019-08-24T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-24T00:00:00","slug":"reduction-des-complications-cardiovasculaires-comme-priorite-absolue","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/reduction-des-complications-cardiovasculaires-comme-priorite-absolue\/","title":{"rendered":"R\u00e9duction des complications cardiovasculaires comme priorit\u00e9 absolue"},"content":{"rendered":"

La pr\u00e9vention des complications micro et macrovasculaires est un objectif g\u00e9n\u00e9ral important dans le traitement du diab\u00e8te de type 2. Les directives actuelles de la SSED ont constitu\u00e9 une base de d\u00e9cision suppl\u00e9mentaire dans les \u00e9tudes de points finaux cardiovasculaires et d’autres preuves.<\/strong><\/p>\n

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Le professeur Roger Lehmann, m\u00e9decin-chef de la clinique d’endocrinologie, de diab\u00e9tologie et de nutrition clinique de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, a pr\u00e9sent\u00e9 une mise \u00e0 jour des recommandations de la SSED sur le traitement du diab\u00e8te de type 2 dans le cadre du FOMF 2019 \u00e0 Zurich [1]. Le traitement doit \u00eatre principalement ax\u00e9 sur le patient et multimodal. En ce qui concerne le contr\u00f4le et le traitement de l’HbA1c, l’objectif global est d’\u00e9viter les complications micro et macrovasculaires. Lors du choix des m\u00e9dicaments, diff\u00e9rents crit\u00e8res doivent \u00eatre mis en balance. Des priorit\u00e9s adapt\u00e9es aux conditions individuelles peuvent influencer consid\u00e9rablement le d\u00e9roulement, comme l’a montr\u00e9 l’orateur dans son expos\u00e9.  <\/p>\n

Algorithme pour une proc\u00e9dure conforme aux lignes directrices<\/h2>\n

\u00c9tape 1 : V\u00e9rifier le diagnostic de type 2 et fixer un objectif individuel d’HbA1c<\/sub>:<\/strong> Il est essentiel d’\u00e9valuer correctement si un patient souffre d’une forme primaire de diab\u00e8te insulinod\u00e9pendant (type 1) ou d’une forme non insulinod\u00e9pendante primaire (type 2) est tr\u00e8s important, explique le conf\u00e9rencier. Outre un taux d’HbA1c<\/sub> \u00e9lev\u00e9, des sympt\u00f4mes tels que la polyurie, la polydipsie ou une perte de poids involontaire peuvent indiquer une insulinod\u00e9pendance primaire. Le diab\u00e8te de type 1 diagnostiqu\u00e9 pour la premi\u00e8re fois \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9 est plus rare, mais il peut se produire dans des cas isol\u00e9s.<\/p>\n

Selon les directives actuelles de la SSED [2], la valeur cible de l’HbA1c<\/sub> doit \u00eatre fix\u00e9e de mani\u00e8re individualis\u00e9e dans la fourchette 6,0-8,0% (g\u00e9n\u00e9ralement <7,0%). S’il n’y a pas de risque d’hypoglyc\u00e9mie, il n’y a pas de limite inf\u00e9rieure d’HbA1c<\/sub>, ce qui est \u00e9galement le cas pour les patients \u00e2g\u00e9s atteints de diab\u00e8te de type 2. L’id\u00e9al est une HbA1c<\/sub> <6,5%, explique le conf\u00e9rencier. En cas de diab\u00e8te de type 2 non insulinod\u00e9pendant primaire, un traitement par insuline est indiqu\u00e9 si l’HbA1c<\/sub> reste sup\u00e9rieure \u00e0 7,0% (53 mmol\/mol) malgr\u00e9 une m\u00e9dication par des antidiab\u00e9tiques oraux ou par un analogue du GLP-1 injectable, un analogue du GLP-1 pouvant \u00e9galement \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 un traitement par insuline basale.<\/p>\n

\u00c9tape 2 : Choix du traitement le mieux adapt\u00e9 aux conditions individuelles : <\/strong>l’accent est mis sur la pr\u00e9vention des hypoglyc\u00e9mies et de la prise de poids. Contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle (pression art\u00e9rielle systolique <140\/90 mm Hg, pression art\u00e9rielle diastolique >70 mm Hg), le contr\u00f4le de la coagulation sanguine et, chez les patients en surpoids, la gestion des lipides (traitement par statine, \u00e9ventuellement associ\u00e9 \u00e0 l’\u00e9z\u00e9trol) sont d’autres param\u00e8tres cibles importants sur lesquels il est possible d’agir en combinant des facteurs li\u00e9s au mode de vie (par ex. activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re et alimentation saine, arr\u00eat du tabac) et un m\u00e9dicament ou un traitement parfaitement adapt\u00e9 aux conditions individuelles. une combinaison de m\u00e9dicaments s’est av\u00e9r\u00e9e appropri\u00e9e [1].<\/p>\n

\u00c9tape 3 : Choix personnalis\u00e9 de la classe de m\u00e9dicaments\/substance active :<\/strong> il existe aujourd’hui une large base de donn\u00e9es probantes pour choisir les antidiab\u00e9tiques appropri\u00e9s sur la base de crit\u00e8res. En r\u00e9sum\u00e9, selon les recommandations actuelles de la SSED, les classes de substances suivantes sont \u00e0 privil\u00e9gier : inhibiteurs du SGLT2, agonistes du r\u00e9cepteur GLP-1 (RA), metformine, inhibiteurs de la DPP-4 [1]. Il est important de d\u00e9finir des priorit\u00e9s, a d\u00e9clar\u00e9 l’intervenant. Concr\u00e8tement, cela signifie entre autres que les substances actives suivantes peuvent \u00eatre \u00e9limin\u00e9es : Les glitazones (induisent l’ob\u00e9sit\u00e9), les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase (induisent la flatulence), les glinides (sont peu utilis\u00e9s).<\/p>\n

En revanche, le choix de la substance active ou du m\u00e9dicament optimal pour chaque patient est plus difficile. de la combinaison de substances actives concern\u00e9e. Les \u00e9tudes cardiovasculaires en point final fournissent des donn\u00e9es sur les effets sp\u00e9cifiques de diff\u00e9rents agents sur l’\u00e9volution. L’\u00e9tude EMPA-REG a d\u00e9montr\u00e9 que l’empaglifozine (Jardiance\u00ae<\/sup>), un inhibiteur du SGLT-2, a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction significative des objectifs suivants par rapport au placebo : MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) \u00e0 3 points : 14%, mortalit\u00e9 cardiovasculaire : 38%, hospitalisation pour insuffisance cardiaque : 35%, mortalit\u00e9 totale : 32% [3]. CREDENCE est la derni\u00e8re \u00e9tude de crit\u00e8re d’\u00e9valuation selon laquelle la canagliflozine, un inhibiteur de SGLT-2, obtient des r\u00e9sultats similaires [4]. En ce qui concerne le GLP-1 RA, l’\u00e9tude LEADER a d\u00e9montr\u00e9 les b\u00e9n\u00e9fices cardiovasculaires de cette classe de substances (MACE \u00e0 3 points : r\u00e9duction de 13% ; mortalit\u00e9 cardiovasculaire : r\u00e9duction de 22% ; mortalit\u00e9 totale : r\u00e9duction de 15%) [5].<\/p>\n

Les deux groupes pharmacologiques entra\u00eenent donc une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire. Il n’existe pas encore de donn\u00e9es sur les effets d’une utilisation combin\u00e9e des deux substances actives. Selon l’orateur, les donn\u00e9es disponibles jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent plaident en faveur d’un traitement associant les inhibiteurs de SGLT-2 et le GLP-1 RA. La prise en charge par la caisse d’assurance maladie n’est toutefois garantie que si le traitement est commenc\u00e9 par GLP-1 RA et que les inhibiteurs SGLT-2 sont ajout\u00e9s par la suite ; dans l’ordre inverse, les co\u00fbts ne sont pas pris en charge, fait remarquer le conf\u00e9rencier. Il y a encore beaucoup \u00e0 faire dans ce domaine.<\/p>\n

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Priorit\u00e9s ax\u00e9es sur le patient : des bases d\u00e9cisionnelles fond\u00e9es sur des donn\u00e9es probantes<\/h2>\n

L’accent est mis sur la pr\u00e9vention des effets micro et macrovasculaires et, dans ce contexte, les effets cardiovasculaires sont consid\u00e9r\u00e9s comme tr\u00e8s importants [1]. Il existe en outre d’autres crit\u00e8res qui peuvent \u00eatre pris en compte dans le choix du m\u00e9dicament appropri\u00e9 (tableau 1)<\/strong> et dont la pond\u00e9ration d\u00e9pend entre autres des conditions individuelles :<\/p>\n

    \n
  • Co\u00fbt du traitement :<\/em> Les m\u00e9dicaments les moins chers sont les sulfonylur\u00e9es et la metformine.<\/li>\n
  • Pr\u00e9vention des hypoglyc\u00e9mies :<\/em> Toutes les classes de m\u00e9dicaments suivantes conviennent \u00e0 cet objectif : Metformine, GLP-1 RA, inhibiteurs de SGLT-2, inhibiteurs de DPP-4. L’association d’insuline et de sulfonylur\u00e9es est un “no go”, car elle est associ\u00e9e \u00e0 un risque \u00e9lev\u00e9 d’hypoglyc\u00e9mie par rapport aux autres agents.<\/li>\n
  • Pr\u00e9vention de la prise de poids :<\/em> il existe des preuves de l’ad\u00e9quation des m\u00e9dicaments suivants (par ordre d\u00e9croissant) : GLP1>SGLT-2>Metformine.<\/li>\n
  • Insuffisance cardiaque :<\/em> les inhibiteurs de SGLT-2 (empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine) sont sup\u00e9rieurs : “C’est le meilleur groupe de m\u00e9dicaments disponibles en ce qui concerne l’insuffisance cardiaque”, explique le professeur Lehmann.<\/li>\n
  • Pr\u00e9vention des complications cardiovasculaires : <\/em>Les inhibiteurs du SGLT-2 et le GLP-1 RA sont tous deux efficaces. Il existe des diff\u00e9rences au sein du groupe des GLP-1 RA (tableau 2) ; <\/strong>selon les \u00e9tudes de point final, un b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 pour le liraglutide (LEADER) [5], le semaglutide [6], le dulaglutide (REWIND) [7] (encadr\u00e9 : REWIND : dulaglutide) <\/strong>, mais pas pour les m\u00e9dicaments \u00e0 base d’ex\u00e9natide.<\/li>\n
  • N\u00e9phroprotection : <\/em>les inhibiteurs du GLP-1 RA et du SGLT-2 prot\u00e8gent tous deux le rein (encadr\u00e9 : effets n\u00e9phroprotecteurs)<\/strong> [7].<\/li>\n<\/ul>\n

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    Une application web pour aider \u00e0 la prise de d\u00e9cision<\/h2>\n

    Dans le cadre d’un projet de th\u00e8se, un outil a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 pour aider les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes \u00e0 prendre des d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques bas\u00e9es sur des crit\u00e8res, a expliqu\u00e9 le professeur Lehmann. Il s’agit d’un projet soutenu par la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED). En r\u00e9sum\u00e9, l’utilisation de cette m\u00e9thode permet une mise \u00e0 jour rapide des nouvelles recommandations des directives.  Le syst\u00e8me g\u00e9n\u00e8re une recommandation th\u00e9rapeutique adapt\u00e9e \u00e0 la saisie des donn\u00e9es de base suivantes :  type de diab\u00e8te, dur\u00e9e du diab\u00e8te ; poids et \u00e2ge ; insuffisance r\u00e9nale chronique (eGFR <60 ml\/min, <45 ml\/min, <30 ml\/min) ; maladie cardiovasculaire : oui ou non ; insuffisance cardiaque : oui ou non. Il est en outre indiqu\u00e9 si la prise en charge par l’assurance maladie est garantie [1].  <\/p>\n

    Source : FomF AIM 2019, Zurich<\/em><\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Roger Lehman, m\u00e9decin-chef de la clinique d’endocrinologie, de diab\u00e9tologie et de nutrition clinique de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, pr\u00e9sentation de diapositives sur les lignes directrices actuelles du traitement du diab\u00e8te par voie orale. M\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale Update Refresher, Zurich, 22 mai 2019.<\/li>\n
    2. Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED) : Mesures de contr\u00f4le de la glyc\u00e9mie chez les patients atteints de diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2
      \nwww.sgedssed.ch\/fileadmin\/files\/6_empfehlungen_fachpersonen\/61_richtlinien_fachaerzte\/1703_SGED_Empfehlung_BZ-Kontrolle_T2DM_Finale_Version_13.pdf, derni\u00e8re consultation 01.07.2019.<\/li>\n
    3. Zinman B, et al : Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373 : 2117-2128.<\/li>\n
    4. Neal B, et al : Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. NEJM 2017 ; 377 : 644-657.<\/li>\n
    5. Marso SP, et al : LEADER Trial : Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016 ; 375 : 311-322. DOI:10.1056\/NEJMoa1603827.<\/li>\n
    6. Marso SP, et al : Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2016 ; 375 : 1834-1844.<\/li>\n
    7. Pfeffer MA, et al : Lixisenatide chez les patients atteints de diab\u00e8te de type 2 et de syndrome coronarien aigu. NEJM 2015 ; 373 : 2247-2257.<\/li>\n
    8. Wanner C, et al : Empaglifozin and progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. NEJM 2016 ; 375 : 323-334.<\/li>\n
    9. Perkovic V, et al : Canaglifozin and renal outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. NEJM 2019 ; 380 : 2295-2306.<\/li>\n
    10. Holman RR, et al : Effects of once-weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2017 ; 377 : 1228-1239.<\/li>\n
    11. Muskiet MHA, et al : Lixisenatide and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome : an exploratory analysis of the ELIXA randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 ; 6(11) : 859-869.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(8) : 18-20 (publi\u00e9 le 24.8.19, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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